Les dernières dents : garder ou extraire

1 prothèse fixée dento-portée

Emmanuel d’Incau et Michel Bartala

Malgré le développement de l’implantologie, les grandes reconstructions prothétiques

dento-portées restent parfois indiquées pour rétablir la fonction et l’esthétique. Dans
ce cas, une même démarche thérapeutique peut être suivie et doit permettre de poser
un diagnostic.
À partir de celui-ci, différentes solutions doivent être déterminées et clairement ex-
plicitées au patient pour aboutir, avec son assentiment, à une décision concertée. Le
traitement retenu doit ensuite être conduit dans le respect d’un programme de travail
parfaitement codifié (fig. 1). L’objectif principal de ce chapitre est de mettre en appli-
cation cette stratégie par le biais d’un cas clinique de prothèse étendue réalisée sur un
parodonte réduit.

42

Fig. 1 : organigramme de toute démarche thérapeutique.

 Garder - solution clinique 1

Fig. 2 : vue exobuccale initiale, sourire Fig. 3 : vue endobuccale initiale, occlusion
de face. d’intercuspidie maximale de face.

Présentation du cas clinique

Une patiente âgée de 75 ans se présente en consultation pour différents motifs, avec par ordre
d’importance :
- des douleurs bilatérales postérieures au maxillaire et antérieures à la mandibule en particu-
43
lier lors de la mastication et de la déglutition,
- des mobilités dentaires importantes dans les secteurs antérieurs,
- des espaces entre les dents maxillaires antérieures,
- des dents jaunâtres,
- un léger chuintement lors de l’élocution.
À la fin du recueil des données, la patiente semble motivée et prête à s’investir dans un long
plan de traitement prenant en compte les différents motifs de sa consultation. Parmi ses do-
léances elle manifeste peu d’enthousiasme pour les éventuelles solutions de réhabilitation par
prothèses amovibles et/ou implantaires.

• Examens cliniques
Au repos, la lèvre supérieure est tonique, plaquée contre les incisives maxillaires que l’on en-
trevoit. Lorsque la patiente sourit d’importants diastèmes sont immédiatement visibles (fig. 2).
Les incisives maxillaires sont en vestibulo-position et certaines présentent en plus une légère
rotation. Leur couleur est peu lumineuse, jaune saturé. La gencive marginale est inflammatoire
notamment en regard des dents postérieures au maxillaire et antérieures à la mandibule (fig. 3).
De nombreuses pertes d’attache et des récessions sont visibles. Les papilles interdentaires
sont le plus souvent absentes. Des couronnes jumelées et désadaptées réhabilitent plusieurs
dents. Des reprises carieuses sont visibles au niveau de 44 et de 46 alors qu’une résorption
externe semble siéger sur la partie haute de la racine de 35. Malgré cet important tableau
clinique, l’absence de biofilm, de tartre et de saignement spontané ainsi que la présence de
nombreuses lésions cervicales d’usure liées à un brossage assidu attestent cependant chez
cette patiente, d’une parfaite maîtrise de l’hygiène bucco-dentaire.

• Examens complémentaires
La radiographie panoramique (fig. 4) écarte toute lésion endo-osseuse et périradiculaire. Une
importante alvéolyse horizontale est généralisée alors que quasiment toutes les dents posté-
 Les dernières dents : garder ou extraire

Fig. 4 : radiographie
panoramique,
état initial.

44

Fig. 5 : bilan rétro-alvéolaire, état initial.

rieures présentent en plus des défauts osseux angulaires. De nombreuses dents sont dépul-
pées. Une procidence sinusienne est retrouvée en regard des prémolaires et des molaires,
en particulier au niveau de 16 et 26. Celles-ci présentent en plus avec 14 une perte osseuse
interradiculaire. Le canal dentaire inférieur est distant des apex des prémolaires et molaires.
Ces dernières semblent exemptes d’atteinte osseuse furcatoire. La 35 présente une image ra-
dioclaire sur le tiers occluso-distal de sa racine, faisant penser à une résorption externe.
Le bilan rétro-alvéolaire (fig. 5) confirme et aggrave même, comme souvent, l’alvéolyse ho-
rizontale généralisée ainsi que les défauts osseux angulaires préalablement observés sur la
radiographie panoramique. Certaines dents ont perdu de 50 à 90 % de leur soutien osseux.
Le secteur 4 postérieur est le moins atteint. Par ailleurs, la dent 35 présente effectivement une
résorption radiculaire externe.
Le sondage parodontal confirme les données croisées de l’examen endobuccal et des examens
radiographiques. Des poches parodontales supra et infra-osseuses sont présentes autour de
la quasi-totalité des dents en particulier dans les secteurs antérieurs et au niveau prémolo-
molaire maxillaire. Elles atteignent des valeurs proches de 6 mm en de nombreux sites et sont
parfois supérieures à 10 mm. Malgré la présence d’une contention linguale, les dents 31, 41,
et 42 présentent une mobilité de stade 3. Les dents 21 et 22 présentent une mobilité vestibu-
lo-linguale de stade 2. Selon la patiente, les diastèmes maxillaires sont apparus au cours du
temps ; ils semblent donc être secondaires, liés à l’évolution de la maladie parodontale.
L’analyse occlusale met en évidence des contacts prématurés lors de la fermeture en relation
centrée. Ceux-ci provoquent un décalage de moins d’1 mm dans le plan sagittal entre l’oc-
 Garder - solution clinique 1

