République Algérienne Démocratique et Populaire

Université d'Alger- Faculté de Médecine

Département de Chirurgie Dentaire
CHU – Beni Messous
Service d'Odontologie Conservatrice

Le retraitement
endodontique
orthograde et
retrograde
Dr: Chabanga Dr : Abrous

Année universitaire : 2023/ 2024

Plan
Introduction

I. Le retraitement endodontique

II. Clés du succès en endodontie

III. Les Objectifs du retraitement endodontiques

IV. Les causes d’échecs d’un traitement endodontique

Plan
Le retraitement orthograde:1. Indications et contre-
indications

2. Critères d’un Traitement Endodontique évalué

comme un Echec Clinique avéré

3. Critères d’un Traitement Endodontique évalué

comme un Résultat Clinique Incertain

4. Critères de décision du retraitement endodontique

5. Technique
Plan
Le retraitement rétrograde (chirurgical) : 1. Définitions

2. Indications et contre-indications

3. Principe

4. Moyens

5. Technique

Arbre décisionnel

Conclusion
 Introduction

souvent considéré,
 Le retraitement en endodontie est
comme l'une des procédures les plus complexes de
l'exercice du médecin-dentiste.
 Le progrès des thérapeutiques conservatrices, la
demande des patients qui tiennent de plus en plus à
« garder leurs dents », amènent le praticien à déployer
beaucoup de patience et d’habileté dans la réalisation
de cet acte thérapeutique.
I. Le retraitement endodontique
 Selon l’association américaine d’endodontie 1994 :
«une procédure qui consiste à retirer de la dent tous les matériaux
d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et
l’obturation des canaux ; il se fait lorsque le traitement initial apparait
inadéquat ou à échoué, ou lorsque le réseau canalaire a été
contaminée par une exposition prolongée à l’environnement intra
oral ».
 Selon Gary Carr 1998:
« le retraitement endodontique est une procédure entreprise sur
une dent qui a reçu une première tentative de traitement définitif
ayant aboutit à une situation qui requiert la mise en œuvre d’un
nouveau traitement endodontique pour arriver au succès » .
 Selon Stéphane Simon 2006:
« C’est la réalisation d’un nouveau traitement à la suite d’un
traitement initial inadéquat ou de son échec thérapeutique ».
 II. Clés du succès en endodontie

MISE EN FORME
Instrumentation
Triade
endodontique de
Schilder 1974

OBTURATION NETTOYAGE
CANALAIRE Désinfection
Étanche + 3D
 III. Les Objectifs du retraitement
endodontiques

Les objectifs du retraitement endodontiques sont Identiques à celui

d’un Traitement Endodontique initial c’est-à-dire:
 Supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré par
l’éradication des bactéries et de leurs toxines du système
canalaire qui ont résisté au traitement endodontique initial ou
qui ont ultérieurement colonisé l’endodonte d’une part et de
tous les débris pulpaires susceptibles de servir de support et de
nutriment à la prolifération bactérienne d’autre part ;
 Prévenir les récidives par une obturation étanche du système
canalaire.
IV. Les causes d’échecs d’un traitement endodontique
Sont inhérentes à chaque étape du traitement endodontique initial
(Ruddle, 2004)
 Une erreur de diagnostic
 Des connaissances anatomiques insuffisantes
 Un examen radiographique préopératoire incomplet, voire
inexistant
 Une cavité d’accès inadaptée aux impératifs anatomiques
 Une intervention endodontique en milieu septique favorisant la
contamination bactérienne per opératoire
 Mauvaise détermination de la longueur de travail
 Insuffisance d’irrigation, désinfection insuffisante
 Le non-respect d’une séquence instrumentale
 Fracture endo-canalaire d’un ou plusieurs instruments
 Erreurs lors de la préparation (bouchon, butée, déviation
trajectoire, fracture instruments…)
 Un manque de maîtrise de la technique d’obturation
 Obturation incomplète, non étanche
 Une restauration coronaire inadéquate favorisant la
contamination bactérienne post-opératoire.
Le retraitement endodontique

Orthograde Rétrograde (Chirurgie)

Le retraitement orthograde
1. Indications et contre-indications

Indications
 Dent stratégique dans le plan de traitement global :
 Une dent pilier avec traitement insuffisant doit être retraitée
 avant la réalisation d’une restauration prothétique
 avant de refaire une ancienne restauration prothétique
 Echec( clinique ou radiologique ) du traitement initial :Apparition
de symptômes
 Défaut d’étanchéité coronaire prolongé
Contre-indications :
La reprise du traitement endodontique est contre-indiquée :
 Support parodontal insuffisant après évaluation des
possibilités de guérison (poches profondes, dents très
mobiles…).
 Fracture verticale ou fêlure.
 Dent trop délabrée.

