COS Europe

COLLEGE OSTEOPATHIQUE STRASBOURG EUROPE

27, rue du vieux marché aux vins 67000 Strasbourg

Comprendre l’accouchement physiologique, ses enjeux

et la place possible de l’ostéopathe dans sa préparation

Revue de Littérature

BOUGEOT Manon

Sous la direction de M. ELLIS Steve Ostéopathe D.O.

Année scolaire 2022/2023
 RESUME

L’accouchement physiologique connaît un essor grandissant ces dernières années en

réponse à une médicalisation de plus en plus importante de l’accouchement. Si certaines
patientes sont informées des possibilités autour de ce type d’accouchement, la plupart
restent ignorantes à ce sujet. La place de l’ostéopathe dans la préparation à l’accouchement
est mal définie. Notre objectif était de comprendre les éléments de prise en charge
ostéopathiques qui permettent d’optimiser la physiologie lors de l’accouchement, chez les
femmes enceintes à bas risque.
Une revue de la littérature, incluant 30 articles scientifiques, des textes de recommandation
et différents travaux de recherche, a permis de dégager les informations présentées ci-
après.
L’accouchement physiologique et les pratiques obstétricales qui lui sont associées sont
encore mal définis. Les pratiques physiologiques existent mais sont peu utilisées, offrant des
possibilités d’accouchement très disparates en France, puisqu’un personnel formé et des
infrastructures particulières sont requis. L’ostéopathie est un facteur facilitateur de
l’accouchement. Le rôle de l’ostéopathe semble pertinent en pré-partum et en intra-partum,
même si aucun moment privilégié ni aucun nombre de consultations idéal n’ont été
ostensiblement définis. L’ostéopathe possède un rôle informatif des patientes quant aux
possibilités s’offrant à elles. Il est en mesure de transmettre des connaissances
physiologiques et biomécaniques sous forme d’explications et/ou d’exercices permettant à
la patiente de mieux appréhender son accouchement physiologique. Il doit également être
formé afin de détecter des antécédents de Violences gynéco-obstétricales (VOG).
L’ostéopathie a sa place dans la gestion de l’accouchement physiologique. Il convient de
continuer les recherches afin de définir un cadre d’intervention et des indications claires.
Une collaboration avec le milieu médical serait ainsi réalisable. Tout cela ne doit pas se faire
sans évaluer la satisfaction de la femme qui accouche. Ce paramètre souvent oublié, nous
rappelle que la place principale est occupée par cette dernière, et personne d’autre.

MOTS CLES : accouchement physiologique, obstétrique, biomécanique, gestion non

pharmacologique de la douleur, empowerment
 ABSTRACT

Physiological birth has gained popularity in recent years in response to the increasing
medicalization of childbirth. If some patients are well informed regarding the possibilities of
this type of birth, most of them remain uninformed about this subject. The role of
osteopathy in childbirth preparation is not well defined. The aim of our study was to
understand the elements of osteopathic care that optimise physiological childbirth for low-
risk pregnant women.
A literature review including 30 scientific articles, recommendation texts and various
research works was conducted to identify relevant informations.
Physiological birth and combined obstetrical care are still poorly characterized. Physiological
practices exist but are not commonly used, offering very disparate delivery possibilities in
France, since trained personnel and specific infrastructures are required. Osteopathy is a
facilitating factor in childbirth, with the osteopath's role relevant in prepartum and
intrapartum periods, even if no privileged moment or ideal number of consultations have
been clearly defined. The osteopath has a role in informing patients about the possibilities
available to them and in providing physiological and biomechanical knowledge with
explanations and/or exercises allowing the patient to better apprehend her physiological
birth. He must also be trained to detect a history of obstetric violence (or abuse during
childbirth).
Osteopathy has a place in the management of physiological childbirth. However, further
research is needed to define a framework for intervention and clear indications. A
collaboration with the medical community would thus be feasible. The satisfaction of the
woman giving birth should also be evaluated. This parameter, which is often forgotten,
reminds us that the main place is held by the latter, and no one else.

KEY WORDS: physiological birth, obstetrics, biomechanics, non-pharmacological pain

management, empowerment
 REMERCIEMENTS

Je remercie du fond du cœur mes parents et ma sœur, Perrine. Vous mes piliers, mon cocon,
ma famille. Vous qui m’avez soutenue au cours de ces cinq dernières années, et depuis
toujours, merci !

Aussi, je suis particulièrement reconnaissante envers mon tuteur de mémoire, M. Ellis, pour
sa réactivité, ses conseils et sa bienveillance.

Merci à toutes les femmes que j’ai croisées, de près ou de loin,

Capucine, Geneviève pour mes nombreuses heures passées avec vous au cabinet, à
m’enrichir de votre sagesse,
Eva pour ton soutien et ton apport sur le consentement,
Marion pour tes conseils sur la douleur et l’éducation thérapeutique,
Valentine pour ta référence sur l’empowerment,
Nolwen pour ton apport sur la pluridisciplinarité,
Amandine pour tes cours et tes réponses en lien avec le yoga,
Mireille pour ton oeil affuté et tes corrections,

Merci à Karine Laseva pour cette si belle formation sur l’accouchement physiologique,
Merci à Clémentine Galey pour son #Bliss,
Merci à Lucile Gomez pour sa vulgarisation scientifique parfaite !

Merci à mes ami.e.s de toujours, LPF, pour ces parenthèses pleines de marrades ! Je vous
adore !

Merci à Nelly, Pierre et Blanc-Blanc, au conservatoire ou sur la piste, vous m’avez inculqué
cette belle valeur qu’est la persévérance.

Et puis merci à toi mon Louis, mon Loup, mon Loulou, merci d’être à mes côtés si aimant et
encourageant ! Voilà, grâce à toi j’ai les larmes aux yeux. Tu sais quoi ? Bientôt finis les
20h19, à nous la belle vie, alors Haut les cœurs !
 ABREVIATIONS

ALR : Anesthésie Locorégionale

APGAR : score évaluant la vitalité d’un nouveau-né selon 5 critères : Apparence (coloration
de la peau), Pouls (fréquence cardiaque), Grimace (réactivité aux stimuli), Activité (tonus
musculaire) et Respiration (fréquence et efforts respiratoires).
AVB : Accouchement par Voie Basse
CCSSNC : Contrôle des Centres Supérieurs du Système Nerveux Central
CIANE : Collectif Inter Associatif autour de la Naissance
CIDN : Contrôle Inhibiteur Diffus Nociceptif
CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
CNSF : Collège National des Sages-femmes de France
DL : Décubitus Latéral
EAS : « Ani Externus Sphincter » = sphincter externe de l’anus
ETP : Éducation Thérapeutique du Patient
HAS : Haute Autorité de Santé
HAL : Hyper Article en Ligne
HPP : Hémorragie du PostPartum
LAM : Liquide Amniotique Méconial
LAM (anatomie) : « Levator Ani Muscle » = élévateur de l’anus
OT : OcyTocine
OTR : Récepteur utérin à l’OcyTocine
TV : Toucher Vaginal
RGO : Reflux Gastro-Œsophagiens
RPC : Recommandations pour la Pratique Clinique
SA : Semaines d’Aménorrhées
SEROPP : Société Européenne de Recherche en Ostéopathie Périnatale et Pédiatrique
SF : Sage-Femme
SNC : Système Nerveux Central
T1, T2, T3 : Premier, Deuxième, Troisième Trimestre de grossesse
VOG : Violences Gynéco-obstétricales
 GLOSSAIRE

Amniotomie : rupture artificielle des membranes de l’œuf, à l’aide d’un perce-membrane,

long instrument à bout perforant introduit à travers l’orifice du col utérin. 1
Colostrum : liquide jaunâtre sécrété par la glande mammaire les premiers jours suivant
l'accouchement, avant la montée de lait. 2 C’est le premier lait ingéré par le nourrisson.
HAL : archive ouverte pluridisciplinaire créée en 2001 par le Centre pour la Communication
Scientifique et Directe (CCSD).
Ocytocine : Hormone nonapeptidique sécrétée par l'hypothalamus et stockée dans le lobe
postérieur de l'hypophyse (neurohypophyse), dont la fonction la mieux établie est la
stimulation, d’une part, de la contraction de l'utérus gravide et, d’autre part, de la lactation.
Elle se fixe dans le myomètre sur les récepteurs qui lui sont propres et dont le nombre
augmente à l’approche du terme de la grossesse. 3
Oxytocine : L’oxytocine est un ocytocique de synthèse, de constitution et de propriétés
pharmacologiques identiques à celles de l'hormone ocytocique post-hypophysaire naturelle.
Elle augmente la fréquence et l'intensité des contractions utérines.4
Remarque : le Synthocinon et Pitocin sont également des ocytociques de synthèse.

Réflexe de Ferguson : réflexe d’expulsion intervenant à l’issue du travail, juste avant la sortie
du bébé.

1Définition de l’Académie Nationale de Médecine (http://dictionnaire.academie-

medecine.fr/search?titre=amniotomie)
2
Définition du
Larousse (https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/colostrum/17330#:~:text=%EE%A0%AC%20colostru
m&text=Liquide%20jaun%C3%A2tre%20s%C3%A9cr%C3%A9t%C3%A9%20par%20la,avant%20la%20mon
t%C3%A9e%20de%20lait.)
3
Définition de l’Académie Nationale de Médecine (http://dictionnaire.academie-
medecine.fr/search?titre=ocytocine)
4
Définition du Vidal (https://www.vidal.fr/medicaments/substances/oxytocine-4027.html)) et
(https://www.vidal.fr/medicaments/syntocinon-5-ui-1-ml-sol-inj-en-ampoule-15916.html)
 SOMMAIRE
I. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 1

II. OBJECTIFS DE LA REVUE DE LITTERATURE ................................................................................................ 2

III. METHODOLOGIE .................................................................................................................................... 3

III. 1 Recherche de la littérature – bases de données ......................................................................................... 3
III. 2 Sélection des écrits ...................................................................................................................................... 3
III.2.1 Critères de sélection ............................................................................................................................. 3
III.2.2 Critères de non-inclusion des écrits ...................................................................................................... 3
III.2.3 Analyse de la qualité des écrits – niveau de preuves ........................................................................... 4
III.3 Démarche méthodologique .......................................................................................................................... 4

IV. RESULTATS QUANTITATIFS ..................................................................................................................... 5

V. REVUE QUALITATIVE DE LA LITTERATURE ................................................................................................ 6

V.1 L’accouchement physiologique ..................................................................................................................... 6
V.1.1 Définitions de l’accouchement physiologique versus l’accouchement normal ou eutocique.............. 6
V.1.2 Historique de l’accouchement ............................................................................................................... 7
V.1.3 Les différentes phases de l’accouchement physiologique .................................................................... 9
V.1.4 La réalité de la pratique en France ...................................................................................................... 11
V.1.5 Et dans les autres pays ? ...................................................................................................................... 13
V.2 Pratiques physiologiques en obstétrique .................................................................................................... 14
V.2.1 Gestion de la douleur .......................................................................................................................... 14
V. 2.1.1 La péridurale ............................................................................................................................... 15
V.2.1.2 Les hormones ............................................................................................................................... 16
V.2.1.3 Méthodes non pharmacologiques ............................................................................................... 20
V.2.1.4 Environnement et hormones ....................................................................................................... 21
V.2.1.5 Hormones et attachement........................................................................................................... 23
V.2.2 Protection des périnées ....................................................................................................................... 23
V.2.2.1 Positions lors de l’accouchement ................................................................................................ 24
V.2.2.2 Types de poussée ......................................................................................................................... 27
V.2.2.3 “Hands on” versus “hands off” .................................................................................................... 29
V.3. La place de l’ostéopathie en obstétrique ................................................................................................... 35
V.3.1 Intérêt de l’ostéopathie en obstétrique .............................................................................................. 35
V.3.2 Place actuelle de l’ostéopathie en obstétrique ................................................................................... 36
V.3.3 Encourager la physiologie des différents systèmes............................................................................. 38
V.3.3.1 La biomécanique de l’accouchement et la place de l’ostéopathe .............................................. 38
V.3.3.2 La gestion de la douleur par l’ostéopathe ................................................................................... 50

VI. DISCUSSION ........................................................................................................................................ 53

VII. CONCLUSION ...................................................................................................................................... 61

VIII. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................. 62

IX. TABLE DES ANNEXES ............................................................................................................................ 68

X. ANNEXES .............................................................................................................................................. 69
 TABLE DES ILLUSTRATIONS5

Figure 1 : Les différents stades de travail (16) ......................................................................... 10

Figure 2 : L'accouchement d'un point de vue mécanique ....................................................... 10
Figure 3 : Modèle circulaire de la douleur ............................................................................... 14
Figure 4 : Tableau de l'influence des pratiques obstétricales sur la douleur .......................... 15
Figure 5 : Rôles de l'ocytocine .................................................................................................. 17
Figure 6 : Administration d'ocytocine selon le stade de travail ............................................... 18
Figure 7 : Position allongée sur le dos avec grande flexion et rotation externe des fémurs
(Calais-Germain & Vivès Parès. 2009. p 120) ........................................................................... 24
Figure 8 : Conséquences des différents types de poussée ...................................................... 28
Figure 9 : Poussée sur l'expiration versus poussée bloquée.................................................... 28
Figure 10 : Hands on (Pierce-Williams et al., 2019) ................................................................. 29
Figure 11 : Hands on - Manoeuvre de Ritgen (Lansac et al., 2016) ......................................... 30
Figure 12 : Hands on - Vérification d'une circulaire de cordon................................................ 30
Figure 13 : Hands on - Restitution ............................................................................................ 31
Figure 14 : Classification des déchirures périnéales ................................................................ 32
Figure 15 : Comparatif des classifications françaises et anglo-saxonnes ................................ 33
Figure 16 : Indications et contre-indications à l'ostéopathie ................................................... 37
Figure 17 : Vue latérale du détroit supérieur........................................................................... 38
Figure 18 : Axes obliques du détroit supérieur ........................................................................ 38
Figure 19 : Détroit moyen en vue sagittale .............................................................................. 39
Figure 20 : Détroit inférieur en vue sagittale ........................................................................... 39
Figure 21 : Contre-nutation (à gauche) et nutation (à droite) ................................................. 41
Figure 22 : Engagement foetale et rétroversion ...................................................................... 42
Figure 23 : Différents degrés de flexion de la tête foetale, d'après Williams Obstetrics ........ 43
Figure 24 : Synclitisme et asynclistisme ................................................................................... 43
Figure 25 : Exemple de présentation céphalique antérieure (A) et postérieure (B) d'après
Williams Obstetrics................................................................................................................... 44
Figure 26 : Descente et rotation de la présentation ................................................................ 44
Figure 27 : Expulsion foetale occipito-pubienne ...................................................................... 45
Figure 28 : Schéma du losange de Michaelis ........................................................................... 46
Figure 29 : Anatomie du muscle transverse ............................................................................. 47
Figure 30 : Orientation du détroit supérieur : debout versus assis ......................................... 48
Figure 31 : Deux exemples de position accroupie (Marc Arcens) ............................................ 48
Figure 32 : Position des articulations coxo-fémorales et diamètre bi-ischiatique .................. 49
Figure 33 : Une définition multiple de l'éducation thérapeutique du patient ........................ 51

5 Les sources des différentes figures se trouvent dans les paragraphes qui les précèdent.
I. INTRODUCTION
« Les mères, les nouveau-nés et les enfants représentent le bien-être d’une société et son
potentiel à venir. Si leurs besoins en matière de santé ne sont pas satisfaits, toute la société
en souffrira. » Lee Jong-Wook Directeur de l’OMS de 2003 à 2009 (1).
En France, 790 000 bébés naissent chaque année (2), par voie basse et en bonne santé (1)
(3). Les femmes à bas risque obstétrical sont celles dont la probabilité d’avoir un
accouchement normal par voie basse d’un enfant vivant et en bonne santé est élevée (4).
Cependant, il n’existe pas de consensus clair sur cette notion, elle est établissement
dépendante (5). C’est pourquoi le pourcentage de femmes à bas risque est difficile à définir
mais elles sembleraient représenter une femme sur deux. Actuellement, la majorité des
accouchements se produit dans de gros centres qui recensent plus de 2000 accouchements
par an (6).
Cette centralisation est accompagnée d’une surmédicalisation croissante en obstétrique
(augmentation des consultations, échographies, recours à une péridurale ou une
rachianesthésie pendant le travail, déclenchements du travail, travail dirigé (rupture
artificielle de la poche des eaux, injection d’ocytociques), AVB opératoires, césariennes),
mise en évidence par l’enquête périnatale de 2010 (7). À cela sont associées de nombreuses
complications obstétricales (dorsalgie, fatigue, anxiété, dépression, stress post-
traumatique), une immobilisation progressive de la femme pendant l’accouchement (8) ainsi
qu’un sentiment de peur chez les femmes, peu compatible avec un travail rapide et efficace
(3).
L’OMS soutient la naissance comme un processus physiologique et insiste sur le fait de
« préserver la dignité de la femme, son intimité, la confidentialité, son choix éclairé et un
soutien continu » (9) (10). La femme doit devenir la décideuse principale en ayant accès aux
renseignements et aux conseils appropriés (10).
Le sondage de l’IFOP de 2017 stipule que 19% des femmes pourraient être favorables à un
accouchement à domicile (11), illustrant l’intérêt grandissant des patientes pour
l’accouchement physiologique.
La promotion de santé des populations est le but premier de tout praticien de santé, y
compris de l’ostéopathe et porte haut et fort des valeurs telles que l’autonomisation,
l’entraide, la participation et l’habilitation, rendant la patiente maîtresse de sa santé et des
choix la concernant (10). L’objectif étant d’obtenir un cadre de soin bienveillant et dans le
consentement (12).
Selon une étude de 2012, 96% des patientes questionneraient leurs sages-femmes sur une
prise en charge ostéopathique. « 89 % d’entre elles se disent favorables à une coopération.
Mais 17 % disent que dans leur service les médecins, en majorité pédiatres, sont clairement
opposés. » (2).

1
Ce travail est parti d’une curiosité personnelle sur l’essor grandissant des accouchements
physiologiques d’un côté et sur leurs critiques, parfois brutales de l’autre. Une volonté de
saisir les enjeux ostéopathiques liée à cette thématique s’est révélée. Il était important de
comprendre les justifications de chaque partie et de les analyser sous un angle
ostéopathique, donc global.
Ainsi, chez les femmes enceintes à bas risque, quels éléments de prise en charge
ostéopathiques permettent d’optimiser la physiologie lors de l’accouchement ?
Dans un premier temps nous définirons le cadre actuel des naissances et de l’accouchement
physiologique, puis nous nous renseignerons sur les pratiques physiologiques existantes en
obstétrique afin d’apporter quelques éléments de réponses ostéopathiques concernant
l’optimisation de la physiologie pendant l’accouchement.

II. OBJECTIFS DE LA REVUE DE LITTERATURE

La littérature n’étudie pas ou peu les phénomènes physiologiques présents lors de
l’accouchement, se concentrant sur la pathologie. Une médicalisation grandissante s’est
ainsi installée en salle d’accouchement. On peut alors se demander : et si, bien faire, c’était
laisser-faire ?
Par ailleurs, la place de l’ostéopathie dans la préparation à la naissance n’est pas définie et
les indications pour favoriser la physiologie en obstétrique ne sont pas clairement énoncées.
Nous essaierons de répondre à la question suivante : chez la femme enceinte à bas risque,
quels éléments de prise en charge ostéopathique permettent d’optimiser la physiologie lors
de l’accouchement ?
Dans un premier temps, il sera important de comprendre le cadre actuel des naissances, ses
concepts et ses pratiques.
Puis, nous prendrons connaissance des pratiques physiologiques en obstétrique.
Enfin, nous développerons les intérêts de l’ostéopathie en péripartum et verrons les
perspectives de cette prise en charge.

