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Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 G. Sauveur, M. Mesbah Les échecs et les impossibilités de l’endodontie

Chirurgie périapicale

23-061-E-10

G. Sauveur, M. Mesbah

Les échecs et les impossibilités de l’endodontie ont favorisé le développement de la chirurgie dite endodontique, dont la vocation est aussi d’assurer l’étanchéité de l’endodonte par voie rétrograde. Cette technique a connu de nombreux échecs, décourageant les praticiens qui la jugeaient trop délabrante et aléatoire. Il a fallu quelques décennies pour améliorer cette technique par l’apport d’instruments d’optique permettant de mieux diagnostiquer les lésions apicales et leurs causes, puis de trouver un type de cavité facile à réaliser et non délabrante sur le plan dentaire et osseux. Les ultrasons ont apporté cette possibilité, ainsi que la miniaturisation des instruments. Enfin, les matériaux d’obturation les plus divers ont été proposés, parmi lesquels sont encore utilisés l’amalgame, les eugénates modifiés, l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces matériaux ont tous entraîné des guérisons, mais les résultats n’étaient pas toujours reproductibles et les effets limités dans le temps. Le mineral trioxide aggregate (MTA), malgré quelques imperfections concernant sa manipulation, semble avoir des propriétés biologiques qui en font le produit de référence actuellement. Ce matériau a déjà subi des modifications depuis son apparition. Il devrait pouvoir être amélioré. La chirurgie endodontique est maintenant bien codifiée, son taux de succès se rapprochant de celui de l’endodontie. C’est une discipline à part entière qui n’est plus la technique de la dernière chance, mais une option thérapeutique à la portée de l’omnipraticien.

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Mots clés : Lésion apicale ; Chirurgie apicale ; Chirurgie endodontique ; Résection apicale ; Obturation a retro

Plan

Introduction

1

Définitions

2

But de la chirurgie endodontique

4

Principe

4

Indications de la chirurgie endodontique Échec de l’endodontie Impossibilités de l’endodontie

4

4

4

Moyens de la chirurgie endodontique

5

Sélection du cas ou contre-indications Contre-indications locales Contre-indications régionales Contre-indications générales

5

5

5

6

Différentes étapes d’un acte de chirurgie apicale Exemple clinique indiquant les différentes étapes motivées d’une séquence de chirurgie endodontique

6

6

Détail des différentes étapes Règles absolues à respecter Différents tracés d’incision Décollement du lambeau Trépanation transosseuse Curetage de la lésion Section de l’apex Inspection de la cavité osseuse Cavité d’obturation apicale Matériau d’obturation Champ opératoire apical

7

8

9

10

12

13

13

14

15

16

16

Mise en place de l’obturation

17

Contrôle radiographique

19

Suture

19

Méthode

20

Une fois l’intervention terminée

20

Soins postopératoires

20

Complications postopératoires

21

Guérison en chirurgie endodontique

21

Faux échecs

21

Conclusion

22

Introduction

Les pathologies pulpaires non traitées ou insuffisamment traitées entraînent une prolifération microbienne intracanalaire. Lorsque la dent concernée est scellée coronairement par la présence d’un inlay-core , d’une couronne ou d’une obturation étanche, cette flore microbienne et ses toxines recherchent une sortie vers le parodonte par voie canalaire, en passant par les différents foramina apicaux (Fig. 1B, C, D ) ou latéroradiculai- res [1] . Dès lors, deux facteurs vont intervenir pour décider de l’évolution de ce passage, ce sont :

• les germes en cause, et leur virulence ;

• les réactions immunitaires des patients. Les signes d’atteintes parodontales qui en découlent seront :

• soit aigus, c’est la parodontite apicale aiguë avec ses compli- cations locales, régionales ou générales ;

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale Figure 1. A. Anomalie de forme. B. Foramina multiples. C. Anatomie

Figure 1.

A. Anomalie de forme.

B. Foramina multiples.

C. Anatomie pulporadiculaire (d’après W. Hess).

D. Vue d’un apex : foramina multiples au microscope électronique à balayage (MEB).

• soit chroniques, avec l’apparition d’un granulome qui peut évoluer lentement, dégénérer en kyste, ou prendre une forme aiguë. Le passage de la forme aiguë à la forme chronique pouvant se faire dans les deux sens pour devenir un abcès dit recrudescent ou phœnix.

Le traitement symptomatique par décompression et le traite- ment étiologique sont endodontiques. Ce dernier consiste à débarrasser l’endodonte de tout son contenu et à combler cet espace à l’aide d’un matériau biocompatible jusqu’aux limites parodontales de la racine. Ce traitement est délicat et difficile à réaliser en raison de la complexité de l’anatomie radiculaire ( Fig. 1A ) et pulporadiculaire ( Fig. 1B, C, D ), même si l’endodon- tie a évolué avec actuellement l’apparition de méthodes nouvel- les, nées des progrès technologiques. Cette difficulté est telle que des praticiens motivés ont opté pour un exercice exclusif de l’endodontie, à la grande satisfaction de leurs confrères exerçant dans les autres disciplines qui ne peuvent se passer de l’endo- dontie, que ce soit la prothèse, la chirurgie conservatrice des kystes odontogéniques, la parodontie, l’orthodontie, avec les problèmes de nécrose et les résorptions iatrogéniques, la traumatologie des dents immatures, etc. Ces endodontistes, malgré une bonne maîtrise de leur art, reconnaissent que leur discipline a tout de même des limites puisque le taux de succès est de 97 %. Cette notion amène à définir la guérison en endodontie qui se traduit par deux types de signes :

• des signes cliniques :

C l’absence de signes fonctionnels (douleurs provoquées et douleurs spontanées) ;

C

le retour de la fonction masticatrice ;

C

l’absence de mobilité de la dent ;

C

l’absence de poche parodontale ;

C

l’absence d’abcès et de tuméfaction (Fig. 2A, B ) ;

C

l’absence de fistule ;

• des signes radiologiques caractérisés par (Fig. 3D-H ) :

C

le retour à l’état initial de trois structures ;

C

le cément, repérable par un contour radiculaire régulier ;

C

le desmodonte ou ligament mis en évidence par une ligne radiosombre régulière en épaisseur, sans interruption, entourant la racine ;

C

la « lamina dura » bien marquée, radioclaire, régulière en épaisseur, sans interruption longeant le desmodonte, correspondant à la lame cribriforme, est la preuve de la réparation osseuse. L’os situé au-delà de cette ligne présente parfois une structure remaniée où l’on peut constater les traces d’une réparation centripète.

Définitions

La technique chirurgicale au service de l’endodontie a porté

et porte encore des noms différents. Le premier geste chirurgical

a été attribué semble-t-il à un Français, Adams, à la fin du XIX e

siècle lorsque celui-ci eut l’idée d’accéder à l’apex d’une dent présentant une parodontite apicale aiguë, par trépanation transosseuse. Ce traitement symptomatique par débridement de

Chirurgie périapicale 23-061-E-10

Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 Figure 2. A. Abcès. B. Fistule. Échecs et manifestations cliniques. Figure

Figure 2.

A. Abcès.

B. Fistule.

Échecs et manifestations cliniques.

Abcès. B. Fistule. Échecs et manifestations cliniques. Figure 3. A. Radiographie d’une dent saine caractérisée

Figure 3.

A. Radiographie d’une dent saine caractérisée par le desmodonte, la lamina dura régulière et une trabéculation osseuse normale.

B. Radiographie préopératoire : obturation de la racine mésiale impossible, dépassement de pâte sur la racine distale.

C. Résection réalisée selon un plan perpendiculaire à l’axe de la racine mésiale, à la hauteur de l’obturation. Curetage de la lésion apicale sur la racine distale.

D. Guérison, retour à la normale : desmodonte, lamina dura et reconstruction osseuse.

E, F. Cas guéri, obturation réalisée à la Gutta chaude. G, H. Obturation à l’amalgame, guérison avec retour à la normale. Nécessité d’un plan de section perpendiculaire à l’axe de la racine.

l’abcès apical correspondait en réalité à une fistule artificielle, réplique d’une vraie fistule, aboutissement physiopathologique normal d’une lésion apicale non traitée par voie d’accès canalaire. La sédation presque immédiate de la douleur et la

disparition de la légère extrusion de la dent étaient dues à l’évacuation des gaz et du pus sous pression à l’apex. Depuis, l’accès à l’apex par voie chirurgicale dans un but thérapeutique s’est développé, paradoxalement grâce à l’endodontie qui

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale Figure 4. A. Incisive latérale : obturation canalaire aux limites

Figure 4.

