République Algérienne Démocratique et Populaire

Université d'Alger- Faculté de Médecine

Département de Chirurgie Dentaire
CHU – Beni Messous
Service d'Odontologie Conservatrice

LES RETRAITEMENTS ORTHOGRADES ET

RETROGRADES

Présenté par :Dr A.LAIZ

 Introduction

 Il y’a une trentaine d’année, l’extraction était souvent considérée comme le traitement de choix en cas d’échec
du traitement endodontique.
 L’amélioration des connaissances, des moyens technologiques, le control de la douleur, et surtout la demande
des patients qui tiennent de plus en plus à « garder leurs dents », amènent le praticien à déployer beaucoup de
patience et d’habileté dans la réalisation de cet acte thérapeutique.

Définition du retraitement par voie orthograde

« Tout traitement de l’endodonte qui n’est pas un traitement initial».

 Selon l’association américaine d’endodontie 2004 :
« Il consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme
et l’obturation des canaux ; il se f ait lorsque le traitement initial apparait inadéquat ou à échoué, ou lorsque le réseau
canalaire a été contaminée par une exposition prolongée à l’environnement intra orale »
 Selon Stéphane Simon 2006:
C’est la réalisation d’un nouveau traitement à la suite d’un traitement initial inadéquat ou de son échec
thérapeutique.

Les Objectifs du retraitement endodontiques

Les objectifs du retraitement endodontiques sont Identiques à celui d’un Traitement Endodontique initial c’est-à-dire:
 Supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré qui consiste a éliminer tous les micro-organismes
qui ont résisté au traitement endodontique initial ou qui ont ultérieurement colonisé l’endodonte;
 Prévenir les récidives par une obturation étanche du système canalaire.

Les causes d’échecs d’un traitement endodontiques

Les causes d’échec du traitement endodontique sont multiples
(Saunders, 1994 ; Smith et coll, 1993) :
 Une erreur de diagnostic
 Des connaissances anatomiques insuffisantes
 Un examen radiographique préopératoire incomplet, voire inexistant
 Une cavité d’accès inadaptée aux impératifs anatomiques 
 Une intervention endodontique en milieu septique favorisant la contamination bactérienne per
opératoire
 Le non-respect d’une séquence instrumentale
 Une mise en forme en désaccord avec la forme originelle du canal
 Fracture endocanalaire d’un ou plusieurs instruments
 Un manque de maîtrise de la technique d’obturation
 Une préférence pour certains matériaux d’obturation "iatrogènes"
(exp: résine phénoplaste, cône d’argent)
 Une restauration coronaire inadéquate favorisant la contamination bactérienne post-opératoire.
Indications et contre-indications

 Indications
Échec du traitement initial:
Après un examen clinique rigoureux qui élimine les causes d’échec non endodontiques (fêlure, fracture, sur-occlusion,
névralgie faciale…) un retraitement par voie orthograde doit être entrepris dans les cas suivants:
 Echec clinique ;
 Echec radiologique; 

Restauration prothétique:
Dans le cas où une restauration prothétique est envisagée tout traitement insuffisant doit être préventivement repris ;

L’absence d’une lésion périapicale ne signifie pas pour autant l’absence des bactéries dans le réseau canalaire .
  Défaut d’étanchéité coronaire prolongé:
Le retraitement endodontique est indiqué sur toutes les dents dont la cavité d’accès est resté, longtemps, exposée à
l’environnement buccal.
De nombreuses études ont clairement montré que les canaux des dents dont le traitement endodontique a été
parfaitement réalisé, étaient réinfiltrés jusqu’à l’apex si l’étanchéité coronaire n’était pas assurée.
En règle quasi générale :
 La RTE doit s’intégrer dans un plan
de traitement global adapté aux
besoins et à la demande de chaque patient
 La RTE n’est indiquée que si la dent peut être ensuite durablement reconstituée ou restaurée

critères d’évaluation de l’échec d’un traitement endodontique initial

On évalue un traitement endodontique d’un point de vue clinique et d’un point de vue radiologique.
ANDEM (Agence National pour le Développement de l’Evaluation Médicale) qui a établi en 1996 des critères
d’évaluation cliniques et radiographiques pour déterminer si un traitement endodontique peut être considéré comme
un succès ou un échec. Cette évaluation doit tenir compte :
 De l’histoire de la dent;
 Des radiographies antérieures à comparer avec les récentes afin de confirmer le diagnostic;
 Des symptômes antérieurs qu’il faut comparer aux symptômes récents;
 Du laps de temps écoulé depuis l’ancien traitement : déterminer de façon définitive.
Un succès ou un échec nécessite un recul postopératoire relativement long en moyenne « une année ».
 Le facteur temps est très important afin d’éviter un diagnostic d’échec ou de succès prématurés

