MENACE D’ACCOUCHEMENT

PREMATURE
Objec&f
• Définir la menace d’accouchement prématurée
• Poser le diagnos7c de la MAP
• Connaitre la prise en charge obstétricale de la MAP
I- Introduc&on

• Défini&on = contrac&ons utérine associées à une modifica&on du

cervical entre 22 SA et 36 SA +6J
• Première cause d’hospitalisa&on en anténatal
• L’accouchement prématuré peut être soit spontané++, soit provoqué à
la suite d’une décision médicale
• Les principales causes des accouchements prématurés sont l’infec&on
la RPM, ,la prééclampsie et les hémorragies du troisième trimestre
I- Introduc&on
• Le but de la prise en charge est de retarder l’accouchement et de
réduire le risque de complica&ons néonatales.
• La mortalité et la morbidité néonatales sont étroitement liées à l’âge
gesta&onnel à la naissance.
• Complique 7% des grossesses
I- Introduc&on
ØOn dis&nguera en fonc&on du terme :
–La prématurité moyenne : naissance entre 33 et 37 SA (80% de
prématurité)
–La grande prématurité : entre 28 et 32 SA (10% de prématurité)
–La très grande prématurité: inferieure a 27 SA
II-epidemiologie

-Dans le monde, en 2010, environ 15 millions d’enfants sont nés avant

37 semaines d’aménorrhée,
- environ 11 % des naissances vivantes.
-En France, 60 000 (7,4 %) enfants par an naissent avant 37 SA
-La prématurité est responsable de 35% des décès néonataux dans le
monde .
II-Facteurs de risque
•Âge maternel inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans,
•Antécédent d'accouchement prématuré,
•Travail pénible, acAvité physique trop intense, repos insuffisant,
•Mère célibataire, avec des enfants à charge,
•Grossesse mulAple,
•Prise de toxiques (alcool, tabac, drogues)
•MalformaAons utérines
•Grossesse obtenue par PMA
III- E&ologies
:

1-Les causes maternelles locales

2-Les causes maternelles générales
3-Les causes ovulaires
III- E&ologies
1-Causes maternelles locales :
•Fibromes utérins sous muqueux
•MalformaAon utérine (utérus bicorne, monocorne, cloisonné, exposiAon au
disAlbène)
•TraumaAsme abdominal au cours de la grossesse
•Placenta praevia
•Hématome rétro-placentaire
III- E&ologies
1-Causes maternelles locales :
•Béance cervico-isthmique :
• faiblesse cervicale
• une anomalie de structure fonc6onnelle ou anatomique des fibres musculaires circulaires
et de la trame conjonc6ve de l’orifice interne du col qui ne joue plus son rôle de verrou
cervical
• Ce=e faiblesse cervicale est à l’origine d’une incapacité à mener une grossesse jusqu’à
terme
• la traduc6on clinique est une dilata6on cervicale sans contrac6on utérine responsable de
fausses couches tardives (FCT) ou d’accouchements prématurés (AP)
• La traduc6on échographique en cours de grossesse est celle d’une diminu6on de la
longueur cervicale efficace (inférieure à 25 mm avant 27 SA) et d’un élargissement de
l’orifice interne
III- E&ologies
2-causes maternelles générales
- InfecAon maternelle :urinaire ,cervico vaginale…
•Chorio-amnioAte (infecAon du liquide amnioAque), le plus souvent après rupture
prématurée des membranes
•Diabète gestaAonnel
•Hypertension artérielle gravidique
•TraumaAsme abdominal
III- E&ologies
3-causes foetales

