Rapport de Stage Gyneco

Gynécologie
Obstétrique
Rapport de stage en gynéco A
Maternité Les Orangers
- Nom : CHEGGAR
- Prénom : ILIASS
- Année d’étude : 5ÈME ANNEE
- Groupe : 54
- NUMERO : 30
Sommaire
1- Objectifs du stage
2- Organisation du stage
a) Activités théoriques
 Staffs
 Séances thématiques
 Séances bibliographiques
b) Activités pratiques
 Salle d’admission
 Salle d’accouchement
 Visites
 Bloc opératoire
 Consultations
 Unité des GAR
 Les urgences
 Bureau gynécologique
3- Objectifs pédagogiques
4- Production personnelle
5- Annexe
6- Remerciement
Introduction :
« La gynécologie » est une spécialité médico-chirurgicale qui s'occupe de la physiologie et
des affections du système génital de la femme.
« L'obstétrique » est une spécialité médico-chirurgicale qui a pour objet l'étude et la prise en
charge de la grossesse et de l'accouchement.
Le stage de gynécologie obstétrique permet un contact réel avec les malades et les
parturientes. Il constitue une étape importante dans le cursus médical.
Il a pour objectif général la prise en charge du malade (anamnèse, examen physique et
raisonnement clinique).
Cette approche au lit du malade est l’occasion d’appliquer les connaissances théoriques
acquises en sémiologie et en pathologie gynécologique et obstétricale.
Ce document comporte les informations du déroulement du stage.
Organisation de l’hôpital :
Hôpital les orangers
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
BLOC ADMISSIONS
GROSSESSES À
SALLE DE GYNÉCO
RISQUE
CONSULTATIONS SALLE
EXTERNES D'ACCOUCHEMENT
SERVICE DE CONSULTATIONS
GYNECO EXTERNES
URGENCES URGENCES
Pr.ALAMI
Pr.filali Pr.tazi
Les
Pr.bezad
infirmiers
Les Les
externes residents
Les sages
femmes
Organisation du stage
Le stage s’organise de la manière suivante :
Dès notre arrivée, nous sommes accueilli par le responsable de notre formation Pr.ALAMI
qui nous a expliqué le déroulement du stage ainsi que le règlement et la responsabilité de
chacun de nous.
Le groupe est devisé en sous-groupes en fonction de l’organisation du service.
Nous avons participé à tous les activités suivantes :
 Staffs
 Salle d’admission
 Consultations
 Salle d’accouchement
 Unité des grossesses à risque
 Participation ou assistance à certaines exploration (échographie, monitorage matérno
fœtale…)
 Assistance à certains gestes médico-chirurgicaux
 Les urgences
 Bureau gynécologique
Activités théoriques
I. Staffs :
Réunion journalières dans laquelle se regroupent, le médecin chef, le chef de service, les
spécialistes, les résidents, les externes ainsi que des infirmières et des sages femme
Dans cette réunion sont discutés les accouchements, les transferts et toute les activités faites
au sein du service lors de la journée précédente.
II. Séances thématiques :
 16/11/2022 : l’observation en gynécologie

 23/11/2022 : la sémiologie obstétricale
 17/02/2023 : la contraception hormonale
 23/02/2023 : Hémorragie génitale
L’observation en gynécologie
1. INTERROGATOIRE :
IDENTITÉ :
MOTIF DE CONSULTATION :
1-Syndrome douloureux
2- Saignements génitaux
3- Troubles du cycle menstruel
4-Leucorrhées
5-demande de contraception
6-infertilité
7-divers : Prurit génital/Extériorisation des organes génitaux: prolapsus/ Masse abdomino
pelvienne/Écoulement mammaire/Nodule mammaire/Atcd de kc gynécologiques /
Incontinence urinaire d’effort
ANTÉCÉDENTS :
Interrogatoire complet insistant sur les antécédents personnels, médicaux et chirurgicaux.
Personnels :
Allergie
Traitements en cours
Gynécologiques :
- Age des premières règles
- Durée habituelle et régularité du cycle
- Déroulement des règles (durée, douleur, abondance, syndrome prémenstruel)
- Age des premiers rapports sexuels + pas d'examen gynécologique de principe chez la
femme vierge.
- Contraception (préciser le type, la durée, la tolérance et l'observance)
- Date des dernières règles (DDR)
- Antécédents particuliers : kyste ovarien, torsion d'annexe, salpingite, grossesse extra-
utérine (GEU), endométriose...
- Age de la ménopause, prise ou non d'un traitement hormonal de la ménopause (THM)
- Suivi gynécologique
*Femme après la période d’activité génitale : Ménopause
Date +Traitement hormonal de la ménopause :
type, durée
Suivi sénologique clinique et mammographique (dépistage organisé à partir de 50 ans :
patiente convoquée tous les 2 ans)
Obstétricaux :
Gestité (G) et parité (P)
Pour chaque enfant :
- Mode d'obtention de la grossesse : spontanée ou après Assistance Médicale à la Procréation
- Déroulement de la grossesse avec recherche d'un antécédent de grossesse pathologique
- Mode d'accouchement (Voie basse, extraction instrumentale, césarienne)
- Episiotomie, notion de traumatisme périnéal
- Mode d'allaitement maternel / artificiel / mixte
Familiaux :
HTA, diabète, hypercholestérolémie familiale, maladies cardiovasculaires, accidents
thromboemboliques, syndromes malformatifs. Antécédents de cancer du sein et de toute
autre pathologie tumorale (ovaire, utérus, côlon).
HISTOIRE DE LA MALADIE :
Date d'apparition des symptômes
En cas de douleur, faire préciser :
- Le mode de survenue. L'évolution de la douleur (permanente, intermittente, paroxystique...)
- Le siège et les éventuelles irradiations.
- L'intensité.
- Signes associés : leucorrhée, ménorragies, métrorragies, troubles du transit, signes
fonctionnels urinaires,
- Signes sympathiques de grossesse...
2. EXAMEN CLINIQUE :
Examen général :
Poids / Taille, IMC, TA, conjonctives
Observation des organes génitaux externes :
Position gynécologique : en décubitus dorsal, membres inférieurs en flexion abduction,
genoux fléchis, pieds posés dans des étriers, fesses au bord de la table d’examen.
1.Observation de l’imprégnation hormonale (développement des caractères sexuels
secondaires) : pilosité, pigmentation peau, développement grandes lèvres et clitoris
(androgènes), développement petites lèvres (œstrogènes). On peut observer des signes de
virilisation comme l’hirsutisme (acné, calvitie, voix grave, hypertrophie musculaire,
hypertrophie clitoridienne, modification caractère)
2.Rechercher la présence de : pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-muqueux,
sequelles obstétricales d’un accouchement, malformations vulvo-vaginales
3. Examen des seins :
Bilatéral et comparatif.
1- Inspection : patiente assise, aspect global des seins, de l'aréole, régularité des contours et
de la peau.
2- Palpation : patiente assise puis en décubitus dorsal.
3- Aires ganglionnaires (axillaires et sus-claviculaires).
4.Palpation abdominale :
Recherche une douleur provoquée, une éventuelle défense, voire une contracture ou une
masse palpable.
5.Inspection vulvaire : Examen soigneux de la vulve, recherchant :
- Signes de vulvovaginite.
- Éruption cutanée
- Lésions condylomateuses (crêtes-de-coq)
- Antécédent de mutilation génitale (excision) Il se termine par l'examen de la marge anale.
Examen au spéculum : observation du col utérin
Introduction douce du spéculum, en s'appuyant sur la fourchette vulvaire.
Mise en évidence et examen du col :
- Aspect général du col et de la glaire cervicale.
- Présence de métrorragies, de leucorrhée, dont on précisera l'aspect et l'abondance.
Permet, si nécessaire, la réalisation de prélèvements dirigés :
- Frottis cervico-utérin (FCU)
- Prélèvements vaginaux bactériologiques
Une fois l’examen au spéculum terminé, on le retire doucement en visualisant la muqueuse
vaginale (plaie, irritation...).
Frottis cervicaux : (voir annexe du frottis cervico-utérin)
-Une fois le spéculum mis en place. Il permet l’analyse des cellules du col, de l’endocol
(mouvement de va et vient avec un écouvillion dans le canal endocervical) et de l’exocol
(balayage par mouvement rotatif de la partie externe du col par une spatule en bois)
-Permet le dépistage du cancer du col.
-A partir de 25ans, tous les 3 ans.
-Pas pendant les régles ou une infection
-L’examen du frottis est uniquement cytologique.
-La classification des résultats se fait en : frottis normaux, inflammatoires, dysplasie bas
grade/haut grade, néoplasie
Toucher vaginal :
-Patiente doit être détendue. Si vierge : examen impossible
La vessie et le rectum doivent être vides.
L’index et le médius du médecin doivent être protégés par un doigtier stérile à usage unique.
Il faut introduire les doigts dans le vagin selon un angle de 45° sur l'horizontale, l'avant-bras
et le coude doivent être dans le prolongement de la table d'examen. L’autre main abdominale
"ramène" vers les doigts vaginaux le contenu viscéral pelvien afin de pouvoir examiner
l’utérus.
-Le toucher vaginal permet d’examiner :
Le col utérin (position,consistance,volume), le cul de sac vaginal postérieur = de Douglas
(presence d’une masse), le corps utérin (position, forme), la face posterieure vessie.
3. Examen clinique au cours de la grossesse :
INTERROGATOIRE :
Préciser le terme exact de la grossesse en semaines d'aménorrhée (SA).

Faire préciser le suivi de la grossesse, les examens biologiques et les échographies.
Rechercher l'existence de :
- Signes fonctionnels urinaires
- Leucorrhée.
- Métrorragies.
- Pertes liquidiennes.
- Douleurs pelviennes.
- Contractions utérines (préciser leur fréquence et leur régularité).
- Mouvements actifs fætaux perçus par la mère (à partir du 2éme trimestre)
EXAMEN CLINIQUE
IMC/TA / BU
Hauteur utérine
-L'examen des seins est indispensable au moins une fois. Classiquement en début de
grossesse.
-Spéculum : réalisé au moins une fois en début de grossesse, pour la réalisation d'un FCU s'il
n'a pas été fait dans les 3 ans. L'examen sous spéculum ne sera ensuite pratiqué que sur point
d'appel : métrorragies, leucorrhées...
-Le toucher vaginal précise : la position, la longueur, la consistance, l'ouverture du col, ainsi
que la position de la présentation.
-Classiquement, chez une primipare, à distance du terme, en dehors du travail : col post,
long, dur, fermé, présentation haute et mobile.
-En fin de grossesse : Évaluation du score de Bishop
La sémiologie obstétricale
1 - La grossesse :
A) Diagnostic de grossesse :
- Le diagnostic de grossesse se fait tout d’abord sur l’aménorrhée (retard des règles) ; il faut
toujours demander à la patiente la date de ses dernières règles normales.
- En cas de cycle régulier la date de début de grossesse est définie à 14 jours de retard. RQ :
On parle toujours en semaine d’aménorrhée. Donc en début de grossesse on est déjà à deux
semaines d’Aménorrhée. Le diagnostic est également porté sur les signes sympathiques de
grossesse, l’examen clinique, la biologie et enfin l’échographie.
- Lors d’une grossesse le médecin doit prendre en compte deux éléments : la gestité et la
parité. La gestité est le nombre de grossesse et la parité est le nombre d’accouchement. Par
exemple pour une GEU G=1 et P=0, pour des jumeaux G=1 et P=2.
Enfant viable à partir de la 24eme semaine (500g). Enfant à terme à 37 semaines
d’aménorrhée. Une Grossesse normale va jusqu’à 41 semaines d’aménorrhée.
B) Signes sympathiques de grossesse :