Fig. 6 : diagnostic.

clusion de relation centrée (ORC) et l’Occlusion d’Intercuspidie Maximale (OIM). Aucun diffé-
rentiel ORC-OIM n’est cependant observé dans le sens transversal. Lorsque les moulages sont
45
placés en OIM, des contacts s’établissent sur l’ensemble des dents postérieures ainsi que sur
les canines. L’important surplomb lié à la vestibulo-position des incisives maxillaires ne permet
pas de guidage antérieur en propulsion alors qu’en diduction certains couples de dents posté-
rieures interfèrent en empêchant les contacts occlusaux antérieurs.

• Diagnostic
La collecte des données livrées par l’anamnèse, les examens cliniques et les examens complé-
mentaires révèle (fig. 6) :
- une parodontite chronique généralisée avec des stades terminaux au niveau de certains
sites. Celle-ci s’accompagne localement de défauts osseux angulaires parfois très impor-
tants Cette maladie chronique est responsable de l’ouverture de diastèmes au niveau
maxillaire antérieur et d’interférences occlusales secondaires. Des foyers infectieux aigus
sont également présents au niveau de 16, 26 et de 41,
- une maladie carieuse consécutive à des soins inadaptés sur 44 et 46,
- une résorption radiculaire externe sur 35,
- des lésions cervicales d’usure liées à un brossage iatrogène,
- des prothèses fixes inadaptées, en surcontour horizontal,
- une malocclusion fonctionnelle consécutive à la maladie parodontale et aux différents
traitements prothétiques.
Au final, les dents 16, 26, 31, 35 (et donc 36), 41 et 42 ne sont pas conservables. Cette situa-
tion s’inscrit cependant dans un contexte d’excellente hygiène bucco-dentaire.

• Objectifs de traitement
Ils doivent tout d’abord permettre de rétablir les fonctions de mastication, de déglutition et
de phonation essentiellement perturbées par les conséquences de la maladie parodontale.
Cela passe par la prise en charge de cette pathologie, le remplacement des dents à extraire,
la fermeture des diastèmes antérieurs et la création d’une nouvelle occlusion fonctionnelle. La
 Les dernières dents : garder ou extraire

plupart des objectifs esthétiques peuvent quant à eux être atteints en résolvant les objectifs
fonctionnels. La couleur des dents doit de plus être modifiée.