A. Incisive latérale : obturation canalaire aux limites parodontales.

B. Canine à foramina multiples : obturation canalaire avec obturation des

foramina.

C. Molaire : obturation canalaire réputée correcte avec présence d’un puff

de ciment.

“ Point important L’image radiographique d’une lésion guérie doit avoir l’aspect de celle d’une dent
“ Point important
L’image radiographique d’une lésion guérie doit avoir
l’aspect de celle d’une dent saine.
Ces deux critères, clinique et radiographique, doivent être
présents pour diagnostiquer la guérison. Lorsque les
résultats du traitement ne répondent pas à ces deux
critères indissociables, c’est l’échec. Le praticien fait alors
appel à la chirurgie [2-4] .

démontrait l’importance du scellement de l’endodonte et expliquait que les échecs en chirurgie apicale étaient liés, comme en endodontie, à l’insuffisance de l’étanchéité apicale. Plus tard, l’apparition de la méthode de Schilder ( Fig. 4B ), en matière d’obturation endodontique, en augmentant le pourcentage de succès, fit oublier la chirurgie apicale jugée invasive et aléatoire, surtout que l’obturation rétrograde étanche était techniquement difficile à obtenir pour l’époque. Actuelle- ment, cette technique a sa place aux côtés de l’endodontie. Après avoir été appelée chirurgie apicale, puis chirurgie périapi- cale, elle a pris le nom de chirurgie endodontique. De plus en plus, il est question d’endodontie chirurgicale, terme pour certains inadéquat puisque l’endodontie est déjà un acte chirurgical.

But de la chirurgie endodontique

“ Point important Le but de la chirurgie endodontique est de sceller l’endodonte, à quelque
“ Point important
Le but de la chirurgie endodontique est de sceller
l’endodonte, à quelque niveau accessible que ce soit de la
racine d’une dent, et de le compléter, le cas échéant, par le
curetage du périapex et/ou d’une zone latéroradiculaire, de
façon à les débarrasser d’un corps étranger, d’un fragment
d’apex, d’un tissu granuleux ou kystique.

Principe

La chirurgie endodontique comprend deux séquences :

• une séquence chirurgicale, qui consiste à atteindre la zone radiculaire apicale ou latéroradiculaire à travers le parodonte en quatre étapes :

C

une étape muqueuse, consistant à lever un lambeau de façon à découvrir la partie de la table interne, ou externe, du maxillaire concerné et recouvrant la zone à traiter ;

C

une étape osseuse, consistant à trépaner l’os jusqu’à la zone à traiter ;

C

une étape périradiculaire, consacrée au curetage de la lésion et à la mise en évidence de la zone à sceller ;

C

une étape dentaire, destinée à sectionner, ou non, l’apex de la dent concernée ;

• une séquence endodontique, consistant à obturer l’effraction de la racine d’une dent ou son apex. C’est cette approche, à la fois chirurgicale et endodontique, qui justifie la nouvelle appellation de chirurgie endodontique.

Indications de la chirurgie

endodontique

Échec de l’endodontie

L’échec de l’endodontie reste l’indication majeure. La défini- tion de l’échec, si l’on se réfère aux critères de guérison rappelés supra, est caractérisée par deux types de signes :

• des signes cliniques, fonctionnels (douleur, abcès

) (Fig. 2A,

B) ;

• des signes radiologiques, tels la persistance d’une lésion initiale, l’aggravation de cette lésion, l’apparition d’une lésion qui n’existait pas avant l’intervention (Fig. 5A ). Les causes de ces échecs sont toujours de nature

infectieuse [5-7] . Elles peuvent être prévisibles (canal insuffisam- ment obturé, anomalie dentodentaire ou dentomaxillaire) [8] . Ce type d’échec ( Fig. 5B, C ) n’est pas un véritable échec de l’endodontie et n’entre pas dans le cadre des 3 % admis. Elles peuvent être imprévisibles et représenter les vrais échecs correspondant à ce s 3 % et se traduire par les mêmes signes cliniques et radiologiques de l’échec sauf que le traitement endodontique est parfait selon les critères actuels [4, 9, 10] . Dans ces cas, les tentatives de reprise de traitement ne sont logique- ment pas envisageables et l’approche chirurgicale reste l’unique solution, car elle permet :

• de voir la zone apicale et/ou latéroradiculaire et d’y déceler une anomalie pulporadiculaire (racine supplémentaire, canal latéral, déplacement foraminal, perforation au niveau des coudures) ;

• de suspecter une flore résistante inaccessible par voie endo- dontique ( Actinomycetes israeli, Propioni bacterium ) [10] ;

• de cureter la zone périapicale et de sceller par voie rétrograde l’effraction constatée.

Impossibilités de l’endodontie

Elles sont nombreuses malgré les instruments d’optique qui permettent de mieux voir [11] et la qualité des instruments

Chirurgie périapicale 23-061-E-10

Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 Figure 5. A. Échec de l’endodontie, non prévisible. Persistance des

Figure 5.

A. Échec de l’endodontie, non prévisible. Persistance des lésions malgré

un traitement correct.

B. Échec prévisible, canal mal obturé.

C. Lésion périapicale importante.

D. Traitement endodontique correct ? Persistance de la lésion après 5 ans.

Échecs et radiographie.

endodontiques qui permettent une mise en forme canalaire dans des situations parfois difficiles. Néanmoins, à chaque étape de l’endodontie, des difficultés peuvent apparaître et se montrer insurmontables ( Fig. 6B, C ) [12] :

• dès l’ouverture de la cavité d’accès, des dégénérescences calciques du parenchyme pulpaire ou la présence de pulpoli- thes obstruant l’entrée des canaux peuvent rendre impossible le cathétérisme et entraîner des perforations ;

• le cathétérisme devrait être une séquence essentiellement manuelle. Mal conduit, il peut entraîner soit des fractures instrumentales, soit des perforations à tous les niveaux de la racine ;

• pour la mise en forme, malgré les techniques actuelles (rotation continue) et la fiabilité des instruments (NiTi) on retrouve les mêmes types d’accidents que pour les autres techniques (fractures d’instruments, surtout au niveau du tiers apical et au-delà, et perforations radiculaires essentielle- ment par stripping (Fig. 6D, F ) ;

• des difficultés peuvent survenir pendant l’obturation, qui peut être débordante [13] . Lorsqu’il s’agit de dépassement de pâte, à moins qu’il ne soit dans le canal alvéolaire inférieur ( Fig. 7A-C ) ou le sinus, avec un risque d’aspergillose, il faut attendre avant d’intervenir car la pâte peut être phagocytée après s’être délitée, peut migrer vers les tables osseuses et s’évacuer, peut rester en place et s’entourer d’une fibrose. Seuls les cas où cette pâte induit des réactions inflammatoires ou infectieuses font l’objet d’un traitement chirurgical. En revanche, l’excès de Gutta doit être enlevé car il entraîne toujours, à courte ou à moyenne échéance, des troubles inflammatoires dans un premier temps, puis infectieux (Fig. 8A-C ) [14, 15] .

Les impossibilités de l’endodontie peuvent aussi se présenter lors de certaines situations :

• après échec d’apexification ou d’apexogenèse (Fig. 9A, B ) ;

• après une résorption, interne ou externe (Fig. 10B ) [16] ;

• de dens in dente (Fig. 9F, G) [17] ;

• d’apex extracortical ( Fig. 10B ) [18] ;

• d’apex fortement coudé ;

• de kyste inflammatoire de volume important (Fig. 10A ) [19] ;

• de lésion à proximité d’un implant [20] . La chirurgie endodontique peut être considérée comme une option thérapeutique par les endodontistes conscients de leurs limites et surtout des limites des techniques qui leur sont offertes. Ils savent éviter l’acharnement thérapeutique qui peut être catastrophique sans compter une inutile perte de temps et d’énergie. Actuellement, les odontologistes omnipraticiens ou endodontistes exclusifs, connaissent et pratiquent de plus en plus la chirurgie endodontique et peuvent choisir en toute objectivité la thérapeutique la plus appropriée au cas qu’ils ont à traiter [21, 22] . Il faut noter cependant que pour les kystes importants, un diagnostic précis doit être posé afin de distin- guer un kyste inflammatoire [23] des autres kystes [24] et tumeurs odontogéniques [25] et non odontogéniques. Si les kystes inflammatoires peuvent être guéris [19] par la seule voie endo- dontique suivant un protocole particulier, les autres tumeurs nécessitent une approche chirurgicale parfois large afin d’éviter une récidive et surtout, pour certains, une transformation maligne [19] . On doit souligner que de plus en plus, la chirurgie de certaines de ces tumeurs peut être conservatrice dans la mesure où l’endodontie ou la chirurgie endodontique partici- pent au traitement.