2
III. METHODOLOGIE
III. 1 Recherche de la littérature – bases de données
Cette revue de littérature est composée d’études provenant de différentes bases de
données : google scholar, pubmed, cochrane. Différents travaux de thèse, référencés pour la
plupart sur l’archive ouverte pluridisciplinaire HAL ont également été étudiés, certains
donnant lieu à l’étude des publications correspondantes. Parmi les ressources, on trouve
également des livres de référence en anatomie, biomécanique et en ostéopathie,
notamment sur la prise en charge en périnatalité.

III. 2 Sélection des écrits

III.2.1 Critères de sélection
Les écrits qui ont été retenus sont les plus récents et actualisés sur le sujet et postérieurs à
l’année 2000.
Ils traitent d’une population particulière, les femmes enceintes à bas risque, ou sont issus de
recherche en obstétrique pour lesquelles sont mentionnées des parties spécifiques aux
femmes enceintes à bas risque et aux pratiques les concernant.
Les écrits sélectionnés sont issus de la littérature scientifique internationale, écrite en
français ou en anglais.
Les mots clés ayant le plus orienté le travail et la sélection des écrits sont les suivants :
obstétrique, accouchement, ostéopathie, grossesse à bas risque.

III.2.2 Critères de non-inclusion des écrits

Les écrits non retenus sont ceux antérieurs à l’année 2000, concernant les femmes avec des
grossesses pathologiques, dont la méthodologie était pauvre ou qui n’apportaient, après
lecture du résumé, finalement pas de plus-value au travail.
Par exemple, une étude israëlienne de Chaim W. et al, intitulée « The relationship between
hormones & human parturition », datant de 1998 mettait en avant le changement hormonal
entre le pré terme et l’intra-partum, mais ne mentionnait pas l’ocytocine, une hormone
indispensable à l’accouchement, de par sa date de publication trop ancienne.
Une autre étude de la Cochrane « Massage, reflexology and other manual methods for pain
management in labour » publiée en 2018 présentait l’intérêt des massages pour gérer la
douleur lors de l’accouchement mais ne faisait pas référence à l’ostéopathie, comme son
titre aurait pu le laisser penser.

3
 III.2.3 Analyse de la qualité des écrits – niveau de preuves
Ligne directrice pour l’écriture et la lecture des articles de recherche
L’analyse de la qualité des écrits a été réalisée à partir de plusieurs ressources :
- le tableau de l’ANAES (Annexe 1) (13)
- un tableau mis à disposition par le National Council for Osteopathic Research
(NCOR) dans ses ressources pour l’analyse Evidence Based Practice (EPB) de la
littérature, et en particulier des essais contrôlés randomisés (14).

III.3 Démarche méthodologique

Les recherches ont été effectuées par mots clés, selon les différentes parties de la revue
qualitative.

Les références bibliographiques ont été collectées grâce à l’outil zotero et directement
exportées dans le document word par la suite. Pour s’assurer de respecter les normes
Vancouver, un guide bibliographique a été utilisé (15).

4
IV. RESULTATS QUANTITATIFS
Ce mémoire est composé de :

- 7 travaux de thèse en médecine, obstétrique, biomécanique et anthropologie ayant

abouti à la publication d’1 étude descriptive, d’1 essai contrôlé randomisé, de 4
études transversales et de 4 études rétrospectives,
- 7 textes de recommandations françaises (HAS, CNGOF, CNSF) et internationales
(OMS),
- 20 articles de revue dont 6 revues de littérature et 1 revue systématique, au sujet
de l’obstétrique, de l’ostéopathie, de l’anthropologie, de l’histoire et de la
psychologie,
- 9 mémoires de fin d’étude en ostéopathie et en maïeutique,
- 8 ouvrages d’ostéopathie, de maïeutique, d’anatomie, de biomécanique,
- 2 enquêtes transversales,
- 1 étude de cas,
- 1 étude descriptive,
- 2 études prospectives,
- 1 essai randomisé,
- 3 études rétrospectives.

5
V. REVUE QUALITATIVE DE LA LITTERATURE
V.1 L’accouchement physiologique
V.1.1 Définitions de l’accouchement physiologique versus
l’accouchement normal ou eutocique
Il est important de définir le terme d’accouchement physiologique puisqu’il semble déjà
différer du terme d’accouchement normal, utilisé en obstétrique. En obstétrique, un
accouchement eutocique ou normal désigne un accouchement à terme dont le travail est
spontané, se déroulant à terme (entre 37 et 41 SA) et par voie basse en présentation
céphalique.
Pour accompagner la physiologie, différentes recommandations ont été élaborées. En 2018,
l’OMS a présenté une liste de recommandations « sur les soins intrapartum pour une
expérience positive de l’accouchement » ayant pour objectif de « Transformer les soins des
femmes et des nourrissons pour améliorer leur santé et leur bien-être » (9).
Ces recommandations sont supposées guider les pratiques concernées pour les dix
prochaines années dans les pays membres. En 2020, des recommandations pour la pratique
clinique (RPC) sur l’ « Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et
interventions médicales » ont été introduites en France par la Haute Autorité de Santé
(HAS), le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) et le CNSF
(Collège National des Sages-Femmes de France) (16). Des différences semblent se dessiner si
l’on compare ces deux listes de recommandations (Annexe 2).
Dans la notion d’accouchement normal est intégrée une Anesthésie Loco-Régionale (ALR) et
l’administration d’oxytocine pour accélérer le travail. L’accouchement normal est confirmé
par la normalité des paramètres vitaux de l'enfant et des suites de couches immédiates pour
la mère. « Il permet la mise en place dans un climat serein d’un certain nombre d’attentions
favorisant le bien-être maternel et familial et l’attachement parents/enfant. » (17).
À contrario, lors d’un accompagnement de la physiologie de l’accouchement sont exclues les
analgésies médicamenteuses telles que l’analgésie locorégionale (ALR) par exemple, et
l’administration d’oxytocine pour accélérer le travail ; d’autres interventions sont cependant
possibles : amniotomie, antibioprophylaxie, administration préventive d’oxytocine au 3e
stade du travail, pose d’une voie veineuse (3).
Cependant, la définition d’un accouchement physiologique semble englober plus de notions.
Pour le Collectif inter associatif autour de la naissance (CIANE), « un accouchement
physiologique est un accouchement au cours duquel on préserve le rythme et le
déroulement spontanés du travail, de l’expulsion et de la délivrance, notamment en ne
recourant pas aux interventions suivantes : analgésie péridurale, administration de
syntocinon, rupture de la poche des eaux, épisiotomie, extraction instrumentale. » (12)

6
Dans un mémoire de maïeutique suisse émergent d’autres concepts liés à la physiologie de
l’accouchement énoncés par Downe et Bydlowski, étant respectivement sage-femme et
psychiatre. Pour Downe, accompagner la femme physiologiquement, c’est la soutenir ; elle
est alors « respectée et bénéficie de soins qui favorisent sa santé physique et psychique. Son
estime de soi est également valorisée. Il précise que cette prise en soin influencera le bon
développement de la relation mère-enfant et donnera des bases solides à la future famille. »
(18) Pour lui, l’accouchement physiologique n’est pas simplement une absence
d’interventions mais bel et bien un tout qui englobe « la manière dont les femmes sont
accompagnées durant cette période » (18). Les apports de Monique Bydlowski y sont
également référencés, elle présente la période périnatale comme particulière sur le plan
psychologique. Selon elle, « la grossesse est une phase de crise maturative « qui contribue
au processus de formation d’une identité nouvelle » » et « un état particulier, un état de
susceptibilité ou de transparence psychique où des fragments de l’inconscient viennent à la
conscience ». « Ces remaniements du psychisme de la femme sont considérés comme
physiologiques, même s’ils peuvent parfois provoquer des modifications comportementales
mineures et transitoires comme de l’anxiété ou des problèmes de sommeil (Bydlowski,
2008). » (18)

V.1.2 Historique de l’accouchement

Au cours des siècles, on observe une grande variation autour des pratiques de
l’accouchement, tant sur le lieu et les protagonistes que sur les pratiques.

Antiquité
Dans l’Antiquité, les femmes accouchent dans des positions verticales : à genoux chez les
Hébreux, en position demi-assise sur des chaises ou dans des lits, chez les Romaines et les
Grecques (10).

Avant le XVIIIe siècle

En France, jusqu’au 18e siècle, le lieu d’accouchement est une salle commune, souvent
l’étable, c’est un lieu chaud et sombre. La parturiente est accompagnée par des matrones et
d’autres femmes du village qui lui partagent leurs astuces, recettes et dissipent son
angoisse. Elles aident aux travaux domestiques en postpartum (19). Les positions
d’accouchement sont variées : en décubitus, debout, sur une chaise obstétricale, accroupie
ou à genoux (10). Il en est de même dans les autres pays : en Écosse, Irlande et Allemagne,
on donne la vie sur des chaises d’accouchement, en Italie sur un tabouret à 3 pieds, « dans
l’empire russe, les Finnoises accouchaient sur les genoux de leur maris et lorsque le travail
se compliquait, elles se suspendaient à une barrière en croix pour provoquer des secousses
et ainsi aider le bébé à naître », en Iran, elles sont accroupies ou agenouillées sur des
briques et en Amérique, sur des chaises obstétricales ou à genoux avec les coudes au sol. On
observe une majorité de positions engageant une flexion du tronc (10).

7
 À partir du XVIIIe siècle
À partir du 18e siècle, en France, apparaissent les « chirurgiens accoucheurs ». Ils décident
d’aérer les lieux d’accouchements, de faire partir les femmes présentes et font régner le
silence. Ils introduisent l’instrumentation et la position gynécologique car elle est plus
pratique pour eux et jugée plus digne pour les femmes. Mauriceau démocratise
l’accouchement sur le lit. Aucune diminution de la mortalité maternelle n’est observée mais
petit à petit, plus d’enfants réussissent à être dégagés du bassin de la mère, vivants ou
morts. À la même époque, en Angleterre le fauteuil d’accouchement et le latérocubitus sont
très répandus. Ce sont ces chirurgiens accoucheurs qui initient la formation des sages-
femmes avec Madame Du Coudray. Ces dernières sont formées d’après les pratiques des
chirurgiens, changeant l’environnement de l’accouchement et adoptant une attitude plus
distante par rapport à la souffrance du travail et plus autoritaire (10) (19) (Annexe 3).

Le XIXe siècle
Au 19e siècle, les sages-femmes s’occupent uniquement des accouchements naturels. Ce
siècle est aussi celui de la découverte, en 1840, des drogues anesthésiantes et analgésiques
comme le chloroforme. Elles sont largement utilisées au Royaume-Uni mais les médecins
français sont sceptiques à leur égard, craignant l’inertie utérine et les hémorragies de la
délivrance. Encore une fois, seulement les médecins ; les hommes peuvent les utiliser. En
1870, l’apparition de l’asepsie, de l’antisepsie et de la stérilisation font véritablement
diminuer la mortalité maternelle (19) (Annexe 3).

Le XXe siècle
Au début du 20e siècle, les femmes riches accouchent toujours à leur domicile, refusant
l’hôpital, qui est réservé aux pauvres. L’hôpital n’est pas très attrayant puisqu’il est le lieu de
nombreuses épidémies comme celles de la fièvre puerpérale, récurrentes jusqu’en 1880, qui
déciment les nouvelles accouchées (19).
En 1950, le lieu d’accouchement est désormais l’hôpital. Les femmes y vont en quête de la
non-douleur que la péridurale, importée des pratiques britanniques, et pour laquelle elles se
sont battues, leur promet. Ainsi, dans les années 1970-1980 apparaissent le monitoring,
l’échographie et la péridurale (19,20), aggravant encore la limitation des mouvements
pendant le travail (10). Ainsi, dans le déplacement du lieu d’accouchement de la maison à
l’hôpital ont été perdus :
- l’opportunité pour la femme de vivre son travail dans un environnement familier,
- le personnel proche ; la relation de confiance entre la parturiente et la sage-femme,
- le soutien continu,
- la croyance profonde que la naissance est un événement social, normal et
physiologique (21).

8
Face à tous ces changements, les femmes réclament un retour à la physiologie (10) (22) :
« En 1944, le premier « free-standing birthing center » est créé à New- Mexico » (10)
(22).
« En 1969, apparaît la première « birthroom », chambre de naissance où la femme
reste durant son accouchement et le post-partum » (10) (22).
« En 1975, les « free-standing birthing centers », indépendants des hôpitaux et tenus
par des sages-femmes ou des médecins généralistes se multiplient. En 1987, existent
aux États-Unis 160 free-standing birthing centers et 80 % des 3 700 maternités ont
une chambre de naissance (birthroom) » (10) (22).
« Dix ans plus tard, les Maisons de naissance se développent en Europe » (10) (22).
En 1987 à Berlin, s’ouvre le « premier centre de naissance librement choisi », conçu
comme une alternative à la naissance à l’hôpital. » (10) (22).

En France, en 2013, « l’Assemblée nationale a adopté à la quasi-unanimité une proposition

de loi autorisant l’expérimentation des Maisons de naissance hospitalières en France » (23).
Dix ans plus tard, « les autorités de tutelle ont récemment validé leur pérennisation à la
suite de la publication d’une évaluation ayant apporté la preuve de la qualité et de la
sécurité des soins qui y sont dispensés. » (24).

V.1.3 Les différentes phases de l’accouchement physiologique

En obstétrique classique sont identifiées trois phases de l’accouchement, elles sont
présentées dans les RPC de 2020 (16).
« Le premier stade de travail commence avec les premières contractions régulières et se
termine lorsque le col est complètement dilaté, il comprend :
- une phase de latence qui commence avec les premières contractions régulières/rythmées
et potentiellement douloureuses avec ou sans modification du col ;
- une phase active qui commence entre 5 et 6 cm de dilatation cervicale et se termine à
dilatation complète. » (16)
« Le deuxième stade du travail commence à dilatation complète et se termine lors de la
naissance de l’enfant. On y distingue classiquement une phase passive ou phase de descente
(entre le premier toucher vaginal retrouvant une dilatation complète et les premiers efforts
expulsifs) et une phase active ou phase d’expulsion qui débute avec les efforts expulsifs. »
(16)
« Le troisième stade du travail débute avec la naissance de l’enfant et se termine avec la
délivrance, c’est-à-dire l’expulsion du placenta. Le post-partum immédiat correspond aux
deux heures qui suivent la naissance, période qui couvre le processus physiologique de
décollement du placenta, puis d’hémostase mécanique de l’accouchement normal. » (16)

9
 Figure 1 : Les différents stades de travail (16)

Remarque : « La définition du début de la phase active fait l’objet de nombreuses

controverses » « de plus en plus, le diagnostic de phase active est repoussé à 5-6 cm
notamment aux États-Unis pour éviter le sur-diagnostic d’arrêt de travail en cours de phase
de latence et éviter ainsi des césariennes inutiles » (1).
Inspiré par les travaux de Whapio Diane Bartlett, sage-femme et philosophe de renommée
internationale, Karine Laseva, sage-femme, dans son « approche quantique de la
naissance » ; plus globale se détache des données médicales classiques, en présentant la
biomécanique de l’accouchement (Annexe 4) afin de visualiser le cheminement de l’enfant
dans le bassin maternel. Elle introduit également le vortex de la naissance, véritable modèle
didactique pour les femmes et les professionnels. Il décrit les différentes étapes par
lesquelles passe la femme, cette description est centrée sur l’observation de la femme qui
accouche. Sur le plan purement mécanique (qui sera développé dans la partie ostéopathique
du travail), l’accouchement fait intervenir :
- un mobile : le fœtus en présentation céphalique,
- un passage que le fœtus doit franchir : col utérin, bassin osseux (avec 3 détroits) et
les parties molles (structure musculo-ligamentaire et plancher pelvien),
- un moteur : la contraction utérine, associé à la poussée maternelle lors de la phase
d’expulsion (1).

10
Figure 2 : L'accouchement d'un point de vue mécanique
 V.1.4 La réalité de la pratique en France
« À l’heure actuelle, les résultats périnataux en France demeurent parmi les moins
satisfaisants en Europe malgré une très forte médicalisation. » (25). Le milieu de la naissance
semble être en crise, en témoignent les nombreuses manifestations des sages-femmes
demandant une reconnaissance et des effectifs accrus (26) (27).
Les autorités de santé reconnaissent que la période périnatale, et donc son
accompagnement, est importante pour l’état de santé de la femme ainsi que celui de
l’enfant. Mais « l’offre de soins peine à s’élargir » (25).
Malgré des recommandations précises de l’OMS et de l’ensemble des autorités de santé
françaises concernées (HAS, CNGOF, CNSF) (9) (16), les conditions de travail des sages-
femmes ne leur permettent pas de « garantir à leurs patientes ni les conditions, ni le lieu de
leur accouchement » (25).
Par exemple, certaines pratiques sont non recommandées par l’OMS : rasage du périnée,
lavement, cardiotocographe pendant le travail, soulagement de la douleur pour prévenir le
travail prolongé et réduire le recours à l’accélération du travail, préparation vaginale, gestion
active, amniotomie seule, amniotomie précoce et ocytocine, ocytocine pour prévenir le
travail prolongé, fluides en intra-veineuse pour réduire la durée du travail, épisiotomie de
routine ou large emploi, expression abdominale, massage utérin. D’autres pratiques sont
recommandées : choix du praticien, soutien continu, possibilité de boire et manger, de
choisir sa position, administration d’utérotoniques pour prévenir l’HPP, clampage tardif du
cordon, traction contrôlée du cordon (9).
On remarque une utilisation massive de l’ocytocine de synthèse et même au-delà des
indications classiques ; 64% des femmes en travail reçoivent de l’ocytocine de synthèse au
cours du travail alors que plus de la moitié d’entre elles (58%) étaient en travail spontané.
Les effets secondaires de l’ocytocine de synthèse étant l’HPP et l’hyperstimulation utérine,
cette dernière augmentant le taux d’hypoxies fœtales et de césariennes.(28)
Les délais d’absence de progression du travail conduisant à une administration d’ocytocine
varient selon les pays (16) (28). En France, « en phase active de travail, la vitesse de
dilatation est considérée anormale si elle est inférieure à 1 cm/4 h entre 5 et 7 cm ou
inférieure à 1 cm/2 h au-delà de 7 cm (NP2), il est alors recommandé de proposer une
intervention : une amniotomie si les membranes sont intactes ; une administration
d’oxytocine si les membranes sont déjà rompues et les contractions utérines jugées
insuffisantes (AE). » (16).
Chez les femmes à bas risque, 50% ont eu une de ces quatre interventions : déclenchement
artificiel, césarienne, extraction instrumentale et épisiotomie. Ce pourcentage augmente à
70% pour les primipares (4). 30% des césariennes avant travail étaient potentiellement
évitables (4). Le déclenchement sans indication médicale représenterait 14% de l’ensemble
des déclenchements (4). La fréquence des interventions obstétricales est démultipliée en

11
secteur privé, avec pour cause, la crainte des poursuites médico-légales, les contraintes
organisationnelles et la préservation de la qualité de vie des médecins (4).
« Il existe actuellement une tendance à la médicalisation de la grossesse, avec une
augmentation du nombre des interventions obstétricales au moment de
l’accouchement, dans l’objectif d’accroître la sécurité et d’améliorer la santé de la
mère et du nouveau-né à la naissance. Les césariennes sont particulièrement
concernées : en France, entre 1995 et 2010, leur taux global est passé de 15,9 % à
21,0 % et celui des césariennes avant travail, plus spécifiquement, de 8,5 % à 10,9 %»
(4).
Concernant l’utilisation de la péridurale, l’ALR est la méthode la plus efficace pour soulager
les femmes mais entraîne plus de recours à l’ocytocine de synthèse et plus de naissances
instrumentales (29). La Cochrane souligne également l’augmentation des naissances
instrumentales avec la péridurale mais aussi un taux accru de détresses fœtales, même si les
chiffres ne sont pas significatifs (30). La fonction motrice est mieux conservée si les bolus
intermittents sont utilisés. L’ALR associée aux boissons claires augmentent le bien être
maternel. Pour autant, l’ALR n’exclut pas une prise en charge comportementale de la
femme : hypnose, sophrologie, acupuncture, accompagnement bienveillant et continu. (29)

De son côté, l’accouchement physiologique, voire à domicile semble démocratisé dans de

nombreux pays, mais ces choix sont encore stigmatisés en France. D’après Catherine
Thomas, anthropologue, spécialisée en anthropologie de la santé, de l’expérience et des
institutions :

« La pratique de l’accouchement à domicile, qui est pourtant largement adoptée

dans certains pays européens, comme aux Pays-Bas, avec de très bons résultats en
termes de mortalité maternelle et infantile et de complications obstétricales,
demeure en France un sujet tabou et la cible de nombreux préjugés et accusations
non fondés. Les stéréotypes de la femme « de la campagne », « proche de la nature»,
voire « arriérée » qui a peur de la modernité ou de la femme qui suit la mode « écolo
» et prône un retour à la nature au détriment du progrès offert aux femmes,
étiquettent les femmes et les sages-femmes qui affirment leur attachement au
respect de la physiologie. » (20)
« Sans même prononcer le désir d’accoucher dans l’intimité de son foyer, la simple
évocation d’un accouchement sans péridurale, place les femmes devant
l’incompréhension et le jugement critique voire moqueur, tant des professionnels
que des femmes de leur entourage. » (20)

De plus, les pratiques ne sont pas uniformes à travers la France. L’accès aux différentes
possibilités qui encouragent la physiologie est très hétéroclite. La possibilité de déambuler
sous péridurale n’est présente que dans 9 % des établissement (29). Dans la grande majorité

12
des cas, il n’est pas possible de choisir son praticien, contrairement à ce que prévoient les
lois (25). « Quoi de plus normal que de choisir la personne avec qui on va accoucher ?» (20)

Concernant les maisons de naissances, seulement 500 femmes y ont effectivement accouché
en 2018 (31). « Or, il y a eu 1 000 naissances à domicile, soulève Chloé Barasinski, sage-
femme. On voit émerger un courant souhaitant des naissances non assistées » (27). La
France compte aujourd’hui 8 maisons de naissances (29).