• Propositions thérapeutiques
Différentes solutions thérapeutiques sont envisageables pour soigner cette patiente. Elles doi-
vent lui être expliquées de façon simple mais complète pour que l’éventuel consentement soit
libre et éclairé. Leurs avantages et inconvénients en terme de qualité de vie, de temps d’exé-
cution et de coût doivent également être énoncés.
Dans le cas présent, 3 solutions par arcade peuvent être proposées. Elles sont commutatives :
Solution par prothèses « amovibles partielles et dento-portées ». Elle prévoit de com-
bler les édentements par des prothèses amovibles partielles alors que les dents initialement
couronnées doivent l’être de nouveau. Le choix de placer des crochets sur des dents présentant
un parodonte réduit doit rester prudent et peut éventuellement être abandonné au profit de la
mise en place d’attachements ce qui impose de couronner de nombreuses autres dents. Cette
solution est la moins chère (indice de 0,45). Son temps d’exécution est d’environ 12 mois.
Solution par prothèses « implanto-portées partielles et dento-portées ». Cette so-
lution est très confortable sur le plan fonctionnel et esthétique. Même si l’implantation sec-
torielle permet de simplifier certaines étapes de laboratoire par rapport à la solution « den-
46 to-portée », elle reste difficile à réaliser. Son temps d’exécution est long (environ 18 mois) et
son coût financier est élevé (indice de 1,00). Par ailleurs, le contexte de maladie parodontale
chronique est susceptible de perturber le pronostic à long terme des implants, en particulier si
la maintenance n’est pas optimale. La patiente doit en être avertie.
Solution par prothèses « dento-portées ». Elle prévoit de combler les édentements par
des bridges complets maxillaire et mandibulaire. Le nombre, la répartition et la valeur des
dents résiduelles permettent en effet d’envisager cette solution à condition que le parodonte
soit stabilisé. D’un point de vue technologique, cette solution est plus compliquée à mettre
en œuvre que la précédente car les prothèses sont de grandes portées. Elle est confortable
sur le plan esthétique et fonctionnel mais mutilante car toutes les dents doivent être couron-
nées. Leur mise en contention globale permet en effet d’améliorer leur pronostic individuel à
condition que la maintenance soit drastique (Lulic et coll. 2007). Le coût est important (indice
de 0,85) mais moins que celui de la solution précédente. Le temps d’exécution est d’environ
12 mois.
Bien que différentes, toutes ces solutions prévoient de garder un maximum de dents lorsque
cela est possible. La nécessité de rétablir un guidage antérieur fonctionnel et esthétique impo-
se de fermer les diastèmes maxillaires. Une orthodontie préprothétique est donc indispensable
pour placer les dents dans une position plus linguale. Celle-ci doit aussi permettre de rouvrir
un diastème entre 23 et 25 afin de laisser suffisamment de place pour la 24 absente de longue
date. Une amélioration des défauts osseux angulaires est également attendue.

• Décision
L’exposé des différentes solutions thérapeutiques avec leurs avantages et inconvénients res-
pectifs a guidé le choix prothétique suivant :
- au maxillaire, bridge complet dento-porté après extractions de 16 et 26,
- à la mandibule, bridge complet dento-porté après extractions de 31, 35 (et 36), 41 et 42.
Cette solution doit nécessairement être assortie d’un pronostic afin de prévoir son évolution,
en particulier chez cette patiente qui présente un parodonte réduit.
 Garder - solution clinique 1

Séquences de traitement
Une fois la décision prise, un plan de route détaillé doit être préétabli en
amont puis réévalué à chaque séquence du traitement. Celui-ci peut se
résumer en huit grandes étapes.

• Confection d’un montage directeur

Afin d’établir une simulation prospective du projet retenu, un montage directeur est indispen-
sable (fig. 7). Ce montage intègre l’ensemble des données esthétiques, compense les futurs
édentements tout en intégrant les 8 critères occlusaux de reconstruction définis par Orthlieb
et collaborateurs (Orthlieb et coll. 2001).
Les impératifs occlusaux nécessitent de lingualer le groupe incisivo-canin mandibulaire afin de
permettre les mouvements orthodontiques des dents antagonistes.
Le montage directeur doit également tenir compte de la future résorption centripète postex-
tractionnelle de 31, 41 et 42.
L’orthodontie préprothétique du groupe incisivo-canin maxillaire n’a pas pour but de reposi-
tionner les dents de façon exacte. Elle doit juste permettre de les positionner en situation plus
linguale pour fermer esthétiquement des diastèmes à l’aide de prothèses fixes. La diminution
du surplomb et le maintien du recouvrement doivent également permettre de recréer un gui- 47
dage antérieur fonctionnel.
Au terme de ce travail réalisé au laboratoire à l’aide de dents de prothèse adjointe, la fonction
occlusale et l’esthétique sont réévaluées puis validées. Le montage directeur est alors converti
en bridges provisoires. Au maxillaire, 2 bridges postérieurs sont confectionnés, de 14 à 17 et
de 24 à 27 avec la 24, réduite dans sa dimension mésio-distale et positionnée en cantilever.
L’arcade mandibulaire est quant à elle réhabilitée à l’aide d’un bridge fractionné en 3 parties,
de 33 à 37, de 32 à 44 et de 45 à 47. Cette disposition permet de sectoriser les travaux pré-
prothétiques et facilite les futurs enregistrements occlusaux maxillo-mandibulaires. Afin d’op-
timiser l’effet de contention, les bridges d’usages doivent en revanche être d’un seul tenant.
La durée du traitement et la volonté de n’utiliser qu’une génération de bridges temporaires
imposent enfin de les renforcer à l’aide d’armatures métalliques coulées (fig. 8).