• Ces signes varient selon les femmes et même d'une grossesse à une autre.
• Au niveau des seins on constate : une augmentation de la taille, accentuation de la
douleur et de la tension, bombement de l’aréole, Apparition de saillies des glandes
sébacées : tubercules de Montgomery
• On observe également des nausées (souvent matinales) suivies ou non de
vomissements.
• Une fatigue importante
• Des sécrétions vaginales (leucorrhées) pouvant être physiologiques ou pathologiques.
• Des signes urinaires avec une envie fréquente d’uriner = pollakiurie.
• On peut avoir une Hypersialorrhée = Excès de salive et donc besoin de cracher.
C) Examen Clinique :
• En début de grossesse, Certains signes sont présents à l'examen clinique :
- Au Spéculum : un col violacé, glaire cervicale absente ou coagulée.
- Au toucher vaginal + palper abdominal : On retrouve un utérus augmenté de volume
• Le Toucher vaginal se fait à l'aide d'une main avec 2 doigts en intra vaginal et
toujours une main posée sur l’abdomen pour évaluer la hauteur de l’utérus.
• À 2 mois L'utérus a la taille d’une orange et à 3 mois la taille d’un pamplemousse. A
partir de 12SA on peut écouter les bruits cardiaques fœtaux grâce à un appareil de
doppler.
D) Tests biologiques :
• Plus certains, ces tests ont une grande valeur diagnostic. Ils se font par le dosage de
l’hormone de grossesse la βHCG qui est présente très tôt dans le sang, 8 à 9 jours
après l’ovulation, et 48h après l’implantation de la grossesse.
• La βHCG est détectable dans le sang avant le retard de règles clinique (Aménorrhées).
Elle est aussi détectable dans les urines où elle apparaît plus tardivement (14j au moins
après la fécondation).
• Le dosage qualitatif (positif ou négatif) de la βHCG est réalisé de manière routinière
en tant que test de grossesse. Le dosage quantitatif de la βHCG mesure sa
concentration précise dans le sang.
E) Échographie :
• L'échographie est réalisée par voie sus pubienne ou par voie endovaginale car en début
de grossesse l’utérus est encore petit. Elle permet de :
1. Diagnostiquer de grossesse.
2. Déterminer la localisation
3. Repérer le nombre d’embryon.
4. Elle permet également au praticien de réaliser la datation de la grossesse, utile pour
les femmes qui ne sont pas régulières ou qui ne connaissent pas leur date d’ovulation,
pour cela on mesure la longueur cranio-caudal (LCC).
5. Enfin elle permet d’évaluer la morphologie et les annexes.
2 - Suivi de Grossesse :
L'OMS préconise au minimum 8CPN et 3 échographies (T1, T2 et T3) pour une surveillance
efficace de la grossesse durant lesquelles est réalisé :
1) La pesée : Tous les mois, la prise de poids doit être régulière, pour une grossesse normale
on observe une prise de poids de 12kg environ sur toute la grossesse. Si la femme présente
une prise de poids excessive il faut rechercher un diabète gestationnel.
2) Mesure de la TA : Tous les mois, il est recommandé d’utiliser un appareil automatique
plutôt que manuel. Elle est relevée à chaque CPN, Pour une femme enceinte la TA normale
est inférieure à 140/90. Une élévation anormale de la tension fera rechercher
systématiquement des signes fonctionnels d’hypertension, de pré éclampsie : Céphalées,
Phosphènes (points lumineux ou noirs devant les yeux), Acouphènes : sifflement dans les
oreilles. Plus communément appelés signes neurosensoriels de l'HTA (SNS)
3) Test au Bandelettes urinaires (Labstix) : Réalisé à chaque consultation et aussi à chaque
fois que la patiente se présente aux urgences à la recherche de nitrites et la protéinurie. Les
nitrites sont utiles pour la recherche d’une infection pouvant être asymptomatique, car chez
la femme enceinte on traite toutes les infections même celles qui n’ont pas encore de signes
fonctionnels. On traite précocement toutes les infections urinaires. La protéinurie quant à
elle, associée à une TA élevée s’inscrit dans un cas de pré-éclampsie.
4) Inspection générale : Lors de la première consultation : taille, poids, IMC (si trop élevé, la
recherche de diabète gestationnel est systématique). On réalise également un examen de la
peau (lésion, cicatrices de césarienne antérieure, prurit). Recherche de pathologies veineuses
(prescription de bas de contention voir d’anticoagulants). Déceler une myopie très élevée qui
est une contre-indication aux efforts expulsifs (risque de décollement de la rétine). Enfin on
regarde la boiterie à la marche signe d’un bassin pathologique qui pourrait compliquer
l’accouchement par VB.
5) Auscultation cardio pulmonaire : Première consultation, si anormale on adresse la
patiente à un cardiologue.
6) Thyroïde : Première consultation, on palpe la glande + à l’interrogatoire on recherche les
antécédents et signes cliniques de dysthyroïdie qui pourraient compliquer le bon déroulement
de la grossesse.
7) Examen des seins : Première consultation, au moins une fois en début de grossesse à la
recherche d'une anomalie du mamelon, une tumeur, une adénopathie axillaire ou encore un
écoulement mammaire. Très important pour le dépistage du cancer du sein.
8) Examen obstétrical : Il faut inspecter l’abdomen notamment la forme de l’utérus.
9) Palper abdominale : On vérifie que l’utérus est bien souple et qu’il n’y a pas de
contraction, on mesure tous les mois la hauteur utérine (HU), à terme la hauteur de l’utérus
est à peu près 32-33cm. On regarde également à la palpation la position du fœtus.
Une HU excessive peut etre due à : une erreur de terme, une macrosomie, des grosses
multiples ou un excès de liquide (= hydramnios).
Une HU trop petite peut être due à : une erreur de terme – retard de croissance intra-utérin
(RCIU) – un défaut de liquide amniotique (=oligo ou anamnios).
10) L'examen de la vulve et du périnée : Evaluation de l'état des lèvres, Présence ou non de
lésions cutanéo-muqueuses telles que des condylomes (signe d'une infection à
papillomavirus) ou des herpès (peut faire modifier la voie d'accouchement car risque de
contamination foetale), Présence ou non de pathologies veineuses (varices vulvaires,
hémorroïdes).
11) L'examen du col utérin et de la paroi vaginale au spéculum permet : D'apprécier son
aspect et sa couleur, de repérer toute particularité ou anomalie de muqueuse, mettre en
évidence un écoulement, Au niveu de la paroi vaginale, permet d'apprécier la couleur, les
sécrétions, et lésions de la muqueuse.
12) Le toucher vaginal s'effectue aux trois trimestres : T1 : diagnostic clinique de
confirmation de grossesse. On observe une augmentation du volume de l'utérus, T2 :
recherche de modifications cervicales. Si pendant cet examen on observe des modifications
cervicales avec présence de petites contractions, on présente la patiente aux urgences, T3 :
évaluation de l'état du col, du segment inférieur, de la présentation fœtale, de l'état des
membranes lorsque l'orifice interne est ouvert, du bassin osseux et du tractus vaginal, qui
doivent être propice à l'accouchement par voie basse.
13) Suivi biologique : Déterminer le groupage ABO Rh de la patiente. La détection d'un
rhésus négatif permet la prévention de l'allo immunisation par injection d’immunoglobuline
(Anti D).
Des sérologies obligatoires doivent être effectuées : Toxoplasmose, Rubéole, Syphilis
(TPHA/VDRL), Ag HBs, HIV, NFS, GAJ.
La recherche d'un diabète gestationnel à 24-28 SA (GAJ + HGPO) si : Antécédant familial
de diabète, obésité, âge > 35 ans, antécédents obstétricaux de macrosomie (Nv né > 4200g à
la naissance)
3 – Grossesse extra-utérine (GEU) :
La GEU est la première cause de mortalité chez la jeune femme, l’œuf fécondé ne se
positionne pas au bon endroit. Jusqu’à preuve du contraire toute femme en âge de procréer a
une GEU.
A) Les facteurs de risque :
- Les antécédents de : GEU, chirurgie tubaire, Salpingites (= infections des trompes) ou
infections pelviennes, les adhérences et chirurgies pelviennes, la stérilisation tubaire.
- Traitements en cours : PMA, microprogestatifs, stérilet, pilule du lendemain. - Tabac
B) Clinique : On a une symptomatologie variée. Lors de l’interrogatoire et l'examen clinique
on retrouve : Aménorrhée, Signes sympathiques de grossesse, des douleurs pelviennes
intenses non spécifiques (FI droite ou gauche), des métrorragies abondantes qui sont souvent
de couleur noire, Si la femme a déjà une GEU rompue, risque malaise et scapulalgie qui
sont des douleurs au niveau des épaules, reflet de saignements dans le ventre, une irritation
péritonéale, lors du touché vaginal l’utérus est plus petit que ne le voudrait l’avancée de la
grossesse puisque la grossesse est extra utérine. - des douleurs au niveau des cul de sac
latéral, du côté ou se trouve la GEU, et au niveau du cul de sac de douglas qui est le signe de
l’hémopéritoine (signe de gravité).
C) Echographie : On remarque sur l’échographie un épanchement du péritoine autrement dit,
un hémopéritoine qui peut être le signe d’une GEU rompue ou entrain de se rompre. En
coupe axiale on observe aussi un endomètre fin, on a ce qu’on appelle une vacuité utérine,
l’ovaire est entouré d’une masse qui représente l’endroit ou la GEU s’est logée (au niveau
des trompes).
Les signes échographiques de la GEU sont donc :
- la vacuité utérine - Masse latéro-utérine
Epanchement dans le cul de sac de douglas
Pour le traitement, si la GEU utérine est rompue,
il y a un hémopéritoine c’est une urgence on réalise le plus
souvent un coelioscopie.
4 - L'accouchement
A) Le travail : Deux éléments définissent une femme en travail : les modifications cervicales
et les contractions utérines régulières et douloureuse. (++). Pendant l'accouchement la
femme traverse 3 phases de travail :
La phase de latence : Pendant la phase de latence, les contractions peuvent être de faible
intensité. Durant cette phase, le col s’ouvrira jusqu’à 4 cm.
La phase active : Pendant la phase active, le col se dilate en moyenne d’un demi-centimètre
par heure. La progression est toutefois plus lente jusqu’à 6 cm. De plus, les femmes dont ce
n’est pas le premier accouchement ont tendance à avoir une progression rapide après 6 cm.
La phase de transition : Durant cette dernière étape de dilatation, l’ouverture du col atteint
son maximum, soit jusqu’à 10 cm. Il s’agit de la phase la plus courte, mais la plus difficile.
(La femme peut avoir l'impression qu'il n'y a aucune interruption entre les contractions)
Le monintorage fœtal : Systématique à partir de la phase active du travail, deux capteurs sur
l'abdomen, Le premier en regard du fond de l'utérus (Activité contractile de l'utérus). Le
second en regard du cœur du fœtus. Il mesure donc le rythme cardiaque fœtal (FC) qui doit
se situer entre 120 et 160BPM. Sur le graphe on observe des petites oscillations qui sont des
accélérations normales et nécessaires.
• B) Accouchement normal : se déroule en différentes phases :
● L'engagement : On peut placer deux doigts sous la symphyse afin de sentir l'orientation et
la position du bébé.
La tête foetale est déjà bien descendue dans le bassin. →
<-- ● La descente dans l'excavation pelvienne
● Le dégagement : engagement épaule postérieure, dégagement de la tête, restitution (reprise
de l'axe initial), engagement épaule antérieure, dégagement du reste du corps
- Dégagement de la tête qui sort en occipito-pubien. → image 1
- Restitution : la tête tourne et se remet dans l'axe, accompagnée du médecin. → image 2
- Engament épaule antérieure : On prend la tête fœtale au niveau du cou et on l'abaisse
doucement le plus bas possible afin de dégager l'épaule antérieure.
Puis on remonte la tête pour dégager la deuxième épaule. → image 3 et 4
C) La délivrance :
Consiste en l'évacuation du placenta 20 à 30 minutes après l'accouchement. Une fois que le
placenta est expulsé, il faut s'assurer qu'il n'y a pas de rétention des membranes. On examine
toujours les deux phases fœtales et maternelle du placenta. On s'assure qu'il ne manque pas
un cotylédon (logettes donnant un aspect granuleux à la face maternelle du placenta), on
vérifie les vaisseaux sanguins et le cordon. Cet examen est primordial car en cas de rétention
des membranes ou des cotylédons dans l'utérus, il va mal se contracter et donc saigner,
jusqu'à entrainer une hémorragie.
NB : Si le placenta n'est pas complet, on réalise une révision utérine à la recherche des
éléments manquants dans l'utérus.
Une hémorragie du PP correspond à une perte sanguine de 500 cc ou plus. Enfin, la femme
reste 2h en observation dans la salle d'accouchement afin de surveiller les constantes, les
saignements, la miction, et le globe utérin.
Suites de couches :
- Durent en moyenne 2 jours si c'est un accouchement par voie basse.
- Elles consistent en une surveillance clinique pluriquotidienne qui comprend la mesure de
la PA, FC, T° (Eliminer un endométrite complications la plus fréquente), l'évaluation des
saignements, de la miction, du transit.
- On évalue également la douleur, on réalise la palpation des mollets car risque d'embolie, on
surveille l'involution utérine qui doit devenir tonique et être située en dessous de l'ombilic.
- On regarde les lochies qui sont des pertes vaginales normales après l'accouchement (odeur,
aspect, abondance).
- On surveille de près la cicatrisation du périnée, l'état des seins et le bon déroulement de la
lactation, l'état psychique de la patiente et enfin on la conseille.
Les moyens de contraception
INTRODUCTION
¡ La définition consensuelle de la santé sexuelle est celle de l’Organisation Mondiale de
la Santé (OMS) comme étant « un état de bien-être physique, émotionnel, mental et
social lié à la sexualité… ».
¡ La santé reproductive, quant à elle, « implique que les personnes puissent avoir une
vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité avec la capacité et la liberté de décider ou
non de concevoir des enfants, si elles le souhaitent et quand elles le désirent ».
¡ La planification des naissances et l’accès à la contraception apparaissent alors comme
essentiels, faisant partie de la vie des femmes et des hommes, assurant le bien-être et
le développement des populations.
¡ Ainsi, le counsellng en matière de planification familiale permet aux clientes de
décider librement et en connaissance de cause du choix d'une méthode contraceptive.
Tâches du conseiller
¡ Traiter la cliente avec respect, l'encourager à parler et savoir l'écouter,
¡ S’assurer que la cliente est au courant des méthodes disponibles en planification
familiale et fournir l'information manquante,
¡ Aider la cliente à bien comprendre ses besoins et faire un choix adapté à sa situation,
¡ Rester neutre en ce qui concerne le choix d'une méthode contraceptive
¡ Le lieu du counsellng doit préserver la confidentialité, être confortable et éloigné du
bruit,
¡ Le maténel nécessaire doit être disponible, comme des aides visuels (échantillons de
méthodes, maquettes).
L’objectif est que le couple prenne une décision éclairée, volontaire et bien réfléchie
Une bonne consultation de contraception doit être basée sur cinq temps : BERCER.
¡ Bienvenue,
¡ Entretien,
¡ Renseignements,
¡ Choix,
¡ Explications,
¡ Retour
Les différentes méthodes de contraception :
Il existe, à ce jour, différents types de contraceptions non définitives :
Hormonales :
¡ Combinées, associant un œstrogène et un progestatif ;
¡ Progestatives seules ;
Non hormonales :
¡ Par dispositif intra-utérin ;
¡ Par différentes méthodes barrières (préservatif masculin ou féminin,
diaphragme…)
¡ Toutes les autres méthodes dites « naturelles».
¡ Il existe également des contraceptions dites définitives, féminine ou masculine.
Leur Efficacité :
¡ L'efficacité des méthodes contraceptives désigne la performance des moyens utilisés
en vue d'une contraception.
¡ Elle se mesure par l'indice de Pearl, un indice théorique représentant le pourcentage
de grossesses accidentelles survenues lors de la première année d’utilisation de la
méthode, de façon optimale, chez 100 femmes.
¡ Mis au jour par le scientifique américain Raymond Pearl en 1933.
En général, il est convenu que plus l’indice de Pearl est bas, plus la méthode contraceptive
est fiable.
Par exemple, la pilule hormonale présente un indice de 0.3 %. Ce chiffre signifie que sur 100
femmes ayant pris la pilule pendant un an, en respectant à la lettre les conditions
d’utilisation, 0.3 sont tombées enceintes.
DIU
C’est un dispositif contraceptif, le plus souvent en forme de « T » qui mesure autour de 3 cm
de long. Le médecin ou la sage-femme l’insère dans l'utérus.
Le DIU se termine par un fil qui est coupé très court au moment de la pose.
Il exists 2 types de DIU :
q DIU en cuivre.
q DIU hormonal.
Mode d’action
DIU EN CUIVRE :
¡ Le mode d'action repose sur une toxicité vis-à-vis des spermatozoïdes. Celle-ci est
probablement directe mais aussi indirecte via la réaction inflammatoire endométriale
du fait de la présence de cuivre. L’ovocyte fécondé ne peut, ainsi, pas s’implanter dans
l’utérus.
¡ Il existe différents modèles de DIU au cuivre adaptés aux différentes conditions
anatomiques (taille de l'utérus).
¡ Indiqué en première intention chez la femme multipare dont la vie sexuelle est stable,
il est possible de le prescrire chez la femme nullipare sous certaines
conditions — vérification et information des risques infectieux, utilisation d'un DIU de
petite taille («short» ou «mini»), après explication des risques potentiels et de la
possibilité de mauvaise tolérance (douleurs et saignements principalement).
¡ La pose du DIU est recommandée en période de règles ou juste après. Le retrait peut
se faire à n'importe quel moment du cycle. La durée habituelle d'action des DIU au
cuivre est de 5 ans (10 ans pour certains modèles).
DIU HORMONAL:
¡ Les DIU hormonaux agissent par une action progestative locale puissante sur
l'endomètre (effet antiprolifératif marqué) ils créent alors une atrophie de l'endomètre
empêchant la nidation.
¡ Et une action sur la glaire cervicale en la rendant opaque ; gênant ainsi la progression
des spermatozoïdes (survie et migration au travers du tractus génital féminin)
Effets secondaires :
DIU EN CUIVRE :
¡ Ce sont les ménorragies et les dysménorrhées (douleurs pelviennes pendant les
menstruations).
¡ Les complications graves sont l'expulsion spontanée, la perforation ou la survenue
d'une infection génitale.
DIU HORMONAL:
¡ Peut provoquer les mêmes effets secondaires que les contraceptifs contenant des
progestatifs : petits saignements répétés ou au contraire disparition des règles (ce qui
est sans gravité), prise de poids, et poussée d'acné.
Les Contre-indications :
¡ Infection pelvienne, telle qu’une infection sexuellement transmissible ou une maladie
pelvienne inflammatoire
¡ Anomalie structurelle qui déforme l’utérus
¡ Saignements vaginaux inexpliqués
¡ Maladie trophoblastique gestationnelle
¡ Cancer du col de l’utérus ou de la paroi de l’utérus (endomètre)
¡ Grossesse
¡ Pour les DIU libérant du lévonorgestrel, cancer du sein ou allergie au lévonorgestrel
¡ Pour les DIU au cuivre, maladie de Wilson ou allergie au cuivre
Surveillance
• Le 1er contrôle doit se faire 1 mois après l’insertion
• Le 2eme contrôle 3 mois après
• Puis tous les 6 mois et en cas de besoin.
Contraception hormonale :
Contraception orale :
COC Œstrogène + progestatif
L'effet contraceptif de la COP agit par plusieurs mécanismes :
• action anti gonadotrope :
– du composé progestatif, qui inhibe le déclenchement du pic de LH ;
– du composé œstrogénique, qui inhibe la sécrétion de FSH et donc la croissance folliculaire
cyclique ;
• action sur la glaire cervicale, qui devient épaisse et moins abondante
• et une action sur l'endomètre (hypotrophie/atrophie) le rendant moins apte à la nidation.
PMP Progestatif seul
L'effet contraceptif repose sur plusieurs mécanismes :
• principalement par modification de la glaire cervicale (épaisse et donc impropre au passage
des spermatozoïdes),
• par possible atrophie de l'endomètre, qui devient alors inapte à la nidation;
• et, accessoirement, par diminution de la mobilité tubaire.
Classification des COC
Les pilules combinées contiennent à la fois un œstrogène et un progestatif.
L’estrogène le plus souvent utilisé est l’éthinyloestradiol. Les progestatifs changent selon les
pilules. C’est à partir de la molécule utilisée que sont définies les générations :
¡ Les "2ème génération" contiennent du lévonorgestrel
¡ Les "3ème génération" contiennent du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate.
Effet bénéfique:
COC
¡ La régularisation du cycle et la diminution du volume des règles.
¡ Réduction du risque du cancer de l’ovaire, maladie bénigne du sein, grossesse extra
utérine.
¡ Diminue le volume des règles, prévient l’anémie
¡ Diminue la dysménorrhée
PMP
¡ Diminue le flux menstruel
¡ Réduit le risque de maladie inflammatoire pelvienne
¡ Réduit le risque des maladies bénignes du sein
Contre indication des COC:
¡ Allaitement (6 premières semaines du post-partum).
¡ Thrombophlébites, antécédents ou existence de maladies thrombo-emboliques.
¡ Toutes les affections exposant aux thromboses : cardiopathies thrombogènes,
hémoglobinopathies
¡ Antécédents ou existence d’affections cérébro-vasculaires et sclérose des coronaires
(infarctus du myocarde).
¡ Fumeuses de plus de 35 ans
¡ Hypertension artérielle sévère (≥ 160/≥ 100)
¡ Cancer du sein ou cancer de l’endomètre, confirmés ou suspectés ; autres néoplasmes
œstrogéno-dépendants.
¡ Hyperplasie de l’endomètre.
¡ Hémorragies génitales non diagnostiquées.
Contre indication DES PMP:
¡ Cardiopathie ischemique
¡ Saignements génitaux inexpliqué
¡ Fibromes utérins
¡ Cancer du sein de l’ovaire de l'endomètre
¡ Tumeur hépatique, cirrhose
¡ Femmes sous Rifampicine ou des anticonvulsivants
¡ L’allaitement n’est pas une CI
¡ C’est le meilleur moyen de contraception chez la femme allaitante
Effet Secondaires : (commun)
- Irrégularité du cycle menstruel
-nausées,epigastralgie,vomissement
-gain de poids
Arrêter si :
-Douleurs dans la poitrine, jambes ou ventre
-migraine ou céphalée
-saignements importantes
-ictère
Quand démarrer et comment ?
COC
 Pendant les 5 premiers jours du cycle et de préférence le 1er jour
 Dans le post-partum : après 6 semaines si la femme n’allaite pas
 Si la femme allaitante : COC contre indique
 Dans le post-abortum : immédiatement ou dans les 5jours qui suivent l’avortement
PMP
• De préférence le 1er jour du cycle de 2eme a 5ème jour du cycle : utiliser en plus une
méthode d’appoint 48h
• Dans le post-partum : si femme allaite : attendre 6 semaines
• Si femme n’allaite pas : à partir de la 3ème semaine
Que faire en cas d’oubli ?
¡ Si l’oubli date de -12h (pilules oestroprogestatives ou PMP 3G) ou de - 3h (PMP
2G), sauf mention particulière de la notice, il faut prendre immédiatement le
comprimé oublié et poursuivre le traitement à l’heure habituelle, même si cela signifie
prendre 2cp le même jour.
¡ Si l’oubli date de +12h (pilules estroprogestatives ou PMP 3G) ou de +3h (PMP 2G),
sauf mention particulière de la notice :
¡ il faut prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre le traitement à
l’heure habituelle, même si cela signifie prendre 2 comprimés le même jour ;
¡ il faut utiliser, en cas de rapport sexuel dans les 7j suivants, une seconde
méthode de contraception non hormonale (par exemple, préservatifs) ;
¡ si la pilule est estroprogestative, et si la période de 7 jours avec préservatifs
s’étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, il ne faut pas
prendre les comprimés inactifs et démarrer immédiatement une nouvelle
plaquette.
¡ S’il y a eu oubli de deux comprimés ou plus, ou si un rapport sexuel a eu lieu dans les
cinq jours précédant l’oubli, il est nécessaire de consulter son médecin ou son
pharmacien rapidement pour utiliser une méthode de contraception d’urgence.
Méthodes de contraception hormonales non orales
• Progestatifs injectables retard
• Anneau vaginal « Nuvaring »
• DIU contenant de la progestérone
• Patch « EVRA
• Implanon
Progestatif injectable
¡ Un progestatif de synthèse (médroxyprogestérone) est injecté en intramusculaire
tous les 3 mois. Pendant 12 semaines, le produit assure une contraception constante.
¡ Elle peut être adoptée par les femmes qui ne peuvent pas utiliser d'autres méthodes
contraceptives
¡ Même mode d’action que la contraception orale
Effets secondaires :
Aménorrhée
saignement inter menstruel irrégulier et imprévisible
irrégularité du cycles
prise de poids céphalée
acné
diminution de la libido
Consulter si :
• Céphalées intenses
• Hémorragie importante
• Ictère
CI :
Femme nullipare
Maladie vasculaire, HTA
Saignement génital inexpliqué
Migraine
Cardiopathie ischémique, AVC
Cancer du sein, endomètre, l’ovaire
De plus, les progestatifs injectables réduisent le taux normal des œstrogènes et ainsi
provoquent une diminution de la densité minérale osseuse, d'où un risque d'ostéoporose.
Ce type de contraception n'est donc pas recommandé :
• Chez les adolescentes et les adultes jeunes (en période de constitution du capital
osseux) ;
• Chez les femmes présentant des facteurs de risque d'ostéoporose (par exemple,
consommation chronique d'alcool et/ou de tabac, antécédent de fracture
ostéoporotique chez la mère, traitement au long cours par des corticoïdes de
synthèse...)
Quand démarre le PI
• 1ère injection se fait dans les 5 premières jours du cycle
• Dans le post-partum : pour la femme non allaitante respecter un délai de 6 semaines
• Post-abortum : dans les 5 jours qui suivent l'avortement
L’ implant
¡ L'implant contraceptif est un petit bâtonnet en plastique, de 4 cm de long et 2 mm de
diamètre. Il est inséré juste sous la peau et délivre en continu de petites quantités d’un
progestatif, l’etonogestrel , permettant de supprimer l'ovulation.
¡ Comment l'utilise-t-on ?
-Le médecin ou la sage-femme insère l’implant sous la peau du bras non dominant (celui
avec lequel vous n’écrivez pas) au moyen d’un applicateur contenant une aiguille spéciale.
¡ Avantages:
-un moyen de contraception très efficace, qui ne nécessite pas de prise journalière et sa
durée d’action est de 3 ans.
-À l’inverse des pilules combinées, l’implant peut être utilisé par les femmes qui ne
peuvent pas, ou ne veulent pas utiliser d’estrogènes.
-Dans le cas où vous désirez remplacer l’implant, un nouvel implant peut être inséré
immédiatement après le retrait de l'ancien implant.
¡ Les effets indésirables :
-Le principal risque associé à l’implant, rare mais grave, est la migration dans l’artère
pulmonaire.
=>Une visite de contrôle est recommandée 3 mois après la pose pour vérifier que vous
tolérez bien l’implant et que celui-ci reste au bon endroit.
¡ Qui peut l'utiliser ?
L'implant est un contraceptif dit « de deuxième intention ». C'est-à-dire qu’il sera prescrit
aux femmes : qui présentent une intolérance aux contraceptifs oestroprogestatifs et au DIU
qui oublient souvent leur pilule
¡ Qui ne peut pas l'utiliser ?
L'implant est contre-indiqué en cas de phlébite, d'embolie pulmonaire, de tumeur sensible
aux hormones sexuelles, de saignements vaginaux inexpliqués et de maladie grave du foie.
LA CONTRACEPTION D’URGENCE
Définition
¡ La contraception d’urgence désigne les méthodes contraceptives qu’une femme peut
utiliser pour prévenir la survenue d’une grossesse non prévue après un rapport non ou
mal protégé (échec ou usage défectueux d’une méthode contraceptive comme l’oubli
de la pilule ou la déchirure d’un préservatif).
¡ La contraception d’urgence hormonale est une méthode de rattrapage qui ne vise pas à
être utilisée de façon régulière, notamment en raison du risque d’échec plus élevé que
les contraceptions régulières
¡ L’hormone de synthèse (lévonorgestrelou ulipristal acétate) présente dans la pilule
d’urgence retarde l’ovulation. Si l’ovulation a déjà eu lieu, l’effet principal recherché
en utilisant la contraception d’urgence ne fonctionnera pas..
¡ En retardant l’ovulation, la contraception d’urgence empêche la rencontre entre
l’ovule]et le spermatozoïde déjà présent dans l’appareil génital féminin. Les
spermatozoïdes survivent cinq jours => donc L’utilisation de la pilule d’urgence
n’est donc pas une méthode abortive.
Méthodes utilisables :
¡ Lévonorgestrel (LNG) per os (dose unique de 1,5 mg)=>
-Délai d’utilisation possible : Jusqu’à 72 h (3 jours) après un rapport sexuel non ou mal
protégé (indication de l’AMM) mais de préférence dans les 12 h après le rapport, à n’importe
quelle période du cycle menstruel sauf en cas de retard des règles
¡ Ulipristal acétate (UPA) per os (dose unique de 30 mg)=>
-Jusqu’à 120 h (5 jours) après un rapport sexuel non ou mal protégé, à n’importe quelle
période du cycle menstruel, sauf en cas de retard des règles
¡ Dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre=>
-Jusqu’à 120 h (5 jours) après un Rapport sexuel non ou mal protégé
D’autant plus efficace qu’elle est utilisée précocement après le rapport non ou mal
protégé
Effet indésirable
=>Après la prise de la contraception d’urgence hormonale, on peut ressentir certains effets
secondaires.
Ces effets secondaires peuvent être :