 Ouverture buccale limitée ne

permettant pas un accès instrumental suffisant.
 Manque de motivation de la part du patient
 Contre-indication médicale ou d’ordre général: patients à
haut risque infectieux.
2. Critères d’un Traitement Endodontique évalué
comme un Echec Clinique avéré
• Signes cliniques
Persistance des symptômes

Douleurs à la percussion ou à la palpation, gêne à la mastication

Fracture dentaire non réparable

 Mobilité excessive ou destruction des tissus de soutien

 Sinusite en rapport avec la dent traitée

 Adénopathie, Fièvre
• Signes radiographiques
Elargissement desmodontal (>2 mm)

 Absence de réparation osseuse ou augmentation de la taille de la

raréfaction osseuse
Absence de nouvelle lamina dura ou augmentation significative de
la densité osseuse des tissus péri-radiculaires
 Apparition de nouvelles zones de raréfaction osseuse péri-
radiculaire (raréfactions latérales)
 Espace canalaire visiblement non obturé ou présence de vides au
sein de l’obturation (obturation canalaire non homogène )
Dépassement excessive de matériau d’obturation dans le périapex
avec des vides manifestes dans la portion apicale du canal
3. Critères d’un Traitement Endodontique évalué
comme un Résultat Clinique Incertain
En effet il est fréquent d’observer des traitements endodontiques
radiographiquement inadéquats qui se manifestent comme des succès
cliniques.
dans ce cas il s’agit d’ un équilibre entre l’hôte et l’agent agresseur.
Caractérisé principalement par l’absence de symptomatologie ou de
symptomatologies frustres associées à des obturations canalaires non
conformes sans lésions péri radiculaires radiographiquement décelable.
• Signes cliniques
 Symptômes intermittents non reproductibles;
 Sensation de tension ou impression de plénitude;
 Léger inconfort à la percussion, palpation et à la mastication;
 Inconfort à la pression linguale;
 Besoin occasionnel de médication antalgique.
 • Signes radiographiques

 Augmentation de l’espace desmodontal (1 mm /<2mm)

 Raréfaction osseuse stationnaire ou en légère régression
 Augmentation d’épaisseur de la Lamina dura par rapport à
celles des dents adjacentes
 Signe de résorption dont on ignore l’état évolutif ou non
 Densité de l’obturation avec des vides particulièrement dans le
tiers apical
 Extension de l’obturation au-delà de l’apex anatomique
Dans ces cas il existe un risque d’échec potentiel qui peut se
manifester tardivement, en effet ces succès apparents peuvent se
transformer en échecs évidents, si l’équilibre hôte/ agresseur est
rompu .
 4. Critères de décision du retraitement
endodontique
Au-delà des indications, plusieurs facteurs doivent être pris en
considération afin d’orienter la décision de retraitement.

 Considérations relatives à la dent :

• Dent n’est pas restaurable : l’extraction est préférée.

• Mauvais pronostic parodontal.

• Dans le cas d’accident infectieux aigu nécessitant un drainage la

chirurgie procurera une sédation immédiate des symptômes.
 Considérations relatives au patient :
 Disponibilité : Il faut renoncer à cette approche si les patients n’ont
pas la possibilité d’y consacrer le temps nécessaire.
 Coût
 L'âge
 La coopération du patient
 L’état général
 Consentement éclairé: Les difficultés, les risques et les avantages
doivent être expliquées au patient ; la décision thérapeutique ne peut
être prise qu’avec son accord.
 Considérations relatives au praticien :

 Disponibilité : Un cabinet qui dessert une large frange de

population est incompatible avec la réalisation de traitement
qui demande du temps.

 Instrumentation : Le retraitement est infaisable sans son

instrumentation spécifique.