• Macrosomie
• Hydramnios
• Grossesse mul2ple (25 % des jumeaux naissent prématurés).
 III- E&ologies
La decision medicale (20% des cas) L’accouchement premature spontane(80% des cas)
Causes maternelles Causes ovulaires
HTA oGenerales: oFoetales:
Retard de croissance -infections: -grossesses multiples
Allo-immunisation -infections urinaires+++ -malfolmations,
Diabete - - Anemie oAnnexielles:
PP hémorragique -Diabète. -PP
HRP oLoco-régionales: -hydramnios.
Souffrance foetale -malformations,
-fibromes
-béances
-infections cervicales.
IV-Diagnos+c
1-clinique
Interrogatoire :
• Âge gesta'onnel ?
• contrac'ons utérines : durcissement généralisé et intermi6ent de
l'utérus d'une durée de 30 à 60 secondes ?
• Caractères de ces contrac'ons : ancienneté, fréquence, régularité,
mode évolu'f ?
• Manifesta'ons associées : rupture des membranes, hémorragies ?
• Recherche d'un facteur déclenchant : fièvre, signes fonc'onnels
urinaires, surmenage récent ?
IV-Diagnos+c

1-clinique
Interrogatoire :
• Facteurs de risque :
- antécédent d'accouchement prématuré, conisa7on,
malforma7on utérine, béance cervicale,
maladies chroniques (HTA, diabète), anémie sévère),
- hydramnios, grossesse mul7ple, infec7ons génitales ,
infec7ons urinaires et autres...
IV-Diagnos+c

EXAMEN :
Examen général : TA,température ,bandelette urinaire …
Examen obstétrical :
• La palpation abdominal: HU, BCF,CU
les contractions pathologiques de la MAP sont le plus souvent
ressenties ,douloureuses ,régulières et surviennent a la fréquence d’au
moins 1CU/ toutes les 10 min
IV-Diagnos+c

Signes physiques :
Examen général : température , TA, HU, bandelece urinaire …
Examen obstétrical :
• Au speculum: recherche
–Un écoulement de liquide amnio&que
–Un saignement
-leucorrhée
IV-Diagnostic

Signes physiques :
Le TV: permecra de mecre en évidence des modifica&ons cervicales
–le raccourcissement
–dilata&on
–la consistance (ramollissement)
–la posi&on
- descente de la présenta&on
- Score de bishop
IV-Diagnos+c

Signes physiques :
IV-Diagnos+c
2.Paraclinique
A-Echographie cervicale voie endovaginale
(Risque de MAP si longueur inf à 25 mm ou 20 mm
• Permet de visualiser une dilata&on de l’orifice interne avec un aspect
en entonnoir
• Protrusion des membranes amnio&ques dans le canal cervical
• Plus le col est court plus le risque d’AP est grand
IV-Diagnos+c
2.Paraclinique
Echographie obstetrical
par&cipe à la recherche é&ologique (GG, malforma&on utérine, fibrome,
PP…)
• étudie le fœtus (es&ma&on poids fœtal , bien-être fœtal…)
• étudie les anomalies du LA après rupture des membranes
IV-Diagnos+c
2.Paraclinique
B-enregistrement tococardiographique:
• La tocométrie : à l’aide d’un capteur externe placé au
niveau du fond utérin
–évalue la fréquence et l’intensité sur une durée de 30 à
60 min
–découvrir des contrac&ons infra douloureuses non
ressen&es par la pa&ente
• l’enregistrementdu rythme cardiaque fœtal(RCF):
permet de s’assurer de la bonne vitalité fœtale.
IV-Diagnos+c
2.Paraclinique
C-Les marqueus vaginaux predictifs:
-La fibronectine: Elle est normalement absente des sécrétions
cervicovaginales entre la 21ème et la 37ème SA.
Sa libération se fait suite à la séparation des tissus foetaux de l’ utérus
maternel.
Prélèvement par écouvillonnage du cul de sac vaginal.
Un test négaZf assure à 96–99 % l'absence d'accouchement dans les 14
jours qui suivent
Sa valeur prédicZve négaZve est en parZculier excellente
V-Diagnos+c é+ologique
• BILAN infecZeux:
• –NFS,CRP,ECBU,PV
• hémocultures à la recherche d’une listériose en cas de fièvre
• TV +speculum à la recherche d’une RPM
–Echographie fœtale à la recherche d’une anomalie morphologique
fœtale
–D’une biométrie fœtale,
- le placenta (hématome, décollement, localisa&on prævia)
l’abondance du liquide amnio&que (hydramnios ou oligoamnios)
–GG ,malforma&on uterine,fibrome …
VI-Diagnos+c différen+el :

