Menace d'Accouchement

Prématuré (MAP)
 Plan du cours:

1-Définition
2-Physiopathologie de la MAP
3-Etiologies et FDR
4-Diagnostic
5-Traitement
6-Conclusion
1- Définitions

• Est un accident gravidique survenant entre 28 et 37 SA.

• Marqué par la survenue de contractions utérines douloureuses,
régulières et rapprochées s’accompagnant des modifications
cervicales en terme de longueur, consistance et dilatation dont l'issue
est un accouchement prématuré en absence d'intervention médicale.
• Le taux d’accouchement prématuré se situe entre 5 et 10 % dans la
majorité des pays développés.
• Problème de santé publique.
• On définit deux groupes de prématurité :
La prématurité provoquée : ou induite, due à une extraction fœtale
volontaire indiquée par les obstétriciens pour sauvetage fœtal et ou
maternel 20-30 %

La prématurité spontanée : Les accouchements prématurés spontanés

sont les plus fréquents des accouchements prématurés (70-80 %).
Il faut distinguer:

La moyenne prématurité : entre 32 et 37 SA (80% des MAP)

La grande prématurité : entre 28 et 32 SA.

La très grande prématurité : avant la 28ème SA (après 22SA).

2- Physiopathologie de la MAP:
• Schéma récapitulatif la physiopathologie de la menace
d'accouchement prématuré
3- Les étiologies + FDR:
A. Causes maternelles:
• Générales:
-infections: rubéole, grippe,CMV, toxoplasmose,listérose,
salmonellose.
-infections urinaires+++ :PNA+++
-La Chorio-amniotite: MAP fébrile
-ictère
- Anémie
-Diabète
-maladies auto-immunes,endocriniennes,et autres…
• Loco-régionales:
-Les malformations utérines: cloisonnés , unicornes ou bicornes
-fibromes
-synéchies
-Béance cervico-isthmique :congénitale ou acquise
-infections cervicales.
• B- Causes Ovulaires:
- Sur-distension utérine : hydramnios, grossesses multiples.
- Placenta preavia :c’est une cause plus anciennement connue de la
prématurité, mécanisme réside dans l’irritation cervico-segmentaire.
- L’hématome rétro placentaire et l’hématome décidual marginal
s’accompagnent d’un travail prématuré dans près de 40 % des cas.
- Rupture prématurée des membranes : La première complication de
la RPM est la survenue d’une naissance prématurée.
- Les malformations fœtales : peuvent être une cause d'hydramnios
- Anémie fœtale :tableau d'anasarque fœto-placentaire avec
hydramnios et SF indiquant l’extraction avant le terme.
- RCIU :est un facteur d’accouchement prématuré le plus souvent induit
C- Facteurs de risque:
- ATCD d’accouchement prématuré
-ATCD d’avortement tardif
-ATCD de conisation favorisant les béance cervico-isthmique
-Grossesse rapprochées
-l’âge (jeune < 18 ans ou élevé > 35 ans)
-Stress et facteurs psychosociaux
-Tabac et toxique
-bas niveau socio-économique :précarité, travail pénible, longs trajets
quotidiens.
Les étiologies des AP par décision médicale:

-HTA et complications:préeclampsie,eclampsie,Sd HELLP,…

-Retard de croissance intra utérin
-Allo-immunisation
-Diabète
-PP hémorragique
-HRP
-Souffrance fœtale
ATTENTION!
• Tous les facteurs n’ont pas la même incidence sur le risque d’AP.
Certains sont inévitablement suivis d’ AP comme l’HRP, d’autres
n’entrainent la menace que s’ils sont associés
4-DIAGNOSTIC DE MAP:
• Le diagnostic est surtout clinique
• Les signes fonctionnels:
- Contractions utérines anormales
- Métrorragies d’abondance variable
- Ecoulement de liq.amniotique
• L’ interrogatoire:
-Les antécédents GO: déroulement de la grossesse actuelle, les fact.
déclenchant, le niveau socio-écono., le mode de vie.
• L’ ex. obstetrical:
-La palpation abdominale:
Rechercher les CU, mesurer la HU, préciser la présentation foetale.
-L’ ex. au speculum: mettre en évidence une vaginite infectieuse, une
cervicite, un écoulement de LA.
-Le toucher vaginal: IL précise l’ état du col, le type et le niveau de la
présentation, l’ intégrité des membranes.
-Echographie:longueur cervicale 26mm entre 24_34SA.
recherche les causes de la MAP:GG,PP,fibrome ,malformation
uterine.
En fonction de la longueur cervicale on distingue:
• Les marqueus vaginaux predictifs:
-La fibronectine: Elle est normalement absente des sécrétions
cervicovaginales entre la 21ème et la 37ème SA.
Sa libération se fait suite à la séparation des tissus foetaux de l’ utérus
maternel.
La valeur seuil de détection:50ng/ml.
L’alphafoetoprotéine (AFP):Retrouvée à des concentrations élevées lors
d’une infection ovulaire.
-Les facteurs vaginaux de l’inflammation:
Les cytokines vaginales((Il1, Il6 et TNFa). ) sont libérées suite à l’
infection.
• Le diagnostic de gravité:
Il doit tenir compte:
-du terme de la grossesse
-de l’importance des CU (fréquence et intensité)
-des modif. locales du col et du SI(segment inférieur).
-des facteurs associes: RPM, hgies
-des facteurs etiologiques: infection, HTA,PP,gemellite
Sévérité de la MAP
Le score de Baumgarten évalue la gravité de la MAP, par les CU, l’état des membranes, la présence de métrorragies et la
dilatation cervicale, côtés de 0 à 4. Ce score va permettre d’adapter la thérapeutique :
-Inférieur à 3 il signe une MAP légère et fera proposer un repos et un traitement ambulatoire.
-Entre 3 et 7 c’est une MAP moyenne nécessitant une tocolyse active.
-Supérieur 7, il s’agit d’une MAP sévère nécessitant de tout préparer pour l’accouchement après un éventuel transfert in
utéro.

0 1 2 3 4

Contractions Absentes Irrégulières Régulières

Membranes Intactes Fissurées Rompues

Métrorragie Absente Modérée Sévère

Dilatation 0 1cm 2cm 3cm 4cm

LE BILAN ETIOLOGIQUE:

• Selon l’urgence de la situation, il peut ou non préceder la tocolyse.

• Chez la mere, on demande:
-une numération
-ECBU
-un prélèvement bactériologique vaginal
-Hemocultures.
-la recherche d’une rupture des membranes
-Echographie du col
• Chez le foetus ,on fait:
-L’ enregistrement cardiotocographique→ RCF, CU.
-L’ échographie qui precise:
la biométrie foetale,le nbre de foetus, leur présentation, la maturité, la
vitalité, l’absence de malformation, la topographie du placenta, la
quantité du LA.
5-Traitement:
A-Traitement préventif:
Le meilleur traitement de la MAP est préventif.
L’ information de la patiente aux risques d’accouchement prématuré.
La recherche des facteurs de risque.
Mesures à prendre:
-Amélioration des conditions de travail.
-Limitation des longs trajets.
-Respect des congés prénatals et conseils de repos .
- Interdiction des sports violents et règles d'hygiène (arrêt du tabac) .
- Traitement précoce des infections urinaires et cervico-vaginales .
-Cerclage à 13SA et 16SA en cas de béance cervico-isthimique confirmée
B-Traitement étiologique :

• Antibiothérapie en cas d'infection

• ponctions évacuatrices en cas d'hydramnios
C-Traitement symptomatique: tocolyse

• Indications de la tocolyse~ du terme, de la gravité de la MAP et de

l'état des membranes.
• Si les membranes intactes, épisodes de CU et modifications modérées
du col)
→ Repos.
• Si les membranes intactes, contractions regulieres→ Hospitalisation,
tocolyse, maturation pulmonaire si AG< 34SA
• Si les membranes sont rompues :
-Tocolyse: terme(24, 26SA)→34SA
-Les cures de maturation pulmonaires
-L'antibiothérapie prophylactique.
- Surveillance pendant cette periode.
Trois volets thérapeutiques:
Contre-indications de la tocolyse:
• Contre-indications absolues :
- malformation foetale létale .
- souffrance foetale aigüe quelle que soit l'étiologie .
- chorio-amniotite et listériose .
- mort in utero .
- toute pathologie maternelle contre-indiquant la prolongation de la
grossesse (cardiopathie, pré-éclampsie sévère) .
- placenta preavia hémorragique.
-cardiopathie, allergie au produit
Les tocolytiques:
Les antagonistes de l’ocytocine:
Atosiban(tractocile)
 Dose charge =1 flacon de 0.9 ml + 9 ml de sérum physiologique
(contenant 6.75 mg d’atosiban) en IV lent en 1 minutes
 Perfusion contenant 90 ml de sérum physiologique ou glucosé
5% et 2 flacons de 5 ml d’atosiban 24 ml / heure pendant 3
heures puis 8 ml / heure pendant 45 heures maximum
 Les inhibiteurs calciques:
 nifedipine (Adalade lp20mg)
 Nicardipine(loxen en PSE)

 La progesterone
 Le sulfate de magnesium.
 Les Bmimetiques
6- Conclusion

• L’accouchement prématuré reste un problème de santé publique.