¡ nausées ;
¡ maux de tête ;
¡ douleurs abdominales ;
¡ pertes légères de sang ;
¡ retard ou avance de règles ;
¡ tension dans les seins ;
¡ troubles de l’humeur.
Ces potentiels effets secondaires sont le plus souvent d’intensité modérée et disparaissent la
plupart du temps sous 48 heures.
Ligatures des trompes :
Contraception définitive : LA STERILISATION TUBAIRE.
Qu'est-ce que la stérilisation féminine ?
¡ La stérilisation féminine est un procédé chirurgical utilisé pour mettre un terme à la
capacité de procréation de la femme.
¡ Elle consiste à réaliser une ligature des trompes de Fallope (appelées aussi trompes
utérines ou oviductes) pour empêcher la rencontre de l'ovule et du spermatozoïde.
¡ Il s'agit d'une intervention relativement simple, mais qui varie en fonction : de la
méthode chirurgicale utilisée pour atteindre les trompes des techniques de ligature des
trompes du moment choisi pour l'exécuter.
Quand la femme peut-elle se faire stériliser ?
¡ La stérilisation peut être réalisée tout au long ou presque de la vie reproductive de la
femme. En générale, elle est pratiquée pendant : le post-partum, immédiatement après
ou dans les 48 heures maximum suivant l'accouchement par les voies naturelles, ou
bien à l'occasion d'une césarienne, ou à distance du post-partum, lorsque la femme n'a
pas été récemment enceinte ou au moins 6 semaines après l'accouchement (lorsque
l'utérus a repris sa taille normale).
¡ On ne doit pas pratiquer de stérilisation chez les femmes enceintes ou au cours d'une
période de 8 à 41 jours après l’accouchement...
Avantage :
¡ Le principal avantage de la ligature des trompes est sa grande efficacité( indice de
pearl à 0.5): la fiabilité de la technique offre un taux de réussite allant jusqu’à 99,5%,
en augmentation après la première année.
¡ Un autre avantage, non moins important, est la relative simplicité de l’intervention,
qui permet à la patiente de rentrer chez elle par la suite sans avoir à rester à l’hôpital
plus de quelques heures.
¡ La procédure n’affecte pas la fonction ovarienne ou utérine, par conséquent, le cycle
menstruel est maintenu et la période continue. Cela ne change pas non plus l’heure de
la ménopause.
¡ Ne nécessite pas de visites ou de contrôles médicaux ultérieurs si tout se passe bien.
Inconvénients :
¡ Il s’agit d’une méthode permanente et irréversible. Cet inconvénient est tout de même
à nuancer. Disons que la réversibilité de ce moyen contraceptif est très complexe.
Votre projet doit donc être mûrement réfléchi.
¡ L’efficacité, même si elle est très bonne, n’est pas de 100 %. La ligature des trompes
n’est donc pas infaillible. Même si cela est très rare, il arrive que les extrémités des
trompes se rejoignent et conduisent alors à une grossesse.
¡ La ligature des trompes augmente aussi le risque de grossesse extra-utérine.
¡ Elle ne protège pas des MST.
¡ Comme toute opération, la ligature comporte des risques tels qu’une lésion de
l’intestin ou de la vessie, une mauvaise cicatrisation, une infection, etc.
¡ Elle comporte des effets secondaires, comme des petites douleurs dans l’abdomen.
Hémorragie génitale
Objectifs :
• Diagnostiquer la cause d'une hémorragie génitale de la période pubertaire et mettre en
route la conduite la plus appropriée.
• Diagnostiquer la cause d'une hémorragie génitale de la période d'activité génitale et
mettre en route la conduite la plus appropriée.
• Diagnostiquer la cause d'une hémorragie génitale de la période ménopausique et
mettre en route la conduite la plus appropriée.
Introduction :
• Motif fréquent de consultation.
• Règles normales : durent moins de 7 jours, nécessitent moins de six protections par 24
heures et surviennent dans un délai supérieur à 21 jours.
• Les ménorragies : sont donc des règles plus importantes en durée, en volume (> 80
ml), en fréquence.
• Les métrorragies : sont des saignements qui surviennent entre les règles ou en
l'absence de règles (avant la puberté ou après la ménopause).
• Les ménométrorragies : sont des saignements irréguliers au cours du cycle.
• Les étiologies sont multiples.
Les hémorragies génitales à la puberté :
• Les causes des hémorragies génitales à la puberté sont dominées par les causes
fonctionnelles en rapport avec :
• Une maturation insuffisante du gonadostat hypothalamique qui n'a pas encore
réglé son seuil de rétrocontrôle ;
• Une insuffisance de sécrétion de LHRH ou un trouble de la pulsatilité de
sécrétion de cette hormone.
§ Interrogatoire :
• La notion de ménarche récente ;
• Troubles de cycle : courts, spanioménorrhée ;aménorrhée.
• La notion de rapports sexuels, voire prise de contraceptifs.
• Troubles de coagulation.
§ Examen gynécologique
• L’état général : TA, FR, FC, pâleur cutanée, ou des conjonctives
• Indiqué s'il existe des arguments cliniques évoquant une cause organique :
métrorragies, ménorragies ou une activité sexuelle.
• Parfois difficile, mais peut être complet :
■ palpation des seins ;
■ examen des OGE précisant l'intégrité ou non de l'hymen
■ examen du vagin et du col au spéculum de vierge
■ toucher vaginal unidigital ou TR
§ Examen complémentaire :
• L’échographie pelvienne: utérus, son éventuel contenu et les annexes.
• Une NFS + une ferritinémie.
• Un bilan d'hémostase : TS, TP, TCA, fibrine, PQ, VWF …
• Des dosages hormonaux (hCG, E2, FSH, LH, PRL)
Étiologies :
Traitement des hémorragies fonctionnelles de la puberté