 Contre-indications :
La reprise de traitement endodontique est contre-indiquée :
 Support parodontal insuffisant après évaluation des possibilités de guérison (poches profondes, dents très
mobiles…).
 Fracture verticale ou fêlure.
 Dent trop délabrée.
 Ouverture buccale limitée ne permettant pas un accès instrumental suffisant.
 Manque de motivation de la part des patients
 Contre-indication médicale ou d’ordre général: patients à haut risque d’endocardite infectieuse.
Critères d’un Traitement Endodontique évalué comme un Echec Clinique avéré
Les échecs endodontiques évidents sont associes à la présence de pathologie et parfois de symptômes ; ces derniers se
caractérisent par leurs diversités.
• Signes cliniques
 Persistance des symptômes
 Douleurs à la percussion ou à la palpation,
gêne à la mastication
 Fracture dentaire non réparable
 Mobilité excessive ou destruction des tissus de soutien
 Importance fonctionnelle de la dent
 Sinusite en rapport avec la dent traitée
 Adénopathie, Fièvre

• Signes radiographiques
 Augmentation de la largeur de l’espace desmodontal (>2 mm)
 Absence de réparation osseuse ou augmentation de la taille de la raréfaction osseuse
 Absence de nouvelle lamina dura ou augmentation significative de la densité osseuse des tissus péri-radiculaires
 Apparition de nouvelles zones de raréfaction osseuse péri-radiculaire (raréfactions latérales)
 Espace canalaire visiblement non obturé ou présence de vides au sein de l’obturation (obturation canalaire non
homogène )
 Dépassement excessive de matériau d’obturation dans le périapex avec des vides manifestes dans la portion
apicale du canal
 Signes de résorption active associés à d’autres signes d’échecs radiographiques
 
Les échecs endodontiques évidents nécessite une prise en charge thérapeutique, le retraitement endodontique ortho
grade est le traitement de choix il sera indiquer après une évaluation minutieuse de sa faisabilité.
Mais devant les cas où la reprise de traitement canalaire est trop risquée ou ne peut être entreprise ou encore devant
l’échec de retraitement par voie orthograde la chirurgie endodontique sera indiquée
Critères d’un Traitement Endodontique évalué comme un Résultat Clinique Incertain
En effet il est fréquent d’observer des traitements endodontique radiographiquement inadéquats qui se manifestent
comme des succès clinique dans se cas il s’agit d’ un équilibre entre l’hôte et l’agent agresseur.
Caractériser principalement par l’absence de symptomatologie ou de symptomatologies frustres associées à des
obturations canalaires non conformes sans lésions péri radiculaires radiographiquement décelable.
• Signes cliniques
 Symptômes intermittents non reproductibles;
 Sensation de tension ou impression de plénitude;
 Léger inconfort à la percussion, palpation et à la mastication;
 Inconfort à la pression linguale;
 Besoin occasionnel de médication antalgique.

• Signes radiographiques
 Augmentation de l’espace desmodontal (1 mm /<2mm)
 Raréfaction osseuse stationnaire ou en légère régression
 Augmentation d’épaisseur de la Lamina dura par rapport à celles des dents adjacentes
 Signe de résorption dont on ignore l’état évolutif ou non
 Densité de l’obturation avec des vides particulièrement dans le tiers apical
 Extension de l’obturation au-delà de l’apex anatomique
Dans ces cas il existe un risque d’échec potentiel qui peut se manifester tardivement, en effet ces succès apparents
peuvent se transformer en échecs évidents quelque temps plus tard, quand l’équilibre hôte/ agresseur est rompu . 

Critères de décision du retraitement endodontique 

Au-delà des indications, plusieurs facteurs doivent être pris en considération afin d’orienter la décision de
retraitement.