V.1.5 Et dans les autres pays ?

Aujourd’hui, on trouve des maisons de naissance en Europe : Suisse, Allemagne, Pays-Bas,
Suède, Autriche, Belgique, Royaume-Uni et au-delà, au Canada (Québec), au Japon, en
Australie et en Nouvelle-Zélande. (16)

Aux Pays-Bas, selon les sources, 16 à 30% des femmes accoucheraient à domicile « avec de
très bons résultats en termes de mortalité maternelle et infantile et de complications
obstétricales » (30) (34).
En Allemagne, « plus de 1,5 % des femmes allemandes ont le projet d’accoucher ailleurs qu’à
l’hôpital (...) environ les deux tiers de celles-ci le réalisent » (34)
En Autriche, Allemagne et Suisse, « l’accouchement en maison de naissance est couvert par
la Sécurité sociale. » (34)
En Belgique, les sages-femmes travaillent de manière autonome. « Elles peuvent faire partie
de l’institution ou être libérales accréditées (…) Il y a plusieurs maisons de naissance isolées
(…) Les accouchements programmés à domicile augmentent de manière continue et
représentent actuellement environ 1 % des naissances. » (34)
Au Canada, 12 maisons de naissances existent et « la pratique autonome des sages-femmes
continue d’être évaluée régulièrement et s’est élargie depuis au domicile et aux hôpitaux. »
(34)
En Nouvelle-Zélande, 9,7 % des accouchements ont eu lieu dans des midwife led units
(MLUs) en 2012 (17). Des études néo-zélandaises ont mis en évidence des différences nettes
entre les naissances à l’hôpital et celles à la maison. À l’hôpital, il y a plus de gestion de
douleur pharmacologique, plus d’expositions aux interventions obstétricales et plus d’HPP
(12% à l’hôpital contre 2,7% à la maison). Il y a moins d’AVB spontanés ; 79,3% à l’hôpital
contre 95,4% à la maison. L’idée que l’unité obstétrique est l’endroit le plus sûr pour
accoucher semble dépassée (21).
Dans ce pays, est accordée une large importance à l’environnement d’accouchement et aux
sens internes de la sage-femme : son intuition, ses savoirs ancestraux (comme la palpation
des contractions à la main), sa flexibilité quant aux examens vaginaux, si la présentation et
l’engagement sont normaux, les contractions évidentes, le travail pas trop long et le cœur
fœtal normal. Parmi ses compétences, doivent figurer la croyance profonde au processus

13
physiologique de la naissance, et la confiance de prévenir ou de gérer les problèmes arrivant
sans technologies (21).
Dans les petites unités, les sages-femmes n’ont pas accès à la péridurale, pour aider les
femmes à gérer leur douleur, elles les laissent faire du bruit, se mobiliser, leur appliquent
des bouillotes sur le dos et le pubis, proposent des massages, de l’homéopathie, des
douches, le bain. Elles montrent également différentes positions : s’asseoir sur les toilettes,
se balancer, presser sur les articulations coxo-fémorales, déambuler. Tout cela est permis
par le monitoring intermittent et le soutien continu. (31)

V.2 Pratiques physiologiques en obstétrique

Respecter la physiologie nécessite de connaître ses processus et de croire en leur puissance.
Cela implique de prendre en charge la femme enceinte, et son bébé à naître, dans toute sa
globalité. Certaines pratiques obstétricales sont davantage respectueuses de la physiologie
dans le cadre des accouchements de femmes à bas risque, bien qu’elles ne soient pas
majoritaires en France aujourd’hui. Nous tenterons de les présenter de manière non
exhaustive.

V.2.1 Gestion de la douleur

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion
tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes. (35)
La douleur ressentie lors de l’accouchement n’est pas synonyme de danger mais a une
importance cruciale dans le processus physiologique qu’est le travail, car elle stimule les
hormones. Cela avertit l’organisme que l’accouchement est imminent et qu’il faut trouver un
endroit sûr et des aidants. (36). La « présence de douleur ne signifie pas expérience
négative » (36). On distingue quatre composantes de la douleur : nociceptive, sensori-
discriminative, motivoaffective, cognitivo-comportementale (36,37).

Figure 3 : Modèle circulaire de la douleur 14

Ci-après, ces différentes composantes sont présentées et rattachées à certaines pratiques
entourant le moment de la naissance, certaines influençant positivement ces composantes
(pratiques +), d’autres négativement (pratique -) (36).

Figure 4 : Tableau de l'influence des pratiques obstétricales sur la douleur

Durant l’accouchement, l’objectif est de soulager la douleur du travail tout en prévenant la

souffrance. La prévention exige une action sur les autres composantes de la douleur (36).

V. 2.1.1 La péridurale

Actuellement, la prise en charge de la douleur réside principalement dans l’utilisation de la

péridurale. C’est une des avancées majeures du 20e siècle. En France, 78% des femmes ont
recours à une péridurale durant leur travail (1). La péridurale a quelques effets indésirables :
- moins de libération d’ocytocine endogène (36),
- augmentation de la période de descente d’environ 44 minutes (38),
- augmentation du temps de travail (36),

15
 - augmentation du risque d’extraction instrumentale car elle inhibe le réflexe
de Ferguson (36) ce qui diminue voire inhibe l’envie de pousser (3),
- perte de l’instinct, passivité (8),
- limite les mobilités « Un des corollaires à ce mode d’analgésie est le fréquent
bloc moteur. Pour des raisons évidentes de sécurité, la péridurale est donc
souvent associée à des positions d’accouchements horizontales afin de limiter
le risque de chute ». La péridurale déambulatoire reste pour l’instant
marginale dans notre pays (1).

Les femmes sous péridurale aurait trois fois moins de chance d’initier l’allaitement dans les
4h qui suivent la naissance et deux fois plus de chance de donner des biberons que les
femmes n’ayant pas recours à la péridurale (39). La péridurale diminue la douleur, la peur et
la libération de catécholamines au moment de l’administration mais ces paramètres
augmentent à nouveau par la suite (40). La péridurale ne diminue pas la libération de
cortisol (40). Sans péridurale, le temps de travail diminue de 1h22 min (3). 50% des femmes
qui souhaitent accoucher sans y arrivent (3). Cependant, accoucher sans péridurale se
prépare et nécessite de comprendre le rôle capital que jouent les hormones au moment du
travail.

V.2.1.2 Les hormones

Les hormones (ocytocine, endorphine, prolactine, ACTH, catécholamines) viennent des

structures archaïques du cerveau : l’hypothalamus et l’hypophyse. Le cerveau archaïque
s’oppose au néocortex, qui est, phylogénétiquement parlant, la structure la plus récente du
cortex cérébral (41). Ce dernier est normalement inhibé lors de la parturition et de la vie
sexuelle. Cette inhibition modifie l’état de conscience des femmes en travail. Les
comportements sont moins rationnels et moins contrôlés par rapport aux normes sociales. Il
faut donc protéger les femmes en travail de toute stimulation du néocortex. Il paraît
indispensable de connaître la physiologie des différentes hormones (42).
Le néocortex est stimulé par différents facteurs : lumières claires, bruits, odeurs étrangères,
environnement étrange et non familier, solitude, manque de confiance dans le compagnon,
perte de contrôle, procédures invasives, douleur, peur (21).

L’ocytocine endogène (OT)

L’ocytocine est l’hormone de l’accouchement par excellence, en témoigne son origine

grecque : « ocy » = « rapide » / « tocine » = « accouchement » (43). Ses rôles sont multiples
(36) (43) et présentés dans la Figure 5.

16
 Figure 5 : Rôles de l'ocytocine

De plus, son mode de fabrication et de libération permet de comprendre plus largement la

physiologie du travail. L’OT est synthétisée dans les neurones parvocellulaires et
magnocellulaires de l’hypothalamus et libérée dans l’hypophyse (43)
Sa libération se fait selon deux modes distincts. Une libération continue a lieu dans le SNC
(tronc cérébral, mésencéphale, cortex, moelle épinière) (39). Ce type de libération est
qualifié de neuroendocrine, ce qui signifie que l’ocytocine ne passe pas la barrière hémato-
encéphalique (43). La libération pulsatile, quant à elle, se fait dans la circulation sanguine par
l’hypophyse postérieure, suite à un stimulus utérin ou aux signaux d’un nourrisson (faim)
(39). De plus, la sécrétion de l’OT ne serait pas que endocrine mais aussi paracrine, il y aurait
une production d’OT dans le tissu intra utérin, régulée par les œstrogènes (43).

Outre son rôle dans les contractions utérines, l’ocytocine permet donc de moduler la
douleur puisqu’elle agit à tous les niveaux de nociception et de traitement de la douleur ; du
système périphérique jusqu’au niveau rachidien et supra spinal. Cela entraîne une
diminution rapide de la transmission du message nociceptif et une analgésie par action
périphérique (43). Comme elle diffuse à travers tout le SNC, on lui attribue des effets
analgésiques indirects. En modulant l’amygdale (centre des émotions et des
comportements), elle améliore l’humeur et est anxiolytique (43). D’ailleurs, dans les
situations de stress en général, il y a une libération d’OT au niveau central et périphérique

17
(43). Lors de l’accouchement la quantité d’OT au niveau central est bien supérieure à celle
au niveau périphérique. Il est donc nécessaire de considérer l’ocytocine et son système
comme un tout et pas seulement comme une aide à l’accouchement (39).

Les récepteurs à l’ocytocine (OTR)

Au niveau moléculaire, les OTR sont présents partout dans le corps mais surtout au niveau
du système limbique, de la colonne vertébrale, du cœur, des intestins, du tissu immunitaire,
de l’utérus, des seins. Ces récepteurs sont couplés à la protéine G, ce qui signifie que le
calcium intracellulaire est important pour leur bon fonctionnement et donc pour les
montées de lait et les contractions utérines (39). De plus, les OTR sont soumis à la régulation
épigénétique. La méthylation rend sélectivement les gènes silencieux. « (…) si le gène OTR
est réduit au silence, moins d'OTR sera disponible sur la membrane cellulaire. À son tour,
l'OTR est moins disponible pour se lier à l'ocytocine, ce qui peut entraîner des résultats
biologiques et comportementaux diminués » (39). La période postnatale immédiate est
décrite comme sensible chez les mammifères (observé chez les rats), à ce moment
l’environnement peut moduler la méthylation de l’ADN (39). Ainsi, les modifications
épigénétiques jouent un rôle dans la cognition sociale, dans la réactivité au stress et dans les
troubles du comportement social (39).

L’ocytocine de synthèse

Elles ont en commun surtout leur nom, il est donc essentiel de préciser les différences qui
séparent l’ocytocine endogène de l’ocytocine de synthèse. L’ocytocine de synthèse, parfois
appelée Pitocin ou Syntocinon est utilisée pour accélérer le travail, lorsque celui-ci semble
stagner. D’après les RCP de 2020 (16), l’administration d’ocytocine est réalisée dans les cas
suivants :

Figure 6 : Administration d'ocytocine selon le stade de travail

18
Seulement, l’action de l’ocytocine de synthèse est beaucoup moins étendue que l’OT. Elle ne
possède pas d’effets centraux de modulation de la douleur et anxiolytiques (43) puisqu’elle
est administrée en périphérie et ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique en
quantité suffisante (36). Elle augmente même la douleur car elle produit des contractions
plus fortes, plus fréquentes et plus longues (36).
Aussi, l’ocytocine de synthèse n’est pas sans impact sur l’OT. Les OTR peuvent être régulés à
la baisse, de 300 fois (les récepteurs saturés s’internalisent, cela est réversible mais prend
plusieurs heures) si le travail est induit ou augmenté par Pitocin (39). Dans le cas d’une
exposition prolongée, elle diminue la sensibilité des récepteurs utérins à l’ocytocine
endogène et augmente le risque de saignement en post partum (36). Pour finir, elle nuit à la
libération d’OT en début d’allaitement et favoriserait l’anxiété ainsi que la dépression en
postpartum (36).
Les conséquences de l’exposition à Pitocin concernent aussi les enfants (39) : diminution des
scores d’APGAR, augmentation des admissions en service de soins intensifs de néonatologie,
augmentation de 30% de la morbidité, deux fois plus de problème de déficit de l’attention. À
noter que chez les animaux, l’exposition précoce des petits à l’ocytocine a des conséquences
négatives sur le comportement social et la gestion d’expériences stressantes (39).

L’endorphine

L’endorphine est un neuropeptide opioïde endogène. Cette substance analgésique est

sécrétée pendant les relations sexuelles, la grossesse, l’accouchement et l’allaitement.
Durant l’accouchement, elle soulage la douleur et altère l’état de conscience de la mère.
Après l’accouchement, elle provoque une sensation de plaisir et d’euphorie. Importante
dans le postpartum, elle favorise la libération de prolactine (hormone impliquée dans la
lactation) et le bien-être maternel. Dans le cas des accouchements physiologiques, le taux
élevé d’endorphine dans le colostrum facilite l’adaptation du nouveau-né (36).

Hormones du stress : catécholamines et cortisol

Les hormones du stress regroupent les catécholamines (adrénaline et noradrénaline) et le

cortisol, elles sont responsables des réactions de lutte ou de fuite (36).
Leur concentration est à son apogée à la fin du travail, afin d’augmenter l’attention et
l’énergie de la femme pour donner naissance à son enfant. À ce moment-là, elles protègent
le fœtus d’une diminution du taux de dioxygène, optimise ses fonctions respiratoire et
métabolique, et sa capacité à produire de la chaleur pour se préparer à la vie extra-utérine.
Elles diminuent drastiquement après la naissance (36).
De façon générale, elles sont activées par le stress subjectif, la peur, l’anxiété, la faim ou la
soif, la sensation d’être surveillée ou dérangée (36). La sécrétion de cortisol est activée si un
stress émotionnel intense survient comme la peur, l’anxiété, le manque de contrôle ou
l’association douleur-peur (40). La sécrétion de noradrénaline est sensible aux demandes

19
physiques et aux postures adoptées (40). La sécrétion d’adrénaline est activée s’il se produit
une activité mentale désagréable ou agréable (40).
Leur activation pendant le travail produit des effets plutôt néfastes. Avec le cortisol,
l'adrénaline redirige l'énergie vers le cerveau, les muscles et le cœur (44).
L’adrénaline diminue l’activité utérine (40). La noradrénaline augmente l’activité utérine de
façon anarchique (40). Concernant les hormones du stress en général, des taux supra-
physiologiques au cours du travail peuvent diminuer les contractions par un effet bloquant
sur l’ocytocine (36). Des taux supra-physiologiques après l’accouchement peuvent diminuer
la contractilité utérine et augmenter le risque d’HPP (36).
L’adrénaline a également un impact sur le flux sanguin utérin et la perfusion placentaire. Si
le corps est en situation de stress, le sang est redirigé vers les poumons et le cerveau, c’est le
« fight or flight ». Or, même une petite diminution de volume de sang passant par le
placenta peut avoir un impact sur le bien être fœtal et possiblement engendrer une détresse
fœtale (21).
Dans le concept de la « Fear cascade » de Maralyn Foureur (cascade de la peur en français)
(45), si le stress augmente jusqu’à produire de l’adrénaline, cela a un impact sur l’ocytocine.
La conséquence sera un ralentissement du travail car les contractions diminuent ou
deviennent incohérentes et une augmentation de la douleur est observée. Si cette cascade
survient, elle mène aux deux principales raisons d’interventions : l’inertie utérine et/ou la
détresse foetale (21).

V.2.1.3 Méthodes non pharmacologiques

Des méthodes non pharmacologiques de gestion de la douleur existent déjà, elles

permettent de réduire certaines interventions obstétricales comme l’augmentation de
l’activité utérine ou la césarienne (36) (46). Leur utilisation a augmenté entre 2015 et 2016
de 14,3% à 35,5% (29). Elles sont de trois types principalement : l’utilisation de la théorie du
portillon, le CIDN et le CCSSNC (36).
La théorie du portillon s’applique lorsqu’un stimulus agréable est proposé à la femme :
mouvement et positionnement du corps, massages doux, caresses, immersion dans l’eau,
exposition à des vibrations, TENS non douloureux, application de serviettes chaudes. Les
femmes en mouvement lors du travail sont moins anxieuses et ont moins besoin d’ocytocine
et de césarienne. Une méta-analyse a montré que les patientes bénéficiant de cette
technique recourent moins à la péridurale que celles qui se soumettent aux soins
traditionnels classiques (36).
Pour le CIDN (contrôle inhibiteur diffus nociceptif), le stimulus appliqué est douloureux :
acupuncture ou électro acupuncture, injection d’eau stérile, massages des tissus profonds,
TENS douloureux, massage à la glace. Une méta-analyse comparant les issues des patientes
qui bénéficient du CIDN par rapport autres en prise en charge classique démontre moins de

20
péridurale, moins de dystocie, moins de douleur ressentie et plus de satisfaction des
femmes (36).
Le CCSSNC (contrôle des centres supérieurs du SNC) permet de moduler la douleur en
détournant ou en concentrant l’attention de la femme : soutien pendant le travail, yoga,
relaxation, visualisation, respiration, autohypnose, restructuration cognitive, méditation,
aromathérapie, musique (traitée par l’hémisphère droit, cela stimule l’endorphine et altère
la perception), administration de placebo. Une méta-analyse comparant l’approche
traditionnel au CCSSNC montre, dans le deuxième cas, moins de péridurales, moins de
césariennes, moins d’extractions instrumentales, moins d’ocytocine synthétique utilisée, une
diminution du temps de travail et une augmentation de la satisfaction des femmes.
Lorsque les approches sont combinées, comme le soutien intra-partum et la théorie du
portillon ou le CIDN, moins de césariennes, d’extractions instrumentales et de péridurales
sont observées, le temps de travail diminue car le stress, la peur et l’anxiété sont enrayés. En
effet, il ne s’agit plus de soulager la douleur mais de composer avec (36).