Les hémorragies génitales à la période d'activité génitale :
• Le premier réflexe est d’éliminer une grossesse par : l'examen clinique , le dosage de
l'hCG , l'échographie
• Interrogatoire : pathologie utérine connue, d'hypothyroïdie, ATCDs de trb de
l'hémostase, oubli de pilule, prise médicamenteuse.
• Examens complémentaires :
• NFS avec plaquettes
• Une échographie vaginale et abdominale pour le diagnostic étiologique
• En 2eme intention : l'hystérosonographie, l'hystéroscopie avec biopsie, l’IRM.
Grossesse extra-utérine :
Diagnostic à ne pas manquer, engage le pronostic vital.
• Diagnostic : aménorrhée, métrorragies sépia voire
noirâtre, douleurs pelviennes latéralisées.
• Examen clinique: si l'état général est conservé:
TV : UTN, MLU douloureuse. Cri de Douglas.
• Paraclinique :
- échographie : formation latéro-utérine hétérogène
hématosalpinx ou la visualisation directe du sac ovulaire à la GEU . signes indirects :vacuité
utérine, épanchement liquidien dans le Douglas.
- Dosage de BHCG si localisation indéterminée
- voire une coelioscopie.
• Traitement : expectative, méthotrexate, chirurgie
Infection :
Cause fréquente des métrorragies :
• cervicite
• endométrite du post-partum ou du post-abortum
• salpingite
• Tuberculose génitale
Fibromes :
• Diagnostic : ménorragies ou ménométrorragies. TV : gros utérus de forme bosselée.
• Paraclinique : échographie, échosonographie, hystéroscopie, IRM : précisent la
topographie et le nombre des fibromes.
• Traitement : progestatifs 2 ou 3 cp/jour pdt 10 à 20 jours
exacyl: permet d'arrêter le saignement pour pouvoir faire les examens et
traiter l'anémie.
La chirurgie peut être recommandée.
Polypes :
• Bien visibles au spéculum, si accouchés par le col.
• À l'échographie vaginale, l’hystéroscopie : localisation du polype, taille, nombre, le
différencier du fibrome, de l’hyperplasie de l'endomètre, mais aussi du cancer de
l'endomètre.
• La résection hystéroscopique est recommandée.
Endométriose
• Clinique: métrorragies, des ménorragies, une dysménorrhée, dyspareunie.
• Paraclinique:
• échographie: présence de diverticules pathognomoniques.
• IRM montre les foyers d'adénomyose apparaissent sous la forme de foyers sous-
endométriaux, d'hypersignal en T2.
• HSG (faite en cas d'infertilité): diverticules pathognomoniques ou signes indirects :
agrandissement de la cavité, ectasie des cornes, déformation de l'isthme .
• Traitement: DIU hormonal, résection endométriale ou hystérectomie.
Hémorragies fonctionnelles
• Hémorragies fonctionnelles de l'ovulation
• Hémorragies fonctionnelles précédant les règles
• Règles à intervalle court ou polyménorrhée
• Règles à intervalle long ou spanioménorrhée
• Hémorragies de volume important à date correcte (hyperménorrhée)
• Hémorragies fonctionnelles chez les femmes porteuses de DIU
• Hémorragies fonctionnelles après ligature des trompes
Autres:
Cancer de l'endomètre Cancer du col Cancer de l’ovaire.
Troubles de coagulation. Cause iatrogène. Hémorragie sous anti-coagulants.
Les hémorragies génitales à la ménopause:

• la préménopause: cycles irréguliers dysovulatoires. Les saignements sont souvent
d'origine fonctionnelle, ce qui ne doit pas dispenser de la recherche d'une cause
organique fréquente à cet âge ;
• la postménopause dans laquelle toute métrorragie doit être considérée comme
organique (cancer de l'endomètre++) ou due aux traitements hormonaux.
Diagnostic:
• L'interrogatoire:
ü Antécédents : rythme habituel des règles ou la date de leur arrêt
ü Saignement : la date de survenue, son abondance, sa fréquence et aussi l'existence ou
non d'un syndrome prémenstruel d'accompagnement.
ü Prise de traitement hormonal, aussi la notion d'oubli ou la prise très irrégulière, ce qui
peut orienter vers une hémorragie de privation.
ü Prise d'anticoagulants ou autre traitement.
• L'examen gynécologique : complet .
ü Recherche les signes d'imprégnation oestrogénique (glaire cervicale, aspect trophique
des muqueuses, ouverture du col).
ü Examen de la vulve, du vagin et du col.
ü TV: taille de l'utérus, l'existence d'une masse annexielle.
• Échographie vaginale :
• bonne exploration de l'endomètre: son épaisseur (en moyenne de 3 mm chez la femme
ménopausée sans traitement substitutif )
• Chez la femme encore réglée, l'endomètre est épais en milieu et en deuxième phase du
cycle jusqu'à 15 mm environ.
• L'épaississement de l'endomètre au-delà de 15 à 18 mm dans
tout ou partie de l'utérus est pathologique.
• La recherche d'une lésion intra-utérine par l'échosonographie
• le diagnostic histologique est indispensable.
• Il peut s'agir d'une hyperplasie simple ou complexe, avec ou
sans atypie, précurseur du cancer de l'endomètre.
• Hystéroscopie
• examen très efficace
• peut être faite en consultation
• L'atrophie est très facile à reconnaître : la cavité utérine est vue de manière
panoramique depuis l'isthme, l'endomètre est à peine visible, de couleur chamois,
parcouru par de fins vaisseaux. On voit bien les ostiums tubaires.
• étudier les anomalies de l'endomètre et de la cavité utérine : polype, fibrome,
hyperplasie, cancer.
• permet d'apporter une preuve histologique.
Étiologies:
• Hyperplasie de l'endomètre avec ou sans atypie: cette lésion peut conduire à
l'adénocarcinome de l'endomètre.
• Cancer de l’endometre
• Cancer du col
• Cancer du vagin
• Sarcomes de l'utérus
• Tumeurs de l'ovaire sécretantes
• Tumeurs des trompes ( rares)
• Hémorragies par atrophie
• Hémorragies iatrogènes.
III. Séances bibliographiques :

