Placenta prævia

= Le placenta prævia est l'insertion basse, vicieuse du placenta sur tout ou une partie du segment inférieur. Il est source
d’accidents hémorragiques.
On ne doit parler de placenta prævia qu’au troisième trimestre de la grossesse, car auparavant, la probabilité d’une
« ascension » du placenta reste possible.
C’est le 2éme diagnostic à évoquer devant des métrorragies de la deuxième moitié de la grossesse, Le placenta prævia
associé à la rupture utérine et à l’hématome rétro-placentaire constitue les principales causes d’hémorragie du T3 qui
sont l’une des premières causes de mortalité maternelle et périnatale dans les pays en développement.

Epidémiologie :
- Fréquence : 0.3 – 2.66%.
- 30% des causes de métrorragies du T3
- 2ème cause d’hémorragies du T3.

Facteurs favorisants :
- Multiparité. - ATCD d’avortements ou de manœuvres endo-utérines. - ATCD de placenta prævia.
- Grossesse multiple. - Fibromes sous muqueux. - Utérus cicatriciel.
- Age maternel. - Malformations utérines. - ATCD d’endométrite. - Tabac.

Classification anatomique :
•
Pendant la grossesse, la classification anatomique traditionnelle distingue plusieurs types de placenta prævia
en fonction de la situation du placenta par rapport à l’orifice cervical interne :
→ Le placenta prævia « latéral » (stade I de McAfee) : il reste à distance du col, la distance entre son bord inférieur et
l’orifice cervical interne est mesurable.
→ Le placenta prævia « marginal » (stade II de McAfee) : son bord inférieur affleure l’orifice interne du col sans le
recouvrir.
→ Le placenta prævia « recouvrant » : il recouvre le col, partiellement (stade III) ou totalement (stade IV).

• Pendant le travail, Le bord inférieur du placenta entre en relation dynamique avec l’orifice cervical interne. Au
cours de la première partie du travail un placenta central peut devenir partiel, un placenta partiel peut devenir
marginal et celui-ci peut devenir latéral. La classification doit se faire entre 3 et 5 cm de dilatation. On distingue
alors :
→ Le placenta prævia non recouvrant appelé marginal.
→ Le placenta prævia recouvrant partiel ou total.

* Il est devenu exceptionnel de découvrir un Placenta prævia pendant le travail.

 Physiopathologie :
Le mécanisme physiopathologique de l’insertion basse du placenta est encore mal connu. Deux théories s’opposent
pour expliquer ce phénomène : la première est celle d’une implantation primitivement basse, au stade de blastocyste.
La deuxième, actuellement privilégiée par la majorité des auteurs, est celle d’un défaut de trophotropisme, le placenta
se développant normalement préférentiellement vers le fond utérin, mieux vascularisée.
Le placenta s’atrophie progressivement en regard des zones moins bien vascularisées dont le col utérin fait partie,
c’est cette atrophie parfois incomplète qui laisse à nu des vaisseaux prævia. Ce développement placentaire vers le fond
utérin associé au développement du segment inférieur par ampliation (surtout au 3e trimestre) est à l’origine du
phénomène de « migration placentaire », terme inapproprié en réalité, puisqu’il est communément admis que le
placenta ne se déplace pas au cours de la grossesse. C’est ainsi que plus de 90 % des placentas identifiés comme bas
insérés en première moitié de grossesse ne le sont plus à terme.
• Mécanisme de l’hémorragie :
Pendant la grossesse, les hémorragies sont dues au décollement du placenta inextensible qui se trouve inséré sur un
segment inférieur extensible. Le placenta ne s’adapte pas à l'étirement de la région sur laquelle il repose, cela aboutit à
un décollement partiel hémorragique. (= Théorie de jaquemier)
Les contractions utérines physiologiques de Braxton-Hicks (plus fréquentes et plus intenses à partir de 30 SA) =
Tiraillement du bord inférieur du Placenta par les membranes = Décollement d’une Languette placentaire = ouverture
des sinus veineux utérins = Hémorragie. (= Théorie de pinard)
Pendant le travail dans les variétés centrales ou marginales la dilatation laisse découvrir progressivement une partie
de la surface placentaire. Tiraillement, clivage ou glissement, la conséquence est la même. Le placenta partiellement
décollé laisse béant les sinus maternels que la rétraction ne peut obstruer puisque l'utérus n’est pas vide.
• Origine du saignement :
- Origine maternelle +++ : après décollement placentaire = sinus veineux béants (car rétraction et hémostase qu’après
expulsion fœtale).
- Origine fœtale : décollement et déchirure des villosités = hémorragies de sang fœtale dans l’espace inter-villositaire et
dans les vaisseaux de la caduque basale donc passage de GR fœtaux dans la circulation maternelle.
• Complications :
- La fibrose du placenta décollé : le saignement du placenta décollé, nécrotique, thrombosé devient siège d’une fibrose
réduisant la surface placentaire fonctionnelle = SFA et MIU.
- Retard de croissance intra-utérin par mauvaise vascularisation utéro-placentaire.
- Allo-immunisation fœto-maternelle si la mère est rhésus négatif.
- Hémorragie récidivante, parfois cataclysmique, anémie et augmentation du risque thromboembolique en postpartum
- Rupture prématurée des membranes.
- Dystocie mécanique : présentations dystociques, procidence du cordon…
- Accouchement prématuré en raison d'une indication d'extraction fœtale pour hémorragie génitale ou rupture
prématurée des membranes.