V.2.1.4 Environnement et hormones

L’effet des environnements sur nous a déjà été remarqué et étudié en urbanisme. Le
problème du design hospitalier est qu’il répond surtout aux besoins de fonctionnalité.
Seulement, le design hospitalier a impact sur les patientes et sur le personnel. En effet, plus
la salle est équipée, plus le personnel a tendance à être interventionniste (21).
L’environnement n’est pas juste une localisation mais aussi un espace spirituel et
émotionnel (21). Un environnement calme, des encouragements de la mère et une attitude
positive du praticien ont un rôle important dans la production des hormones et donc dans la
progression physiologique du travail (36). Il semble nécessaire d’éviter toute stimulation du
néocortex. Ces stimulations peuvent être :
- le langage ; parler. Il faut éviter de poser des questions trop terre à terre (42),
- les lumières vives (42),
- le sentiment d’être observée. Tout appareil pouvant être perçu comme un moyen
d’observation doit être utilisé avec prudence : appareil photo, monitoring fœtal (Chez
les animaux pour pallier à cela, les animaux nocturnes accouchent le jour et les
animaux diurnes accouchent plutôt la nuit) (42),
- la libération de catécholamines associée aux situations de stress (42).

Un environnement idéal regroupe les composantes suivantes :

- lumière tamisée ou naturelle (21) (36) (42), selon les préférences de la femme,
comme pour la température de la pièce (31),
- silence, calme ou musique selon ses préférences, isolation phonique par rapport
aux autres chambres (21) (36) (40),

21
 - sentiment de sérénité, confiance, protection (36) (40), sécurité (ancestralement il
était trouvé dans l’accompagnement par les mères, les femmes du village) « les
femmes en travail n’ont pas besoin d’un coach » (42),
- besoin d’intimité (40) (42), un protocole d’entrée du personnel médical dans la
chambre devrait exister et ils devraient venir le moins possible (31). Les méthodes
non pharmacologiques de gestion de la douleur sont plus efficaces lorsque les
professionnels de santé évitent de déranger la femme en travail (36). Une étude sur
les rats montre ce besoin d’intimité. Les rats ont tourné le dos à la caméra au
moment où le travail a commencé et ont donné naissance dans la partie la plus au
fond et la plus sombre de la cage (31),
- confort : ne pas avoir faim ou soif, la femme peut ramener des objets familiers pour
recréer un « home like birth environment » (environnement de naissance comme à la
maison) (40), la fenêtre de la chambre donne sur un environnement naturel, le sol est
souple (21),
- permettant le mouvement libre de la femme en travail (40).

La création des salles physiologiques a permis d’approcher cet environnement optimal qui
ressemble à la maison (47). Cependant, en France, l’accès à ces salles constitue une offre
très disparate (12).
En Nouvelle -Zélande, un outil a été créé, le « birth unit design spatial evaluation tool » (21),
permettant d’optimiser l’environnement des unités de naissance. Plusieurs caractéristiques
sont importantes :
- caractéristiques affectant la cascade de la peur, le lieu doit plutôt ressembler à un
environnement domestique que médical
- caractéristiques de facilité, pour l’accès au bain par exemple
- aspect esthétique
- éléments essentiels de support pour les femmes et la famille par l’accès à la
nourriture et aux boissons ainsi que l’hospitalité pour les accompagnants (21).

Concernant l’attitude des personnes qui entourent la femme en travail, un soutien continu
diminue la fréquence des interventions (3). L’aidant (le père ou autre) a un rôle primordial et
empathique. Sur le plan affectif, il encourage et rassure, sur le plan physique il peut
s’adonner à des massages, aider au changement de position, il est aussi là pour relayer les
informations quant à la progression du travail et permet à la femme, dont l’état de
conscience est altéré de défendre ses intérêts ; il l’aide à exprimer ses désirs (36).
Ainsi, un bon fonctionnement des hormones implique que la mère se sente protégée, en
sécurité et que son besoin d’intimité soit respecté (36). D’ailleurs, lors des interventions
obstétricales, pour rétablir la physiologie hormonale, le peau à peau et le soutien de la mère
sont favorisés (36).

22
 V.2.1.5 Hormones et attachement

D’après Michel Odent, pour une bonne délivrance, un bon attachement, un allaitement
réussi (si souhaité), le facteur environnement est important, puisqu’il impacte les hormones
(42).
Le pic de catécholamines permet le réflexe d’éjection du foetus et l’état alerte de la maman
et du nouveau-né. Chez la mère, cela lui permet de recevoir et accueillir son bébé et chez le
bébé, cela lui permet de garder les yeux grands ouverts ; le protoregard peut avoir lieu. Tout
cela se produit si le besoin d’intimité est respecté (42). Marc Pillot souligne l’importance du
protoregard : « Pour la maman, le premier regard de son bébé crée un « élan maternel »
indéfectible. Pour le nouveau-né, la rencontre d’un autre regard humain l’humanise et le
transforme en être de conscience et de pensée, en être de désir, toujours à la recherche de
l’absolu origine » (48).
Après la naissance, le pic d’ocytocine est souvent plus élevé que pendant le travail et la
libération de beta endorphines par la mère et par le bébé pendant l’accouchement permet
de créer cette dépendance : l’attachement. Les beta endorphines étant des opiacés. Le post
partum est une période sensible puisque toutes ces hormones, hormis les catécholamines,
restent présentent et continuent de favoriser l’attachement, le maternage et l’adaptation du
nouveau-né (42).
Par exemple, lors d’un AVB, l’augmentation des beta endorphines pendant le travail permet
la libération de prolactine et d’ocytocine de manière pulsatile pour l’allaitement. Alors que
dans les césariennes, il n’y pas d’augmentation significative de prolactine 20-30min après le
début de l’allaitement (42). En périnatal, des niveaux bas d’ocytocine sont associés à une
augmentation des dépressions deux semaines après l’accouchement (39).
Les modèles animaux montrent bien les mécanismes d’attachements et l’importance des
hormones. Même si ceux des humains sont plus complexes (39). Chez les brebis, l’anesthésie
empêche l’ocytocine centrale d’être libérée, les petits sont alors abandonnés à la naissance.
Chez les campagnols, lors de naissance par césarienne, une augmentation des
comportements infanticides est observée (39). Des liens sont établis entre la séparation
précoce mère-enfant et la sexualité génitale de l’adulte chez les singes (42). L’injection de
sang de rates mères dans l’organisme de rates vierges fait développer à ces dernières des
comportements maternels.

V.2.2 Protection des périnées

Un désintérêt concernant l’étude des positions d’accouchement et des déchirures apparaît.
Pourtant, 33% des AVB se soldent par une déchirure périnéale. Les périnées intacts sont plus
représentés lorsque les accouchements ont lieu avec des sages-femmes indépendantes (10).

23
 V.2.2.1 Positions lors de l’accouchement

Les positions adoptées lors de l’accouchement sont un vaste débat et pourtant le désintérêt
à leur égard est seulement en train de s’inverser tout doucement. En effet, les positions sont
très peu répertoriées dans les comptes rendus d’accouchement (1) (10) et les études sur le
sujet occultent certains paramètres de mesures (1). D’après les RCP, « il n’existe pas de
posture particulière ayant fait preuve de sa supériorité (NP2). En l’absence de contre-
indication et sous réserve d’une surveillance maternelle et fœtale préservée, il est
recommandé d’encourager les femmes à adopter les postures qu’elles jugent les plus
confortables lors du second stade du travail (AE). » (16)
De manière générale, 86 % des femmes accouchent en position gynécologique ou décubitus
dorsal (49). 84% sont en position horizontale lors de la phase de descente (3) et 80 à 90%
sont en positions horizontales lors de la phase d’expulsion qui lui fait suite. Les positions
horizontales regroupent la lithotomie, le décubitus dorsal avec les cales pieds ou le
décubitus dorsal avec les cuisses en adduction, concept introduit par Mme De Gasquet (3).

Figure 7 : Position allongée sur le dos avec grande flexion et rotation externe des fémurs
(Calais-Germain & Vivès Parès. 2009. p 120)

Dans certains autres pays, la tendance des positions horizontales est globalement la même.
Une étude suédoise montre que 83.9% des naissances s’effectuent en positions horizontales
(1), une tendance similaire est retrouvée au Brésil où cela représenterait 82,3% des
naissances.
La position gynécologique, dite de Mauriceau, s’est répandue pour faciliter « l’intervention
obstétricale et la surveillance de la progression du travail en offrant un large accès au
périnée de la parturiente. » (1)
« Les positions que les femmes prennent en salle d’accouchement sont donc
largement influencées par ces contraintes de surveillance du travail. » « Dans une
recherche permanente du contrôle du risque résiduel propre à l’aviation, les
maternités ont ainsi systématisé la surveillance de rythme cardiaque fœtal en
continu. » (1)

24
Simplement, la position gynécologique ne semble pas être la plus optimale. Tout d’abord,
elle est défavorable pour le périnée (10). Les déchirures des différents degrés sont plus
observées lorsque des positions couchées ou semi-couchées sont adoptées. Les déchirures
des 2e, 3e et 4e degrés sont plus fréquentes si la femme est prise en charge couchée sur le
dos, par un médecin et en milieu urbain. A contrario, on retrouve trois fois plus de périnées
intacts, mais plus de déchirures de 1er degré si une liberté posturale est présente, et que
l’accompagnement se fait par une sage-femme, en milieu rural (10). « En position
gynécologique, l’anatomie du bassin et la mécanique obstétricale ne sont pas une aide à la
descente et à l’expulsion du fœtus car le bassin n’offre pas ses plus grands diamètres. » (8).
On observe également un syndrome cave en décubitus dorsal et donc une diminution
potentielle du retour au cœur droit, une hypotension, une hypoxie et une bradycardie
fœtale possible (8). « En 1985, l’OMS citée par Racinet (2008) recommandait déjà de ne pas
utiliser la position d’accouchement horizontale sur le dos pour l’expulsion » (10). Mais il
semblerait que les positions alternatives aient été abandonnées pour faciliter le travail du
praticien (10).

Outre l’adoption de la position gynécologique comme celle de référence, la limitation des

mouvements des femmes pendant leur travail s’est encore vue aggravée par l’arrivée du
monitoring, des tables d’accouchement et de la péridurale (10). Aussi, les femmes se
mobilisent moins quand il y a une notion de prématurité, de primiparité, ou de travail
rapide ; inférieur à deux heures. La mobilisation des femmes pendant le travail obstétrical
est également centre-dépendant (1) ; les femmes se mobilisent moins dans les maternités
de niveau 3 (49).
« Nous devons aussi évoquer la possibilité que les accouchements soient plus
médicalisés dans les centres hospitaliers de niveau 2 ou 3 que dans le centre de
niveau 1 » … « Cette médicalisation n’est sûrement pas sans impact sur la réduction
de la mobilité des femmes et sur une limitation des choix des positions lors de
l’accouchement. » (1).
Il apparaît également que la douleur augmente avec la limitation des mobilités, cette
dernière intervenant particulièrement lors des déclenchements artificiels du travail, du
monitorage fœtal en continu et de la perfusion intraveineuse (36).
Les sages-femmes ont pour rôle d’informer les femmes sur les différentes positions
d’accouchements possibles afin de laisser un choix éclairé aux femmes et le temps de
s’approprier les positions (8), mais moins de 40% des SF sont à l’aise dans toutes les
positions (3). Or, le changement de position n’est pas néfaste du tout, au contraire, il permet
un sentiment de liberté qui améliore le vécu et le bien être des femmes pendant leur travail
(49). Alors que l’immobilité peut sembler problématique puisque les phases d’hyper flexion
prolongée des cuisses sous péridurale pourraient entraîner des complications posturales
(49).

25
Si l’on s’intéresse aux pays en voie de développement et sans antalgie, la verticalité ou le
décubitus latéral sont plus représentés (8). À travers le monde, 18% seulement des cultures
optent spontanément pour une position horizontale au moment de leur accouchement (1).
D’après les travaux de Engelmann et Jarcho, « les femmes non influencées par les
conventions occidentales n’adoptent pas la position dorsale. Qui plus est, celles-ci changent
souvent de position au cours du travail » (1). Au Népal, « seulement 52.9% des
accouchements se font en position horizontale (allongée), tandis que 38,9% se font en
position accroupie et 8.3% en position debout. » (1).
Concernant les autres possibilités posturales, le ressenti et le vécu des femmes adoptant le
décubitus latéral (décrite en Annexe 5), semblent meilleurs. Avec cette position, leur
satisfaction augmente, un effet antalgique est remarqué pour les femmes sans péridurale, la
proximité avec le père est améliorée, puisqu’elles peuvent s’appuyer sur lui et l’intimité est
mieux préservée (8). En général, une diminution des douleurs est observée dans cette
position (36). Le décubitus latéral aurait comme avantage plus de périnées intacts, moins
d’épisiotomie par rapport au décubitus. Plus de délivrances incomplètes sont observées en
décubitus par rapport au DL (8,10). Il y aurait plus de périnées intacts en DL qu’en position
accroupie (10).

Les positions verticales, quant à elles, augmentent le confort de la parturiente lorsque

l’angle entre les centres des vertèbres lombaires L3/L4 et l’horizontale est supérieur à 45°
(47). Les positions verticales auraient de nombreux avantages :
- meilleur circulation foeto-maternelle et bonne oxygénation fœtale (36),
- augmentation de l’efficacité des contractions utérines (36) (39),
- facilitation de la descente fœtale (36),
- diminution du temps de travail (1) (36) (39),
- diminution du besoin d’ocytocine de synthèse (39),
- diminution de la douleur (36) (39), surtout si il n’y a pas de péridurale (1),
- diminution du taux de péridurales demandées (36) (39),
- diminution du taux d’épisiotomies par rapport aux positions horizontales (10,39),
- diminution des traumatismes périnéaux (36),
- diminution du risque de césarienne (39),
- diminution du risque de compression aorto-cave (39),
- augmentation de la satisfaction des femmes (39).

Ces résultats sont à nuancer puisque les études semblent parfois incomplètes (1).
Pour la position accroupie en particulier, une diminution de la phase expulsive de 4 min a
été mise en avant par la Cochrane mais cette différence n’est pas retrouvée dans les autres
études (1). Cette position apporte du confort puisqu’elle permet de s’affranchir de la
pression abdominale. Elle est d’ailleurs utilisée au quotidien comme position d’attente dans
certaines cultures (1). La position accroupie semble avoir un grand intérêt, mais il faut veiller

26
à la position des pieds de la femme en travail, ceux-ci doivent être à plat sur le sol (1). Un
travail de recherche en biomécanique montre que l’important n’est pas la position en soi
mais bien la position des cuisses et des lombaires, pour faciliter l’engagement du fœtus sans
dystocies (1). Cette idée sera développée dans la partie V.3.
Enfin, il est primordial de considérer le confort et le ressenti des femmes. Pour ces dernières,
le décubitus dorsal est une position difficile dans la première phase de travail et dans la
deuxième phase de travail, elles préfèrent le quatre pattes ou le DL (8,10).
« Le vécu et le bien-être des femmes en salle de naissance sont étroitement corrélés
au sentiment de liberté qu’une femme peut avoir au cours de son accouchement. Or,
ceci passe par la possibilité de faire varier les positions au cours du travail et de
l’accouchement » (1).

Choisir sa position augmente la confiance en soi et la force, encourage l’engagement des

femmes dans leur accouchement, diminue leur fatigue, augmente leur confort et la
circulation (39). D’ailleurs l’OMS stipule que lors de la 1ère phase de travail « il est
recommandé d’encourager la mobilité et une position verticale pendant le travail chez les
femmes à faible risque obstétrical ». Lors de la 2e phase de travail, pour les femmes sans
analgésie épidurale ou avec péridurale, « il est recommandé d’encourager l’adoption des
positions d’accouchement choisies individuellement par la femme, y compris les positions
verticales » (9).

V.2.2.2 Types de poussée

La poussée intervient à la fin du deuxième stade de travail, juste avant la naissance du

fœtus. Son temps moyen est estimé à 35,3 minutes (3). ll existe 4 types de poussées :
spontanée ou dirigée et à glotte ouverte ou fermée. En France, le type le plus utilisé est la
poussée dirigée à glotte fermée, ce qui revient à faire une manœuvre de Valsalva. Il n’y a pas
de différence d’efficacité selon le type de poussée ni de différence significative pour les
issues comme l’incontinence urinaire et le prolapsus (3). Selon les RCP « Il n’y a pas
d’argument pour recommander une technique de poussée plutôt qu’une autre (grade B). La
femme doit pousser de la manière qui lui semble la plus efficace (AE) »(16).
Des différences non significatives ont été mises en avant, elles sont notables dans le sens où,
pour le moment, le type de poussée n’a pas été étudié en lien avec la position ou encore les
hormones. On ne sait donc pas les effets d’un paramètre sur les autres. On note que la
poussée à glotte fermée diminue la pression partielle en dioxygène (pHO2) de l’artère
ombilicale fœtale et représente ainsi un risque d’hypoxie et d’acidose fœtale. Lors d’une
poussée à glotte fermée, jusqu’à 20 kg de force est exercée sur le ligament utérosacré. À
court terme, cela entraîne un bombement et une contraction du périnée, par réflexe
myotatique à l’étirement et donc une augmentation des lésions périnéales. Sur le long terme
des incontinences urinaires et des prolapsus sont observés (3).

27
 Figure 8 : Conséquences des différents types de poussée

La poussée à glotte ouverte ou expiration freinée a vu le jour grâce aux travaux de Mme De
Gasquet entre autres. Elle consiste en une contraction de la sangle abdominale et du
transverse, en particulier, ainsi qu’à une remontée du diaphragme. De ce fait, lors de la
poussée, il n’y a pas de descente des viscères, pas de contraction du périnée, pas de réflexe
myotatique des muscles périnéaux et pas de modification hémodynamique. Les APGAR sont
meilleurs avec ce type de poussée (3).

Figure 9 : Poussée sur l'expiration versus poussée bloquée

Le problème c’est que cette nécessité de guider les femmes dans leur poussée vient de la
péridurale car l’analgésie inhibe le réflexe de Ferguson (36) et diminue voire inhibe l’envie
de pousser (3). Quand la physiologie est respectée, la femme n’a pas besoin de guidage car
elle sent que « ça pousse » comme en témoigne Karine Laseva et Bernadette de Gasquet
(50) ; cela se fait tout seul. D’ailleurs, l’OMS met en avant que « les femmes dans la phase
d’expulsion de la deuxième phase du travail devraient être encouragées et soutenues à
suivre leur propre envie de pousser » et pour les femmes sous analgésie péridurale, il
faudrait « retarder la poussée pendant une ou deux heures après la dilatation complète ou
jusqu’à ce que la femme retrouve le besoin de pousser » (9).

28
 V.2.2.3 “Hands on” versus “hands off”

La gestuelle de l’accouchement varie selon le professionnel, son expérience et son lieu

d’exercice. Ainsi, deux techniques dans la gestion et la protection des périnées existent : le
« hands on » et le hands off » (51). La méthode « hands-on» « se pratique lors de la phase
d’expulsion d’un accouchement céphalique. » Une main maintient le pôle fœtal et l’autre, le
périnée. « Le contrôle de la tête fœtale, maintenue ainsi fléchie, évite une déflexion brutale,
dans le but de limiter le risque de lésions périnéales » (51).

Figure 10 : Hands on (Pierce-Williams et al., 2019)

Sont associées les manœuvres de Ritgen et celles de l’expulsion du reste du corps fœtal. La
première « consiste à aller « crocheter » le menton fœtal en arrière de l’anus maternel avec
une main, tout en ayant l’autre posée sur la tête fœtale, afin de contrôler la vitesse
d’expulsion » (Figure 11) (51). Après l’expulsion de la tête fœtale, l’étape suivante est la
vérification d’une éventuelle circulaire ; d’un cordon autour du cou. Puis, si la restitution
n’est pas spontanée, la sage-femme s’en occupe. Enfin, le soignant dégage les épaules du
fœtus (Figure 12 et 13) (51).