Moyens de la chirurgie

endodontique

En fonction des indications évoquées, plusieurs types de solutions peuvent être proposés :

• la résection apicale, qui consiste à réséquer l’apex sans obturation a retro lorsque l’obturation bien compacte a été réalisée par l’endodontiste lui-même ;

• la résection apicale complétée par l’obturation rétrograde ;

• l’amputation radiculaire ;

• l’amputation coronoradiculaire ;

• l’implant endodontique ou de transfixation ;

• la réimplantation intentionnelle. Dans cet exposé, il sera abordé la chirurgie apicale, c’est-à- dire la résection apicale suivie de l’obturation a retro.

Sélection du cas

ou contre-indications

Contre-indications locales

Elles sont liées à la valeur intrinsèque de la dent. Les critères défavorables sont (Fig. 11A, B ) :

• un délabrement coronaire total ;

• un mauvais état du parodonte ;

• une longueur insuffisante de la racine résiduelle (Fig. 12A ) ;

• une fracture verticale et horizontale haute (Fig. 12).

Contre-indications régionales

Les conditions essentielles étant l’accessibilité et la visibilité, tout événement qui pourra gêner ces deux impératifs est une contre-indication ( Fig. 13 ). Cela comprend :

• au niveau cutané : cicatrice ;

• au niveau musculaire : tonicité excessive des orbiculaires, microstomie ;

• au niveau pathologique : chéilite chronique, sclérodermie ;

• au niveau osseux : importante épaisseur des corticales (palais osseux, ligne oblique externe) ;

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale Figure 6. A. Descellement nécessaire du bridge, les tenons sont cylindriques

Figure 6.

A. Descellement nécessaire du bridge, les tenons sont cylindriques et longs. La reprise de traitement est impossible.

B. Canal calcifié, fausse route.

C. Canal calcifié, entrée du canal indéterminable.

D. Impossibilité d’extraire l’instrument fracturé enchâssé à l’apex et au-delà.

E. Impossibilité de déposer l’instrument fracturé et fiché au tiers apical.

F. Perforation au tiers moyen, racine distale d’une molaire mandibulaire.

Indications de la chirurgie apicale.

• au niveau buccal : amplitude d’ouverture buccale limitée, défavorable à l’accès des racines palatines des prémolaires et molaires maxillaires par une ankylose temporomandibulaire notamment ou une microstomie (séquelles de brûlures par exemple).

Contre-indications générales

Ce sont les mêmes contre-indications qu’à tout acte chirurgical.

Différentes étapes d’un acte de chirurgie apicale

L’indication de l’intervention passe par :

• l’examen clinique ;

• l’analyse des examens complémentaires : radiographies, scanner ;

• l’évaluation des difficultés : visibilité, accessibilité ;

• le choix de la technique chirurgicale appropriée.

Exemple clinique indiquant les différentes étapes motivées d’une séquence de chirurgie endodontique

Première étape : examen (Fig. 14A-C)

Motif de la consultation : reconstitution prothétique de la 16. L’examen clinique ne montre aucune pathologie, seule la palpation a mis en évidence une petite tuméfaction dure, non douloureuse en vestibulaire de 16.

L’examen radiographique montre :

• une dent conservable sur le plan de sa valeur intrinsèque ;

• une racine mésiovestibulaire (MV) présentant une courbure apicale ;

• une butée au tiers apical, créée lors de la mise en forme canalaire ;

• une obturation interrompue à la courbure ;

• une lésion apicale.

Deuxième étape : analyse et choix de la technique

Le choix s’effectue entre la réintervention endodontique ou la chirurgie. L’endodontie nécessite une désobturation des canaux de la racine MV. Cette intervention peut présenter des difficultés liées à la nature du matériau d’obturation en place :

• elle nécessite l’obligation de reprendre le traitement des autres canaux ;

• elle nécessite la reprise de la mise en forme canalaire, qui peut être irréalisable par impossibilité de négocier la cour- bure :

C

elle peut aboutir à une perforation au niveau de la cour- bure ;

C

elle peut entraîner une fracture instrumentale ;

C elle peut provoquer un dépassement de matériau lors de l’obturation. Il s’agit ici d’un cas d’indication optionnelle. Après analyse, le choix de la chirurgie a été retenu, cette intervention ayant été jugée moins aléatoire et plus rapide, d’autant que l’apex semblait cliniquement juxta-, voire extracortical. La visibilité et l’accessibilité étaient bonnes.

Chirurgie périapicale 23-061-E-10

Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 Figure 7. Dépassements de pâte d’obturation. A. Radiographie panoramique

Figure 7. Dépassements de pâte d’obturation.

A. Radiographie panoramique mettant en évidence des dépassements

multiples de pâte d’obturation. Tous les cas de figures sont représentés :

dépassement de pâte sans conséquence ; dépassement de pâte entraî- nant un granulome ; dépassement de pâte migrant dans le sinus ; dépas-

sement de pâte dans le trou mentonnier ; dépassement de pâte dans le canal dentaire.

B. Projection de pâte dans le sinus, intracavitaire. Délicat à retirer.

C. Projection de pâte dans le sinus, sous-muqueuse. Facile à retirer.

Troisième temps : protocole opératoire

Il comprend les étapes suivantes.

1. Anesthésie :

• utilisation d’un anesthésique avec vasoconstricteur ;

• injection sous-périostée ;

• périapicale et vestibulaire.

2. L’incision triangulaire est à décharge mésiale, le tracé

principal est ici intrasulculaire.

3. Le décollement sous-périosté du lambeau de pleine épaisseur

montre une table externe nette. Dans la région apicale de la racine MV de la 16, on note la présence extracorticale de l’apex.

4. La prise en charge du lambeau dégage la table osseuse.

5. La trépanation transosseuse est facilitée par l’effraction de

la corticale, élargie afin de dégager l’apex.

6. Le curetage périapical permet d’éliminer les tissus de

granulation et de dégager l’apex.

7. L’examen de l’apex s’effectue à l’aide d’un microscope ou

d’une loupe binoculaire (× 2,5 ou × 3).

8. La section de l’apex est réalisée au quart apical, le plan de

section est examiné, la présence éventuelle des différents foramina est évaluée.

9. On procède au nettoyage de la cavité.

10. La cavité apicale est réalisée en fonction du matériau

d’obturation prévu. Ici, il s’agit d’une cavité dite en tunnel

borgne [26] pour obturation à la Gutta chaude.

11. Le champ opératoire est mis en place. Il s’agit ici d’un

mélange de cire chirurgicale Bone Wax ® et de Coalgan ® [27] .

12. Pour l’obturation, le matériau d’obturation choisi (IRM,

EBA, Gutta, mineral trioxide aggregate [MTA], ici la Gutta [26] ) est

mis en place.

13. On effectue la dépose du champ opératoire.

14. On procède à la toilette de la cavité : désinfection du site

à la Bétadine ® à 5 %.

15. On effectue un comblement exceptionnel du site à l’aide

d’un matériau, ici Biocoral 450 ® protégé par un treillis de

Vicryl ® , en raison de la proximité de l’apex et du lambeau (apex juxtacortical).

16. On réalise les sutures.

17. Une radiographie de contrôle est effectuée.

18. Les sutures sont déposées 10 jours après.

19. Un contrôle est effectu é à 8 mois, montrant l’absence de

lésion apicale.

Détail des différentes étapes

La chirurgie endodontique étant devenue un complément indispensable de l’endodontie, des recherches se sont focalisées sur cette technique. Trois problèmes restaient à résoudre :

• Quelle forme donner à la cavité apicale ?

• Quel matériau utiliser ?

• Comment être le moins délabrant au niveau des tissus dentaires et osseux ? Nous verrons plus loin que ces trois critères sont étroitement liés. On doit d’abord à Gary Carr [28] d’avoir pensé à miniaturiser les instruments. Puis les instruments rotatifs ont été remplacés par les ultrasons, ce qui a permis de réaliser de petites cavités. Plus tard, le MTA est apparu et a supplanté les matériaux d’obturation utilisés et dont les plus répandus étaient l’amal- game dentaire, malgré ses défauts, l’IRM, l’EBA, le Super EBA, et la Gutta, cette dernière restant toujours d’actualité. Le dernier apport concerne les instruments d’optique, loupes binoculaires et microscope opératoire, qui apportent un confort de travail inégalé en améliorant la visibilité. Au niveau de l’instrumentation, il n’y a pas de grande nouveauté, car il n’y a pas d’instrumentation réellement

car il n’y a pas d’instrumentation réellement Figure 8. A. Radiographie. B. Vue clinique. C.