 Considérations relatives à la dent :

• Dent n’est pas restaurable : l’extraction est préférée.
• Mauvais pronostic parodontal.
• Dans le cas d’accidents infectieux aigu nécessitant un drainage la chirurgie procurera une sédation immédiate
des symptômes.
 Considérations relatives au patient :
 Disponibilité : Il faut renoncer à cette approche si les patients n’ont pas la possibilité d’y consacrer le temps
nécessaire.
 Coût 
 Consentement éclairé: Les difficultés, les risques et les avantages doivent être expliquées au patient ; la
décision thérapeutique ne peut être prise qu’avec son accord.
 Considérations relatives au praticien :
 Disponibilité : Un cabinet qui dessert une large frange de population est incompatible avec la réalisation de
traitement qui demande du temps.
 Instrumentation : Le retraitement est infaisable sans son instrumentation spécifique.
 Expertise : Un endodontiste analysera d’une manière différente par rapport à un praticien moins expérimenté;
les cas complexes doivent être traités par un spécialiste en endodontie pour minimiser les risques et optimiser
les résultats.
 L’arbre decisionnel

Le retraitement par voie rétrograde (chirurgical) 

L’endodontie chirurgicale est réellement la dernière chance de pouvoir conserver la dent sur l’arcade, et ce geste nous
apporte une satisfaction importante dans notre exercice professionnel.
Le but de la chirurgie endodontique est de sceller l’endodonte, à quelque niveau accessible que ce soit de la racine
d’une dent, et de le compléter, le cas échéant, par le curetage du périapex et/ou d’une zone latéro-radiculaire, de façon
à les débarrasser d’un corps étranger, d’un fragment d’apex, d’un tissu granuleux ou kystique.
Les indications et les contre-indications :
Les indications :
 Échec du traitement endodontique :
L’échec de l’endodontie reste l’indication majeure.
 Impossibilités de l’endodontie :
Elles sont nombreuses malgré les instruments d’optique qui permettent de mieux voir et la qualité des instruments
endodontiques qui permettent une mise en forme canalaire dans des situations parfois difficiles.
Néanmoins, à chaque étape de l’endodontie, des difficultés peuvent apparaître et se montrer insurmontables.

Les contre-indications :
Les contre-indications locales :
 Elles sont liées à la valeur intrinsèque de la dent. Les critères défavorables sont :
 un délabrement coronaire total ;
 un mauvais état du parodonte ;
 une longueur insuffisante de la racine résiduelle;
 une fracture verticale et horizontale haute.
Les contre-indications régionales :
Les conditions essentielles étant l’accessibilité et la visibilité, tout événement qui pourra gêner ces deux impératifs est
une contre-indication. Cela comprend :
 au niveau osseux : importante épaisseur des corticales (palais osseux, ligne oblique externe)
 au niveau buccal : amplitude d’ouverture buccale limitée, défavorable à l’accès des racines palatines des
prémolaires et molaires .
Les contre-indications générales :
Ce sont les mêmes contre-indications qu’à tout acte chirurgical :
 Risque hémorragique,
 Liée à l’anesthésie,
 Risque infectieux.

Conclusion
Une fois l’indication du retraitement endodontique posée, le patient informé des modalités et des risques de
l’intervention et son consentement obtenu, le retraitement proprement dit peut être entrepris.
Cependant pour mener a bien ces retraitements il est necessaire de bien connaitre les données anatomiques ,de
maitriser les techniques de retraitement et de recourir a l’utilisation des moyens et materiels de pointe : tel que les
aides optiques permettant ainsi d’augmanter le taux de succes de ces retraitement endodontique que ce soit par voie
orthograde ou par voie retrograde .
Le retraitement est entrepris a condition de respecter La règle de «  tenter de faire mieux  » et surtout «  essayer de
ne pas faire plus mal  ».
Bibliographie
1. http://www.lesco ursdentaires.co m/la-reprise-de-traitement-endodontique/
La reprise de traitement endodontique 25 JUELLET 2013
2. Dominique MARTIN DCD, Attaché de consultation Paris VII RETRAIT DES INSTRUMENTS ENDOCANALAIRES
FRACTURÉS REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 4 , 2006 pp. 385-399
3. Dr Majid Sakout et Bouchra Chraibi Pr en OC Faculté RABAT Reprise de traitement canalaire : quand et quel
pronostic ?
4. Dr Brett E. Gilbert, États-Unis Retraitement endodontique : réussir la deuxième fois 2013
5. Laurichesse. J-M, Maestroni. F, Breillat. J; endodontie clinique, éditions cdp
Besnault. C, Pradelle. N, Delzangles. B ; le retraitement endodontique ;
6. information dentaire n° 29-30 ; 1er et 8 septembre 1999