29
Figure 11 : Hands on - Manoeuvre de Ritgen (Lansac et al., 2016)

Figure 12 : Hands on - Vérification d'une circulaire de cordon

30
 Figure 13 : Hands on - Restitution

Cette pratique est également définie comme une attitude de prise en charge par le
professionnel (52). Le « hands on » englobe également le massage du périnée et
l’application de compresses chaudes. L’hypothèse étant que cela créer un apport sanguin qui
favorise l'extensibilité des tissus, la relaxation des muscles et permet donc une diminution
des déchirures et de la perception de la douleur (53). En France, on retrouve les pratiques
suivantes : 90% de maintien de la tête fœtale, 54% de guidage et restitution de la tête
fœtale, 67% de dégagement des épaules. 50% des SF ne font pas de massage périnéal. Les
compresses chaudes sont utilisées par 45% des SF australiennes contre 24% des SF
françaises. Dans le même temps, 78% des sages-femmes pensent que la physiologie est
respectée dans leur gestion du travail (3). La pratique largement répandue du « hands on » a
pour objectif de diminuer le taux de déchirures, particulièrement celles des derniers degrés.

Les données de 2012 nous informent qu’en France, 46% des femmes accouchant par voie
basse d’un fœtus unique à terme ont eu une déchirure de 1er ou 2e degré et 0,8% une
déchirure du 3ème ou du 4ème degré (1,2% chez les primipares et 0,4% chez les multipares).

31
 « Cette complication, extrêmement fréquente lors des accouchements par voie
basse, peut entraîner en post-partum une douleur (92%) (Andrews et al., 2008), des
saignements voire une hémorragie (44,5% des hémorragies du post- partum ont une
déchirure périnéale ou une épisiotomie parmi leurs étiologies) (Vendittelli et al.,
2016), une prolongation de la durée d’hospitalisation (Jiang et al., 2017) et, dans les
suites, une dyspareunie (41,5%) (Fodstad et al., 2016) » (3).

Les déchirures du périnée sont classées par degré, en fonction de l’importance de l’atteinte
anatomique (51). « Plusieurs classifications se recoupent. Celle du Royal College of
Obstetricians and Gynecologists (RCOG) et de l’OMS distingue quatre degrés de déchirures :

• Déchirure de 1er degré : l’épithélium vaginal ou vulvaire est atteint.

• Déchirure de 2ème degré : les muscles périnéaux superficiels sont atteints.
• Déchirure de 3ème degré : le sphincter anal est atteint.
• Déchirure de 4ème degré : l’épithélium anal est atteint. » (51)

Figure 14 : Classification des déchirures périnéales

Cette classification n’est pas internationale. En France, on identifie trois degrés.

32
 Figure 15 : Comparatif des classifications françaises et anglo-saxonnes

Le périnée intact quant à lui, décrit un périnée sans déchirure après un AVB. Cependant,
même si la peau est intacte, il peut y avoir des lésions internes ; des « éraillures au niveau
vaginal ». À l’échographie, jusqu’à 36% de lésions sphinctériennes ont été constatées sur des
femmes avec des périnées dit « intacts » (10).
En opposition à la méthode « hands-on », la méthode « hands-off » consiste à observer le
dégagement de la tête fœtale, sans poser les mains sur le périnée ou le pôle fœtal. On
distingue également la méthode « hands-poised ». Pour le National Institute for Health and
Care Excellence (NICE), cette dernière consiste à garder les mains à proximité du pôle fœtal,
prêtes à intervenir, dans les cas où l’expulsion serait rapide. Ces deux méthodes, « hands-off
» et « hands-poised », sont très utilisées dans les pays anglo-saxons et dans le Nord de
l’Europe. Elles favorisent un accouchement sans interventions extérieures (HAS, 2018). »
(51).
Les RCP 2020 soulignent que :

« Il n’existe pas de données suffisantes dans la littérature permettant de

recommander une technique de dégagement de la tête fœtale. Cependant en France,
où la technique hands on est largement utilisée, on observe des déchirures du 3e et
du 4e degrés plus faibles que dans les pays utilisant habituellement la technique
hands off. Concernant la technique de dégagement des épaules du fœtus, aucune
donnée n’a été retrouvée dans la littérature. La manœuvre de Ritgen (crochetage du
menton) ne diminue pas le risque de lésion périnéale du troisième et du quatrième
degré, il n’est donc pas recommandé de pratiquer systématiquement cette
manœuvre lors de l’accouchement normal pour protéger le périnée (grade B). Il

33
 n’existe aucune donnée dans la littérature permettant de recommander ou non
l’accompagnement du mouvement de rotation de restitution de la tête fœtale. Les
données évaluant l’efficacité de l’application de compresses chaudes lors du 2e stade
du travail divergent et restent insuffisantes pour que cette technique puisse être
actuellement recommandée (AE). Il n’est pas recommandé de pratiquer le massage
périnéal durant le 2e stade du travail (grade C). » (16).

Le fait que la France compte moins de déchirure du 3e et 4e degré n’est pas attribué
clairement à la pratique du « hands on ».
« Le taux de périnées intacts et de déchirures de 1er et 2ème degré ne semblerait pas varier
en fonction de la méthode utilisée. Concernant les autres issues maternelles et fœtales, les
données ne permettent pas de conclure à un bénéfice supérieur de l’une des deux
méthodes. Aucune étude sur le vécu de l’accouchement par les femmes n’a été trouvée. »
(51). La méthode « hands off » semble produire un taux plus faible d’épisiotomies et de
douleurs périnéales 24 heures après l’accouchement par rapport au « hands on » (51).
L’application de compresses chaudes semble réduire les déchirures des 3e et 4e degrés (54).
Concrètement, les données ne montrent pas de supériorité d’une approche par rapport à
l’autre concernant le rapport bénéfices/risques pour la patiente, ainsi le choix devrait lui être
laissé après une explication claire des deux techniques.

34
 V.3. La place de l’ostéopathie en obstétrique
V.3.1 Intérêt de l’ostéopathie en obstétrique
L’ostéopathie serait un véritable facilitateur lors de l’accouchement :

- diminution du risque de LAM, d’accouchement avant terme, d’utilisation de forceps

(55) (56) (57),
- diminution de la durée du travail (et donc des complications) et du taux
d’extractions instrumentales (55) (58),
- diminution de la douleur pendant le travail (57) (58) (59), en particulier dans la
région lombosacrée (60) et pendant l’expulsion (56),
- diminution du stress psychologique (58),
- amélioration la facilité à respirer (60),
- augmentation du calme de la patiente (60),
- diminution de l’hypertonicité des muscles de la région lombo-sacrée (60),
- accélération ou ralentissement des contractions, selon les techniques (60),
- diminution de l’utilisation d’analgésique pendant l’accouchement (56) (57) (59),
- diminution du taux de péridurales (55) (56),
- diminution du taux de césariennes, de lacérations périnéales et d’épisiotomies (55)
(56) (57) (59),
- diminution significative du taux d’ocytocine pour les primipares (55) (ligne 83),
- augmentation des APGAR à 10min, pour les primipares (55),
- diminution de la mortalité maternelle et des accouchements prématurés (55).

Une étude stipule que l’ostéopathie semble augmenter le temps de travail lorsqu’elle est
réalisée en antépartum, à raison de 7 séances de 20 min sur 9 semaines à partir de 30 SG
(61).

Ces résultats sont issus d’études composites, sur le plan méthodologique notamment et des
revues de littérature de ces différents travaux. Une étude compare un groupe exposé à
l’ostéopathie surtout au T3 par rapport à un groupe non exposé (58) quand l’une d’entre
elles, une étude de cas, propose d’observer l’effet d’une prise en charge ostéopathique
pendant l’accouchement (60). Une autre souligne l’intérêt de l’ostéopathie en intra-partum
en confrontant deux approches. Les décisions obstétricales prises par un
obstétricien/ostéopathe sont exécutées soit par un obstétricien/ostéopathe, soit par un
obstétricien /allopathe, constituant le groupe témoin. Cette étude est faite sur des patientes
en travail, sous péridurale et sous ocytocine. Dans cette étude la péridurale n’est pas
considérée comme un biais, les résultats soulignent même l’existence d’une synergie

35
ostéopathie - péridurale. L’ostéopathie permettrait de gommer l’effet indésirable de la
péridurale qu’est l’augmentation du temps de travail (58). Plusieurs travaux mettent en
avant les nombreux biais présents dans ces études, empêchant d’énoncer des indications
claires concernant les soins ostéopathiques en intra-partum notamment. Cependant, aucun
effet indésirable n’a été mis en évidence à ce jour (57).

V.3.2 Place actuelle de l’ostéopathie en obstétrique

Après avoir saisi les effets potentiels de l’ostéopathie sur l’accouchement, il semblait
important de comprendre la place qu’occupe la profession dans les maternités. Des chiffres
de 2004 - 2005 montrent qu’en France, 74% des maternités ont la volonté de travailler avec
des ostéopathes mais seulement 9% d’entre elles le font (2). En 2013, 22% des maternités
travaillaient avec des ostéopathes, dont 14% en secteur public, 9% en secteur privé et 56%
en maternité de type I (2). Cependant, seulement 5,72 % des maternités qui travaillent avec
un ostéopathe ont créé un réel poste pour eux. En effet, les types de contrat sont très
hétéroclites : vacation, paiement par les patients, sollicitation en externe (2). 74% des
ostéopathes sont externes à la maternité, 85% de ceux qui travaillent en interne son issus
d’une profession de santé et 67% de ceux qui travaillent en externe sont ostéopathes
exclusifs. La pratique est jeune puisque 64% des maternités emploient des ostéopathes
depuis moins de 5 ans (2). La majorité des sages-femmes (81%) est pour l’intégration des
ostéopathes dans les maternités alors que les médecins restent assez frileux (22%) (2). Selon
la localisation, ce chiffre diffère. Dans les Yvelines par exemple, 97,2% des sages-femmes
orientent leur patiente vers un ostéopathe pendant la grossesse (62). Lorsqu’un ostéopathe
est accessible en maternité, les patientes peuvent en bénéficier après orientation par la
sage-femme, le médecin ou sur simple demande (2). L’intégration dans les maternités est
donc une offre récente, très disparate et encore sujette à quelques réticences (2) (63). Les
ostéopathes pensent qu’une alliance avec le corps médical est bénéfique pour le bien-être et
le confort du patient (mère et enfant), constitue un atout complémentaire aux médicaments
et permet de prendre en charge le nourrisson là où la médecine actuelle est démunie (2).

« La SEROPP montre que le champ d’action de l’ostéopathie touche la mère pendant la

grossesse ainsi qu’au cours des suites de couches, mais aussi le nouveau-né et le
nourrisson » (2). Dans le milieu de la périnatalité, l’ostéopathe est susceptible d’intervenir
avant la grossesse pour préparer le corps de la femme à l’arrivée du fœtus, pendant la
grossesse afin d’aider l’organisme à s’adapter aux changements de contraintes tissulaires,
pendant l’accouchement en s’occupant du bassin et du diaphragme principalement pour
que le bébé s’oriente correctement vers la sortie et enfin en post-partum, dans le but de
rééquilibrer certaines structures perturbées par l’accouchement : le périnée, le bassin et le
coccyx (64).

36
Les indications et contre-indications présentées dans le tableau ci-après concernent surtout
la mère, d’après le cadre de cette étude, mais le même type d’information est disponible
pour les nourrissons. Les contre-indications sont par contre à connaître impérativement afin
d’éviter les pertes de chances (65), elles sont détaillées en Annexe 6.

Figure 16 : Indications et contre-indications à l'ostéopathie

En maternité, les médecins font appel à l’ostéopathie pour la mère : suivi de grossesse
(douleurs ostéo-ligamentaire, troubles digestifs et du sommeil), préparation à
l’accouchement, bilan post partum et pour l’enfant : difficulté de succion et d’allaitement,
torticolis congénital, colique du nourrisson, fracture de la clavicule, irritabilité du nourrisson,
hypotonie ou hypertonie d’axe, bilan systématique du nourrisson. Les troubles les plus
traités en maternité sont les défauts de succion et d’allaitement, les RGO, les nouveaux-nés
agités, les problèmes liés à l’utilisation de matériaux obstétriques, les douleurs pelviennes et
lombaires de la femme enceinte (2).

37
 V.3.3 Encourager la physiologie des différents systèmes
Connaître les différentes pratiques physiologiques en obstétrique permettra de mieux
informer les patientes et donc de mieux les préparer d’un point de vue ostéopathique. Nous
allons ci-après nous intéresser à deux composantes importantes lors de la parturition : la
biomécanique et la gestion de la douleur. Ces deux éléments constituent évidemment une
liste non exhaustive du terrain d’action de l’ostéopathe dont la prise en charge se veut
globale, mais reflètent des éléments de notre compréhension du sujet. De brefs rappels
anatomiques seront fait pour compléter la compréhension de chaque partie.

V.3.3.1 La biomécanique de l’accouchement et la place de

l’ostéopathe

Anatomie

Nous ne détaillerons pas précisément l’anatomie du bassin que l’on retrouve très complète,
notamment dans les tomes 1 et 4 du Kamina. En revanche, la localisation des différents
détroits, les axes du détroit supérieur (38) et l’anatomie des tissus mous semblent
importants à préciser.
Le détroit supérieur est un plan passant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et le
promontoire sacré. Il existe quatre types de bassin, ayant des formes de détroit supérieur
différentes (38) (66), ces différentes formes sont présentées en Annexe 7.

Figure 17 : Vue latérale du détroit supérieur

Figure 18 : Axes obliques du détroit supérieur

38
Le plan du détroit moyen est délimité par le bord inférieur de la symphyse pubienne et les
épines ischiatiques. On parle d’engagement lorsque le fœtus a passé ce détroit (66).

Figure 19 : Détroit moyen en vue sagittale

Le détroit inférieur est délimité par l’arcade pubienne (branches ischio-pubiennes) en avant,
l’apex du coccyx et le bord inférieur des ligaments sacro-tubéraux en arrière. Il correspond
au plan de dégagement de la présentation lors de l’accouchement (66).

Figure 20 : Détroit inférieur en vue sagittale

Par ailleurs, les connaissances sur le périnée semblent mauvaises, c’est pourquoi Géraldine
Giraudet et al., ont cherché à préciser son anatomie grâce à l’IRM (67) (68) (69), afin de
compléter les travaux de Kearney et al. (70). Parler du périnée est un abus de langage
puisque le pelvis est fermé par deux étages successifs, de haut en bas, le plancher pelvien ou
diaphragme pelvien et le périnée, constitué des parties molles.
Le plancher pelvien est comparable à un hamac constitué de deux muscles, l’élévateur de
l’anus (LAM) et le coccygien. Le LAM se divise en plusieurs muscles (70) :
- l’ilio-coccygien allant du pubis, de l’arcade de l’élévateur de l’anus et de l’épine
sciatique jusqu’au bord du coccyx et au ligament ano-coccygien,
- le pubo coccygien (ou pubo-viscéral), composé de trois faisceaux : le pubo-vaginal
(PV), le pubo-périnéal (PP) et le pubo-anal (PA) partant tout trois du pubis et se
terminant respectivement sur le tiers inférieur des faces latérales du vagin, sur le
corps périnéal et sur le sphincter anal. Le pubo-coccygien est en rapport avec le
sphincter externe de l’anus (EAS) et le hiatus urogénital,

39
 - le pubo-rectal allant du pubis au rectum, qu’il ceinture, il se situe dans un plan
supérieur au pubo-coccygien.

À l’IRM, le pubo-coccygien et le pubo-rectal sont difficiles à individualiser, surtout au niveau

de leur insertion rétropubienne (69).
Le muscle coccygien ferme la partie postérieure de la cavité pelvienne, il s’insère sur l’épine
ischiatique et va jusqu’au bord latéral du sacrum et du coccyx.
Le périnée est situé sous le LAM et l’urètre, le vagin, le canal anal le traverse. Ses limites
sont la symphyse pubienne, les branches ischio-pubienne, le coccyx et les ligaments sacro-
tubéraux. Il est classiquement décrit selon un plan antérieur ou uro-génital et un plan
postérieur ou anal. Il se divise en trois plans : profond, superficiel, cutané. (67) (68) (69)
• Le plan profond ne concerne que le périnée antérieur qui est délimité par les
fascias supérieur et inférieur de l’aponévrose périnéale profonde, on y retrouve le
muscle transverse profond. Ses insertions ne sont pas claires, il s’insère en partie sur
le pubo-coccygien et sur l’ischio-caverneux (69). La partie postérieure de cet étage
est rempli de graisse et se nomme les fosses ischio-rectales (67) (68) (69).
• Le plan superficiel est limité par les fascias profonds et le feuillet inférieur du fascia
superficiel de l’aponévrose périnéale profonde. Il comprend dans sa partie
postérieure l’EAS et dans sa partie antérieure les organes érectiles (clitoris et ses
piliers ou corps caverneux, bulbes vestibulaires), les glandes (para-urétrales,
vestibulaires majeures) et trois muscles. L’ischio-caverneux recouvre les corps
caverneux, le bulbo-caverneux (ou bulbo-spongieux) recouvre les corps caverneux, se
situant de part et d’autre du vagin et de l’urètre, et le transverse superficiel s’étend
des épines sciatiques au corps périnéal (ou centre tendineux du périnée) (67) (68)
(69).
• Le plan cutané comprend la vulve et les organes génitaux externes pour le périnée
uro-génital (antérieur) et l’orifice anal pour le périnée anal (postérieur) (67) (68) (69).

Le corps périnéal (centre tendineux du périnée) se situe entre le vagin et le canal anal. C’est
une structure musculo-ligamentaire sous-cutanée qui n’a pas de limites spécifiques mais qui
est en continuité avec les tissus adjacents : les muscles du périnée (transverse profond et
superficiel, bulbo-caverneux et EAS) et le faisceau pubo-périnéal du LAM (67) (68) (69). Les
schémas sont présentés en Annexe 8. Des outils didactiques sous forme de vidéos ont
également été réalisés (67,69) (70).6

6 Plancher pelvien : https://youtu.be/auIf9zwvpfU

Centre tendineux du périnée féminin : https://youtu.be/HlHaLkhvLoo

Le périnée féminin : https://youtu.be/9psQO8RNfXw

40
Ces connaissances précises sur l’anatomie des détroits du pelvis et des tissus mous,
associées à une expertise palpatoire des zones concernées, permet à l’ostéopathe de savoir
sur quelle structure il travaille ou souhaite travailler. L’ostéopathe pourra ensuite
rapprocher ces connaissances de l’anatomie vasculaire, nerveuse et fasciale, afin d’assurer
leur bonne mobilité. Selon le principe ostéopathique qui mentionne le fait que la structure
et la fonction sont en interrelation, une bonne mobilité des différents éléments anatomique
de chaque détroit facilitera la progression du fœtus.

Étapes de la biomécanique de l’accouchement

Il paraît important de rappeler que le bassin (ilium, ischion, pubis) ne fonctionne pas seul
mais est associé au fonctionnement des éléments suivants : les articulations coxo-fémorales,
le sacrum, le coccyx, les lombaires, entre autres.
Deux mouvements spécifiques de l’accouchement sont importants à souligner : la nutation
et la contre-nutation (8,38) (71).

Figure 21 : Contre-nutation (à gauche) et nutation (à droite)

La contre-nutation intervient au moment de l’engagement de l’enfant. Le promontoire sacré

part en arrière et en haut, le coccyx en avant (8,38) (71). Les os coxaux s’écartent pour
permettre une augmentation du diamètre promonto-rétro-pubien alors que les tubérosités
ischiatiques se rapprochent, induisant une diminution du diamètre sacro-pubien et bi-
ischiatique (8,38) (71). Ce mouvement agrandit le détroit supérieur et favorise donc
l’engagement (8,38) (71). Pour Ferru, cette mobilité ne permet pas la concordance entre
l’axe du détroit supérieur et la poussée utérine, cela serait permis par la nutation (38). La
contre-nutation est obtenue en effectuant une extension des cuisses sur le bassin (8,38)
(71).