Figure 8.

A. Radiographie.

B. Vue clinique.

C. Dépassement de cône et dégénérescence

kystique.

Dépassement de cône.

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale Figure 9. A. Échec d’apexification. B. Cavité ouverte. C. Cône de Gutta

Figure 9.

A. Échec d’apexification.

B. Cavité ouverte.

C. Cône de Gutta chauffé.

D. Le porte-amalgame tiédi dépose une carotte de Gutta.

E. L’obturation réalisée dans la cavité enduite de ciment.

F. Cas d’une dent (22) invaginée, on note une lésion apicale et une lésion

distale.

G. Après curetage l’obturation à la Gutta.

H. Fusée de ciment ; un puff met en évidence l’obturation d’un canal

latéral causal.

I. Radiographie à 8 mois : la lésion latéroradiculaire a disparu, la lésion

apicale a disparu. On note les critères de guérison : desmodonte, lamina

dura, et disparition de la lésion osseuse.

Obturation à la Gutta des apex ouverts.

spécifique [29] . Chaque praticien a transformé, miniaturisé à sa guise les instruments existants à l’exception des inserts ultra- soniques, des micromiroirs et du messing gun , seringue pour la mise en place du MTA, ainsi que certains instruments emprun- tés à la parodontie.

que certains instruments emprun- tés à la parodontie. Figure 10. A. Lésion importante. B. Résorption externe.

Figure 10.

A. Lésion importante.

B. Résorption externe.

C. Apex extracortical.

L’ anesthésie ne présente qu’une seule particularité, elle est périapicale et sous-périostée de façon à faciliter l’étape suivante :

le décollement du lambeau de pleine épaisseur :

• la solution anesthésique contient un vasoconstricteur (adré- naline au 1/100 000) ;

• la carpule est tiédie avant usage ;

• l’injection est lente ;

• l’infiltration est traçante pour les lésions importantes. L’ incision permet de délimiter un lambeau qui sera levé afin de permettre de découvrir la partie de la table osseuse à trépaner [30] . Hormis quelques cas particuliers où le lambeau est d’épaisseur partielle, celui-ci est toujours de pleine épaisseur. Pour le matériel, on utilise un bistouri muni de lames 11 et/ou 15, classiques ou miniaturisées (utilisées en parodontie). Les méthodes sont les suivantes.

Règles absolues à respecter

Les règles à respecter sont :

• le type d’incision est choisi en fonction :

C

du siège et de la nature de l’intervention ;

C

de l’état de la fibromuqueuse (épaisseur, kératinisation) ;

C

de l’état du parodonte ;

C

des possibilités de suture ;

• le bistouri est orienté perpendiculairement, ou légèrement oblique par rapport à la table osseuse ; il garde toujours le contact osseux ;

• il faut éviter de revenir sur une incision ;

• l’incision doit être réalisée de préférence dans la gencive kératinisée ;

• il faut suivre un trajet dans une dépression (entre deux racines) et non sur une éminence osseuse (relief de la racine, fenestration) ;

• l’incision doit pouvoir être modifiée en cours d’interven-

tion [31, 32] .

Chirurgie périapicale 23-061-E-10

Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 Figure 11. A, B. Mauvaise valeur intrinsèque de la dent concernée.

Figure 11.

A, B. Mauvaise valeur intrinsèque de la dent concernée.

Contre-indications de la chirurgie.

de la dent concernée. Contre-indications de la chirurgie. Figure 12. A. Cliché radiographique mettant en évidence

Figure 12.

A. Cliché radiographique mettant en évidence une fracture horizontale, la dent est nécrosée et le trait de fracture est trop cervical, le traitement est impossible.

B. Vue du lambeau récliné d’une fracture au tiers apical, récupérable après ablation du fragment apical et mise en place d’un implant de stabilisation.

C. Fracture verticale, traitement conservateur impossible.

C. Fracture verticale, traitement conservateur impossible. Figure 13. présente une fistule. Accessibilité et

Figure 13.

présente une fistule.

Accessibilité et visibilité permettant de découvrir la zone apicale du groupe incisivocanin (A) et du groupe molaire (B) jusqu’à la 2 e molaire, qui

Différents tracés d’incision

Incision arciforme (Fig. 15A)

Ce type d’incision présente plus d’inconvénients que d’avan- tages :

• elle est à concavité coronaire ;

• elle doit être réalisée dans la gencive kératinisée, ce qui n’est pas toujours possible ;

• elle ne peut être modifiée en cours d’intervention ;

• elle passe sur des reliefs osseux, avec des risques de surplom- ber des pertes de tissus osseux, des cavités, des fenestrations, des déhiscences.

Incision triangulaire

Le tracé est composé de deux traits (Fig. 15B-E ) :

• une incision horizontale, qui peut être intra- ou extrasulcu- laire ;

• une incision de décharge verticale, entre les reliefs de deux racines, et en respectant la papille.

Les particularités de l’incision intrasulculaire sont les suivan- tes :

• elle permet de corriger une légère récession gingivale

( Fig. 16C ) ;

• elle permet de régulariser un contour crestal alvéolaire

( Fig. 16B ) ;

• elle permet d’initier une régénération tissulaire guidée (RTG).

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale Figure 14. A. Radiographie initiale. B. Dégagement de la région à opérer.

Figure 14.

A. Radiographie initiale.

B. Dégagement de la région à opérer.

C. Incision triangulaire à décharge mésiale épargnant la papille. Apex de la racine mésiovestibulaire de la 16 juxtacorticale.

D. L’apex est dégagé à la fraise ronde et les tissus granuleux curetés.

E. L’obturation à la Gutta chaude (cf. dans le texte) est réalisée après résection de l’apex sur 2 mm et dépose du champ opératoire.

F. Un comblement est réalisé et protégé par un treillis de Vicryl ® afin d’isoler l’apex du lambeau, donc de l’épithélium.

G. Sutures.

H. Radiographie à 6 mois.

Les différentes étapes d’une séquence de chirurgie endodontique (cf. commentaires dans le texte).

Les particularités de l’incision extrasulculaire sont :

• elle respecte les limites cervicales prothétiques éventuelles, quand elles sont correctes ;

• lorsque les embrasures sont insuffisantes entre les dents prothétiques unitaires. Ce type d’incision est délicat et demande un examen paro- dontal minutieux afin d’évaluer la profondeur du sulcus et la présence de poches, révélatrices de déhiscences pathologiques ( Fig. 15D, E ). L’incision horizontale est située au moin s à 1 mm du sulcus, dans la gencive kératinisée et est festonnée, c’est-à-dire qu’elle suit un trajet parallèle au contour gingival au collet, et sans à-coups. La méthode est la suivante.

Les deux tracés, horizontal et vertical, étant réalisés, ils se rejoignent en évitant de former un angle aigu (pour le tracé à distance du sulcus). Le lambeau quadrangulaire ( Fig. 15F ) diffère du lambeau triangulaire par un second tracé vertical. Il est utilisé dans le cas de lésion importante afin d’améliorer la visibilité. Comme pour le lambeau triangulaire, il peut suivre deux tracés horizontaux :

dans le sulcus et en dehors du sulcus, en fonction de l’état parodontal.

Décollement du lambeau

Matériel

Tous les décolleurs utilisés en chirurgie sont adaptés. Le décolleur de Molt présente l’avantage d’avoir à une extrémité

Chirurgie périapicale 23-061-E-10

Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 Figure 15. A. Incision arciforme et suture : l’incision se fait dans

Figure 15.

A. Incision arciforme et suture : l’incision se fait dans la gencive kératinisée, la suture point par point séparés, les berges sont coaptées sans chevauchement ni

décalage des plans, les points passent à distance du trait d’incision, le nœud est en dehors des berges, la suture a été comprimée à l’aide d’une compresse humide.

B. Incision triangulaire à décharge mésiale, trait principal à distance du sulcus et festonné (parallèle au contour gingival), le lambeau de pleine épaisseur et la

corticale saine.

C. Suture d’une incision triangulaire hors sulcus : ici l’incision de décharge est dans le frein (raisons esthétiques). Les points sont séparés et situés entre les dents

(parties concaves du lambeau) à la jonction des incisions verticale et horizontale, l’angle est arrondi.