Le frottis cervico-utérin
I- Rappel :
Histologie du col normal

Le col de l’utérus, composé de ses deux portions, exocol et endocol, comporte également deux
épithéliums bien distincts séparés par une zone de jonction.
Exocol Zone de jonction Endocol
Portion exocervicale
Dans sa portion vaginale, le col de l’utérus est tapissé d’un épithélium Malpighien, pavimenteux, stratifié et
non kératinisé. Il comprend cinq couches de cellules et est séparé du chorion par une membrane basale. Le
renouvellement de l’épithélium est assuré par la multiplication de cellules situées en profondeur qui gagnent
la surface. Les cellules de l’épithélium suivent ainsi un processus de maturation et se chargent en glycogène
avant de s’éliminer par desquamation.
CT=tissu conjonctif,
BM=membrane basale,
L1=cellules basales,
L2=cellules
parabasales,
L3=cellules
intermédiaires,
L4=cellules
superficielles
L5=cellules
desquamant.
Portion endocervicale :
Le col est ici recouvert d’un épithélium cylindrique réparti en une unique couche cellulaire. Celle-ci présente
des reliefs positifs, ou papilles, et des reliefs négatifs formant des invaginations dans le chorion, ou cryptes
glandulaires. Cet épithélium est composé de deux types de cellules avec en majorité des cellules ciliaires, le
deuxième type étant les cellules secrétantes à mucus.
La zone de jonction :
La zone de jonction sépare ces deux épithéliums, elle est constituée d’un épithélium pavimento-cylindrique.
En fait, sa position réelle varie au cours de la vie génitale, sous l’influence des œstrogènes. Elle se situe
habituellement à moins de cinq centimètres de l’orifice du col mais elle pourra être positionnée sur l’exocol
(ectopie) à chaque fois qu’il y aura une sécrétion importante d’œstrogènes (naissance, puberté, grossesse) ou
un apport exogène (contraception). Elle forme alors un ectropion. Inversement la zone de jonction peut être
ascensionnée dans l’endocol en cas de carence hormonale, notamment après la ménopause.
Histologie du col au cours de la grossesse
Lors de la grossesse, les épithéliums tapissant le col de l’utérus subissent plusieurs modifications
cytologiques et histologiques.
Du point de vue cytologique, un des éléments caractéristiques de l’état gravide est la présence de cellules
dites naviculaires, qui sont des cellules de la couche intermédiaire à bords plicaturés et à cytoplasme clair et
riche en glycogène.
On observe une augmentation du volume du col lors de la grossesse qui est associée histologiquement à une
hyperplasie cellulaire. Cette hyperplasie concerne particulièrement les couches basales et parabasales où on
retrouve une hyperactivité. Celle-ci concerne aussi bien l’épithélium Malpighien que cylindrique. Elle atteint
un sommet à 28 semaines pour régresser au premier mois du post-partum. (10) Les glandes endocervicales
présentent, elles aussi, des modifications hyperplasiques et sécrétoires.
De plus, on retrouve au niveau tissulaire, un contexte inflammatoire important. La grossesse va également
entrainer une extériorisation de la zone de jonction, ainsi qu’une hyper vascularisation du col.
Toutes ces réactions sont typiques de l’imprégnation hormonale, plus particulièrement de l’action de la
progestérone, et caractérisent donc l’état gravide.
II- Définition :
Le frottis cervico-vaginal (FCV) est une technique de dépistage des anomalies cellulaires au niveau
du col de l’utérus, recommandée pour le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de
l’utérus. Grâce à ce dépistage, une prise en charge rapide et précoce peut être débutée permettant
l'augmentation de chance d'une guérison complète de la maladie.
Ce procédé est peu coûteux, simple et acceptable, indolore et reproductible, non invasif et sans
contre-indications. C’est une cytologie se basant sur une technique d’abrasion afin d’analyser les cellules
que l’on aura détachées de l’épithélium grâce à un outil adapté. La réalisation du FCV a évolué ces dernières
années, ainsi la technique conventionnelle, dite de Papanicolaou, fait progressivement une place à une
nouvelle technique appelée cytologie en milieu liquide.
III-Techniques :
On distingue 2 types de frottis :
-Frottis conventionnel (ou de Papanicolaou)
-Frottis en milieu liquide
1) Frottis conventionnel (ou de Papanicolaou) :
Cette technique est réalisée lors d’un examen sous spéculum après avoir débarrassé le col de ses
secrétions. L’outil adapté à cette technique est appelé spatule d’Ayre celui-ci peut être associé à une brosse
(Cytobrush®). La forme particulière de la spatule d'Ayre permet de recueillir par raclage des éléments de la
partie endovaginale de l'exocol et du cul de sac vaginal postérieur, de la zone de jonction et de l'endocol si
l'orifice cervical externe est perméable. Si l'orifice cervical externe est étroit ou fermé, on pourra avoir
recours à une brosse endocervicale "Cytobrush®".
Un étalement sur plusieurs lames sera immédiatement réalisé, le tout sera fixé et coloré avec la
coloration de Papanicolaou. L’étalement doit être régulier, linéaire et continu. Il faut réaliser une couche
mince de cellules sans les écraser.
2) Frottis en milieu liquide :

Le frottis en milieu liquide est aussi appelé cytologie en couche mince ou en monocouche. La
technique de réalisation diffère peu du frottis conventionnel. La spatule de Ayre est ici remplacée par une
brosse qui sera introduite dans l’orifice cervical afin de collecter, dans un geste de rotation, des cellules de
l’endocol, de la zone de jonction et de l’exocol. L’extrémité de cette brosse sera ensuite plongée dans une
solution de conservation, de dispersion et de transport des cellules jusqu’au laboratoire de cytopathologie.
La répartition sur lame des cellules qui proviennent de ce prélèvement est régulière, proche de l’étalement
monocellulaire et évite donc les images de superposition.
IV-Réalisation :
Quelle que soit la technique, conventionnelle ou en milieu liquide, le frottis doit être bien réalisé pour
que l’échantillon prélevé soit valable. Afin d’obtenir des résultats de qualité, la réalisation des frottis du col
de l’utérus implique le respect d’un certain nombre de recommandations selon l’ANAES :
 Le frottis devrait être effectué à distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des périodes
menstruelles, de toute thérapeutique locale ou d’infection et si nécessaire après traitement
oestrogénique chez la femme ménopausée.
 Il faut éviter de faire un toucher vaginal avant le frottis ou d’utiliser un lubrifiant.
 Avant de faire le frottis, le col doit être correctement exposé à l’aide d’un spéculum.
 Le prélèvement doit concerner la totalité de l'orifice cervical externe et l'endocol.
 Il est important d’expliquer à la patiente le but de l’examen, la technique et de la rassurer.
1) Technique combinée spatule-Cytobrush :
a. Prélèvement de l’exocol :
La pointe de la spatule est insérée dans l’orifice. Avec une pression légère et un changement de main
en cours de rotation, la spatule exécute une rotation de 360°. L’extrémité arrondie (Ayre) de la spatule est
utili- sée chez les multipares, tandis que l’extrémité allongée (Aylesbury) est destinée aux nullipares.
La jonction pavimento-cylindrique doit être raclée entiè- rement. Si un ectropion important est
présent, il faut racler l’exocol séparément.
Les risques de dessiccation sont moindres si les cellules et le mucus restent en contact avec la spatule.
Quand l’échantillon est prélevé, déposer la spatule avec le matériel orienté vers le plafond.
b. Prélèvement de l’endocol :
La Cytobrush® est insérée jusqu’aux deux tiers dans l’endocol (environ 1 cm) et on réalise une
rotation douce de 90 à 180°. La Cytobrush® est immédiatement roulée et non essuyée sur la lame.
La spatule est étalée aussi vite que possible sur la lame. Ces mouvements doivent être faits sans
zigzag et sans pression pour obtenir un frottis étalé uniformément. L’étalement peut se faire sur deux lames
différentes, l’une pour l’échan- tillon de l’endocol et l’autre pour l’exocol, ou bien sur une seule lame en
étalant sur les tiers externes l’échantillon de l’endocol et sur la partie centrale l’échantillon de l’exocol7.
L’échantillon est fixé immédiatement par une vaporisation en angle droit à distance de 20 cm. Les artefacts
dus à la dessiccation se produisent déjà après quelques secondes. Une distance plus proche entraîne l’envol
des cellules. Une inclinaison prononcée est responsable d’agrégats cellulaires. Un excès de fixateur
provoque la formation de gouttelettes. Les références de la patiente sont écrites au crayon sur l’extrémité
dépolie de la lame.
Après le prélèvement, le frottis doit sécher complètement. Quand il est bien sec, il est placé dans un
étui en carton ou en plastique pour être transporté au laboratoire.
2) Technique de prélèvement avec la Cervex-Brush®
Les cellules exo- et endocervicales sont prélevées simultanément. Les poils longs collectent les
cellules endoccervicales, tandis que les courts collectent les cellules exocervicales. Les poils longs sont
positionnés dans l’endocol. Avec une pression délicate, on tourne 4 à 5 fois la brosse dans le sens des
aiguilles d’une montre, entre le pouce et l’index.
Pour le frottis conventionnel : l’échantillon est étalé sur la lame en deux mouvements en utilisant les deux
côtés de la brosse, puis fixé.
Pour le frottis en phase liquide : agiter la Cervex-Brush® dans le liquide de transport, ou bien la plonger en
désolidarisant la tête de la brosse de la tige.
V- DYSPLASIES DU COL DE L’UTERUS
Une dysplasie se définie par la présence d’anomalies cellulaires et architecturales de l’épithélium

pavimenteux, au niveau de la zone de jonction du col de l’utérus. Il s’agit d’un état précancéreux. Les
facteurs de risque des dysplasies cervicales sont principalement l’infection par le virus HPV mais aussi une
activité sexuelle précoce et des partenaires multiples.
Les dysplasies sont dépistées par le frottis cervico-vaginal (cytologie) mais seul l’examen histologique
apporte un diagnostic de certitude (biopsie sous colposcopie, conisation…)
Il faut souligner l’importance de la réalisation du frottis cervico-vaginal au cours du suivi obstétrical car de
nos jours la moyenne d’âge de la première grossesse en France est de 29 ans selon l’INSEE alors que le pic
du nombre de dysplasies cervical est atteint pour une population âgée de 30 à 45 ans. La grossesse,
constituant un passage obligé auprès d’une sage-femme ou d’un gynécologue, est donc un moment propice
au dépistage.
Le classement des dysplasies
La classification de Bethesda nous propose deux types de dysplasies :
- Les lésions intra-épithéliales de bas grade ou LSIL (Low Squamous Intraepithelial Lesion)
regroupant, selon l’ancienne classification, les condylomes et les CIN1 (Cervical Intraepithelial
Neoplasia).
Les CIN1 correspondent à des dysplasies légères. On observe la présence de cellules basales et parabasales à
noyau hyperchromatique, jusqu’au tiers inférieur de l’épithélium.
- Les lésions intra-épithéliales de haut grade ou HSIL (High Squamous Intraepithelial Lesion)
regroupant, selon l’ancienne classification, les CIN2 et les CIN3.
Les CIN2 correspondent à la présence de cellules basales et parabasales avec des anomalies cyto-nucléaires
plus marquées et des mitoses anormales, jusqu’aux deux tiers inferieurs de l’épithélium.
Les CIN3 correspondent aux dysplasies sévères, associant une hyperplasie des cellules basales, une
désorganisation de la stratification, d’importantes anomalies cyto-nucléaires et mitoses anormales de cellules
parabasales qui atteignent le tiers supérieur de l’épithélium, avec une disparition de la maturation de surface.
D’autre part, on peut retrouver des signes histologiques témoignant d’une infection à HPV, surtout dans les
dysplasies légères où persiste une certaine maturation épithéliale de surface. En effet, l’HPV ne se multiplie
que dans les cellules malpighiennes matures, causant un effet cytopathogène : présence de koïlocytes
(cellules superficielles ou intermédiaires dont le cytoplasme contient une vacuole à contour irrégulier), de
binucléation, de dyskératose…
Fibrome utérin
1. INTRODUCTION – DEFINITION
Le myome utérin ou le léiomyome, est définie comme une tumeur bénigne qui se développe aux dépends
des fibres musculaires lisses de l’utérus.
Les fibromes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez les femmes en âge de procréer.
2. INTERET
Les myomes sont des tumeurs hormono-dépendantes, leur croissance est favorisée parl’hyperoestrogénie, se
voient chez 20 à 40 % des femmes blanches et 50 % des femmes noires.
20 % des cas sont observés à 30 ans et 40 % à 50 ans. Leur fréquence augmente après 50 ans avec les
traitements hormonaux substitutifs (T.H.S).
Un caractère familial et génétique de ces tumeurs est retrouvé.
3. OBJECTIFS
Faire le diagnostic du fibrome utérin

Connaitre la classification des différents fibromes
Connaitre les complications
Connaitre les indications thérapeutiques
4. CLASSIFICATION
Leur répartition topographique est variable avec une nette prédominance de la localisation corporéale, ils
peuvent être : Sous muqueux, soulevant l’endomètre, Interstitiels en plein myometre utérin.
Sous péritonéaux (sous séreux) sessiles ou pédiculés, Inclus dans le ligament large,
Enclavés dans le Douglas, ou en localisation abdominale.
Figure 119 : Tumeurs utérines
Gynécologie da vinci ; Fibromes utérins : Myomectomie. da Vinci Surgery
5. DIAGNOSTIC POSITIF
5.1 Examen clinique :

5.11 À l'interrogatoire :
Les fibromes sont asymptomatiques dans environ 50 % des cas ; ils sont alors de découverte fortuite au
cours d'un examen de routine, d'une échographie ou d'autres imageries (TDM, IRM, UIV).
Les fibromes symptomatiques : peuvent se manifestés par les signes fonctionnels suivants :
Des ménorragies : C'est le principal signe révélateur. Les règles sont augmentées en durée et en
abondance ; résultant de l’altération de la contractilité du myomètre et de l'hyperplasie endométriale
généralement associée au terrain d’insuffisance lutéale.
Des méno-métrorragies.
Une pesanteur pelvienne
Des signes de compression des organes de voisinage responsables de pollakiurie (compression vésicale)
ou de constipation (compression rectale).
L’apparition d’une masse abdominale.
Des dysménorrhées, liées à un fibrome du col ou de l'isthme gênant l'évacuation des menstruations.
On complète l’interrogatoire par la recherche des antécédents familiaux (notion de fibrome), personnels :
médicaux, chirurgicaux, gynécologiques (infertilité, THS, contraceptionhormonale) et obstétricaux
(avortements à répétition).
5.12 À l'examen physique : On apprécie :

L'état général : on recherchera le retentissement des saignements (anémie), la présence d’une masse
abdomino-pelvienne et des fosses lombaires.
L'examen gynécologique :
L’examen au spéculum permet d’apprécier l’état du col, de réaliser un FCV, de rechercher un prolapsus ou
une incontinence urinaire d’effort masquée.
Le toucher vaginal précise le volume de l'utérus, sa consistance ; recherche une déformation par des
fibromes multiples, une masse latéro-utérine mobile avec la mobilisation de l'utérus non séparée de lui par
un sillon, de consistance ferme.
L'examen des seins, complété par une mammographie selon les cas,
5.2 Examens complémentaires :