 Expertise : Un endodontiste analysera d’une manière

différente par rapport à un praticien moins expérimenté; les
cas complexes doivent être traités par un spécialiste en
endodontie pour minimiser les risques et optimiser les
résultats.
5. Technique:
A. Technique orthograde:
A1. Le temps préopératoire:
1- Le consentement éclairé du patient :
Une fois l’indication du retraitement endodontique posée, le
patient informé des modalités et des risques de l’intervention et
son consentement obtenu, le retraitement proprement dit peut
être entrepris.
2- La disposition des moyens nécessaires.
3- La radiographie : orthogonale ou excentrique, associée à la
bonne connaissance de l’anatomie endodontique.
A2. Le Temps coronaire :
L’accès au système canalaire est souvent compliqué par la présence
de certains éléments :
• • Obturation à l’aide d’un
matériau plastique ou non
• • Restauration prothétique
• • Encrage corono-radiculaire

Le choix de la technique d’élimination est guidé par l’examen

radiologique qui nous renseignent sur:

• - Grand axe de la dent

• - Axe corono radiculaire
• - Présence et nature d’un ancrage corono-radiculaire
• - Forme et erreurs éventuelles commises à la cavité d’accès
• - Nature de l’obturation (métallique ou non)
• - Epaisseur résiduelle du plancher pulpaire
• - Présence éventuelle d’une perforation
• -Nombre des canaux traités
A3. Le temps corono-radiculaire :
 Il s’agit de déposer tout ce qui est :
-Ancrages corono-radiculaires coulés :
- Richmond
- Inlay-core
-Vis ou tenon d’ancrage :
- les tenons lisses
- Les screw-post
- Les tenons fibrés

 Et de réaménager la cavité d’accès, et de localiser les

orifices canaux :
élimination complète de la carie, nettoyage complet du
plancher et des parois de tout matériau d’obturation ,
A4. Le temps radiculaire :
Son objectif est de permettre un accès optimal des
instruments au 1/3 apical.
Ce temps est donc basé sur:
 L’identification et l’élimination des matériaux intracanalaires
 L’ élimination des obstacles
 Le retrait des instruments fracturés
 La négociation des canaux, ou des parties canalaires non
traités.

A la fin, le canal doit être remis en forme et réobturé.

Le retraitement rétrograde
(chirurgical)
L’endodontie chirurgicale est réellement la dernière chance de
pouvoir conserver la dent sur l’arcade, et ce geste nous apporte une
satisfaction importante dans notre exercice professionnel.
Le but de la chirurgie endodontique est de
sceller l’endodonte, à quelque niveau accessible
que ce soit de la racine d’une dent, et de le
compléter, le cas échéant, par le curetage du
péri apex et/ou d’une zone latéro-radiculaire,
de façon à les débarrasser d’un corps étranger,
d’un fragment d’apex, d’un tissu granuleux ou
kystique.
1. Définitions :

Selon Torabinejad « la chirurgie endodontique est un

authentique traitement endodontique par réflexion d’un
lambeau chirurgical »

Selon Jean Pierre Camus quel que soit le nom qu’on lui donne:
curetage péri-apicale, apicectomie , chirurgie apicale ,chirurgie
endodontique, endodontie chirurgicale « il s’agit d’une
technique chirurgicale qui permet, par un abord muccopériosté,
l’exérese d’un tissu inflammatoire , la résection de l’apex ou la
mise à plat de la zone apicale, et le scellement apical du
système canalaire »
 Cette technique est très ancienne, mais à beaucoup évolué
ces dernier années par l’apport des instruments optiques ,les
ultrasons ainsi que la miniaturisation de ces instruments et
enfin les nouveaux matériaux d’obturation biocéramiques

, Kevit et Reit décrivaient en 1996 une technique opératoire

permettant de nettoyer , désinfecter et obturer un canal sur
toute sa hauteur grâce aux développements des instruments
ultrasonores pré courbables dans les 3 sens de l’espace .