Fig. 7 : montage directeur tenant compte des Fig. 8 : bridge provisoire mandibulaire scindé
différents impératifs fonctionnels en trois parties.
et esthétiques.
 Les dernières dents : garder ou extraire

Fig. 9 : restaurations
corono-radiculaires
directes.

• Thérapeutiques initiales
Au cours d’une séance consacrée à l’arcade maxillaire, 16 et 26 sont extraites, les couronnes
sur 15, 17 et 25 sont déposées puis les bridges provisoires sont mis en place. De légers meula-
ges des dents antagonistes permettent enfin d’établir une OIM du jour, de convenance.
48 Lors d’une autre séance 31, 35 (et donc 36), 41 et 42 sont extraites. Les couronnes sur 33, 34
et 37 sont déposées puis les bridges provisoires mandibulaires sont mis en place. L’occlusion
déterminée sur articulateur au stade du montage directeur est vérifiée. De légères retouches
sont nécessaires pour l’obtenir, sans pour autant diminuer la DVO.
Après les extractions, deux séances sont consacrées au détartrage et au débridement des
poches parodontales.
Bien qu’asymptomatiques et dépourvues d’images apicales radioclaires, les dents 25, 33, 34,
37 et 46 sont retraitées endodontiquement.
Une pulpectomie préventive est également pratiquée sur l’ensemble des autres dents (11, 12,
13, 14, 21, 22, 23, 32, 43, 44, 45, 47). Cette thérapeutique bien que mutilante est justifiée
par différents signaux d’alarme (Mandel, 2008) : une réponse incertaine aux tests de vitalité,
l’existence d’une exposition radiculaire consécutive à une maladie parodontale, une réhabilita-
tion occluso-fonctionnelle au cours de laquelle des bridges provisoires vont rester en bouche,
pour un certain temps, en attendant les traitements parodontaux, endodontiques, et prothé-
tiques.

• Reconstitutions corono-radiculaires
Pour chaque secteur et autant de séance clinique, après avoir effectué les traitements ou re-
traitements endodontiques, des reconstitutions coronaires ou corono-radiculaires sont immé-
diatement effectuées (fig. 9). Afin de respecter le principe d’économie tissulaire et de limiter la
fragilisation des dents, l’utilisation d’un ancrage radiculaire est évitée chaque fois que possible
(d’Incau et coll. 2011). Cette situation se présente dans les cas où il persiste plus de la moitié
des tissus dentaires initiaux et que chaque paroi résiduelle une fois préparée a une épaisseur
d’au moins 1 mm et une hauteur supérieure ou égale à 4 mm. Un simple composite permet
alors de combler la partie coronaire délabrée. Lorsque cette situation ne se retrouve pas mais
qu’il persiste encore 2 parois coronaires et 2 mm de dentine entre la préparation périphérique
de la future couronne prothétique et la partie occlusale de la préparation, une reconstitution
 Garder - solution clinique 1

Fig. 10 : bilan rétro-alvéolaire mandibulaire après la phase préprothétique.

49
Fig. 11 : vue antérieure droite après 3 mois Fig. 12 : bridge provisoire maxillaire antérieur
d’orthodontie. assurant un guidage antérieur fonctionnel.

corono-radiculaire par matériau inséré en phase plastique (RMIPP) est indiquée. Celle-ci est
idéalement composée d’une résine composite autopolymérisante soutenue au niveau coro-
naire par un tenon fibré en verre ou en quartz. Ce dernier doit être de faible diamètre (inférieur
ou égal à 1,2 mm), passif dans son insertion et doit préserver au moins 5 mm d’obturation en-
dodontique. Au terme de ces reconstitutions élaborées directement en bouche, les différents
bridges provisoires sont successivement rebasés avant d’être repositionnés (fig. 10).

• Réévaluation
Une fois les extractions, la thérapeutique parodontale initiale et les reconstitutions corono-
radiculaires effectuées, une réévaluation est entreprise. Celle-ci permet d’abord d’apprécier la
cicatrisation muqueuse au niveau des sites extractionnels (16, 26, 31, 35, 41, 42). Les indices
de plaque et gingivaux, les profondeurs de poches, les niveaux d’attache ainsi que les mobilités
dentaires sont également contrôlés. À ce stade (au bout de 5 mois), les différentes améliora-
tions étant significatives, la solution initialement retenue est confirmée.