Diagnostic clinique :
1. Pendant la grossesse : Pendant le T3 !
• Interrogatoire : recherche les facteurs de risque.
• Signes fonctionnels : hémorragie (brutale, spontanée, d’abondance variable, sang rouge franc qui coagule,
isolée, indolore, s’arrête spontanément, récidivante, parfois provoquée par les CU ou les rapports sexuels).
• Signes généraux : État général se dégrade proportionnellement à la quantité de sang perdu.
• Signes physiques :
• Palpation : utérus souple, bien relâché, HU normale ; présentation souvent anormale (siège, transverse) ou
présentation céphalique (haute, mobile et rejetée d’un côté ou refoulée en avant).
• Auscultation : BCF en général présents.
• Spéculum : origine du saignement, permet de rechercher GR dans pertes vaginales.
 Le TV est contre indiqué et doit être Pratiqué après échographie et élimination d’un P.P. recouvrant (risque de
déclencher une hémorragie cataclysmique).

• TV (après l’écho) : col dévié, SI mal formé, présentation haute avec défaut d’accommodation, signe du
matelas : masse spongieuse entre doigts et la présentation.

2. Pendant le travail :
• Hémorragie constante, abondante et proportionnelle à la dilatation du col.
• Etat général en dégradation, en rapport avec l’abondance de l’Hémorragies.
• Utérus souple, bien relâché entre les CU.
• BCF présents mais il faut dépister une SFA.
• TV dangereux, il doit être fait à proximité du bloc opératoire ; il tente d’apprécier le degré de dilatation, la hauteur
de présentation et le type de placenta.

3. Au cours de la délivrance :
• La délivrance qui s’effectue souvent par glissement (mode de DUNCAN) peut entrainer une hémorragie grave.
• Avant l’expulsion ; l’hémorragie est souvent due à un décollement incomplet du placenta inséré sur une muqueuse
insuffisamment développée avec un véritable Placenta Partiel accréta.
• Après expulsion : l’hémorragie est due à la rétention d’un cotylédon, l’inertie du segment, traumatisme ou rupture
du SI ou à des troubles de la crasse sanguine…