• Douleurs ligamentaires.
• Contrac&ons physiologiques. Il est normal au troisième trimestre de
ressen&r une à cinq contrac&ons par jour, surtout le soir ou après un
effort.
• utérus « contrac&le » avec contrac&ons rela&vement fréquentes
(> 10 / jours) mais irrégulières, évoluant depuis plusieurs jours ou
semaines sans modifica&on cervicale notable.
• Cece situa&on jus&fie du repos et une surveillance renforcée, mais, en
l'absence de facteurs de risque associés, le risque d'accouchement
VII-prise en charge

BUTS :

• Arrêter les contrac&ons

• traitement adapté de l'é&ologie

• Prévenir les complica&ons de la prématurité

VII-prise en charge

Moyens thérapeu:ques :

1. repos et hospitalisa&on
2. tocolyse
3. Cor&cothérapie
4. transfert materno-fœtal vers une maternité adaptée à l'âge
gesta&onnel en cas de MAP sévère
VII-prise en charge

1-REPOS ET HOSPITALISATION

Cessa&on d’ac&vité et non un repos strict au lit

Hospitalisa&on ou le main&en à domicile :
&ent compte des CU, résultats TV, état membranes, échographie,
fibronec&ne, l’éloignement, situa&on familiale, degré de compréhension
et d’observance du repos
VII-prise en charge

2-Trois classes de tocoly&ques,

A- les bétamimé&ques sont les produits de référence mais leur

tolérance maternelle est médiocre,

B-les anAcalciques sont mieux tolérés mais n'ont pas l'AMM dans ceTe indicaAon,
C-les antagonistes de l'ocytocine sont très bien tolères mais d'un coût élevé.

• Les an&-inflammatoires non stéroïdiens ne sont en général, pas

prescrits en première inten&on en raison de leurs effets secondaires
fœtaux.
• Les progesta&fs ne sont pas u&lisés en phase aiguë.
VII-prise en charge
a-b-mimé:ques

Contre-indica&ons
• Absolues : cardiopathie, maladie coronarienne, troubles du rythme
cardiaque, allergie au produit.
• Rela&ves : hypertension artérielle sévère.

Bilan préthérapeu&que
• Examen cardiovasculaire et électrocardiogramme.
• Ionogramme sanguin (kaliémie), glycémie.
VII-prise en charge

a-b-mimé:ques
intraveineuse :Salbumol Amp 0,5 mg/ml
5 amp / 500 ml Ringer à débit 25 ml / heure
Relais par
• VO: Salbumol cp 2 mg, ( 6 h): 3 -4 comp / j
• rectale:Salbumol suppo de 1 mg: 1 suppo / 4 à 6 heure
Surveillance
• Le pouls maternel, la tension artérielle, l’existence de signes
fonc&onnels (palpita&ons, tremblements, dyspnée, ver&ges)
 VII-prise en charge
b-Inhibiteurs calciques
• La comparaison aux b2-sympathomimé&ques montrait une efficacité
équivalente, voire supérieure, et moins d’effets secondaires.
• la nicardipine par voie intraveineuse à la seringue électrique.
(Loxen®) par voie intraveineuse (IV) Loxen amp 10mg en perfusion de
2 à 4 mg/h dans du sérum glucosé à 5 %.
• Nicardipine /; cp 20mg posologie: 3 à 4 cp/j
• nifédipine per os
• Posologie : 1 cp 10mg / 20 min jusqu’ 4 cp / heure
• Relais par Adalate LP 20 mg; 3 cp /j pendant 48H
VII-prise en charge

B-Inhibiteurs calciques
• surveillance TA toutes les 15-30 min les deux premières heures
• Fréquence cardiaque,
• Effets indésirables
• Céphalées, bouffées de chaleur, hypotensions artérielles ,
VII-prise en charge