41
Lors de l’expulsion de l’enfant, c’est la nutation qui intervient. Le promontoire sacré part
vers l’avant et le bas, le coccyx en arrière. Un rapprochement des ailes iliaques est observé,
diminuant le diamètre promonto-rétro-pubien quand un éloignement des tubérosités
ischiatiques survient, augmentant le diamètre sacro-pubien et bi-ischiatique (8,38) (71). Ce
mouvement agrandit le détroit inférieur, il est obtenu par flexion des cuisses et limité par les
ligaments sacro-tubéraux, sacro-épineux et la torsion des ligaments axiles (8,38). L’appui du
bassin maternel empêche ce mouvement, sauf si le sacrum et le coccyx sont libres (8) (38)
(71). Assurer la bonne mobilité des structures impliquées dans ces mouvements facilitera
leur réalisation : sacrum, ilium, ischion, pubis, articulations coxo-fémorales, vertèbres
lombaires.

D’après Bernard Ferru, l’accouchement physiologique peut être décrit en 5 temps : le

déclenchement, l’engagement, la descente, l’expulsion et la délivrance (38).
Dans l’accouchement eutocique, le déclenchement est spontané (38). Actuellement, aucune
recherche n’a décelé l’élément déclencheur, cependant, plusieurs éléments présents lors du
déclenchement ont été mis en évidence (1,38) (64) et sont présentés en Annexe 9.
L’engagement est réalisé lorsque la plus grande circonférence de la tête fœtale a franchi le
détroit supérieur. L’axe d’engagement n’est souvent pas optimal car le fœtus butte dans la
symphyse pubienne, une rétroversion du bassin permet de faire concorder les axes (38).

Figure 22 : Engagement foetale et rétroversion

Concernant le fœtus, plus sa tête est fléchie (présentant son diamère occipito-bregmatique),
oblique sur un axe gauche, antérieure et synclite, meilleur est l’engagement (1,38).

42
 Figure 23 : Différents degrés de flexion de la
tête fœtale, d'après Williams Obstetrics

On parle de variété de présentation occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA). L’obliquité

aidant la flexion puisque l’arc antérieur du bassin pousserait sur l’occiput, selon la théorie de
Jarousse (38). Si la suture longitudinale du crane fœtal est dans l’axe du détroit supérieur, la
présentation est dite synclite (38).

Figure 24 : Synclitisme et asynclistisme

Si elle est déplacée latéralement, elle est dite asynclite Ferru). On parle de dystocie lorsque
la progression naturelle du travail est entravée (1). Les dystocies d’engagement
représenteraient 4,5 % des accouchements (38). L’engagement peut déjà s’opérer avant
dilatation complète et même avant le début du travail obstétrical (1). Dans 57% des cas la

43
présentation se fait en OIGA, ci-dessous un schéma simplifié des variétés de présentation.
Les autres variétés de présentations ne seront pas développées ici mais sont illustrées en
Annexe 10.

Figure 25 : Exemple de présentation céphalique antérieure (A) et postérieure (B)

d'après Williams Obstetrics

La descente se fait au niveau du détroit moyen et est associée à une rotation de 45°, dans le
sens anti-horaire. L’occiput se retrouve alors sous la symphyse pubienne (38).

Figure 26 : Descente et rotation de la présentation 44

Karine Laseva souligne en plus une rotation interne ; dans le sens horaire. Elle insiste
également sur le fait que le mouvement n’est pas linéaire mais une succession de
mouvements de descente, flexion et rotations de la tête fœtale qui sont impulsées par les
contractions utérines et facilitées ou non par la position de la mère.
Lorsque le fœtus passe le détroit inférieur, on parle d’expulsion. L’expulsion de la tête est
permise par l’ampliation du périnée et les contractions utérines. Puis la tête se défléchit, le
frontal étant guidé par la concavité du sacrum et la région sous-occipitale prenant appui sur
la symphyse pubienne. Les épaules se dégagent après que le fœtus a effectué une rotation
externe (38), la figure ci-dessous est complétée par l’Annexe 4, pour le dégagement des
épaules notamment.

Figure 27 : Expulsion foetale occipito-pubienne

L’accouchement se finit avec la délivrance qui correspond au décollement du placenta, à sa

descente vers les voies génitales puis à sa sortie par le même canal que le fœtus. Ce
phénomène survient après la reprise de contractions qui permettent de clamper les
vaisseaux placentaires (38). D’après Karine Laseva un environnement favorisant l’ocytocine
assure de bonnes contractions, un bon clampage et donc moins de risque d’HPP.

La place de l’ostéopathie dans la biomécanique obstétricale

Le test d’accroupissement de Renzo Molinari peut être réalisé dans un but pronostic : « il
détermine si la fonction lombo-pelvienne permettra un bon engagement, une bonne
descente dans l’excavation et une bonne expulsion ». Il permet de mettre en évidence
d’éventuelles restrictions de mobilité à travailler en ostéopathie (55).
Ce test passe par la vérification de la symétrie du losange de Michaelis (55). Si une
asymétrie est présente, elle signe peut-être une déformation ou une inclinaison du pelvis.
Cela peut indiquer à l’ostéopathe quelle structure aller tester et donc favoriser la correction
de dysfonctions qui pourraient entraver la descente du fœtus.

45
 Figure 28 : Schéma du losange de Michaelis

Renzo Molinari insiste également sur l’importance du centrage de la coxo-fémorale. Ce

dernier permet le mouvement d’ouverture des ailes iliaques dans la phase d’engagement
ainsi qu’une bonne vascularisation et un bon drainage du bassin. Les muscles en rapport
avec la coxo-fémorale comme le pyramidal, l’obturateur interne, le releveur de l’anus
assurent le bon guidage en rotation de la tête du fœtus, en ayant un tonus adapté (55).
L’auteur propose ainsi d’observer la déformation du losange de Michaelis pendant
l’accroupissement (talons au sol), après l’avoir dessiné au feutre en position debout. Les
détails du test sont décrit en (Annexe 11), il permet ainsi d’orienter la prise en charge de
l’ostéopathe (55).

En ostéopathie, il est primordial de vérifier que les structures permettant la nutation et la

contre-nutation sont libres et que la patiente comprend comment mobiliser cette partie. En
effet, un blocage des sacro-iliaques et/ou un fibrosage de l’articulation sacro-coccygienne
peut bloquer ces mouvements et limiter la mobilité du pubo-rectal (50). La correction de ces
dysfonctions potentialisera les mouvements du sacrum et donc un engagement et une
expulsion du fœtus efficaces.

En plus de son action sur les structures impliquées, l’ostéopathe peut favoriser un bon
engagement du fœtus dans le détroit supérieur en faisant comprendre à la femme enceinte
deux éléments essentiels : la respiration et la position des cuisses et des lombaires. Les
travaux de Bernadette de Gasquet ont mis en lumière l’entité longtemps oubliée que
constitue le périnée. Elle déconstruit également les croyances sur les abdominaux en
présentant le transverse, très peu connu (50). Pour rappel, le muscle transverse est le plus
profond des muscles antéro-latéraux de l’abdomen. Il part des deux tiers antérieurs de la
crête iliaque, des fascias iliaques et thoraco-lombaires, de la face interne des cartilages
costaux 7 à 10 et des côtes 11 et 12, ses fibres se mêlant au diaphragme, pour se terminer
en une aponévrose qui participe à la formation de la gaine rectusienne. Il est innervé par les

46
nerfs intercostaux 7 à 11, le nerf subcostal et le nerf ilio-hypogastrique. « Son déficit
entraîne une antéversion du bassin et accentue la lordose lombaire. En décubitus dorsal, le
décollement de la tête est difficile, voire impossible. » (72).

Figure 29 : Anatomie du muscle transverse

Un bon exercice pour entrainer son périnée et son transverse est la respiration. À
l’expiration, le diaphragme remonte et le ventre se creuse par action du muscle transverse,
et à l’inspiration, le diaphragme et le périnée descendent et le ventre se détend (on
remarque qu’il n’y a pas de notion de « rentrer le nombril » ou de « gonfler son ventre »).
Cet exercice permet notamment de conscientiser le muscle transverse, l’image pouvant être
donnée lors de l’expiration est : de se grandir, d’allonger le dos et de faire comme de la buée
sur une vitre avec la bouche (50). L’application pour l’accouchement se trouve dans le dicton
« Femme qui vomit, femme qui accouche ! ». En effet, au cours du vomissement, le
diaphragme remonte brusquement sous l’effet de la contraction du transverse inférieur,
attirant le périnée qui s’ouvre. Si un tel mouvement peut être reproduit, l’utérus est alors
remonté, le transverse appuie sur la tête du bébé pour lui permettre de mieux fléchir sa tête
et d’être dans le bon axe d’engagement (50). Ce mouvement est semblable à la fausse
inspiration retrouvée dans Uddiyana bandha en yoga (73), décrit en Annexe 12.
L’ostéopathe aura pour rôle de vérifier l’absence de dysfonctions au niveau du périnée, du
diaphragme, du transverse et de leurs innervations respectives, ainsi que la bonne
compréhension des mécanismes dynamiques par la patiente.

A propos du positionnement des cuisses et des lombaires, l’hyperflexion des cuisses place le
plan du détroit supérieur dans le bon axe par rapport à la progression du fœtus et la cyphose
accentuée du rachis lombaire (délordose) permet de faciliter la rotation du fœtus. La lordose

47
lombaire ne semble pas influencée par le positionnement des cuisses, ainsi la délordose est
compliquée à mettre en place en position gynécologique. Il faudrait que la patiente « écrase
une main placée dans son dos », ce qui semble peut réalisable pendant la poussée par
exemple (1). D’après Kamina, en position debout, si l’antéversion est trop importante, le
plan du détroit supérieur se verticalise et la présentation aurait tendance à buter contre la
symphyse, ce qui n’est pas optimal pour l’engagement (en bleu sur le schéma) (66). La
rétroversion du bassin et la verticalisation de la symphyse pubienne faciliterait l’engagement
et seraient obtenues en position assise inclinée en arrière à 45° (en rouge sur le schéma)
(66).

Figure 30 : Orientation du détroit supérieur : debout versus assis

La position accroupie doit se faire pieds au sol car la flexion des jambes induit une inclinaison
du tronc vers l’avant pour replacer le centre de gravité dans le polygone de sustentation et
un étirement du tendon d’Achille et des gastrocnémiens a lieu. Pour limiter cet étirement, la
flexion de hanche se majore. Or, talons au sol, l’étirement de la partie postérieure de la
jambe est plus important que talons décollés (1).

Figure 31 : Deux exemples de position accroupie (Marc Arcens) 48

Par les adaptations biomécaniques qu’elle demande, la position accroupie semble réunir les
conditions nécessaires à un bonne engagement et une bonne descente de la présentation :
hyperflexion des cuisses, délordose, rétroversion, verticalisation de la symphyse pubienne ;
le détroit supérieur est plus proche de la perpendiculaire (1).
« Néanmoins, que ce soit sur le dos ou accroupie ces positions optimales ne peuvent sans
doute pas être maintenues tout le travail, et devront sans doute être proposées en toute fin
de travail. Le reste du temps, la mobilité de la patiente reste indispensable pour que chaque
femme "trouve sa position » (1).
L’ostéopathe se doit de vérifier si la position accroupie de la future mère est possible et
confortable. Si ce n’est pas le cas, il faudra corriger les dysfonctions pouvant empêcher sa
bonne réalisation, ce qui passera par la vérification de tout le complexe lombo-pelvi-
fémoral. Par la suite, l’ostéopathe peut également conseiller à la patiente de pratiquer cette
position, en lui indiquant les aides possibles (comme par exemple se tenir à un objet solide).

Pour le passage du détroit moyen, la position qui rétrécit le plus le diamètre bi-épineux
(détroit moyen) est la position gynécologique. En faisant adopter aux femmes une position
en adduction et rotation interne des coxo-fémorales ; genoux en dedans, la distance bi-
épineuse augmente de 2 cm, ce qui est énorme et non négligeable, car cela représente un
gain de 6,28 en terme de circonférence (50). Encore une fois, l’ostéopathe a un rôle
d’information de la patiente et de vérification de dysfonctions éventuelles pouvant
empêcher le bon fonctionnement des structures impliquées.

Figure 32 : Position des articulations coxo-fémorales et diamètre bi-ischiatique

49
Enfin, l’ostéopathe peut montrer des exercices permettant de faire sentir à la femme
enceinte les différentes articulations de son bassin et les mobilités associées en la guidant
(38), elles sont présentées en Annexe 13. Il peut également présenter les positions qui
facilitent le bon engagement et la descente du fœtus et soulagent les douleurs, à retrouver
en Annexe 14.
L’objectif étant que la femme soit un maximum en mouvement durant son travail, car cela
diminue les douleurs et facilite le bon engagement et la descente fœtale (36). L’ostéopathe
va aider la patiente à mieux se connaître et utiliser son corps (74).

V.3.3.2 La gestion de la douleur par l’ostéopathe

Les actes ostéopathiques

De manière générale, les indications de l’ostéopathie s’appliquent majoritairement au

traitement de la douleur (75). Concernant l’accouchement, nous avons vu précédemment
que l’ostéopathie permet une diminution de la douleur pendant le travail, en particulier
dans la région lombo-sacrée et pendant l’expulsion (58,60,76,77). Cela est majoritairement
obtenu par des séances tout au long de la grossesse, et parfois en intra-partum (58,60). Il
apparaît donc que de corriger les dysfonctions ostéopathiques qui pourraient entraver la
bonne progression du fœtus s’avère bénéfique sur la douleur.

L’éducation thérapeutique

En tant que profession de première intention, l’ostéopathe peut également participer à la

gestion de la douleur dans le cadre de l’éducation thérapeutique. En 1998, l’OMS (1998)
stipule que l’ETP « aide les personnes souffrant de maladies chroniques à devenir capables
de prendre en charge leur maladie et produit des bénéfices en termes de santé et
financiers » (78). Il semble que depuis, cette notion se soit élargie à toute relation soignant-
soigné. Reach met en avant la difficulté d’une définition unique de l’ETP et le fait qu’elle
englobe plusieurs aspects : techniques, éthique, psychologique et sociétal. Il propose une
synthèse, présentée dans le schéma ci-après (74). Aussi, cette notion n’a pas été retrouvée
dans la littérature pour le cas de l’accouchement en particulier. Nous proposons tout de
même de voir comment l’ostéopathie pourrait aider les femmes à appréhender leur
accouchement et la douleur, en répondant au schéma de Reach, afin de compléter la
médecine traditionnelle.

50
 Figure 33 : Une définition multiple de l'éducation thérapeutique du patient

Dans un premier temps, l’ostéopathe peut aider la patiente à comprendre sa douleur. Butler
stipule que l’éducation thérapeutique a un impact sur la douleur. L’information nerveuse
descendante peut altérer les messages douloureux, ainsi la connaissance et la
compréhension de la douleur peuvent aider à la gérer efficacement. L’intensité de la douleur
n’est pas forcément en rapport avec les dommages tissulaires subis : « C’est le cerveau qui
décide si quelque chose fait mal 100% du temps » (44). Pour que la patiente comprenne sa
douleur, cela passe par des explications. Karine Laseva propose d’expliquer ce qui fait mal au
moment de la contraction (le col qui s’étire) puis pendant la descente, soit les douleurs
osseuses et l’étirement des structures.
Avec les informations récoltées précédemment, il semble important d’expliquer le
cheminement du bébé pendant l’accouchement et de détailler les points anatomiques
essentiels à la compréhension de la patiente. Le rôle des hormones dans la douleur a été
abordé dans « V.2.1 Gestion de la douleur », il est donc important d’être didactique sur le
sujet. Cela peut se faire avec différents supports : description, schéma, matériel didactique
(comme un bassin osseux avec un poupon).

51
Comme vu dans la partie « V.2.1 Gestion de la douleur », la douleur n’est pas qu’une
question de nociception, mais elle englobe bien plus d’éléments. Certains d’entre eux
participent à la sensibilisation du système d’alarme. Les contributeurs à la douleur sont les
suivants (79) :
• Lésions tissulaires,
• Déficits physiques,
• Habitudes de mouvement,
• Facteurs psychologiques et émotionnels : peur, catastrophisme, dépression,
anxiété, rumination, angoisse,
• Facteurs sociaux, mode de vie et santé : sommeil, stress, équilibre pro/perso,
obésité, état de santé général,
• Stratégies d’adaptation,
• Croyances (79).

Par sa prise en charge globale, le cadre bienveillant de la consultation et les questions

d’anamnèse sur l’habitus, l’ostéopathe peut repérer les facteurs sensibilisants de la douleur
chez les patientes. Il est à même de travailler certaines dysfonctions en particulier, de
conseiller sur les mouvements, l’habitus et de déconstruire les croyances de la patiente,
qu’elles concernent la douleur et/ou l’accouchement, et ce dans les champs qui lui sont
propres (biomécanique, physiologie des hormones) ; en complément de la prise en charge
classique par la sage-femme ou le gynécologue.
Pour finir, la notion d’ETP est intriquée avec la notion d’effet Halo, « qui se caractérise par
une diffusion de compétences au-delà des premiers bénéficiaires de l’éducation ». Les
femmes éduquées éduquent leurs maris. Cela a été mis en évidence dans le cadre de la
Préparation à la Naissance et à la Parentalité et permet aux femmes d’avoir une aide utile
durant la période gestationnelle et le post-partum (80). Ainsi, en éduquant les femmes sur la
biomécanique de l’accouchement, les hormones et la gestion de la douleur, on peut espérer
impliquer d’autant plus les pères pendant l’accouchement, en les intégrant aux explications.
En effet, pendant l’accouchement, l’état de conscience de la mère est altéré et elle a déjà
beaucoup à gérer. L’accompagnant est donc la personne ressource qui pourra se souvenir et
proposer à la mère les positions antalgiques, les méthodes de gestion de la douleur,
l’optimisation des hormones, entre autres.

52
VI. DISCUSSION
Nous cherchions à savoir quels éléments de prise en charge ostéopathique permettent
d’optimiser la physiologie lors de l’accouchement, chez la femme enceinte à bas risque. Ce
travail ambitieux ne nous permet pas de répondre totalement à la question, mais plutôt de
donner des pistes de réflexion quant aux pratiques à explorer en ostéopathie. En effet,
comprendre le sujet et le placer dans le contexte actuel semblait indispensable avant de
pouvoir amorcer la partie ostéopathique.

C’est pourquoi nous avons cherché à définir l’accouchement physiologique. Cette tâche
complexe a mis en évidence des différences de définitions et de recommandations.
L’accouchement physiologique et ses processus ne sont pas clairement définis. Les RCP
mettent en évidence une gestion active du travail, fondée sur la surveillance de constantes,
de chiffres sans jamais évoquer la physiologie en elle-même et ce qui pourrait la favoriser ou
non. Ainsi, le CIANE ou encore Downe tentent de rendre la définition plus humaine, en
considérant la femme qui accouche dans sa globalité (9,12,16–18).

Parcourir l’histoire de l’accouchement a montré comment de nombreuses pratiques sont

empiriques et héritées de l’histoire, pensons notamment à la position gynécologique.
L’arrivée de l’accouchement physiologique et des structures associées, comme les maisons
de naissance, est assez récent et prend beaucoup de temps à se mettre en place
(10,19,20,24). Les différentes phases de l’accouchement sont décrites dans les RCP comme
une suite d’événements logiques, presque prévisibles. Dans d’autres approches, ces phases
sont considérées comme un ensemble d’états globaux de la femme, altérant plus ou moins
son état de conscience, lui faisant émettre des sons différents, la faisant retourner à un état
primaire, animal, qui évoluent et dont les étapes sont mêlées les unes aux autres jusqu’à la
phase ultime de la rencontre (1,16). En France, on observe une différence entre les RCP, qui
évoluent de plus en plus vers un respect de la physiologie, et des pratiques très disparates
selon les établissements. On observe également une médicalisation grandissante, centre-
dépendante, pouvant interroger sur sa nécessité. Les femmes d’aujourd’hui ne sauraient-
elles plus accoucher ? Aurait-t-on enlevé, gommé les « pouvoirs » physiologiques qui
permettaient autrefois de donner naissance correctement ? Il n’est pas question ici de
remettre en cause l’efficacité de la gynécologie obstétrique dans la réduction de la morbi-
mortalité des femmes en couche, mais plutôt de se demander quelles sont les limites à ne
pas dépasser en terme de médicalisation et le rapport bénéfices et les risques qui
l’accompagnent (4,20,25,28). Si l’on dépasse les frontières, il apparaît que l’offre concernant
la naissance physiologique est également très variée, selon les pays et selon les
établissements. Certains pays semblent se démarquer comme les Pays-bas et la Nouvelle-
Zélande, d’autres offrent une couverture par la sécurité sociale des frais liés à
l’accouchement physiologique (21,33,34).