Le retraitement par la voie chirurgicale est donc possible ,on

ne parle plus de chirurgie endodontique mais bien
d’ENDODONTIE CHIRURGICALE .
 2.Indications et les contre-indications :
Les indications :
 Échec du traitement ou du retraitement endodontique :
-Persistance d’une symptomatologie après traitement adéquat par
voie orthograde
-Absence de guérison après retraitement endodontique adéquat
 Fracture apicale horizontale
 Perforations consécutives à une résorption inflammatoire
 Impossibilité de l’endodontie :
Elles sont nombreuses malgré les instruments d’optique qui
permettent de mieux voir et la qualité des instruments
endodontiques qui permettent une mise en forme canalaire dans
des situations parfois difficiles.
Néanmoins, à chaque étape de l’endodontie, des difficultés
peuvent apparaître et se montrer insurmontables.
 Risque de complication liés au retraitement orthograde:
Ex: La suppression d’ un tenon de gros diamètre, des parois
résiduelles très fragiles, un problème d’axe …….ou le risque de
fracture de la dent est important .
 Complication anatomiques:
A cause de la complexité de système endodontique ( deltas apicaux,
canaux très courbés, canaux accessoires difficiles à désinfecter et à
obturer …)
 Position d’un instrument fracturé dans le tiers apical ou au delà
d’une courbure
 Accidents iatrogènes au cours du traitement endodontique : les
perforations du tiers apical, les dépassements de matériaux
d’obturation (dépassement de cône ou d’important dépassement
de pate)
NB: Le traitement chirurgicale ne doit pas être considéré comme un
traitement substitutif mais complémentaire, il doit permettre de
traiter ce qui n’est pas accessible par voie orthograde .
Les contre-indications :
Les contre-indications locales :
 Elles sont liées à la valeur intrinsèque de la dent.
Les critères défavorables sont :
 un délabrement coronaire total ;
 un mauvais état du parodonte ;
 une longueur insuffisante de la racine résiduelle;
 une fracture verticale et horizontale haute.
 Facteurs anatomiques:
-Les difficultés d’accès au site chirurgical liées à la situation des dents
sur l’arcade,
-La proximité de cavités naturelles (les sinus et les fosses nasales),
-Une configuration osseuse inhabituelle ou la proximité de paquets
vasculo-nerveux
Les contre-indications :
Les contre-indications régionales :
Les conditions essentielles étant l’accessibilité et la visibilité,
tout événement qui pourra gêner ces deux impératifs est une
contre-indication. Cela comprend :
 au niveau osseux : importante épaisseur des corticales
(palais osseux, ligne oblique externe)
 au niveau buccal : amplitude d’ouverture buccale limitée,
défavorable à l’accès des racines palatines des prémolaires et
molaires .
Les contre-indications :
Les contre-indications générales :
Ce sont les mêmes contre-indications qu’à tout acte chirurgical :
 Risque hémorragique,
 Liée à l’anesthésie,
 Risque infectieux.
3. Principe

La chirurgie endodontique comprend deux séquences :

• une séquence chirurgicale, qui consiste à atteindre la zone
radiculaire apicale ou latéro-radiculaire à travers le parodonte
en quatre étapes :
- une étape muqueuse, consistant à lever un lambeau;-
- une étape osseuse, consistant à trépaner l’os jusqu’à la zone
à traiter ;
- une étape péri-radiculaire, consacrée au curetage de la lésion
et à la mise en évidence de la zone à sceller ;
- une étape dentaire, destinée à sectionner, ou non, l’apex de
la dent concernée ;
• une séquence endodontique, consistant à obturer l’effraction
de la racine d’une dent ou son apex.
 4. Moyens:

 Les loupes chirurgicales

 Le microscope opératoire
 Les micro-miroirs
 Bistouris de micro-chirurgie
 une fraise à os montée sur pièce à main ou une turbine angulée

 Les curettes
 Décolleur

 Ecarteurs
 Fraise à os Zekrya montée sur pièce à main ou turbine angulée de chirurgie

 Sonde N 17
 Des inserts ultrasonores
 MTA ou biodentine
 Fil de suture
5. Technique

I/ Temps préopératoire :
1- Examen clinique
2- Examen radiologique
3- Consentement éclairé du patient
4- Préparation du patient
*Bilan sanguin
*Prémédication
5- préparation du plateau technique
*Les aides optiques
*Instrumentation
II/ Temps peropératoire :

A. Désinfection du champ opératoire

B. Anesthésie
C. Incision et lambeau d’accès
D. Décollement du lambeau
E. Trépanation osseuse
F. Curetage de la lésion apicale G. Résection apicale
H. Hémostase
I. Préparation canalaire rétrograde
J. Obturation à rétro
K. Fermeture du site opératoire : sutures
L. contrôle clinique et radiologique
III/ Temps postopératoire :

1- Instructions postopératoires
2- Contrôle clinique et radiologique
ARBRE DECISIONNEL
 Conclusion
Le retraitement endodontique n’est entrepris qu’à condition de
respecter La règle de « tenter de faire mieux » et surtout
« essayer de ne pas nuire».
De ce fait chaque cas clinique doit être minutieusement
étudié selon l’arbre décisionnel afin de poser l’indication de la
reprise, de la chirurgie ou de l’extraction.