Examens complémentaires :
→ Echographie : Doit être faite à vessie pleine et avant le TV ! elle montre avec certitude l’insertion du placenta :
= Classification de Bessis :
• Les placentas bas insérés antérieurs :
Type I : la limite inférieure du placenta atteint le tiers supérieur de la vessie ;
Type II : la limite inférieure atteint les deux tiers supérieurs de la vessie ;
Type III : la limite inférieure atteint le col utérin ;
Type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin, c'est-à-dire atteint la face
postérieure de l'utérus.
• Les placentas bas insérés postérieurs :
Type I : la limite inférieure de placenta se situe à moins de 4 cm en arrière du col
de l'utérus ;
Type II : la limite inférieure du placenta atteint le col utérin ;
Type III : la limite inférieure du placenta atteint le tiers inférieur de la vessie ;
Type IV : la limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme vésical.

- Les placentas de type I et II correspondent aux placentas prævia latéraux.

- Les placentas de type III correspondent aux placentas prævia marginaux.
- Les placentas de type IV correspondent aux placentas prævia recouvrant.
→ Bilan biologique maternel : Gr, Rh, test de Coombs indirect si RH négatif ; FNS Bilan d’hémostase ; RAI : si la
mère est Rh négatif.
→ Bilan fœtal : ERCF fœtal.

Formes cliniques :
1. Formes asymptomatiques : Elles peuvent être découvertes à l'occasion de l'examen du placenta après la délivrance
(petit côté des membranes inférieur 10 cm). D'autres ne sont reconnues qu'à l'occasion d'une présentation
transversale, d'une échographie ou lors d'une Césarienne programmée pour une autre cause.
2. Formes hémorragiques : Formes typiques.
3. Formes graves ou cataclysmiques.
4. Placenta accréta : Ces différentes formes de placenta se caractérisent par une adhérence anormale du placenta au
myomètre du fait de l’absence de décidua qui ne s’interpose plus entre les villosités trophoblastiques et le
myomètre. On distingue différents types anatomiques en fonction de la profondeur de l’interpénétration des
villosités dans le muscle utérin :
• Insertion accréta : pénétration dans la couche superficielle myométriale.
• Insertion incréta : pénétration dans l’épaisseur du myomètre.
• Insertion percréta : pénétration de toute l’épaisseur du myomètre avec extension pelvienne possible
(notamment vers la vessie).
5. Formes associées à un décollement prématuré du placenta bas inséré : La fréquence de survenue de L’HRP est plus
importante en cas de placenta prævia.

Diagnostic différentiel :
• Eliminer d’abord une cause extra-utérine du saignement : Hémorragie vulvaire ou cervico-vaginale.
• Hémorragies endo-utérine du troisième trimestre :
- Hématome rétro placentaire.
- Hématome décidual marginal = c’est une cause fréquente d’hémorragie du T3 due à un décollement d’une portion
périphérique du placenta.
* Tableau : métrorragies de faible abondance le reste est normal sans signes de souffrance fœtale.
* Ce type d’hématome ne perturbe pas les échanges materno-fœtales. Il est de bon pronostic.
* Diagnostic : Echo à taille et localisation de l’hématome.
* TRT : repos en milieu hospitalier.
- Rupture utérine.
• Hémorragies endo-utérine du travail :
- Hématome rétro placentaire.
- Rupture utérine.
- Hémorragie de BENKISER = c’est une hémorragie fœtale par dilacération d’un vaisseau prævia lors de la rupture
des membranes (Normalement, il n’y a pas de vaisseau sur les membranes) mais là un vaisseau aberrant est
présent au niveau de l’OI pour irriguer un cotylédon accessoire par une insertion vélamenteuse du cordon
(vélamenteuse = sur les membranes).
* Tableau : 100% de mort fœtale. Elle survient lors de la rupture spontanée ou artificielle de la PE ;
métrorragies franches, indolores et sang rouge. Etat maternel conservé (c’est le fœtus qui saigne) = SFA
(trouble du rythme).
* TRT : urgence sauvetage fœtal par césarienne.

Evolution :
→ Sans traitement : En absence d'intervention médicale, le placenta prævia est greffé d'une mortalité maternelle de
25% et d'une mortalité fœtale de 90%.