D. Incision triangulaire à tracé intrasulculaire, on note la présence d’une fenestration contre-indiquant une incision dans cette zone.

E. Incision triangulaire à tracé intrasulculaire, la présence de poche importante contre-indique un tracé en dehors du sulcus.

F. Incision quandrangulaire, deux traits verticaux, un trait extrasulculaire festonné découvrant une corticale saine.

une spatule large qui, bien affûtée, permet de récliner le périoste, l’autre extrémité plus étroite permet d’accéder aux zones inter- dentaires. D’autres décolleurs miniaturisés (Tranchant), composés d’une partie en forme de spatule, à extrémité arrondie, et d’une autre rectiligne, légèrement oblique par rapport au manche de l’instrument, déterminent deux angles actifs, l’un aigu et l’autre obtus, initialement utilisés en parodontie.

Méthode

Pour le lambeau arciforme, on utilise l’extrémité la plus large du décolleur qui fera un angle de 45° avec la table osseuse. Le décollement commence par la partie la plus concave de l’inci- sion vers les extrémités. Pour le lambeau triangulaire intrasulculaire, le décollement commence à la jonction des deux incisions à l’aide de l’extré- mité la plus fine du décolleur de Molt ou triangulaire de Tranchant. Puis le décollement se poursuit dans le sulcus jusqu’aux limites imposées par l’incision et en passant derrière les papilles. Le décolleur est utilisé cette fois par son extrémité la plus large et récline le lambeau en direction apicale.

Pour le lambeau quadrangulaire intrasulculaire, on procède de la même façon en commençant par amorcer le décollement aux angles, puis le décollement dans le sulcus et enfin le décolle- ment en direction apicale. Pour le lambeau triangulaire, à distance du sulcus, l’angle de jonction des deux incisions doit être le plus proche de 90° ou être arrondi, surtout lorsque la muqueuse est peu kératinisée. Le décollement commence là aussi par l’angle, avec de préférence l’extrémité angulaire du décolleur de Tranchant ; le protocole est semblable à celui de l’incision sulculaire sauf qu’il sera plus prudent. Pour le lambeau quadrangulaire, à distance du sulcus, les précautions et l’instrumentation seront les mêmes.

Particularité des tracés d’incision

Deux zones sont réputées délicates :

• au maxillaire, l’incision de décharge palatine doit éviter de sectionner l’artère palatine postérieure. Pour cela, elle doit

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale Figure 16. A. Incision triangulaire palatine, décharge entre 23 et 24 afin

Figure 16.

A. Incision triangulaire palatine, décharge entre 23 et 24 afin d’épargner l’artère palatine postérieure. Le trait principal est intrasulculaire, le lambeau est suturé

à la molaire côté opposé, ici la 16 ; on note la trépanation à l’apex de 26.

B. L’incision extrasulculaire était contre-indiquée en raison de l’exostose, laquelle a pu être supprimée grâce à l’incision dans le sulcus.

C. Suture d’une incision triangulaire, le trait vertical dans le frein et le trait horizontal dans le sulcus. La suture en deux parties dans le frein par point séparé,

et dans le sulcus par point continu matelassé de manière à repositionner convenablement le lambeau (prothèse en place).

D. Conséquences d’une hygiène non respectée (absence de bain de bouche et de brossage à l’aide de la brosse chirurgicale prescrite) : rétention de plaque

et mauvaise cicatrisation inflammatoire.

E. Incision réalisée dans la gencive libre : cicatrice et formation de brides.

être réalisée entre la canine et la première prémolaire ( Fig. 16A) ;

• à la mandibule, pour le trou mentonnier, sa position varie entre la 1 re prémolaire jusqu’à une zone située entre la 2 e prémolaire et la racine mésiale de la 1 re molaire, d’où la nécessité d’une radiographie panoramique (Fig. 17B ). La règle consiste à toujours inciser verticalement en mésial de la 1 re prémolaire, à récliner le lambeau jusqu’à voir le trou mentonnier et l’émergence du nerf mentonnier, ce qui offre la certitude d’éviter de léser ce dernier avec l’écarteur ou lors de la trépanation transosseuse ( Fig. 17B ).

Prise en charge du lambeau

Le lambeau est chargé sur un écarteur. Il en existe de nom- breux, variables dans leurs formes et leurs dimensions. Tout dépend de l’importance du lambeau à maintenir. Tous ces écarteurs dérivent de l’écarteur de Farabeuf, plus ou moins miniaturisés. La partie en contact avec l’os peut soit être concave, afin de s’adapter au relief osseux, soit être dentelée afin de mieux s’accrocher à l’os. Cet écarteur pourra être courbé sur le champ pour atteindre des zones plus postérieures.

Trépanation transosseuse

C’est l’étape la plus délicate sur le plan de l’économie de tissus et des risques d’erreur de cible.

Où trépaner ?

Concernant les repères pathologiques :

• lorsque la lésion a entamé la perforation de la table osseuse, interne ou externe, le repérage de cette lésion s’en trouve facilité ;

• souvent, la lésion amincit la corticale qui prend une colora- tion sombre. Concernant les repères anatomiques :

• la corticale peut révéler le relief de la racine, un report de longueur de la racine concernée sur l’os détermine l’apex ;

• on peut utiliser le test de la paillette de métal (Fig. 18A, B ). En absence des repères précités, une paillette de métal est placée sur la corticale, à l’endroit présumé de la lésion sous- jacente. Une radiographie en incidence orthocentrée permet de situer l’image de la paillette par rapport à l’image de l’apex ou de l’endroit que l’on souhaite trépaner. La position exacte de ce point s’obtient en modifiant, éventuellement, la position de la paillette par rapport à son image sur le cliché [33] .

Matériel

La trépanation peut se faire à la fraise ronde perforante, dont la taille est fonction de l’importance de la lésion, sous irrigation de sérum physiologique et aspiration simultanée. Une fraise Zeckrya chirurgicale, à extrémité active, montée sur turbine peut aussi être utilisée. Ces deux méthodes ont la même efficacité. Pour plus de sécurité, la fraise ronde maniée à faible vitesse est préférable.

Méthode

La trépanation transosseuse est une étape délicate dans le cas où :

• il n’y a pas de lésion (cas d’instrument récemment fracturé) ;

• il y a une perforation iatrogénique latéroradiculaire récente ;

• il y a une épaisseur importante de corticale (ligne oblique externe) ;

• la lésion concerne une racine palatine ;

• il y a des obstacles anatomiques tels que les fosses nasales, le sinus [34] , le trou mentonnier ou le trou palatin postérieur [35] . Les risques sont de :

• léser une des zones anatomiques précitées ;

• léser les dents controlatérales ;

• léser la racine à traiter en deçà de l’apex. L’orifice de trépanation doit être le plus réduit possible, compatible avec la lésion à traiter et dans le respect de l’acces- sibilité et de la visibilité nécessaire pour réaliser l’obturation.

Chirurgie périapicale 23-061-E-10

Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 Figure 17. A. Trépanation au niveau d’une 2 e prémolaire : ouverture

Figure 17.

A. Trépanation au niveau d’une 2 e prémolaire : ouverture du sinus (sans danger, la membrane ici est intacte).

B. Incision à la mandibule, le trait vertical doit être en mésial de la première prémolaire et le décollement du lambeau doit mettre en évidence le trou

mentonnier et le nerf mentonnier toujours bien visible, afin d’éviter de le léser

C. Le décollement du lambeau peut être délicat dans le cas d’une suture intermaxillaire en forme de crête, utilisation ici d’un écarteur à griffe.

D. Très importante exostose obligeant à choisir une incision intrasulculaire.

,

la trépanation va intéresser la racine mésiale de la 1 re molaire (46).

la racine mésiale de la 1 r e molaire (46). Figure 18. A. Carré de 1-2

Figure 18.

A. Carré de 1-2 mm de côté de métal placé sur la corticale au niveau supposé de la lésion.

B. Une radiographie avec la paillette de métal permet de contrôler les rapports entre les images de l’apex et de la paillette de métal donc de déterminer le point

de trépanation.

Localisation de l’apex, méthode de la paillette de métal.

Curetage de la lésion

Matériel

Il existe de nombreux types de curettes, de forme et de taille différentes. Il est préférable d’utiliser les curettes plates, plutôt que les curettes creuses (Hemingway). Les curettes de Gracey et les excavateurs de dentisterie, de forme et de taille différentes, permettent d’accéder à des endroits difficiles (Fig. 19 ). Il faut prévoir des pinces de Halsted, fines et courbes. L’apex ainsi dégagé est examiné à l’aide d’instruments d’optique d’appoint (loupes et/ou microscope).