C-Antagonistes de l’ocytocine
• La voie d’administra&on est intraveineuse.
• Il n’y a pas de contre-indica&ons formelles en dehors d’un antécédent
d’hypersensibilité au produit.
• Tractocile® (atosiban) : bolus de 6,75 mg en intraveineuse directe dans
0,9 ml sérum physiologique ;
- puis dose de charge intraveineuse pendant 3 heures (1 flacon de 5 ml
dilués dans 45 ml à la seringue électrique) : 24 ml/h (18 mg/h) ;
• probleme de cout
VII-prise en charge

• En praZque
• Les inhibiteurs calciques sont de plus en plus u&lisés en première ligne
en raison de leur efficacité et de leur bonne tolérance maternelle,
• b-mimé&ques
• l’atosiban est souvent u&lisé en cas d’échec des inhibiteurs
calciques, même si son u&lisa&on est souvent restreinte par son prix
élevé.
VII-prise en charge

• surveillance de la tocolyse

1. l'efficacité : CU, modifica&ons cervicales,

2. de la tolérance maternelle : pouls, TA, dyspnée, ausculta&on
pulmonaire, tremblements.
3. du bien-être fœtal : RCF.
VII-prise en charge

• surveillance de la tocolyse
•
VII-prise en charge

• surveillance de la tocolyse
•
VII-prise en charge

Contre-indica:ons :
1. Suspicion de chorioamnioZte
2. AltéraZon du rythme cardiaque fœtal,
3. MalformaZon létale
4. Mort foetale
5. CI maternelles :
pathologies maternelles nécessitant un arrêt immédiat de la grossesse
(pré-éclampsie severe , éclampsie,, cardiopathie maternelle sévère
cardiopathie décompenser , métrorragies abondantes,
….
VII-prise en charge

3-Cor&cotherapie
Avant 34 SA
Accéléra&on matura&on pulmonaire.
Bétaméthasone : Célesténe 12mg IM à répéter dans 24H
A faire de 24-28SA à 34SA, pourra être répéter à 15 j d'intervalle.
Bénéfice prouvé pour 1 à 2 cures anténatales
Contre-indica&on
infec&on maternelle ou fætale non contrôlé
VII-prise en charge

Cor&cotherapie
Les bénéfices de la corZcotherapie sont :
• une réduc&on de 40 % de la mortalité néonatale
• une réduc&on de 50 % de la maladie des membranes hyalines
• une réduc&on des hémorragies intra-ventriculaires cérébrales
néonatales
• une réduc&on des entérocolites ulcéronécrosantes
VII-prise en charge
4-AUTRES MESURES
• AnAbioAques: pas systemaAque
• Place du cerclage : Rôle prévenAf strict
• le cerclage prophylacAque:cerclage précoce réalisé entre 13 et 16 SA, indicaAons:
-paAentes à haut risque ayant deux ou plus de deux antécédents de FCT ou d’AP
avant 37 SA avec une histoire clinique évocatrice ;
-paAentes ayant un antécédent de FCT ou d’AP avant 37 SA avec une histoire clinique
évocatrice et un antécédent de conisaAon ;
-paAentes ayant un antécédent de FCT ou d’AP avec une histoire clinique évocatrice
et un DES syndrome ou une malformaAon utérine.
VII-prise en charge
3-AUTRES MESURES
• le cerclage thérapeuZque,
• cerclage réalisé entre 16 et 24 SA, voire 27 SA, dont l’indica&on est
posée en cas de modifica&ons cervicales échographiques chez les
pa&entes à risque modéré d’incompétence cervicale ;
VIII-Prevention
Le meilleur traitement de la MAP est préventif.
-L’ informa,on de la pa,ente aux risques d’accouchement prématuré.
-Améliora,on des condi,ons de travail.
-Limita,on des longs trajets.
-La recherche des facteurs de risque.
- Interdic,on des sports violents et règles d'hygiène (arrêt du tabac) .
- Traitement précoce des infec,ons urinaires et cervico-vaginales .
-Cerclage à 15 SA en cas de béance cervico-isthimique confirmée.
-Traitement é,ologique :An,biothérapie en cas d'infec,on,
Conclusion

• La mortalité et la morbidité périnatales liées à l'accouchement

prématuré restent élevées

• intérêt du dépistage des facteurs de risque

• PRISE EN CHARGE ADAPTEE