5.21 L’échographie :
C’est l'examen de référence : par voie trans-abdominale ou endo-vaginale.
Elle confirme le diagnostic ; précise le nombre, la taille, la position dans le pelvis et par rapport au
myomètre (où on distingue : les fibromes sous-séreux, sous-muqueux et interstitiel), ainsi que les
modifications de structure (nécrobiose aseptique).
Elle élimine une grossesse intra-utérine, un kyste de l'ovaire et une hyperplasie simple.
Figure : Myomes utérins (A. myome intra-mural B. myome sous muqueux)
5.22 L’hystérosonographie :
Précisera s’il existe un développement endo-cavitaire du fibrome. Elle consiste à remplir la cavité utérine de
sérum physiologique à l'aide d'un cathéter couplé à l’échographie.
5.23 Les autres examens :
Sont rarement utilisés car peu nécessaires :
L'hystéroscopie diagnostique : C'est l'examen-clé pour les fibromes intra-cavitaires. Pouvant être réalisée de
façon ambulatoire.
L'hystérographie : elle garde uniquement un intérêt en cas d'infertilité associée, afin d’apprécier la
perméabilité tubaire.
La TDM abdomino-pelvienne : n'est indiquée qu’en cas de localisation particulière, où l'on suspecte une
compression urétérale.
L'IRM : idéale pour une cartographie exacte en précisant : le siège, le nombre, la taille et la transformation
du fibrome. Elle permet également le diagnostic différentiel avec l'adénomyose et les masses annexielles.
6. COMPLICATIONS
6.1 Complications hémorragiques :

Elles sont essentiellement l’apanage desfibromes sous-muqueux ; pouvant entraîner une anémie
microcytaire hypochrome. Les autres formes topographiques (sous-séreux et interstitiel) en sont rarement
responsables.
6.2 Complications douloureuses :
La nécrobiose aseptique par ischémie du fibrome. Elle associe des douleurs pelviennes variables, une fièvre
entre 38° et 39°, parfois des métrorragies faites de sang noirâtre,
Au toucher vaginal, le fibrome est augmenté de volume, douloureux à la palpation.
L’échographie visualise une image en cocarde avec une hyperéchogénicité centrale.
Le traitement est médical et associe : repos au lit, glace sur le ventre, Anti inflammatoire non stéroïdiens
AINS (contre-indiqués en cas de grossesse) et des antalgiques.
Torsion d'un fibrome sous-séreux pédiculé, situation rare.
Des coliques expulsives d’un fibrome pédiculé accouché par le col.
6.3 Complications mécaniques : sont dus à la compression des organes de voisinage : vessie (rétention
d'urine), rectum (faux besoins), veines pelviennes (thromboses, œdèmes des membres inférieurs, plus
rarement de phlébites), nerveuse (sciatalgie), uretères (urétéro-hydronéphrose voire coliques néphrétiques).
6 .4 Transformation maligne est incertaine à ce jour.
6 .5 Complications gravidiques :
L’association de fibrome et grossesse peut être responsable des complications suivantes :
Fausses couches spontanées à répétition (fibrome sous-muqueux) cause d’infertilité.
Nécrobiose,
Localisation prævia gênant l’accouchement par voie basse et favorisant les présentations dystociques,
Hémorragie de la délivrance par mauvaise rétraction utérine.
7. CONDUITE A TENIR
L'évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les fibromes régressent habituellement après la
ménopause.
7.1 Abstention thérapeutique :
C'est la règle pour les fibromes asymptomatiques de volume modéré et de découverte fortuite.
7.2 Traitement médical :
7.21 Progestatifs :
Ils visent à minimiser les saignements liés à l'hyperœstrogénie relative en compensant l'insuffisance lutéale,
mais ne peuvent réduire le volume des fibromes.
Ils sont prescrits du 15e au 25e jour du cycle, ou du 5e au 25e jour si un effet contraceptif est souhaité.
Les dérivés de la 19-norprogestérone sont actuellement les plus utilisés.
7.22 Agonistes de la LH-RH :
Ils peuvent être indiqués dans un but exclusivement pré ou péri-opératoire ; en cas de volume jugé trop
important et/ou d'anémie sévère, pour des durées inférieures à 6 mois.
7.3 Traitement chirurgical :
7.31 Traitement conservateur : la myomectomie
Son indication est guidée par le désir de fertilité ultérieur.
La voie d’abord qu’elle soit abdominale par laparotomie ou par cœlioscopie est choisie selon la taille du
fibrome. Elle fragilise le myomètre, surtout en cas d'ouverture de la cavité utérine.
Figure 121 : Fibrome utérin géant
La résection de fibrome endocavitaire sous hystéroscopie est la technique de référence s’ils deviennent
symptomatiques, en respectant les critères suivants : taille < 4 cm et développement majoritairement
endocavitaire.
7.32 Traitement radical : hystérectomie
L’indication est posée devant un contexte d'utérus polymyomateux,
La voie vaginale tend à devenir la technique de référence, limitée par l’excès de volume et/ou le défaut
d'accessibilité vaginale.
La cœliochirurgie (seule ou couplée à la voie vaginale) ; est indiquée notamment en cas de masse annexielle
associée ou d’adhérences.
La laparotomie est réservée en cas de difficultés opératoires.
7.33 Indications chirurgicales :
Le traitement chirurgical des fibromes est indiqué en cas :
-D’utérus myomateux associé à des ménométrorragies fonctionnelles résistantes au traitement médical,
surtout en cas de retentissement général (anémie, transfusions) ;
-De signes de compression ; particulièrement urinaires.
-Des myomes sous-séreux pédiculés tordus.
7.4 L'embolisation :
Elle consiste en l’injection vasculaire de particules sous contrôle radiologique ; aboutissant à la nécrose du
fibrome. Ses deux principales indications sont : soit thérapeutique comme traitement isolé ou
préopératoire afin de minimiser le saignement per opératoire.
8. CONCLUSION
Les myomes utérins sont très fréquents, de symptomatologie diverse. L’échographie étant l’examen
diagnostic de référence.
Le fibrome sous-muqueux est le principal responsable de saignements. Les autres complications restent
rares. Le traitement est actuellement bien codifié.
Classification de FIGO des léiomyomes
Score de HIGHAM
Score de Manning
Classification de Bethesda
Classification de Bethesda de la cytologie cervicale*

Catégorie Détails Commentaires
Conventionnel (test
Type de de Papanicolaou
Le type de test est noté.
prélèvement [Pap]), préparation
liquide, ou autre
Tous les indicateurs de qualité (p. ex.,

Adéquation du Satisfaisante pour présence/absence de la composante endocervicale
prélèvement l'évaluation ou de la zone de transformation, sang cachant
partiellement; inflammation) sont décrits.
Insatisfaisante pour
l'évaluation (rejetés et La cause en est spécifiée.
non traités)
Insatisfaisante pour
l'évaluation mais La cause en est spécifiée.
traitée et évaluée
Catégorisation Absence de lésion ou Les résultats sont indiqués ou décrits selon

générale de cancer l'interprétation, plus loin.
(optionnelle) intraépithélial
Anomalies des
cellules épithéliales
Autres signes
Les résultats possibles comprennent:

 Trichomonas vaginalis
 Champignons morphologiquement
compatibles avec Candida spp
Interprétation des  Modification de la flore vaginale évoquant
anomalies une vaginite
Microrganismes
négatives (non  Bactéries morphologiquement compatibles
malignes)† avec Actinomyces spp
 Modifications cellulaires compatibles avec
le virus herpes simplex
 Modifications cellulaires compatibles avec
le cytomégalovirus

 Variations cellulaires non néoplasiques
(métaplasie squameuse, changements
kératosiques, métaplasie tubaire, atrophie ou
Signes non
changements associés à la grossesse)
néoplasiques
 Des modifications cellulaires réactionnelles
(déclaration
à une inflammation (cervicite
optionnelle)
lymphocytaire), à une radiothérapie ou à
l'utilisation d'un dispositif intra-utérin
 Etat des cellules glandulaires après
hystérectomie

 Des cellules malpighiennes atypiques de
signification indéterminée (ASC-US)
 Des cellules malpighiennes atypiques pour
lesquelles une lésion de haut grade ne peut
être exclue (ASC-H)
 Une lésion malpighienne intra-épithéliale de
Interprétation des
bas grade avec infection‡ ou dysplasie
anomalies des
Cellule malpighienne légère à HPV (dysplasie intraépithéliale
cellules
cervicale 1)
épithéliales
 Une lésion malpighienne intra-épithéliale
englobant une dysplasie modérée (dysplasie
intraépithéliale cervicale 2) et grave
(dysplasie intraépithéliale cervicale 3/cancer
in situ), noté si la lésion a des
caractéristiques suggérant invasion
 Carcinome malpighien
Cellules glandulaires Les résultats possibles comprennent:

 Cellules atypiques: endocervicales,
endométriales ou glandulaires; non
autrement spécifiée (not otherwise

specified, NOS (not otherwise specified
(non autrement spécifié) ou préciser dans
les commentaires
 Cellules atypiques: endocervicales ou
glandulaires; en faveur d'une néoplasie
 Un adénocarcinome in situ: endocervical
 Un adénocarcinome: cellules
endocervicales, endométriales, extra-
utérines ou autres non autrement spécifiées
Cellules
Interprétation endométriales (chez L'absence de lésion malpighienne intra-épithéliale
d'autres anomalies une femme de > 45 est spécifiée.
ans)*
Autres cancers — Le type est spécifié.
Score de bishop
Le score de Bishop est utilisé avant le travail pour évaluer si une induction sera nécessaire.
Interprétation :
 Un score < 6 indique qu'une induction du travail sera probablement nécessaire ;

 Un score entre 6 et 9 est incertain ;
 Un score > 9 indique que le travail débutera fort probablement de manière spontanée.
Classification STEP-W
Classification FIGO et TNM des tumeurs épithéliales de l’ovaire, trompes et
péritonéales primitives
La contraception
INTRODUCTION-DEFINITION
Définition: La contraception recouvre tous les moyens capables d’empêcher la conception de façon
temporaire et réversible. .
Les méthodes de contraception hormonales restent le moyen le plus utilisé dans le monde.
Depuis leurs mise au point par PINCUS en 1956, elles ont connu des développements continus portant sur :
la réduction et les variations multiphasiques des doses d’hormones, l’élargissement des voies
d’administration ainsi que l’introduction des progestatifs de 3ème génération, afin d’améliorer la tolérance.
Critères d'évaluation d'une méthode contraceptive:
a. Efficacité:
L’efficacité d’une méthode contraceptive se mesure par l’indice de Pearl IP :
Il désigne le nombre des grossesses accidentelles pour 100 femmes / 1an d’utilisation.
Se calcul par la formule suivante :
R = (nombre de grossesses accidentelles / nombre de cycles d’utilisation) x 1200
b. Innocuité : le risque de nuisance doit être réduit au maximum.
c. Réversibilité : c’est la définition même de la contraception.
d. Acceptabilité : sur le plan physique, psychique et religieux.
Tableau 10 : différentes méthodes contraceptives
Hormonales Non hormonales

Œstro- Progestatives Intra-utérines Vaginales Méthodes
progestatives naturelles
Pilules EP Progestatifs oraux Dispositifs intra- Préservatifs Coït
normodosés utérins au cuivre masculins et interrompu
féminins (retrait).
Patch Micropilules Système intra- Methode
transdermique EP progestatives utérin Spermicides Ogino-Knauss
pures Lévonorgestrel Méthode des
températures
Anneau vaginal Dispositifs intra-
EP utérins aux Diaphragmes et Méthode
progestatifs capes cervicales Billings
Implants
progestatifs sous-
cutanés
Progestatifs
injectables retards
INTERET
Une bonne méthode contraceptive doit être simple, efficace, réversible mais aussi et surtout sans risques.
Ce sont la contraception orale et la contraception par DIU qui sont de loin les plus diffusées.
OBJECTIFS
Savoir choisir la méthode contraceptive. Tout en respectant le choix du couple