Section de l’apex

Faut-il réséquer l’apex ? La complexité anatomique sur le plan pulporadiculaire ( Fig. 1D ) a largement été démontrée [5, 11] . L’apparition des micro-instruments (Gary Carr) et du microscope a minimisé l’importance des foramina multiples

que l’on a cru pouvoir obturer. Il semble que la prudence impose la résection du quart apical plus riche en foramina, l’obturation de chacun d’entre eux paraissant illusoire. On doit aussi réséquer l’apex pour des raisons pathologiques, car les lésions granulomateuses entraînent des résorptions apicales plus ou moins marquées qu’il faut régulariser par remodelage apical. L’orientation du plan de section ne doit pas être oblique par rapport à l’axe de la racine (cf. infra) [36, 37] ( Fig. 20A-C ).

Matériel

On utilise :

• des fraises rondes ou cylindriques montées sur contre-angle, bague verte ;

• des fraises Zeckrya, chirurgicales ou mieux endo (à extrémité mousse) afin d’éviter de léser une autre structure anato- mique.

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale Figure 19. A. Curetage périapical à l’aide d’une curette. B. Curetage

Figure 19.

A. Curetage périapical à l’aide d’une curette.

B. Curetage périapical à l’aide d’un excavateur de dentisterie restauratrice.

C. Curetage périapical.

D. Cas d’un kyste : celui-ci est énucléé après décollement.

E. La cavité résiduelle ne doit pas être curetée, car ses parois sont tapissées de tissus ostéogènes.

Curetage périapical.

tapissées de tissus ostéogènes. Curetage périapical. Figure 20. A. Photographie montrant les contraintes su-

Figure 20.

A. Photographie montrant les contraintes su-

bies au niveau de l’angle généré par un plan de

section incliné.

B. La résection suivant un plan perpendiculaire

évite ces problèmes et assure la réalité d’une guérison.

C. Radiographie montrant une image en crois-

sant autour de l’apex sectionné suivant un plan

oblique. Granulome ou fibrose ?

D. Guérison d’une lésion après résection api-

cale selon un plan de section perpendiculaire :

on note sans ambiguïté la présence des quatre structures parodontales, remodelage apical, la-

mina dura et cicatrisation osseuse.

Méthode

L’apex peut être soit sectionné à la hauteur souhaitée, à l’aide d’une fraise Zeckrya, soit réduit à partir de l’apex jusqu’au niveau prévu, à l’aide de la fraise Zeckrya ou d’une fraise ronde de diamètre approprié. Toujours sous irrigation et aspiration simultanées. Le plan de section, pour des raisons biomécaniques, est le plus perpendiculaire possible à l’axe de la racine [36] . Les risques sont :

• la section trop oblique de l’apex ;

• la section incomplète de l’apex ;

• la lésion d’une autre racine ;

• l’erreur de racine.

Point important

“ Point important La section de l’apex ne doit pas être réalisée en deçà de l’hypomochlion,

La section de l’apex ne doit pas être réalisée en deçà de l’hypomochlion, situé aux environs du tiers apical de la racine, surtout pour les monoradiculées, pour des raisons biomécaniques [36] .

Inspection de la cavité osseuse

L’absence d’apex :

• permet de vérifier les éléments suivants :

C l’absence de tissu pathologique résiduel ;

Chirurgie périapicale 23-061-E-10

Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 Figure 21. A. Radiographie d’une obturation à l’EBA. B. Vue clinique

Figure 21.

A. Radiographie d’une obturation à l’EBA.

B. Vue clinique d’une obturation à l’EBA.

C. Quelques inserts ultrasoniques pour préparer les cavités apicales.

D. Messing gun : matériel pour la mise en place du mineral trioxide aggregate (MTA).

E. Obturation au MTA apicale d’une 2 e prémolaire, avec un canal en 8, la profondeur de la cavité est de 4 mm (on note la guérison du cas).

F. Champ opératoire (mélange de cire chirurgicale et de fibres d’alginate de calcium) (cf. texte).

G. Champ opératoire en place, isolant une cavité tunnel pour une obturation à la Gutta, on aperçoit la Gutta avant le compactage à chaud (cf. texte).

C

l’absence de débris (minéral, métallique, organique) ;

C

la présence d’un ou de plusieurs foramina ;

C la présence d’un isthme ; • permet de contrôler l’hémorragie.

Cavité d’obturation apicale

La forme de la cavité apicale dépend du matériau inséré, de l’accessibilité à l’apex, de la possibilité technique de réaliser cette cavité et de l’obturer. De nombreux types de cavités ont été proposés. Il faut retenir la plus simple, la plus facile à réaliser, de conception la plus récente et qui fait l’unanimité, son succès [38, 39] étant lié aux progrès apportés par le matériel de préparation, notamment les inserts ultrasoniques. Elle correspond à un élargissement du

foramen apical et de tous les foramina apparents sur le plan de section. Dans le cas de racines fusionnelles, à canaux reliés par un isthme, la cavité est homothétique de la configuration initiale.

Matériel nécessaire [40, 41]

Le matériel comprend :

• une source ultrasonique. Les générateurs doivent fournir une fréquence de 30-40 kHz et être pourvus d’un système d’irri- gation ;

• des inserts, de forme, de diamètre et de longueur variés permettant de faire face à un grand nombre de situations. Leur état de surface peut être lisse, présenter des rugosités ou être recouvert de particules de diamant (Rétro Endo Système ® de Berutti) ( Fig. 21C).

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale Figure 22. A. Cas d’échec d’un traitement endodontique, apparition d’une

Figure 22.

A. Cas d’échec d’un traitement endodontique,

apparition d’une lésion importante.

B. Obturation a retro à l’amalgame.

C. Guérison à 1 an : les critères de guérison sont

là : desmodonte, lamina dura et réparation os- seuse.

Méthode [28, 39]

Les foramina, les isthmes droits ou courbes (canal en C) sont abordés selon trois mouvements :

• un mouvement axial, le long du canal sur 3-4 mm en prenant appui sur les parois de celui-ci [42] ;

• un mouvement de va-et-vient dans le cas des isthmes ;

• un mouvement circulaire. Ces trois mouvements permettent d’obtenir une cavité homothétique de la cavité initiale (ronde, en forme de 8, ovalaire, rectiligne ou courbe). La préparation des cavités par ce procédé est plus longue qu’avec les instruments rotatifs classiques, mais provoque moins de débris. Les dangers sont les suivants :

• l’insuffisance d’irrigation, selon certains auteurs, serait à l’origine de craquelures [39] ;

• des difficultés peuvent se présenter malgré la grande variété des inserts et la faible hauteur de leur partie active (4 mm), au niveau des racines palatines des molaires maxillaires :

C dans le cas des prémolaires maxillaires ou mandibulaires à deux racines, parfois divergentes ; C dans le cas des apex des molaires maxillaires juxtasinusiens.

Matériau d’obturation

Le matériau d’obturation doit obéir aux dix critères suivants :

• être biocompatible, voire bio-intégrable [43-45] ;

• être bactériostatique et bactéricide ;

• être inoffensif et non cytotoxique [44, 46] ;

• adhérer à la dentine [47, 48] ;

• avoir une bonne stabilité volumétrique ;

• être insoluble ;

• être neutre sur le plan électrogalvanique [49] ;

• favoriser la cémentogenèse [50] ;

• favoriser l’ostéogenèse [51] ;

• être facile à mettre en place [52] ;

• être radio-opaque [45, 53] . De nombreux matériaux de natures différentes ont été utilisés, pour mémoire : les amalgames ( Fig. 22B, C ), les verres ionomères, les cermets, les composites, les eugénates, l’IRM, l’EBA, le super EBA, la Gutta-Percha, les vis en titane [54] , et actuellement le MTA. Des guérisons ont été observées avec chacun de ces produits, mais il ne faut retenir que l’EBA, l’IRM, la Gutta et le MTA qui répondent à la majorité des critères précédemment cités, avec un avantage pour le MTA [55, 56] , matériau prometteur, mais qui ne semble pas aussi parfait qu’il le paraissait au début [57, 58] . Sa couleur initiale sombre lui a été reprochée. Des modifications ont permis de lui donner une teinte claire (blanc) pour satisfaire le rendu esthétique en dentisterie restauratrice. Certains utilisateurs regrettent entre autres la couleur sombre pour des raisons de manipulation, notamment en chirurgie endodonti- que. Le MTA présente d’autres inconvénients, en particulier une

manipulation difficile (mise en place, temps de prise) et une relative opacité. Du recul sera nécessaire pour assurer la valeur de leader de ce produit. L’IRM et l’EBA ont pour l’instant l’avantage d’être plus faciles à mettre en œuvre (spatulation, mise en place et durcissement) [42, 59, 60] .