• Orthodontie maxillaire antérieure

La stabilité parodontale obtenue permet d’envisager le traitement orthodontique initialement
programmé. Celui-ci a pour objectifs de lingualer les incisives et les canines maxillaires, de re-
créer un espace suffisant pour la mise en place de la 24 entre 23 et 25 et d’améliorer certains
défauts osseux angulaires. Des forces légères de type interrompu sont utilisées. Une chaînette
élastique placée sur des plots de composite est renouvelée tous les 15 jours. Le résultat es-
compté est obtenu en 3 mois (fig. 11).
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Fig. 13 : réalisation d’une table

incisive individualisée avec
les moulages des bridges
provisoires.

50

Fig. 14 : empreinte mandibulaire réalisée en Fig. 15 : bridge mandibulaire d’usage

un temps et deux viscosités de silicones. en situation.

• Bridge provisoire antérieur

L’élaboration d’un bridge provisoire de 13 à 23 permet de recréer un guidage antérieur fonc-
tionnel et esthétique (fig. 12). Celui-ci est rebasé sur des préparations dont les limites cervi-
cales ne sont pas enfouies. La gestion du parallélisme est d’abord gérée extemporanément
à l’aide d’une fraise cylindrique à long fut. La double angulation permet ensuite d’améliorer
l’insertion et la rétention du futur bridge d’usage. À ce stade, un bilan radiographique permet
d’apprécier la nette amélioration du rapport racine/couronne au niveau du secteur maxillaire
antérieur, les bords libres des dents ayant été placé dans une situation plus apicale.

• Bridges d’usage
Au bout de 8 mois, les traitements préprothétiques étant terminés, la réponse parodontale
étant bonne, les phases prothétiques visant à insérer les bridges d’usage sont entreprises.
Avant cela, des moulages des bridges provisoires sont montés en articulateur afin de confec-
tionner une table antérieure individualisée (fig. 13). Celle-ci est confectionnée avec la tige
incisive de l’articulateur qui grave dans de la résine en voie de polymérisation les trajets induits
par le nouveau guidage antérieur fonctionnel.
 Garder - solution clinique 1

Fig. 16 : vue postopératoire immédiate Fig. 17 : vue exobuccale terminale, sourire

des bridges d’usage. de face.

Fig. 18 : contrôle
radiographique
à 4 ans postopératoires.
L’amélioration
des défauts angulaires
et la corticalisation 51
osseuse sont
des indices positifs.

Afin de faciliter des différents travaux de laboratoire, l’arcade mandibulaire est d’abord traitée.
Différentes phases se succèdent :
1. vérification du parallélisme après empreinte à l’alginate des préparations,
2. mise en place des cordonnets déflecteurs imprégnés de chlorure d’aluminium,
3. empreinte en un temps et deux viscosités des préparations (fig. 14),
4. enregistrement alterné de l’occlusion,
5. essayage des segments de l’armature puis solidarisation intra-buccale,
6. essayage de l’armature globale après brasure primaire,
7. confection, essayage, puis scellement adhésif du bridge d’usage (fig. 15).

Une fois l’arcade mandibulaire réhabilitée, les mêmes phases se succèdent pour l’élaboration
du bridge d’usage maxillaire. Celui-ci est mis en place à la fin du onzième mois de traitement
(fig. 16). La fonction et l’esthétique sont retrouvées tout en améliorant le pronostic des dents
conservées (fig. 17).