53
Concernant les pratiques physiologiques en obstétrique, serait-on face à une
méconnaissance des mécanismes physiologiques de la part de la majorité des soignants du
monde de la naissance ? Bien que toutes les femmes ne souhaitent pas une naissance sans
péridurale, ultra-physiologique, il semble que la majorité des femmes souhaite des issues
favorables. Or, le respect de la physiologie apparaît comme protecteur face à certaines
complications lors de l’accouchement (36). À propos de la douleur, est-ce que toutes les
composantes sont réellement prises en charge, ou s’arrête-t-on à la nociception en
proposant la péridurale, sans même informer sur les bénéfices et risques qu’elle procure ?
(1,3,8,36,39,40). Un autre point de discussion concerne l’alimentation et la prise liquide
pendant l’accouchement, les recommandations ne sont pas claires. D’un côté il n’y aurait
pas de bénéfices ou de risques à restreindre les femmes, ce qui reste difficile à croire
(concernant les bénéfices) lorsqu’on sait comment fonctionnent les hormones, et de l’autre
côté, on autorise la prise de liquide uniquement, craignant l’inhalation bronchique qui
représente un décès sur un million. L’interdiction se fait donc par principe de précaution
(29). Pourquoi le choix n’est-il pas laissé à la parturiente, après lui avoir exposé les bénéfices
et les risques de chaque option ?
Est-ce que les femmes se voient enseigner l’importance des hormones lors de
l’accouchement, notamment dans la gestion de la douleur, ainsi que les manières de les
stimuler ou de les inhiber (21,36,39,42,43) ? Concernant l’attachement, comment ces
paramètres hormonaux sont-ils optimisés dans la réalité du terrain ? Sont-ils
extrapolés/extrapolables aux situations pathologiques ? On parle notamment de
l’importance du peau à peau dans les suites de césariennes pour favoriser l’attachement
(36). Au sujet des méthodes non pharmacologiques pour la gestion de la douleur, sont-elles
proposées dans toutes les maternités ? Comment se forme le personnel médical à cela ? À
quel point les femmes et leur accompagnant en sont informés ? Comment pourrait-on
impliquer les pères, en les formant davantage ?
Préserver les périnées semble être un énorme point de discorde. En effet, il n’existe pas de
consensus sur la meilleure position d’accouchement puisque les études épidémiologiques ne
sont pas extrapolables à l’échelle individuelle (1). Cependant, il semble que les positions
alternatives à la position gynécologique soient peu enseignées voire possibles à cause de la
péridurale. Cela pose problème lorsque l’on sait que près de 90 % des femmes accouchent
dans une position qui a pour seul but de faciliter les interventions médicales (1,10). C’est
comme si vous preniez l’avion et que vous partiez du principe que cela peut mal se passer,
alors vous auriez un parachute accroché à votre dos, même pour un vol long, juste au cas où.
Un autre problème est que les positions sont peu référencées dans les comptes rendus
d’accouchement, rendant difficile une étude complète des bénéfices et des risques de
chacune des positions. Pour le type de poussée, encore une fois, la technique utilisée semble
dépendante du soignant présent, de ses connaissances et de ses croyances. Combien de
femmes se sont vu proposer différentes manières de pousser ? Combien ont entendu parler
du winner flow, un sifflet permettant de respirer efficacement pour que la poussée puisse se

54
faire (3,36,50)? Enfin, combien de femmes nullipares ont été orientées chez une
kinésithérapeute périnéale afin de prendre conscience de leur périnée et des façons de le
protéger ? Combien ont eu le choix entre une méthode « hands on » ou « hands off » après
exposition des bénéfices et des risques liés à chaque méthode ? Pourquoi vouloir gérer
activement les périnées alors que ne rien faire semble tout aussi bénéfique et pas plus
délétère ? Est-ce que la gestion « active » ne devrait pas s’effectuer en amont, dans le but
d’informer les femmes, de leur donner les connaissances et les outils nécessaires pour les
rendre autonomes et leur rendre leur accouchement (51) ?

La pratique actuelle de la médecine se veut EBM (Evidence Based Medicine). D’après

Sackett, l’EBM se définit par « l’utilisation judicieuse des meilleures preuves actuelles, en
intégrant l’expertise clinique individuelle avec les meilleures preuves cliniques externes
disponibles à partir d’une recherche systématique, en tenant compte des valeurs et attentes
des patients. » (81). Après toutes ces recherches sur les pratiques physiologiques en
obstétrique, on pourrait se demander à quel point le suivi des accouchements, en France
aujourd’hui, rentre dans les concepts que soulève l’EBM. Il faut également soutenir la
profession de sage-femme en soulignant que les conditions matérielles et budgétaires ne
permettent pas toujours aux sages-femmes d’exercer leur profession comme elles le
souhaitent. Beaucoup militent pour avoir « une sage-femme pour une femme » en salle de
naissance, ce qui permettrait un meilleur accompagnement et un soutien continu. D’autre
part, les professionnelles qui soutiennent la physiologie sont souvent mal perçues par leurs
pairs (20).

Lorsque l’on s’intéresse aux effets de l’ostéopathie sur l’accouchement, on trouve que cette
pratique agit comme un facilitateur. L’objectif de départ était de connaître les effets d’un
traitement ostéopathique en intra-partum sur le déroulé et les issues de l’accouchement.
Seulement, les études sont peu nombreuses à ce sujet et trop différentes sur leur type pour
pouvoir en tirer des indications claires. Nous avons également rencontré un problème
d’accessibilité à certains articles, ne permettant pas une analyse complète de toute la
littérature actuellement disponible. Nous avons donc fait le choix d’élargir le sujet à tout
traitement ostéopathique et ses répercussions sur l’accouchement. Mais une fois encore,
malgré les bénéfices mis en évidence, les études sont trop disparates pour établir des
indications et des protocoles réalisables. Le traitement utilisé n’est pas toujours référencé
(55,64). Malgré toutes ces limites, il semblerait que la réalisation de séances d’ostéopathie
en pré-partum et en intra-partum penche plutôt du côté des bénéfices. Cela mériterait donc
d’être exploré plus amplement. Il serait par exemple intéressant de comparer une prise en
charge pendant la grossesse à une prise en charge en intra-partum ou alors d’associer les
deux et de voir les issues rencontrées au moment de l’accouchement.
Comme notre pratique semble plutôt bénéfique, il s’avérait important de saisir sa place dans
les maternités. Malgré une volonté des sages-femmes et une demande de la part des
patientes, l’intégration de l’ostéopathie aux maternités n’en est qu’à ses balbutiements.

55
En effet, les ostéopathes employés par des maternités restent encore une réalité rare,
encore plus pour du soin en intra-partum, la majorité des ostéopathes traitant les femmes
en post-partum immédiat ainsi que leur nourrisson. Aussi, les ostéopathes intra-hospitaliers
ne sont pas majoritairement ostéopathes exclusifs, ces derniers ne représentent que 15%
(2). L’utilisation de gestes ou de méthodes ostéopathiques devient courant dans les
maternités, pour autant, l’introduction de l’ostéopathie en tant que pratique officielle au
sein des hôpitaux est quelque chose de récent et qui cause des réticences. Pourtant, cette
prise en charge est assez courante dans d’autres pays d’Europe où elle est rattachée aux
services d’obstétrique (63). Le personnel médical semble prêt à ouvrir un peu plus ses portes
à l’ostéopathie si les indications sont claires, si le professionnel est bien formé et utilise un
vocabulaire adapté. Cependant, les sages-femmes montrent plus d’engouement que les
médecins qui nomment les ostéopathes exclusifs les « ni-ni », car dépourvus d’autres
diplômes (2).
Même si les résultats étaient très disparates concernant la précision du type de techniques à
utiliser ainsi que le moment idéal pour les pratiquer, plusieurs points ont attiré notre
attention et sont présentés dans la partie « encourager la physiologie des différents
systèmes ». Ces points font partie d’une liste non exhaustive et sont à prendre comme des
pistes de réflexions, puisque par manque de temps et d’espace, il n’a pas été possible pour
nous de les développer davantage, bien que l’ostéopathie s’inscrive dans un concept de
globalité. La partie biomécanique de la naissance semble être un des gros points sur lequel
l’ostéopathe peut agir. Pour cela il est nécessaire de maîtriser l’anatomie. Celle du bassin
semble assez claire. Nous avons simplement intégré un rappel de l’anatomie du plancher
pelvien et du périnée puisqu’une étude a mis en évidence que ces connaissances étaient
médiocres chez les internes en gynécologie, et pour cause, cela est peu enseigné, les
muscles sont difficiles à disséquer et de nombreuses variations anatomiques existent. Cette
étude ne concerne pas les connaissances des étudiants ostéopathes, sur lesquelles nous
n’avons pas de données, mais elle a été suivie par d’autres travaux de Géraldine Giraudet,
constituant des outils didactiques très utiles pour l’apprentissage ou l’enseignement aux
femmes (67,68).
Pourrions-nous imaginer expliquer l’anatomie et la biomécanique de l’accouchement, de
manière didactique et en passant par les sensations, comme un complément du travail des
sages-femmes, dans le cadre de la préparation à l’accouchement ? En effet, l’ostéopathe en
tant que fervent gardien de la mobilité est le plus à même de mettre en évidence des pertes
de mobilités, notamment sur le chemin du fœtus. Il assure ainsi une relation optimale entre
la structure (bassin osseux, ligaments) et la fonction (détente de certains muscles,
contractions efficaces de l’utérus). Il peut, à l’aide de ses mains et de ses connaissances
biomécaniques, aider la patiente à explorer les sensations de mobilité des différentes
articulations et des différents muscles qui lui serviront lors de l’accouchement. Cela peut se
faire en complément de la kinésithérapie périnéale.

56
Plusieurs ouvrages mentionnent l’impact des techniques fasciales et des trigger points sur la
proprioception (82–84). Une étude des conséquences proprioceptives et intéroceptives du
toucher ostéopathique sur les sensations de la femme au niveau de son bassin et de la
progression du fœtus serait pertinente à mener. Il serait également intéressant d’explorer
cette idée en intra-partum et de voir si une aide ostéopathique permettrait à la femme de
trouver des positions plus favorables au bon cheminement du bébé. On peut également
imaginer tester les dysfonctions retrouvées pour différentes variétés de présentations et
voir l’impact que l’on pourrait avoir. La difficulté reste celle décrite dans l’implication du
système hormonal, il faudrait réussir à s’intégrer sans le perturber davantage.
Quant à la gestion de la douleur, il semble que le fait de transmettre des connaissances
anatomiques, biomécaniques, sur les hormones, sur la physiologie permette à la femme de
mieux gérer la douleur de l’accouchement. Le cadre de la consultation ostéopathique global,
centré sur la patiente, bienveillant et allant de 45 min à 1h, laisse place à cet enseignement.
Il faudrait également déterminer si l’ostéopathie peut avoir une place en intra-partum, dans
le but d’optimiser la libération des hormones, par un travail sur le système endocrinien. Pour
les femmes qui souhaitent une péridurale, il serait intéressant d’explorer un peu plus la
synergie ostéopathie - péridurale déjà mise en évidence dans une étude (58).
Les limites de notre travail pourraient se situer dans le terme « ambitieux ». La recherche
ostéopathique impliquait ici de comprendre un cadre complexe. En effet, l’ostéopathe ne
peut s’intégrer dans une prise en charge pluridisciplinaire que s’il a connaissance des
pratiques actuelles. Un travail de mémoire impose des limites de temps et de quantité ne
permettant pas d’explorer toutes les questions soulevées. C’est pourquoi certains choix ont
été faits quant à la présentation de certaines données plutôt que d’autres. Le but étant de
dégager les principales composantes de la physiologie et des pratiques qui lui sont
rattachées, afin de pouvoir orienter les patientes et leur fournir des connaissances et des
soins ostéopathiques appropriés. Une autre limite qui peut être citée concerne les
compétences en termes de lecture critique d’articles de l’auteure.

On remarque que les recommandations récentes évoluent plutôt vers le respect de la

physiologie et de la femme. Le principe de bienveillance a été énoncé par la HAS comme :
« - le respect du choix fait par la femme et l’accompagnant ;
- le soutien attentif de la femme et de l’accompagnant durant l’accouchement ;
- le respect de l’intimité et de la dignité sur le lieu de l’accouchement (salle de
naissance individuelle et insonorisée, contrôle de la température, etc.) ;
- l’information sur la prise en charge de la douleur (sur tous les types d’analgésies
disponibles), la proposition d’un contact en peau à peau et de la mise au sein, les
facteurs de risque éventuellement identifiés et les modalités de leur prise en charge
sur place ou dans le cadre d’une orientation ou d’un transfert ; des supports
d’information type à destination des femmes et des couples (livret d’accueil, fiches

57
 de conseils aux futures accouchées) sont proposés sur les sites des sociétés savantes,
des associations d’usagers et des réseaux de santé périnatale ;
- la prise en compte de la demande des femmes accouchant sous le secret » (17).

Néanmoins, 3,7% des femmes seulement rédigent un projet de naissance (29). Sont-elles
informées de cette possibilité ? Il y aurait une méconnaissance des femmes concernant leurs
droits quant aux conditions de leurs accouchements (20). Sont-elles informées des
différentes options possibles pour leur accouchement ainsi que des bénéfices et des risques
liés à chaque pratique ? À quel point les professionnels de la naissance sont-ils prêts et
formés pour se détacher de leurs habitudes afin d’évoluer vers des pratiques plus
physiologiques ? (21). L’avis des femmes est peu ou pas pris en compte dans les différentes
études concernant les pratiques en obstétrique (10). Certains chiffres montrent que leur
satisfaction n’est pas bonne. 12% des femmes sont insatisfaites des méthodes pour gérer la
douleur (17). 57% des femmes ressentent une restriction concernant les apports liquidiens
(17) alors qu’aucune recommandation ne préconise cette restriction. Les positions verticales
augmentent la satisfaction des femmes, et pourtant elles ne sont pas suffisamment
enseignées (39). Ainsi, l’augmentation de la sécurité des femmes en couches s’est opérée au
détriment de l’empowerment des femmes (1).
« "L'empowerment" de l’accouchement qui est une nouvelle notion en psychologie
périnatale, pourrait se définir par une prise en main, en pleine conscience, de la
façon dont les femmes choisissent de donner la vie, en se réappropriant ce moment
dans la quête d'un accomplissement de soi-même lorsqu’elles décident de devenir
mère. C’est ainsi que l’on assiste aujourd'hui à une demande de plus en plus
pressante de la part des femmes et des couples de se réapproprier cet acte familial
fondateur » (1).

L’empowerment rend la patiente actrice (85). Le respect du naturel permettrait aux femmes
d’affronter leurs peurs et leurs forces et d’être valorisées en tant que mère. Une femme qui
souhaite un accouchement physiologique aujourd’hui est très souvent mal perçue par le
corps médical (20). Une étude a été menée sur les attentes des femmes par rapport à leur
accouchement (86), elle montre que ces dernières souhaitent :
« - une expérience positive qui remplisse ou dépasse leurs croyances et attentes
personnelles ou socioculturelles antérieures ;
- donner naissance à un bébé en bonne santé, dans un environnement cliniquement
et psychologiquement sûr, avec un soutien pratique et émotionnel de la part de
l‘accompagnant et d’un personnel médical compétent, rassurant et aimable ;
- pour la plupart, un travail et un accouchement physiologiques, tout en
reconnaissant que l'accouchement peut être imprévisible et effrayant, et qu’ils
pourraient avoir besoin de « suivre le courant » ;

58
 - conserver un sentiment d'accomplissement personnel et de contrôle grâce à une
prise de décision active si une intervention était nécessaire ou souhaitée ;
Ces valeurs et attentes ont été relayées par l'expérience inscrite dans le corps
(physique et psychosocial) de la grossesse et de l’accouchement ; les normes
familiales et socioculturelles locales ; et des rencontres avec les services et le
personnel de maternités locales. » (86).

Cela met en évidence que la femme ne souhaite pas uniquement des issues favorables pour
son enfant. En tant que profession de première intention, il est de notre devoir de savoir
conseiller et réorienter les femmes vers les professionnels concernés, de vérifier qu’elles ont
été informées de toutes les options possibles concernant leur accouchement et de le faire si
ce n’est pas le cas. L’avis de la femme est primordial puisqu’elle constitue la principale
protagoniste lors de l’accouchement. Son consentement doit être obtenu avant toute acte
ou toute décision. Dans les années 2000, le lien entre le consentement et l’information a
commencé à être fait dans le domaine de la santé. Une patiente ne peut pas consentir si elle
n’est pas informée ou en mesure de comprendre ce qui lui est expliqué (87). Le
consentement concerne également l’ostéopathe. Selon L’Hermite, il doit être réactualisé
dans certaines situations, notamment si un changement significatif d’actes ou de technique
survient (significatif par sa localisation anatomique ou un objectif thérapeutique différent
ou un changement de type de technique) (87).

À la lumière du consentement, il paraît important de parler des Violences Gynéco-

Obstétricales (VOG). D’après le collectif « stopVOG », une VOG est une violence commise par
un professionnel de santé lors du parcours gynécologique et/ou obstétrical.
Les conséquences des VOG sont encore mal évaluées mais cela pourrait produire des
syndromes de stress post-traumatique et entraîner : « un renoncement aux soins, une vie
sexuelle en berne, une peur ou un refus de grossesses ultérieures, une remise en cause
de l’idéal familial, un sentiment de culpabilité, une perte d’estime et de confiance en soi,
etc. ». « Le Ciane rappelle que la loi de 2002 relative aux droits des usagers, en particulier
en matière d’information et de consentement aux soins et de refus de soins, est destinée
à instaurer le dialogue entre patients et soignants, établissant les fondations d’une
relation de confiance. C’est la première base de prévention de la maltraitance. » (88,89).
Ainsi, l’ostéopathe qui intervient en première intention a un rôle de repérage des VOG et
d’orientation des patientes vers les professionnels adaptés (Annexe 15). Comme le souligne
le document de la MIPROF, qui concerne les violences faites aux femmes :
« Le cadre de la consultation de 45 mn à 1h et l’approche centrée sur le corps offrent
un espace de dialogue privilégié qui permet d’identifier l’impact des violences à
travers les maux du corps. » (90)

59
 « L’ostéopathe dispose de nombreux outils à sa portée pour évaluer l’état de santé
d’une patiente. Il. elle peut s’appuyer sur les deux niveaux de communication (verbal
et non verbal) pour appréhender la patiente dans sa globalité. » (90)

Le cadre particulier offert par la consultation ostéopathique permet à l’ostéopathe de se

rendre disponible pour écouter, informer et soutenir l’empowerment des patientes. En
associant cela avec le traitement des pertes de mobilité, il permettra aux patientes
concernées de faire aboutir leur projet.