Connaitre les indications et les contre-indications de chaque méthode.
Préserver le pronostic de fertilité.
METHODES CONTRACEPTIVES
Contraception hormonale:
Principes et modes d’action :
L’absorption se fait par voie digestive, le métabolisme hépatique et l’élimination est biliaire avec existence
d’un cycle entéro-hépatique.
La contraception hormonale agit sur4 sites (4 Verrous contraceptifs) :
 L’inhibition de la croissance folliculaire
 L’absence de pic LH et FSH sous la dépendance de l’estrogène et surtout du progestatif et inhibe ainsi
l’ovulation
 Des modifications de la glaire cervicale qui devient épaisse et rare, sous la dépendance du progestatif
 L’atrophie de l’endomètre qui devient inapte à la nidation sous la dépendance du progestatif.
Composition :
Œstrogènes:
L’éthinylestradiol est le seul type d’œstrogène utilisé dans les pilules combinées. Son dosage est passée de
50 à 15ug ce qui a permet de réduire les effets secondaires.
Progestatifs:
Les types de progestatifs utilisés dans la CO combinée sont :
Des progestatifs dérivés de la 17-hydroxyprogestérone sont : acétate de cyprotérone et acétate de
chlormadinone
Des progestatifs norstéroïdes dérivés de la 19-nortestostérone sont classiquement séparés en «génération »,
en fonction de leur ancienneté et de leurs propriétés pharmacologiques.
Séquence d’administration
Contraception oestroprogestative:
Plusieurs types de COP sont disponibles et sont classés selon la composition en œstrogène et en progestatif.
Méthode combinée :
Pilule monophasique normodosée : Comporte 21 ou 22 cp identiques à 50 ug d’EE, administrée à
partir de J5 du cycle pendant 21jrs avec arrêt de 7jrs: Stédiril*, Néogynon*.
Pilule monophasique minidosée : Minidosée entre 20 et 40 ug d’EE ou microdosée à 15 ug d’EE, à
prendre à partir de J1 et si possible à heure fixe: Minidiril*, Microgynon*, Mercilon*.
Pilule bi ou triphasique : La dose d’EE et du PS variant en 2 ou 3 paliers successifs: biphasique:
Adépal*; triphasique: Trinordiol*.
Méthode séquentielle : L’éthinylestradiol est utilisé seul pendant les 7 premiers jours de la plaquette, puis
est associé les 14 jours suivants à la molécule de progestatif.
Contraception progestative:
Voie orale :
Progestatifs microdosés ou micropilule : PS à faible dose, administrés à heure fixe, à partir de J1;
Milligynon*, Excluton*, Microval*, Ogyline*.
Progestatifs macrodosés : PS à dose thérapeutique, administrés de façon discontinue, de J5 ou J10 à J25,
LUTENYL. Les dérivés de la 19 nortestostérone: Orgamétril*, sont évités pour leurs effets
androgéniques et métaboliques.
Voie intramusculaire: Progestatifs retards injectés à doses élevées, en IM profonde, au cours de la première
semaine du cycle.
Contraception d'urgence:
Le principe est d’empêcher la nidation de l’œuf.
Deux possibilités sont envisageables :
Hormonale :
Tetragynon®: 2 comprimés (équivalent de Stédiril®) à prendre dans les 72 heures et à
renouveler12H plus tard.
Norlevo® correspondant à 0,75mg de levonorgestrel est devenu la référence.
DIU : Il doit être mis dans les 5 jours après le rapport non protégé.
Incidents:
Saignement per-thérapeutique,
Nausées, Prise de poids,
Tension mammaire, Jambes lourdes ou crampes,
Céphalées, asthénie, Diminution de la libido,
Aménorrhée entre deux plaquettes.
Maladies cardio-vasculaires : il existe un risque thromboembolique, coronarien, vasculaire cérébral et
d’HTA.
Modifications métaboliques : diminution de la tolérance orale au glucose chez les femmes normales, un
hyperinsulinisme modéré et une action sur le métabolisme lipidique
Cancers gynécologiques : la pilule diminue significativement le risque de cancer de l’ovaire et de
l’endomètre (+) ; elle augmente discrètement le risque de dysplasie cervicale.
Pathologies hépatiques : ictère cholestatique, lithiase biliaire.
Contre-indications aux OP :
Absolues:
ATCDs thromboemboliques artériels ou veineux, et Accident vasculaire cérébral ou oculaire,
Cardiopathies thrombogènes,
HTA, ou antécédents de toxémie gravidique,
Antécédents de prurit ou ictère gravidique, et Insuffisance hépatique chronique,
Cancer hormono-dépendant,
Diabète, et Hyperlipidémie,
Connectivite, Porphyrie, Otosclérose.
Relatives: Obésité, Varices, Tabagisme, Monophtalmie, Glaucome, Fibrome utérin, Allaitement, Migraines
et céphalée
Temporaires: Grossesse, Alitement prolongé, Contention plâtrée des membres inférieurs, Hépatite virale,
Hémorragie génitale non étiquetée.
Contraception mécanique:
Dispositif intra utérin
Différents modèles de stérilet :
DIU en Cuivre : Ils contiennent 2 substances bioactives: le cuivre ou le cuivre-argent.
DIU aux Progestatifs : Un seul est disponible, c’est le DIU au lévonorgestrel (Mirena),
Technique de pose d'un DIU:
Moment de l’insertion
La pose se fait en fin de règles (4ème et 6ème jour),
Il faut attendre le retour de couches après un accouchement normal et 6 mois après une césarienne,
Technique d’insertion, se fait selon les étapes suivantes :
Un TV est indispensable pour connaître l’orientation de l’utérus (anté ou rétroversé).
Mise en place du spéculum et désinfection cervico-vaginale.
Pose d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col pour tracter l’utérus afin de mettre le col dans
l’axe du corps utérin,
Hystéromètre pour mesurer la profondeur de l’utérus puis Introduction douce de l’inserteur jusqu’au
fond utérin (sensation de butée),
Retrait de l’inserteur en fonction du modèle, et section des fils à 1 cm de l’orifice externe du col,
Les incidents possibles lors de la pose sont :
Douleurs à type de crampes ou de contractions, surtout chez les anxieuses,
Spasme du col, Hémorragies,
Malaise vagal, surtout chez les anxieuses.
Un accident rare : la perforation, souvent isthmique caractérisé par des douleur intenses +++
Les accidents:
Sont : l’expulsion, la perforation, l’infection génitale et les échecs : grossesse(0.3 à 2 %)
Contres indications:
Absolues: sont :
Grossesse
Infections génitales aiguës en cours ou récentes (salpingite, pelvipéritonite, endométrite, cervicite,
vaginite)
Utérus hypotrophiques ou malformés.
Polypes endo-utérins ou myomes sous-muqueux.
Méno et/ou métrorragies non diagnostiquées.
Cancers du tractus génital.
Troubles de l’hémostase.
Leucémie.
Traitement immunosuppresseur et patientes immunodéprimées.
Maladie de Wilson (DIU au cuivre).
Allergie au cuivre (DIU au cuivre).
Affections hépatiques aiguës ou tumeurs hépatiques (DIU lévonorgestrel).
Thrombophlébite évolutive, ou thromboembolie (DIU lévonorgestrel).
Absolues ou relatives (selon auteurs) : Nulliparité et les antécédents de grossesse extra-utérine
Relatives :
Hauts risques de salpingite
Cardiopathies vasculaires à risque d’Osler (antibioprophylaxie)
Utérus cicatriciel (autres que césarienne)
Post-partum ou post-abortum immédiat
Diabète mal équilibré
Sténose cervicale (dilatation possible sous anesthésie générale)
Traitement anticoagulant
Traitement anti-inflammatoire au long cours
Dysplasies cervicales
Contraception vaginale
Méthodes :
Les spermicides : crème, ovules, tampons
Le diaphragme, cape
Le préservatif féminin
Indications, sont :
Une vie sexuelle épisodique,
Des suites de couches ou d’ivg,
Une contraception de relais,
Une contre-indication à la pilule et au DIU
Contre-indications, sont : lesfemmes non motivées, le retard mental, une mycose vaginale récidivante.
Préservatifs masculins ou condoms
Ils assurent une bonne protection contre les IST
Méthodes de contraception naturelle :
Coït interrompu (retrait).
C’est une continence périodique, peu efficace, très astreignante et implique de longues périodes de
continence, elle est source de difficultés conjugales.
Méthode Ogino-Knauss
Se base sur la durée de vie des spermatozoïdes dans la glaire. Rapports interdits du 10ème au 18ème j d’un
cycle de 28 j
Figure 133 : Méthode Ogino-Knauss selon des cycles variant de 25 à 30 jours
Régulation des naissances. Comité éditorial pédagogique de l'UVMaF 2011

Méthode des températures
Rapports possibles seulement 2 j après la montée de la température.
Méthode de la glaire cervicale (Billings)
Abstinence dès l’apparition de la glaire, recherchée par la femme après introduction dans le vagin les deux
doigts pour apprécier la filance.
PRESCRIPTION D’UNE METHODE CONTRACEPTIVE
Examen clinique :
Interrogatoire (+++) :
C’est le temps le plus important :
On doit préciser : l’âge, les ATCD (tabac, diabète, HTA, maladie thromboembolique, cardiovasculaire), des
signes fonctionnels gynécologiques (troubles du cycle…),
Les ATCD obstétricaux particuliers (macrosomie, diabète gestationnel, HTA gravidique, prurit et/ou ictère
récidivants de la grossesse, herpès).
Examen physique :
Il comporte : un examen général (TA, poids), mammaire, abdominal (foie), gynécologique : avec
vérification du dernier frottis et veineux.
Bilan biologique :
Le bilan sanguin comporte: une glycémie à jeun, triglycéridémie, Cholestérol total.
Eléments de surveillance :
La consultation de surveillance comporte un examen clinique, gynécologique et mammaire tous les 3 mois
jusqu’à ce que la pilule donne pleine satisfaction, puis tous les ans,
On réalise un frottis de dépistage à la 1e consultation puis 1 an après, puis tous les 3 ans en l’absence des
facteurs de risque ou d’ATCDS cervicaux,
Un bilan sanguin est nécessaire : 1er bilan à 3mois sauf en cas de facteurs de risque puis tous les 5 ans.
CONCLUSION
La multitude des méthodes contraceptives témoigne de l’absence d’une contraception idéale. Toutefois, il
est souvent possible d’adapter une contraception à chaque couple.
Activités pratiques
Salle d’admission
Recueil et examen des femmes :
1. Interrogatoire :
-Age, consanguinité
-Céphalées, œdèmes, prurit d'apparition récente
-Épisode fébrile récent
-Antécédents de maladie chronique connue (HTA, diabète, pathologie cardiaque) -Prise
médicamenteuse, de toxiques, alcoolisation aigue ou chronique, tabagisme -Chute ou
traumatisme dans les jours précédents
-Antécédents de fausses couches à répétition
2. Examen Clinique : TA, T, IMC, œdèmes, Bandelette urinaire, Speculum, toucher vaginal,
Hauteur utérine ....
Brancher les femmes sur le RCF si besoin et surveillance : Contraction utérine et rythme
cardiaque foetale
Risque maternel à identifier à l’admission
Risque d’hémorragie obstétricale

1. Situation de distension utérine Macrosomie, hydramnios, G. Gémellaire
2. Travail prolongé
3. Grande multiparité > ou= 4 parité
4. Admission en phase avancée du travail
5. Mort Fœtale In Utero (MFIU)
6. Placenta praevia
Risque infection
1. RPM : délai de rupture > 12h
2. Travail à domicile membranes rompues 3. Chorioamniotite (RPM + Fièvre)
Risque de dystocie mécanique

1. HU >35cm + utérus plein de fœtus à la palpation abdominal
2. Bassin anormal et bassin chirurgical
3. Antécédent d’accouchement dystocique
4. Présentation dystocique : Transverse, siège, front, face, bregma
Risque d’éclampsie
1. HTA à l’admission > ou = 14/9 2. Protéinurie positive
Risque de Souffrance fœtale aigue : Liquide amniotique teinté ou méconial
Risque néonatal à identifier à l’admission

Risque de Souffrance néonatale : Liquide amniotique teinté ou méconial Risque d’infection
néonatale
1. RPM > 12h
2. Chorioamniotite
Détresse respiratoire :Prématurité
Consultation
*Au niveau du centre de consultation avec présence des résidents et des externes, on a pu
assister au déroulement des consultations prénatales du 1er, 2ème,3ème trimestre de la
grossesse :
-Interrogatoire des femmes (Antécédents, déroulement de sa grossesse, Médicament pris, les

grossesses antérieurs, les fausses couches antérieurs…),
-Examen clinique (mesure de TA, examen des seins, examen de l’abdomen, examen des
cuisses et des mollets, mesure de la hauteur utérine et confrontation avec les normes, toucher
vaginal (présentation)et speculum pour caractériser l’aspect du col et position ainsi qu’un
éventuelle saignement ou bien des leucorrhées), usage du pinard pour détecter les bruits
cardiaques fœtaux,
Après on demande à la femme de réaliser un bilan prénatale comportant NFS, Sérologie

(rubéole, toxoplasmose, syphilis, VIH, Hépatite b et c), GAJ et HGPO ; Groupage
-Savoir interpréter les anomalies des bilans récupérés
-Savoir interpréter les anomalies de la hauteur utérine
- savoir interpréter un scannopelvimétrie (devant un bassin cliniquement suspecter on

demande un scannopelvimétrie)
*Au niveau de la salle gynéco, les motifs de consultation les plus fréquents sont :
Les saignements anormaux, l’aménorrhée, les leucorrhées, les douleurs pelviennes,

l'infertilité, les pathologies mammaires et enfin les troubles de la vie sexuelle.
Objectifs :
- Diagnostiquer une grossesse

- Connaitre les modifications physiologiques en rapport avec la grossesse.
- Faire le suivi d’une grossesse normale
- Dépister les grossesses à haut risque
- Établir un pronostic d’accouchement
Unité des grossesses à risque

La grossesse à risque est définie par l'apparition d'un risque obstétrical, fœtal ou maternel en
début de grossesse, au cours de celle-ci ou au moment de l'accouchement. Ce type de
grossesse nécessite une prise en charge spécifique et un suivi accru.
SURVEILLANCE CLINIQUE.
La surveillance stricte de la grossesse permet d’apprécier l’importance du risque pour la

mère et le fœtus et d’établir le pronostic.
Elle s’effectue en consultation ou en hospitalisation suivant les cas.
Elle permet la recherche des signes de gravité chez la mère
Elle permet aussi de suivre l’évolution d’une toxémie gravidique traitée avec amélioration
des courbes de tension artérielle, de poids, et de l’albuminurie.
La mensuration régulière de la hauteur utérine permet d’apprécier le développement du
foetus.
La surveillance stricte des contractions utérines et de l’état du col permet d’apprécier la
gravité de la menace d’accouchement prématuré.
SURVEILLANCE PARACLINIQUE
En plus de l’échographie obstétricale simple d’autres examens complémentaires sont
envisagés au cours des grossesses à risque pour évaluer la vitalité et la mensuration du fœtus.
-L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal
Un RCF normale comporte 4critères :

Rythme de base compris entre 110 et 160bpm, variabilité normale ou modérée entre 6 et 25
bpm, Présence d’accélération et absence de ralentissements
- Le score biophysique de MANNING :