Matériel

À part la Gutta qui nécessite un autre protocole, la mise en œuvre des autres matériaux de type EBA, IRM et MTA requiert

( Fig. 21A ) :

• une plaque à spatuler ;

• une spatule à ciment ;

• une spatule de bouche. Le MTA peut-être mis en place avec ce matériel, mais il existe une seringue, le messing gun , spécialement conçue pour ce matériau et qui permet d’insérer le MTA dans la cavité. Il faut également prévoir un microfouloir et un microbrunissoir

( Fig. 21B, E ). Cas particulier de la Gutta-Percha. Ce matériau, longtemps utilisé en chirurgie endodontique, a été abandonné en raison de deux difficultés majeures :

• la Gutta doit être utilisée à chaud, pendant sa phase thermo- plastique à basse température [61] ;

• elle doit être scellée à l’aide d’un ciment [62] . Pourtant, la Gutta est le plus ancien des matériaux et reste le seul à être utilisé en endodontie. Sa mise en place nécessite les mêmes instruments qu’en endodontie pour la méthode de compactage vertical à chaud (Schilder) : une source de chaleur, un heat carrier , un fouloir, un cône de Gutta de taille médium désinfecté, un ciment de scellement [63, 64] et des cônes de papier absorbant ( Fig. 22, 23 ).

Champ opératoire apical

Comme en endodontie, l’obturation de cette partie terminale de l’endodonte doit être réalisée à l’abri de l’humidité. Une des qualités du MTA est d’être hydrophile, ce qui lui permet de tolérer une cavité non asséchée [41] . Toutefois, le périapex n’est pas à l’abri d’un saignement ou d’un suintement continu et abondant [65, 66] . La nécessité d’isoler l’apex fait appel à deux types de procédés :

• des procédés chimiques :

C

par le tamponnement de la cavité osseuse à l’aide d’un vasoconstricteur (l’anesthésique adrénalinée au 1/100 000). La vasoconstriction qui s’ensuit est de courte durée et elle est surtout suivie d’une vasodilatation réflexe encore plus grande ;

C

ou à l’aide d’une solution contenant du sulfate ferrique qui assure une meilleure hémostase, mais nécessite un net- toyage de la cavité osseuse encombrée par un coagulum noirâtre tenace s’accrochant aux trabéculations osseuses. Ces deux procédés chimiques provoquent une ischémie, mais n’ont pas donné lieu à publication quant à leur nocivité. Néanmoins, après l’obturation et avant de suturer

Chirurgie périapicale 23-061-E-10

Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 Figure 23. A. Photographie clinique d’une obturation mixte : les deux racines

Figure 23.

A. Photographie clinique d’une obturation mixte : les deux racines vestibulaires sont obturées à la Gutta, et au niveau de la furcation on note une obturation

au mineral trioxide aggregate (MTA) de la perforation distale de la racine mésiale (coloration noire) dans sa forme initiale.

B. Radiographie de cette obturation mixte : l’image de l’obturation à la Gutta (à l’apex) est plus radio-opaque que celle du MTA.

C. Obturation à la Gutta, cône en place avant son scellement.

D. Radiographie du cas.

E. Principe de la méthode : un tunnel parallèle au plan de section, à l’intérieur un cône de Gutta compacté à chaud et un aménagement de l’apex (cf. texte).

F. Cas clinique illustrant la méthode.

le lambeau, l’opérateur aura soin de stimuler les parois osseuses afin de provoquer un saignement nécessaire à la formation d’un caillot indispensable à la guérison ; • des procédés mécaniques. Ils sont nombreux, telle la com- presse imbibée de vasoconstricteur laissée in situ, la cellulose avec ou sans fibrine, la cire chirurgicale (Bone Wax ® ), le Coalgan ® composé d’alginate de calcium. Ces deux derniers produits présentent l’avantage d’être fournis en conditionne- ments individuels et stériles. Utilisé séparément, le Coalgan ® (Brothier) est un hémostatique. Il assure l’hémostase, mais le suintement de sérum à travers les fibres est tout aussi gênant. La cire chirurgicale (Bone Wax ® Ethicon) n’est pas un hémostatique. Elle isole le site en assurant une étanchéité. Elle présente toutefois quelques inconvénients :

C

elle est translucide, donc invisible dans la cavité, ce qui est gênant lors de sa dépose ;

C

elle a une température de plasticité trop basse et devient collante à 30 °C. Elle s’accroche aux gants lors du malaxage avant sa mise en place, et peut être introduite malencon- treusement dans la cavité a retro, s’accrocher aux trabécu- lations osseuses lors de sa dépose, ce qui ne permet pas d’être certain de l’avoir enlevée complètement. Cela peut entraîner le retard de la guérison, voire l’échec de l’inter- vention. À part ces inconvénients, lorsque la cire est en place, comme elle n’est pas hémostatique, le suintement

continue et se collecte entre le champ opératoire et l’os. Au moindre contact, elle perd son adhérence et provoque une inondation du site. Un champ opératoire efficace est obtenu par un mélange de Coalgan ® et de Bone Wax ® [67] , il a pour caractéristiques :

• de ne pas être toxique (Fig. 21G) ;

• d’être stérile ;

• d’avoir une consistance ferme ;

• d’être facilement mis en place (les fibres d’alginate de calcium ne collent pas aux gants de l’opérateur) ;

• d’être à la fois étanche et hémostatique ;

• de ne pas pénétrer dans les trabéculations osseuses ;

• de s’enlever d’un bloc lors de sa dépose.

Mise en place de l’obturation

Le champ opératoire mis en place, la cavité apicale est séchée (cônes de papier). Pour l’IRM et l’EBA (Fig. 21A, B ) :

• le matériau est préparé par mélange de la poudre et du liquide de manière à obtenir une pâte de consistance ferme ;

• une petite portion de la pâte est modelée en forme de cône de 2-3 mm de hauteur ;

• le cône est déposé sur une spatule de bouche, base contre la spatule ;

• le cône est introduit, par la pointe, dans la cavité apicale puis appliqué avec la spatule ;

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale Figure 24. A. Cavités tunnel sur 36. B. Cavités obturées : noter

Figure 24.

A. Cavités tunnel sur 36.

B. Cavités obturées : noter la petite cavité de trépanation, l’orientation du plan de section perpendiculaire à l’axe de la racine.

C. Cas d’une 14, les deux racines sont divergentes, les apex des racines vestibulaire et palatine sont sectionnés selon deux plans différents, afin de permettre

la réalisation de deux tunnels superposés.

D. Radiographie du cas.

Obturation à la Gutta.

• le matériau ainsi inséré est compacté à l’aide d’un microfou- loir ;

• une fois durci, au bout de 1-2 minutes, il est lissé avec un brunissoir ;

• le plan de section de l’apex est surfacé à l’aide d’une fraise Zeckrya, tournant à faible vitesse, afin d’obtenir une conti- nuité de surface ;

• la cavité osseuse est nettoyée, écouvillonnée à l’aide d’une compresse imbibée de Bétadine ® ;

• les parois osseuses qui ne saignent pas doivent être stimulées avant de suturer ;

• on termine par la suture. Pour le MTA, la mise en œuvre est plus délicate et le proto- cole diffère dès la préparation du matériau :

• lors du mélange, les proportions liquide/poudre doivent être précises ;

• le temps de trituration doit être plus long, 2-3 minutes ;

• le mélange obtenu manque de consistance, il prend l’aspect de sucre ou de sable mouillé ;

• le temps de durcissement est très long ;

• la mise en place du produit dans la cavité est faite à l’aide du messing gun , qui se comporte comme un porte-amalgame (Fig. 21D ) ;

• le MTA est ensuite foulé puis surfacé à l’aide d’une boulette de coton humectée de sérum physiologique ;

• le nettoyage de la cavité osseuse est délicat et doit être minutieux car le matériau, qui durcit en plusieurs heures, peut facilement être éliminé lors du toilettage. Pour la Gutta (Fig. 24-26 ), comme en endodontie, l’obtura- tion a retro se fait dans un canal, le tunnel borgne apical, et avec les mêmes instruments [37] ( Fig. 23B-F ).