• Maintenance
Cette phase est essentielle en particulier chez cette patiente au parodonte réduit. Des séances
de contrôle, de détartrage et de vérification occlusale sont programmées tous les trois mois.
Tous les 2, ans une radiographie panoramique permet d’évaluer l’ensemble des traitements
(fig. 18).
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Discussion
Le cas clinique présenté suscite plusieurs commentaires. Le premier concerne la no-
tion fondamentale du plan de traitement. Trois temps clés permettent de le ration-
naliser : l’information, la réflexion puis la réalisation (Orthlieb et coll. 2001). L’information est
collectée lors de l’anamnèse, des examens cliniques et des examens complémentaires (ima-
gerie, sondage, montage en articulateur, etc.). Elle doit être structurée et de qualité pour
apporter les éléments nécessaires à la réflexion. Après décision, la réalisation des objectifs de
traitement ne s’opère qu’au moyen d’un programme d’action parfaitement défini en amont et
systématiquement réévalué lors des différentes séquences de traitement.
Le deuxième commentaire concerne une notion là encore fondamentale, celle du pronostic.
Celui-ci peut être estimé à partir des données acquises de la science (odontologie fondée sur
des preuves) mais il doit également tenir compte de l’expérience propre à chaque praticien.
Le pronostic de la solution par prothèses « implanto-portées partielles et dento-portées »
pose le problème de l’influence des parodontites en implantologie. La confrontation des ré-
sultats d’études cliniques réalisées sur le moyen et long terme (Van der Weijden et coll. 2005,
Schou et coll. 2006, Karousis et coll. 2007, Schou 2008) met en évidence un désaccord partiel.
Le matériel, les méthodes ainsi que les variables étudiées sont en effet trop hétérogènes (Safii
52 et coll. 2010). Il semble cependant que les patients présentant des antécédents parodontaux
ont un risque plus important de développer une affection péri-implantaire (perte osseuse,
saignement, etc.) voire un échec implantaire. Ce risque de complication est en revanche si-
gnificativement supérieur en présence d’une parodontite agressive généralisée. De Boever et
collaborateurs (2009) déterminent ainsi un taux d’échec implantaire proche de 15 % à 10 ans
avec ce type de maladie, soit trois fois supérieur à la normale. Dans le cas d’une parodontite
chronique le taux d’échec est proche de 10 % ce qui signifie que cette thérapeutique peut
être indiquée à condition que de nombreux contrôles et qu’une maintenance régulière soient
instaurés pour stabiliser les lésions parodontales.

Tableau 1 : complications types des grands bridges dento-portés sur parodonte réduit
(Lulic et coll. 2007).
à 5 ans (%) à 10 ans (%)
Complications biologiques
Mobilité de bridge 3,1 6,2
Complication endodontique 3,6 7,0
Poche parodontale 2,5 4,9
Complications techniques
Descellement de bridge 2,2 4,6
Fracture dent support 1,9 3,7
Fracture armature de bridge 2,1 4,2
 Garder - solution clinique 1
Le pronostic de la solution retenue est souvent mal interprété car il repose initialement sur
deux règles dogmatiques et empiriques longtemps enseignées. Bien que non fondées, la pre-
mière stipule que la surface desmodontale globale des dents piliers de bridge doit être égale
ou supérieure à celle des dents à remplacer. La seconde prévoit que le rapport couronne/racine
d’une dent pilier doit être le plus faible possible (inférieur à ½) pour assurer la pérennité de la
restauration (Grossmann et Avishai 2005).
Lulic et collaborateurs (2007) déterminent ainsi un taux de survie de 92,9 % à 10 ans pour ce
type de prothèse présentant parfois des extensions en cantilever. Pour ces mêmes auteurs, les
complications biologiques et techniques rapportées sont peu nombreuses (Tableau 1) et les
bridges sont souvent laissés en situation lorsqu’une dent support doit être extraite.
Lorsque l’on compare ce taux de survie avec celui des grands bridges conventionnels (Tan
et coll. 2004) ou avec extension (Pjetursson et coll. 2004) établis sur un parodonte normal
(respectivement 89,1 % et 81,8 %), il semble que le pronostic augmente avec la réduction du
parodonte. En réalité ces chiffres retranscrivent le bénéfice de la maintenance systématique
exclusivement pratiquée en Suède alors qu’aucun programme particulier d’assistance n’est
proposé dans les autres études cliniques.

Conclusion 53
Le succès à long terme des reconstructions dento-portées étendues sur parodonte
réduit est conditionné par une sélection scrupuleuse des patients, un traitement pa-
rodontal préprothétique approprié puis une maintenance individuellement adaptée.
Il fait appel à une démarche thérapeutique systématique comprenant l’anamnèse,
l’observation clinique puis les examens complémentaires. La synthèse de ces don-
nées permet ensuite d’établir un diagnostic qui conduit vers différentes solutions
thérapeutiques avec, pour chacune, des avantages et des inconvénients et surtout
un pronostic. Celui-ci est établi depuis plus de trente ans pour les prothèses paro-
dontales et il est bon.
Même si depuis une vingtaine d’années l’essor et le succès de l’implantologie limi-
tent le choix de ce type de solution, elle reste cependant indiquée pour les patients
ne pouvant ou ne souhaitant pas bénéficier d’implants.
Ceci est d’autant plus d’actualité que le pronostic à long terme des implants placés
dans un contexte de maladie parodontale reste incertain. Le choix d’extraire ou de
conserver les dernières dents reste donc un problème difficile à solutionner (Kao
2008, Zitzmann et coll. 2010).
 Les dernières dents : garder ou extraire

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