Urgences :
Au niveau des urgences, on a pu assister à l’examen clinique et la conduite à tenir devant
plusieurs cas parmi lesquels :
- Toxémie gravidique
- Métrorragies du 3ème trimestre
- Menace d’accouchement prématuré
- Rupture prématuré de la poche des eaux
- Grossesse molaire
- Ainsi que l’aspiration des grossesse arrêtées
Visites :
On obstétrique, on a pu, avec la présence du résident de garde, faire l’examen de la mere en

suites de couche :
on vérifie son état général (TA et température), ses conjonctives, l'état de ses seins (souples
ou engorgées), est ce qu'il y a une montée laiteuse ou pas, l'abdomen s'il est souple, le globe
utérin de sécurité, les cuisses et les mollets (souples ou pas), lochies minime noirâtre, non
abondant ou très abondant, et enfin T'urine et les gaz. Dans un deuxième temps, nous
réalisons l'examen du nouveau née, en vérifiant s'il est rose tonique réactif, s'il tête bien,
l'urine et le méconium.
Après avoir réalisé l'examen de la mère et du nouveau née, la conduite à tenir est la
suivante : IEC + prescription d'une ordonnance (antibiothérapie (à la base d'amoxicilline),
fer, toilette vaginale et soins du cordon)
Bureau gynéco
Echographie :
Voie d’abord utilisée : abdominale et/ou endovaginale
Utérus : Antéversé/rétroversé/intermédiaire ; Épaisseur de l’utérus ; Longueur de l'utérus
avec le col ; Largeur de l'utérus ; Contours réguliers oui/non ; Aspect homogène oui/non
Endomètre : Épaisseur de l’endomètre ; Présence d’une image d’addition endométriale
oui/non ; Aspect homogène oui/non ;Aspect compatible avec le jour du cycle ou le statut
hormonal oui/non
Ovaires : Deux ovaires visibles oui/non ; Si un ovaire est non visualisé, indiquer le
Côté ; Présence d’une image kystique ovarienne (>30 mm) ou latéro-utérine oui/non ;Mesure
du plus grand axe de chaque ovaire
Épanchement : Oui/non. Si oui, localisation
Pathologies Myométriales : UTÉRUS
- Antéversé/rétroversé/intermédiaire ; Rétrofléchi/antéfléchi
- Épaisseur de l’utérus / Longueur de l'utérus/ Largeur de l'utérus
- Contours réguliers oui/non

-Impression d'asymétrie oui/non
-Si oui : mesure de l'épaisseur de la paroi antérieure et de la paroi postérieure de
l'utérus sur une coupe sagittale - Aspect homogène oui/non

- Présence de nodules oui/non Si oui :
- Nombre de nodules
- Précision du plus grand diamètre des nodules
- Précision de l'homogénéité ou non des nodules -Précision sur l'échogénicité des nodules
- Étude de la vascularisation en mode Doppler couleur
- Présence de myomes oui/non

Si oui :
- Précision du type selon la classification FIGO
Objectifs pédagogiques
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL GENITAL
A-Anatomie
1-Organes Externes :
Vulve
• Repli de peau à l’entrée du vagin.
• On l’appelle aussi grandes lèvres
et petites lèvres.
• Elle protège les organes génitaux internes.
Clitoris
• Organe génital féminin qui grossit et
durcit à la suite d’une excitation sexuelle.
• Il se trouve au-dessus de l’urètre.
2-Trois Ouvertures :
Urètre
• Tube par lequel l’urine est évacuée.
• Il s’agit de l’ouverture située entre
le clitoris et le vagin.
• Il ne fait pas partie de l’appareil génital,
mais plutôt du système urinaire.
Vagin
• Conduit qui relie l’utérus à
l’extérieur du corps de la femme.
• Le sang contenu dans l’utérus s’écoule
par le vagin pendant les menstruations.
• Le bébé sort de l’utérus par le vagin à l’accouchement.
• Il ne sert pas à uriner. C’est l’ouverture située au-dessus du vagin, l’urètre, qui sert à uriner.
• Une mince membrane appelée l’hymen ferme partiellement l’entrée du vagin. Elle peut ne
pas être visible.
Anus
• Ouverture à l’extrémité du tube digestif par où les matières fécales ou selles sortent de
l’organisme.
• Il ne fait pas partie de l’appareil génital, mais plutôt du système digestif.
3-Appareil Génital Interne :
Col de l’utérus
• Partie inférieure de l’utérus qui est reliée au vagin.
Utérus
• Partie du corps de la femme où un enfant peut se développer.
• On l’appelle parfois le ventre.
• Il se situe très bas dans la cavité pelvienne (très loin de l’estomac).
• Il a la taille d’un poing.
PAGE 39
• C’est l’utérus qui s’agrandit pendant la grossesse.

• Pendant le cycle menstruel, l’utérus est tapissé d’une membrane riche en vaisseaux
sanguins qui servirait à nourrir un fœtus grandissant, si jamais la conception et la fécondation
avaient lieu. Cette membrane se détache environ une fois par mois en cas d’absence de
conception et de fécondation.
Trompes de Fallope
• Deux conduits étroits qui relient les ovaires à l’utérus.
• L’ovule se déplace à travers l’un de ces conduits après l’ovulation.
• C’est dans les trompes de Fallope que la fécondation peut avoir lieu.
Ovaires
• Glandes qui fabriquent les ovules.
• Ces glandes contiennent tous les ovules d’une femme à la naissance et commencent à les
libérer dès la puberté.
Le périnée
Il correspond à la région où sont disposés les muscles périnéaux. Il est délimité en avant par
L’arcade pubienne et à l’arrière du coccyx.
B- Physiologie: L’appareil génital féminin
On peut distinguer 4 stades: 1 L’enfance impubère
La vulve n’apparaît que comme un double bourrelet constitué par les grandes lèvres. Les
seins ne sont pas développés
Les ovaires ne sécrètent pas d’hormones,
Le vagin ne présente aucune mucosité. Son Ph est alcalin
2 La puberté
Moyenne d’âge 11-12 ans, Avant 9 ans: puberté précoce, Après 15 ans: retard pubertaire
Apparition:
1. De la sécrétion d’œstrogènes, LHRH et FSH, 2. Maturation des follicules ovariens,

3. Modifications morphologiques,
4. Le Ph du vagin devient acide.
3 L’âge adulte
- L’ovulation constitue à chaque fois une tentative de grossesse. -La menstruation signifie
qu’il y a eu échec.
-Le cycle menstruel comporte 4 phases:
*Phase folliculaire ou pré ovulatoire, du 1er au 14ème jour (à partir des règles) Sécrétion
d’hormones hypophysaire FSH et LH.
L’ovaire sécrète des œstrogènes et de la progestérone.
* L’ovulation, (14ème jour)
•Libération de l’hormone LH par l’hypophyse qui stimule le follicule de De Graff (follicule

mûr) libérant ainsi l’ovule.
•L’endomètre termine sa phase prolifératrice
La durée de vie d’un ovule dans les trompes de Fallope est de 12 à 24 heures.
La durée de vie d’un spermatozoïde dans les voies génitales de la femme est de 3 à 5 jours
*La phase lutéale, 4ème au 28ème jour
•Taux FSH-LH s’abaissent

Corps jaune sécrète de la progestérone
L’endomètre entre en phase sécrétoire
Soit l’ovule est fécondé par un spermatozoïde alors la nidation commence, Soit il n’y a pas
fécondation, apparaît alors les règles.
- Le syndrome prémenstruel : Ensemble de symptômes psychologiques et physiques qui

affecte le comportement de la femme la semaine précédant l’apparition des règles
- Les règles:
•Durée: environ une semaine L’endomètre n’est plus sous l’influence des hormones
4 La ménopause
Survient vers 50 ans lorsque le stock ovarien de follicule de DeGraaf est épuisé L’endomètre
cesse d’être l’objet d’une phase sécrétoire, puis desquamative, lorsque les ovulations cessent.
Au niveau du vagin Le Ph redevient alcalin donc sensible aux infections. Il s’atrophie
Progressivement
Planification familiale
Est l'ensemble des moyens qui concourent au contrôle des naissances, dans le but de
permettre aux familles de choisir d'avoir un enfant.
Les centres de planification familiale sont les lieux qui mettent à disposition ces moyens et
qui informent sur leur mise en œuvre.
La planification familiale (PF) fait partie intégrante du plan national de santé et elle est
incluse dans les activités quotidiennes des programmes de santé.
Deux principes fondamentaux doivent soutenir tout programme de PF :
 - La qualité des services et des soins donnés aux couples ; et

 - La satisfaction des besoins globaux de santé reproductive du couple
 L’information doit être concise, claire et adaptée sur toutes les méthodes de PF pour
que la femme puisse choisir en toute liberté.
 Par la suite, la cliente doit bénéficier de conseils spécifiques sur la méthode choisie et
être renseignée sur les différentes étapes de la consultation clinique et du personnel qui
l’entoure et se charge d’elle.
 Les différentes méthodes contraceptives sont notamment les pilules de contraception
orale, les implants, les contraceptifs injectables, les patchs contraceptifs, les anneaux
vaginaux, les dispositifs intra-utérins, les préservatifs, la stérilisation masculine ou
féminine, les méthodes d’aménorrhée lactationnelle, les méthodes reposant sur le
retrait (coït interrompu) et la connaissance des périodes de fertilité. Ces méthodes ont
différents modes d’action et sont d’efficacités diverses pour prévenir une grossesse
non désirée. L’efficacité des méthodes est mesurée par le nombre de grossesses pour
100 femmes utilisant la méthode chaque année. Les méthodes sont classées en
fonction de leur efficacité moyennant l’utilisation habituelle comme suit : très efficace
(0‐0,9 grossesse pour 100 femmes) ; efficace (1‐9 grossesses pour 100 femmes) ;
Modérément efficace (10-19 grossesses pour 100 femmes) ; moins efficace (20
grossesses ou plus pour 100 femmes).
 La prévention des grossesses non désirées contribue à réduire les maladies maternelles
et le nombre de décès liés à la grossesse. La planification familiale est essentielle en ce
qu'elle permet notamment de retarder les grossesses chez les jeunes filles qui sont
exposées à un risque accru de problèmes de santé liés à la parturition précoce et
d'éviter les grossesses chez les femmes âgées qui sont également davantage à risque.
 En réduisant les taux de grossesses non désirées, la contraception permet également
d'atténuer la nécessité d’avortement à risque et de diminuer le taux de transmission du
VIH des mères aux nouveau-nés. Elle peut également être bénéfique pour l'éducation
des filles et donner aux femmes la possibilité de participer plus activement à la société,
y compris en occupant un emploi rémunéré.

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Gynécologie

II. Séances thématiques :

 16/11/2022 : l’observation en gynécologie

3. Examen clinique au cours de la grossesse :

Préciser le terme exact de la grossesse en semaines d'aménorrhée (SA).

B) Signes sympathiques de grossesse :

Les moyens de contraception

Ces effets secondaires peuvent être :

Traitement des hémorragies fonctionnelles de la puberté

Cancer de l'endomètre Cancer du col Cancer de l’ovaire.

Troubles de coagulation. Cause iatrogène. Hémorragie sous anti-coagulants.

Les hémorragies génitales à la ménopause:

III. Séances bibliographiques :

Histologie du col normal

Exocol Zone de jonction Endocol

Histologie du col au cours de la grossesse

On distingue 2 types de frottis :

-Frottis conventionnel (ou de Papanicolaou)

-Frottis en milieu liquide

1) Frottis conventionnel (ou de Papanicolaou) :

2) Frottis en milieu liquide :

1) Technique combinée spatule-Cytobrush :

2) Technique de prélèvement avec la Cervex-Brush®

V- DYSPLASIES DU COL DE L’UTERUS

Une dysplasie se définie par la présence d’anomalies cellulaires et architecturales de l’épithélium

Le classement des dysplasies

La classification de Bethesda nous propose deux types de dysplasies :

Faire le diagnostic du fibrome utérin

Figure 119 : Tumeurs utérines

Gynécologie da vinci ; Fibromes utérins : Myomectomie. da Vinci Surgery

5.1 Examen clinique :

5.12 À l'examen physique : On apprécie :

5.2 Examens complémentaires :

Figure : Myomes utérins (A. myome intra-mural B. myome sous muqueux)

6.1 Complications hémorragiques :

Classification de Bethesda de la cytologie cervicale*

Tous les indicateurs de qualité (p. ex.,

Catégorisation Absence de lésion ou Les résultats sont indiqués ou décrits selon

Les résultats possibles comprennent:

Les résultats possibles comprennent:

Les résultats possibles comprennent:

Cellules glandulaires Les résultats possibles comprennent:

autrement spécifiée (not otherwise

Autres cancers — Le type est spécifié.

 Un score < 6 indique qu'une induction du travail sera probablement nécessaire ;

Tableau 10 : différentes méthodes contraceptives

Hormonales Non hormonales

Savoir choisir la méthode contraceptive. Tout en respectant le choix du couple

Figure 133 : Méthode Ogino-Knauss selon des cycles variant de 25 à 30 jours

Régulation des naissances. Comité éditorial pédagogique de l'UVMaF 2011

Recueil et examen des femmes :

Risque maternel à identifier à l’admission

Risque d’hémorragie obstétricale

Risque de dystocie mécanique

Risque de Souffrance fœtale aigue : Liquide amniotique teinté ou méconial

Risque néonatal à identifier à l’admission

1. RPM > 12h

-Interrogatoire des femmes (Antécédents, déroulement de sa grossesse, Médicament pris, les

Après on demande à la femme de réaliser un bilan prénatale comportant NFS, Sérologie

-Savoir interpréter les anomalies des bilans récupérés

-Savoir interpréter les anomalies de la hauteur utérine

- savoir interpréter un scannopelvimétrie (devant un bassin cliniquement suspecter on

Les saignements anormaux, l’aménorrhée, les leucorrhées, les douleurs pelviennes,

- Diagnostiquer une grossesse