60
VII. CONCLUSION
Afin de cerner les éléments de prise en charge ostéopathique qui permettent d’optimiser la
physiologie lors de l’accouchement, chez la femme enceinte à bas risque, il nous a fallu
trouver une définition de l’accouchement physiologique. Cette définition s’avère multiple et
complexe, selon que l’on se réfère aux recommandations de l’ensemble formé par la HAS, le
CNGOF et le CNSF ou à des organismes ou praticiens qui expérimentent l’accouchement
physiologique au quotidien.
Ensuite, nous avons exploré les différentes pratiques physiologiques en obstétrique. Il
semblerait que replacer la femme comme première actrice de son accouchement
permettrait des issues favorables en termes d’accouchement physiologique. Cela passe par
une connaissance des mécanismes physiologiques (biomécanique et hormonaux) par la
femme, une gestion non pharmacologique de la douleur et des pratiques actualisées quant à
la protection des périnées. Ainsi, la femme doit pouvoir choisir sa position pendant le travail
et l’expulsion, la poussée ne doit pas être dirigée mais il faudrait laisser la femme
expérimenter le réflexe de Ferguson et enfin, il ne faudrait pas toucher au périnée. La
techniques « hands on » n’ayant pas démontré de bénéfices supérieurs à la technique
« hands off ». Tout cela serait accompagné d’un cadre bienveillant et d’un soutien continu.
Quant à l’ostéopathie, sa place reste encore marginale dans les maternités, bien que de
nombreux bénéfices aient déjà été constatés concernant le déroulement du travail et les
issues materno-fœtales. Le moment idéal de la consultation ostéopathique, pendant la
grossesse ou en intra-partum, n’a pas pu être défini. Cependant, il semblerait que
l’ostéopathe puisse jouer un rôle sur la biomécanique et la gestion de la douleur, par son
travail sur les pertes de mobilité et la transmission de connaissances à la patiente, facilités
par le cadre particulier de la consultation ostéopathique. En tant que praticien de première
intention, l’ostéopathe doit pouvoir rediriger la patiente vers des professionnels de santé et
de la naissance formés et compétents en termes d’accouchement physiologique, si tel est le
souhait de la patiente. Il a également un rôle de repérage des VOG.
Pour conclure, il est primordial de rappeler que le but n’est pas de présenter l’accouchement
physiologique et celles qui le réussissent comme supérieures. Toutes les femmes qui ont
accouché, quel que soit le déroulé de leur accouchement ou leurs attentes le concernant
sont mères au même titre que les autres et peuvent être fières de cela. Il s’agit plutôt ici
d’un élan de sororité dans le but d’amener à la connaissance des patientes que cela pourrait
intéresser, les pratiques physiologiques en obstétrique et les possibilités de prise en charge
complémentaires en ostéopathie. Parce que respecter la physiologie promet des issues
favorables pour la mère et son enfant ainsi qu’un post-partum optimal. Et si l’empowerment
était la clé pour que les femmes se réapproprient leurs accouchements ?

61
VIII. BIBLIOGRAPHIE
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67
IX. TABLE DES ANNEXES

Annexe 1 : Tableau des niveaux de preuve scientifique (13) ............................................. 69

Annexe 2 : Comparaison des recommandations françaises et internationales (9) (16) ...... 70

Annexe 3 : Citations sur l’histoire de l’accouchement (10) (19,20) .................................... 73

Annexe 4 : Biomécanique de l’accouchement ................................................................. 75

Annexe 5 : Le décubitus latéral (8) ................................................................................... 76

Annexe 6 : Contre-indications à la PEC de la femme enceinte (65) .................................... 77

Annexe 7 : Variations anatomiques du détroit supérieur (66)........................................... 79

Annexe 8 : Anatomie du plancher pelvien et du périnée (69) ........................................... 80

Annexe 9 : Hypothèses sur le déclenchement (38,64)....................................................... 82

Annexe 10 : Variétés de présentation (38) ....................................................................... 83

Annexe 11 : Test d’accroupissement de Renzo Molinari (55) ............................................ 84

Annexe 12 : Uddiyana bandha ou la fausse inspiration thoracique (73) ............................ 87

Annexe 13 : S’approprier les mobilités du bassin (38) ...................................................... 89

Annexe 14 : Faciliter le bon engagement et la descente (38) ............................................ 94

Annexe 15 : Repérage des VOG (88) ................................................................................ 96

68
X. ANNEXES
Annexe 1 : Tableau des niveaux de preuve scientifique (13)

69
 Annexe 2 : Comparaison des recommandations françaises et
internationales (9) (16)
Thèmes Recommandations HAS + CNGOF + CNSF
Examen initial complet de la femme en travail
à l’admission
Admission et examen
Surveillance du travail à l’aide d’un
partogramme
Un toucher vaginal pourra être proposé
toutes les deux à quatre heures lors du
premier stade du travail et toutes les heures
TV
lors du deuxième stade du travail ou avant si
la patiente le demande, ou en cas de signe
d’appel
Péridurale ou la rachianesthésie
Anesthésie Réaliser une ALR « faibles doses »
+ pompe d’auto-administration
Recommandations OMS
L’examen clinique du bassin à
l’admission pour le travail
n’est pas recommandé pour
les femmes enceintes en
bonne santé.
La cardiotocographie de
routine n’est pas
recommandée pour l’examen
du fœtus lors de l’admission
pour l’accouchement pour les
femmes en bonne santé
présentant un travail
spontané.
L’auscultation à l’aide d’un
appareil à ultrasons Doppler
ou d’un stéthoscope fœtal
Pinard est recommandée pour
l’examen du fœtus lors de
l’admission pour
l’accouchement.
Un toucher vaginal toutes les
quatre heures est
recommandé pour l’évaluation
systématique de la phase
active du premier stade du
travail d’accouchement chez
les femmes à faible risque
obstetrical.b
Péridurale
70

Consommation de
Consommation de liquide clairs autorisés
liquides et solides
Surveillance foetale
En phase active du premier stade du travail, la
vitesse de dilatation est considérée anormale
Progression du travail
si elle est inférieure à 1 cm/4 h entre 5 et 7
cm ou inférieure à 1 cm/2 h au-delà de 7 cm
Vitesse de dilatation
insuffisante et rupture
des membranes
Chez les femmes à faible
risque obstetrical, la prise de
liquide et de nourriture par
voie orale pendant
l’accouchement est
recommandée.
Continu ou discontinue Discontinue
Rythme de dilatation du col de
l’utérus d’1 cm/heure au cours
de la phase active n’identifie
pas correctement les femmes
présentant des risques d’issue
défavorable pour
l’accouchement et n’est donc
pas recommandé à cette fin.
Un rythme de dilatation d’1
cm/heure au minimum au
cours de la phase active est
peu réaliste et trop rapide
pour certaines femmes et
n’est donc pas recommandé
pour identifier la progression
normale du travail. La seule
dilatation du col de l’utérus à
un rythme inférieur à 1
cm/heure ne devrait pas être
une indication de routine pour
une intervention obstétricale.
Le travail peut ne pas
s’accélérer naturellement
avant qu’un seuil de dilatation
du col de l’utérus de 5 cm ne
soit atteint. Par conséquent,
l’utilisation d’interventions
médicales pour accélérer le
Recommandé
travail et l’accouchement
(comme l’administration
d’ocytocine ou la césarienne)
avant ce seuil n’est pas
recommandée si les conditions
fœtales et maternelles sont
rassurantes.
71
 Le travail peut ne pas
s’accélérer naturellement
avant qu’un seuil de dilatation
du col de l’utérus de 5 cm ne
soit atteint. Par conséquent,
Vitesse de dilatation l’utilisation d’interventions
insuffisante et médicales pour accélérer le
Recommandé
administration travail et l’accouchement
d’ocytocine (comme l’administration
d’ocytocine ou la césarienne)
avant ce seuil n’est pas
recommandée si les conditions
fœtales et maternelles sont
rassurantes.
La femme ressent le besoin
Ne pas débuter à dilatation complète mais involontaire de pousser suite
Efforts expulsif attendre la descente de la présentation aux contractions utérines
foetale + gynéco appelé au bout de 2h d’expulsion.

Expression abdominale Non recommandé Non recommandé

Administration
d’ocytocine préventive Recommandé Recommandé
pour le HPP

Délivrance artificielle Au delà de 30min et avant 1h

Clampage tardif du
Recommandé Recommandé
cordon

72
 Annexe 3 : Citations sur l’histoire de l’accouchement (10)
(19,20)

« Pour Barbara Ehrenreich et Deirdre English, les auteures de « Sorcières, sages-femmes et

infirmières », il est nécessaire de démystifier l’institution médicale en montrant que « la
profession médicale s’est formée par une lutte directe et sanglante » contre les femmes du
peuple et « qu’elle a bénéficié de la protection de l’Eglise, de l’Etat puis du soutien direct des
entreprises capitalistes », tout d’abord par « la chasse aux sorcières » menée par la classe
dominante, puis par l’utilisation des compétences féminines au service de la médecine
moderne »
« La position d’accouchement qui semble actuellement la plus communément utilisée dans
les maternités françaises lors de l’expulsion du mobile fœtal a été largement diffusée par
l’œuvre de François Mauriceau. Cette position encore appelée « gynécologique », décrite au
XVIIIe siècle, est dérivée de la position de la taille. Son principal intérêt est de faciliter la
réalisation de manoeuvres obstétricales, en permettant un large accès au périnée. ».
« L’accoucheur réussit également à s’imposer parce qu’il travaille avec de nouveaux
instruments relativement efficaces, les leviers et forceps, mis au point conjointement en
France et en Angleterre à la fin du XVIIe siècle. Ils deviennent le privilège exclusif des
hommes, médecins ou chirurgiens, puisque matrones et sages-femmes, même instruites,
n’ont pas le droit de s’en servir. »
« Par le biais de la chirurgie, les hommes arrivent à s’introduire dans un univers jusque-là
féminin et « interdit ». [...] Mais ils n’y entrent pas humblement, avec la volonté
d’apprendre, mais en chassant le savoir-faire plus discret des femmes, avec la tranquille
assurance de ceux qui apportent la lumière. [...] Ils imposent à la femme la position sur le
dos, plus rationnelle pour eux, même si elle réduit la femme à être un champ chirurgical. »
« La solidarité entre accoucheuses et accouchées assurait l’existence d’un monde des
femmes, doté d’une puissance spécifique, d’une prépondérance symbolique, qui
compensait, d’une certaine manière l’assujettissement imposé au deuxième sexe. Le «
pouvoir médical », en élargissant la domination masculine, a oblitéré cette part de l’identité
féminine tenue longtemps pour essentielle. Et cela même, précise-t-elle, quand des femmes
sont devenues médecins, car les femmes médecins sont d’abord fières d’être médecins et
oublient souvent qu’elles sont des femmes. »
« La pratique moderne de la médecine, longtemps interdite aux femmes, et les progrès
scientifiques, synonymes de contrôle et de pouvoir de l’homme sur la nature et le corps, ont
modifié d’une part, le rapport des femmes aux soins et aux savoirs thérapeutiques, d’autre
part la manière d’aborder la naissance, la douleur et a fortiori le vécu de cette expérience
qui leur est propre. »

73
« Vers les années 1968, le mouvement féministe couplé avec certains médecins attaque le
pouvoir médical. Le Dr Leboyer (1974) déclare l’opposition au mouvement médical. Il décrit
l’affectif des nouveaux nés, l’amour, le contact en contestant la violence, le calvaire qu’ils
vivent actuellement à la naissance. Ce nouveau courant va amener les femmes à réaliser la
violence que leur enfant vit en venant au monde mais aussi leur propre violence et leur
propre souffrance de l’accouchement. (…) Beaucoup de féministes prennent le devant ainsi
que la population hippie en prônant la naissance naturelle» Selon Illich (2006), depuis plus
de deux siècles, l’Occident a déclaré « le ventre maternel territoire public ». Nadel (2011)
souligne le fait que les femmes et enfants sont « les otages d’une société matérialiste qui
donne aux institutions le pouvoir de décider du « vrai et du bon » pour toute la population,
aliénant notre autonomie et mutilant nos libertés. » (p. 2-3). Cependant, nous pensons que
la médicalisation rassure la société et ainsi il semble difficile de voir reculer ce mouvement
dans une société qui exige de plus en plus de sécurité et de confort. »

74
 Annexe 4 : Biomécanique de l’accouchement 7

7
Tiré de la formation sur l’accouchement physiologique de Karine Laseva « Approche quantique de la
naissance » sur quantikmama.com

75
 Annexe 5 : Le décubitus latéral (8)

« En décubitus latéral, la parturiente est allongée sur son flanc gauche ou droit, de façon
totalement horizontale.
La jambe du dessus est hyperfléchie de façon à marquer un angle entre le fémur et le tronc
inférieur à 90°. Elle repose dans un étrier ou sur un coussin. L’étrier est légèrement incliné
vers l’avant, le pied doit être plus haut que le genou, pour assurer la rotation interne du
fémur supérieur.
L’autre jambe est étirée vers l’arrière et prend appui sur le cale pied opposé (un cale-pied
droit pour une position en décubitus latéral gauche, un cale-pied gauche pour position en
décubitus latéral droit). Si la patiente est trop petite, on peut avancer la partie amovible du
lit pour qu’elle puisse bénéficier du cale-pied.
Lors de la poussée, la patiente place ses mains sur la poitrine de son conjoint ou sur une
surface dure au-dessus de sa tête et pousse sur ses bras. Elle peut également tirer en
s’agrippant à la tête du lit avec son bras supérieur.
Le côté sur lequel est allongée la patiente dépendra du côté du dos fœtal, soit sur le côté
gauche pour un dos à gauche et sur le côté droit pour un dos à droite. »

76
 Annexe 6 : Contre-indications à la PEC de la femme enceinte
(65)

Hanche douloureuse avant toute mobilisation d’une hanche avoir au préalable un avis
médical.

Cholestase gravidique : Prurits récents : Pas de contre-indications aux mobilisations mais il

est impératif de demander une consultation pour bilan auprès de l’équipe obstétricale.

Grossesses gémellaires :
Contre-indication ABSOLUE aux mobilisations du sac utérin et RELATIVE aux manipulations et
mobilisations du bassin (accord de l’équipe obstétricale) pour la monoamniotique-
monochoriale (risque de tricotage des cordons, jumeaux transfuseur-transfusé, MFIU mort
fœtale in utero, pathologie fœtale cardiaque, rénale, …)
Contre-indication ABSOLUE aux mobilisations du sac utérin pour la biamniotique-
monochoriale (jumeaux transfuseur-transfusé, mort fœtale in utero (MFIU), pathologie
fœtale cardiaque, rénale, …)
Contre-indication ABSOLUE aux mobilisations du sac utérin pour les autres grossesses
gémellaires (risques : MAP, accouchement prématuré, maladie des membranes hyalines,
détresse respiratoire à la naissance, …)

Hématome rétro-placentaire non résorbé contre-indication ABSOLUE

Hématome rétro-placentaire (HRP) associé à une HTA maternelle : métrorragies, douleurs

abdominales à type de coup de poignard dans le fond utérin, abdomen dur et très
douloureux à la palpation…) APPELER LE 15.

Menace d’Accouchement Prématuré (MAP) : épisode contractile +++ récent, perte du

bouchon muqueux, fissure de la poche des eaux. A réorienter vers le gynécologue ou la
maternité.

Mouvements fœtaux nettement diminués : orienter rapidement vers l’équipe obstétricale

Placenta prævia : contre-indication absolue aux mobilisations et manipulations du bassin

(risque hémorragique++)

77
Pré-éclampsie ou toxémie gravidique : œdème des membres inférieurs avec dyspnée et/ou
maux de tête, bourdonnements d’oreilles, douleurs abdominales, nausées, vomissements,
myodésopsies (mouches volantes) : URGENCE obstétricale.

Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : fœtus fragile, souvent HTA maternelle associée
(origine vasculaire). Prise en charge avec accord de l’équipe obstétricale.
Syndrome de compression de la veine cave : le décubitus latéral droit est déconseillé.
Adopter la meilleure position pour le confort de la patiente.

Version par Manoeuvre Externe (VME) doit être effectuée par un obstétricien [6] (avec
vérification échographique et un monitoring de contrôle pour apprécier l’état foetal).

En suites de couches et les mois suivants :

Hanche douloureuse avant toute mobilisation d’une hanche avoir au préalable un avis
médical

78
Annexe 7 : Variations anatomiques du détroit supérieur (66)

79
 Annexe 8 : Anatomie du plancher pelvien et du périnée (69)

Reconstruction IRM des muscles périnéaux

BS : muscle bulbo-spongieux, DT : muscle transverse profond du périnée, EAS : sphincter anal
externe, GM : muscle grand glutéal, IC : muscle ischio-caverneux, OI : muscle obturateur
interne, PB : corps périnéal, PR : muscle pubo-rectal, PV : muscle pubo-vaginal, U : urètre, V :
vagin

Reconstruction IRM des muscles du plancher pelvien

80
B : vessie, C : muscle coccygien, EAS : sphincter anal externe, IlC : muscle ilio-coccygien, PB :
corps périnéal, (PP : non précisé dans l’étude), PR : muscle pubo-rectal , PV : muscle pubo-
vagina, V : vagin

Différentes vues du muscle ilio-coccygien et de l’obturateur inetrne.

81
 Annexe 9 : Hypothèses sur le déclenchement (38,64)

Le mécanisme du déclenchement n’est pas encore totalement compris mais plusieurs

changements dans la période qui précède l’accouchement ont été mis en évidence. On sait
que la corticolibérine (CRH) présente dans le placenta stimule la production d’ACTH au
niveau de l’adénohypophyse du fœtus. Cette dernière stimule la production de cortisol et de
DHA (acide docosahexaénoïque) par les surrénales du fœtus. Le DHA est ensuite transformé
en œstrogènes au niveau du placenta. Cela fait augmenter le taux d’œstrogène au niveau
maternel, ce qui induit une diminution de la progestérone (qui maintient la gestation et
inhibe les contractions) et stimule la formation des OTR. Cela stimule la production
d’ocytocine. L’OT, combinée aux hormones augmentant à la fin de la grossesse, comme les
prostaglandines et la relaxine, vont permettre les contractions ainsi qu’un assouplissement
du col utérin. La tête fœtale descend alors sur le col utérin, venant distendre encore plus le
col et stimuler les mécanorécepteurs. Ces derniers transmettent des influx nerveux à
l’hypothalamus afin que celui- ci libérer puisse de l’ocytocine au niveau de la
neurohypophyse, dans la circulation sanguine. L’ocytocine stimule à nouveau les
contractions. Grâce à ce mécanisme de rétroactivations, les contractions vont s’intensifier et
se rapprocher, permettant la progression du fœtus dans le bassin maternel.

82
Annexe 10 : Variétés de présentation (38)

83
Annexe 11 : Test d’accroupissement de Renzo Molinari (55)

84
85
86
Annexe 12 : Uddiyana bandha ou la fausse inspiration
thoracique (73)

87
88
Annexe 13 : S’approprier les mobilités du bassin (38)

89
90
91
92
93
 Annexe 14 : Faciliter le bon engagement et la descente (38)
On retrouve des positions décrites par Ferru B. ainsi que De Gasquet B., à retrouver en
vidéo : https://www.youtube.com/watch?v=KfYyRmmx5dg&t=286s.

Pour la descente :

94
Pour dilater le col : la marche (vérifier qu’il y ai une bonne mobilité du bassin pendant la
marche) et la position assise.

95
 Annexe 15 : Repérage des VOG (88)

Tout acte doit respecter le consentement de la patiente. Plus d’une personne sur deux a
déjà renoncé à des soins gynécologiques par appréhension. L’accouchement semble être le
théâtre de nombreuses violences, mais les femmes commencent à élever leurs voix.
L’ostéopathe, toujours en première intention doit savoir reconnaître et repérer les femmes
victimes de VOG et les réorienter correctement. D’après stop VOG, un sentiment de mal
être en sortant d’un rendez-vous ou à la suite d’un accouchement doit faire rechercher un
vécu de violences. Pour compléter ce repérage, le CIANE a défini la maltraitance.
« La maltraitance est donc caractérisée par des faits, isolés ou cumulés, plus ou moins graves
et délétères :

• violence verbale (dénigrement, propos infantilisants, sexistes,

homophobes, humiliants, menaces, intimidations, …) ;
• déni de la douleur exprimée et mauvaise prise en charge de la douleur
(césarienne à vif, minimisation du ressenti de la patiente, …) ;
• absence d’information et de recherche du consentement et non-respect du refus
de soins ;
• absence d’accompagnement ou de bienveillance ;
• absence de respect de l’intimité et de la pudeur ;
• brutalité des gestes et des comportements ; etc. »

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