• La prophylaxie n’est pas toujours possible. Cependant apprécier les
facteurs de risque, dès le début de la grossesse permettra de prendre
les dispositions nécessaires afin de diminuer l’accouchement avant
terme.
L’accouchement du prématuré
Plan:
• 1-particilariés de la prématurité
• 2-lieu de l’accouchement
• 3-modalités de l’accouchement
• 4-conduite à tenir après l’accouchement
• 5-conclusion
1-PARTICULARITE DE LA PREMATURITE:

• Accouchement entre 34 et 37SA posent peu de problème

• Avant 34SA les accouchements causent plus de problèmes car le terme
est plus précoce.
• L’immaturité pulmonaire,digestive,hépatique,immunologique va
entrainer une mortalité et une morbidité importante pour le nouveau-
né.
• Le petit poids à la naissance <2500g ne représentent que 2 a 5% de la
population des Nnes mais fournissent 75% de la mortalité périnatale et
des séquelles neuropsychiques
Lieu de l’accouchement:
• Une classification des centres obstétricaux en trois niveaux:
• niveau I : maternité sans unité de pédiatrie
• niveau II : maternité avec unité de néonatalogie
• niveau III : maternité avec unité de néonatalogie et unité de
réanimation néonatale
• La naissance d’un enfant prématuré doit se faire dans une maternité
dotée d’un service de néonatalogie ou de réanimation néonatale niveau
II ou III pour lui donner les meilleures chances de survie sans séquelle.
• L’idéal est de transférer la femme vers l’établissement adéquat (TIU)
risque d’acct lors du transport!
3-modalités de l’accouchement:
• L’objectif est de rendre la naissance la plus atraumatique possible,
étant donné la fragilité du fœtus.
• Cependant le mode d’accouchement du prématuré prête à discussion,
on retient que:
• En présentation céphalique, quelque soit le terme ,la césarienne n’a
pas montré sa supériorité ,il est donc logique d’accepter
l’accouchement par les voies naturelles.
• En présentation de siège avant 32 SA (ce qui est fréquent à ce terme)
ou avec un poids estimé à moins de 1500g,la césarienne sera
privilégiée.
• En cas de prématurité induite la possibilité d’un accouchement
naturel est exceptionnelle et la césarienne reste le mode
d’accouchement le plus répandu.
• indications constantes :
-présentation transversale, placenta recouvrant, etc
- souffrances fœtales et dystocies pendant le travail
- chorioamniotite.
• Il n’existe pas de données pour indiquer ou non une épisiotomie ou
une extraction instrumentale.
• La surveillance continue du RCF est recommandée pendant le travail
prématuré.
4-CAT après l’accouchement:
• Il faut effectuer une enquête étiologique:
-RU à la recherche d’une malformation
- examen macroscopique, microscopique et bactériologique du
placenta.
- prélèvement bactériologiques chez le Nné à la recherche d’une
infection transmise
À distance:
-échographie à la recherche d’une malformation,d’un fibrome ou d’une
béance…
-calibrage du col (bougie n°8)
5-Conclusion:
• L’accouchement prématuré est une situation obstétricale délicate aux
conséquences importantes (70 % des décès néonataux).
• L’immaturité expose le nouveau-né à des pathologies sérieuses : maladie
des membranes hyalines, hémorragies intracérébrales,… parfois aggravées
par l’hypoxie périnatale.
• Enfin, des séquelles graves peuvent persister chez certains des grands
prématurés.
• La prévention de la prématurité reste un objectif fondamental.
• Les mesures ayant fait la preuve de leur efficacité aux plans de la morbidité
et de la mortalité néonatales sont l’utilisation d’une corticothérapie
anténatale et l’accouchement dans une maternité adaptée à l’âge
gestationnel du nouveau-né.