→ Avec traitement :
1. Pendant la grossesse : Récidives hémorragiques, cela malgré l'hospitalisation et le repos. Celles qui sont
rapprochées et modérées ont un retentissement sur l'état général de la mère avec anémie et état de choc.
La rupture prématurée des membranes n'est pas rare, elle a une influence favorable sur l'hémorragie, mais
elle conduit souvent à l'accouchement prématuré.
2. Pendant le travail :
- Placenta non recouvrant : la rupture spontanée précoce des membranes est une éventualité heureuse après
laquelle l'hémorragie s'arrête souvent. Mais elle peut être la cause de procidence du cordon et de la
chorioamniotite conduisant à un accouchement prématuré.
- Placenta recouvrant : L’abondance et la brutalité de l’hémorragie peuvent entraîner le collapsus et le choc. Il existe
même des hémorragies cataclysmiques, coïncidant également avec un début du travail, qui entraînent la mort.

3. La délivrance : La délivrance est souvent facile, le placenta étant partiellement décollé. Mais ce décollement
partiel reste la cause possible d'une nouvelle hémorragie qui, s'ajoutant aux précédentes peut être redoutable.
L'hémorragie peut même persister après la délivrance, la rétraction du segment inférieur étant imparfaite.

4. Dans les suites de couches : Peuvent être compliquées par des infections ou des thrombophlébites surtout
pelviennes, Enfin ces femmes qui ont saigné restent plus longtemps fatiguées ; la lactation s'établit moins bien, le
retour de couches est plus long à venir.

Pronostic :
- Maternel : * Mortalité maternelle : hémorragie, CIVD…
* Morbidité maternelle : anémie, infection, accidents thromboemboliques, anurie et IR, syndrome de
. Sheehan ( = une nécrose de l'hypophyse secondaire à une hémorragie du post-partum ou à un trauma
. crânien. Le premier symptôme classiquement décrit est l'absence de montée laiteuse dans le postpartum
. Il y a ensuite une insuffisance antéhypophysaire).
- Fœtal : RCIU, MIU, prématurité, complications néonatales…

Traitement :
→ Au cours de la grossesse :
• Mettre la patiente au repos complet, au lit suffit souvent à arrêter l’hémorragie.
• Prescrire des antispasmodiques : prudence avec les béta-mimétiques (salbutamol) car ils peuvent aggraver le
saignement par la vasodilatation qu’ils provoquent.
• L’attitude expectative est licite dans le but d’augmenter la maturité fœtale (surtout avant 34 SA) : on donne pour ça
une corticothérapie (risque de prématurité induite).
• Gamma-Gb anti-D si Rh-.
• Tocolyse si CU aggravant les hémorragies.
• Corriger les troubles hémodynamiques et faire au besoin des transfusions répétées guidées par la N.F.S.
• Surveillance fœtale (croissance et vitalité) et maternelle par l’examen clinique, ERCF et échographique.
• Césarienne au voisinage du terme (à partir de 38SA) si placenta prævia central.
• Voie basse possible si placenta prævia latéral ou marginal et présentation eutocique : pronostic obstétrical
favorable.

→ Au cours du travail :
• Si le placenta prævia est latéral ou marginal on procède à la rupture large et précoce des membranes qui aboutit :
à une évolution favorable dans 60% des cas.
à un échec : recours à la césarienne qui est parfois difficile par la mauvaise formation du segment inférieur.
• Si le placenta prævia est central : césarienne.
• La réanimation est capitale pour la mère et l’enfant.

Indications à la césarienne : Hémorragie maternelle abondante, troubles du rythme cardiaque fœtal, Placenta
recouvrant, Placenta prævia + présentation dystocique.

→ Délivrance : Spontanée ou dirigée, souvent hémorragie persistante donc : révision utérine + ocytociques ;
Examen du délivré.

→ Suite de couches : correction de l’anémie ; ATB ; Anti D ; Prévention thromboembolique.