Préparation de la cavité « tunnel » (Fig. 23E)

La résection apicale étant faite, le plan de section perpendi- culaire à l’axe de la racine, à 0,5 mm du plan de section, parallèlement à celui-ci, une cavité en forme de tunnel est réalisée à l’aide d’un forêt de 10/10 – 11/10 – 12/10 en fonction du diamètre mésiodistal de la racine. Cette cavité est dite en tunnel borgne, car elle n’émerge pas sur la face opposée (linguale) de la racine. Ce tunnel, en revanche, traverse le canal principal et les canaux latéraux situés sur sa trajectoire. Le champ opératoire est mis en place. La cavité est asséchée, avec des cônes de papier. Un cône de Gutta Medium est coupé au diamètre de la cavité. Le ciment endodontique est placé dans la cavité à l’aide d’une sonde. Le cône est enduit de ciment endodontique. Le cône, ainsi apprêté, est introduit dans la cavité et est coup é à 1 mm de l’entrée de la cavité. Un réchauffeur de Gutta est porté au rouge, puis mis en contact de l’émergence du cône de Gutta qui se ramollit. La Gutta est alors compactée à l’aide d’un fouloir, dont l’extrémité est isolée par de la poudre (oxyde de zinc) ou de l’huile de silicone. Les excès de ciment et de Gutta fusent à travers le canal en direction apicale, vers le plan de section, et en direction coronaire, lorsque ce canal est perméable. L’obturation est aménagée : au niveau du plan de section, à l’aide d’une fraise ronde, une dépression est créée jusqu’à l’apparition du cylindre de Gutta. Les bords du plan de section sont régularisés, l’entrée du tunnel est surfacée (Fig. 21E, F).

Chirurgie périapicale 23-061-E-10

Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 Figure 25. A. Obturation à la Gutta : obturation apicale et obturation

Figure 25.

A. Obturation à la Gutta : obturation apicale et obturation d’une perforation. Les lésions apicale et latéroradiculaire sont guéries.

B. Obturation à la Gutta d’une incisive, guérison.

C. Dépassement de pâte sur une racine palatine de 17, avec lésion.

D. Incision triangulaire et curetage de la pâte.

E. Sutures.

F. Radiographie postopératoire.

G. Dépassement d’instrument endodontique fracturé à l’apex de 41.

H. Curetage des lésions sur 31-41 et ablation de l’instrument avec obturation endodontique peropératoire.

I. Guérison à 10 mois, couronne provisoire en place.

Cette technique familière en endodontie permet de transpo- ser simplement la méthode de Schilder au traitement apical, c’est une technique rapide, reproductible et sûre avec un recul de 25 ans.

Contrôle radiographique

Il permet de vérifier la qualité de l’obturation ( Fig. 9I, 24D, 25I, 26F ).

Suture

La suture et l’incision sont liées.

La suture doit reposer sur de l’os, elle doit être réalisée sur

une dépression plutôt que sur un relief osseux. Elle doit assurer la continuité de surface de la muqueuse. Elle doit éviter

( Fig. 15A, 16E ) :

• les décalages ;

• les chevauchements ;

• les manques de coaptation des berges.

Quel que soit le type d’incision, les points de suture doivent respecter deux impératifs :

• ils doivent être situés à plus de 1 mm des berges ;

• les nœuds ne doivent pas se trouver sur le trait d’incision.

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale Figure 26. A. Dépassement de pâte intrasinusien, lésion apicale sur racine

Figure 26.

A. Dépassement de pâte intrasinusien, lésion apicale sur racine mésiovestibulaire de 16.

B. Dégagement de la pâte et obturation à rétro de la racine mésiovestibulaire.

C. Canaux vestibulaires obturés a retro 6 mois plus tôt, l’obturation de la racine palatine à réaliser (lésion apicale).

D. Incision triangulaire, trépanation palatine, apex réséqué.

E. Apex obturé a retro (Gutta).

F. Radiographie après guérison.

Matériel

Le matériel comprend :

• des aiguilles courbes 1/2 cercle ou 3/8 de cercle de 17 mm de section ronde, de préférence, ou triangulaire ou de type tapercut ;

• la nature du fil : en soie ou mieux en Vicryl ® résorbable ou toute autre fibre synthétique ;

• la section du fil : 3/0 – 4/0 – 5/0 ;

• une pince à disséquer de type Mosquito ou une précelle à œillet de Corn ;

• une pince porte-aiguille de type Castroviego, ou une pince de Mathieu à mors fins ;

• une paire de ciseaux de type Wescott courbe.

Méthode

Deux points de base sont utilisés :

• le point séparé, qui peut être matelassé, suspendu ;

• le point continu, qui peut être à la fois continu et matelassé et qui est utilisé pour les incisions triangulaires et quadran- gulaires avec une incision principale dans le sulcus. Les autres types d’incisions nécessitent le point séparé selon la formule 3 × 2 ou 2 × 2 × 2.

Une fois l’intervention terminée

La bonne tenue des points est vérifiée.

Une compresse, imbibée de sérum physiologique ou de Bétadine ® , est appliquée sur le site dans un mouvement de compression allant de la zone apicale vers la zone cervicale de façon à évacuer le sang se trouvant entre le lambeau et la corticale. Ce geste permet d’éviter les hématomes, de chasser l’air sous le lambeau et de permettre une bonne coaptation du lambeau à l’os, ainsi que les berges de la suture. Il y aura lieu de mettre une vessie de glace sur la face au niveau de l’intervention dans la demi-heure qui suit afin de bloquer la première phase de l’inflammation (chaleur) et de réduire l’apparition de la seconde phase (œdème). Éventuellement, en dehors de contre-indication médicale précise, on réalise sur place une injection intramusculaire d’un anti-inflammatoire stéroïdien (Soludécadron ® , deux ampoules à 0,4 mg), cette thérapeutique est conseillée aux patients ne souhaitant pas être handicapés professionnellement par un œdème ou du fait de leur état de santé.

Soins postopératoires

Les soins postopératoires comprennent :

• une antibiothérapie à large spectre en fonction du profil médical du patient ;

• un traitement anti-inflammatoire, à base d’anti-inflam- matoires non stéroïdiens (AINS) dont la posologie et l’indica- tion varient toujours selon le profil médical du patient.

Chirurgie périapicale 23-061-E-10

Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10 Figure 27. A. Nécessité de réaliser une régénérescence osseuse guidée

Figure 27.

A. Nécessité de réaliser une régénérescence osseuse guidée (ROG), la membrane résorbable (Vicryl ® ) recouvrant le Biocoral 450.

B. Préparation du Biocoral.

Les antalgiques ne sont pas nécessaires, les AINS à la dose prescrite sont antalgiques. Néanmoins, en cas de douleur persistante, le paracétamol peut être prescrit jusqu’à 1 à 3 g/j. Des bains de bouche sont prescrits, ainsi qu’une brosse à dent de type chirurgical. La dépose des sutures peut être effectuée du 8 e au 10 e jour après l’intervention. Il est préférable de ne pas déposer les sutures trop tardivement. Des visites de contrôle sont program- mées et faites à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an afin de vérifier la bonne évolution vers la guérison.

Complications postopératoires [68]

Il faut distinguer :

• les complications immédiates, le plus souvent réversibles, qui sont essentiellement :

C

de nature inflammatoire : œdème ;

C

de nature infectieuse : abcès ;

C

de nature nerveuse : paresthésie. Un traitement préventif permet de les éviter et, le cas échéant, un traitement postopératoire permet d’en venir à bout ;

• et les complications tardives, qui sont réputées irréversibles et signent l’échec. Les causes de ces complications sont généra- lement des erreurs :

C

de diagnostic (sur la nature de la lésion) ;

C

d’interprétation des radiographies et qui sont en rapport avec l’anatomie radiculaire (isthme, canaux latéraux ) ;

C de technique à tous les niveaux d’une séquence, de l’inci- sion à la suture, en passant par une trépanation trop délabrante ou insuffisante, l’atteinte d’une dent controla- térale ou d’un organe (sinus, nerf alvéolaire inférieur ), une section incomplète de la racine, un plan de section trop incliné, une hauteur radiculaire résiduelle insuffisante, une obturation insuffisamment étanche, un traumatisme occlusal [69] . Certains de ces échecs peuvent être récupérables après une seconde intervention [70] . Pour les autres cas, il reste l’extraction de la dent et son remplacement parfois immédiat (dans les 3 mois) par un implant. Les techniques de RTG sont-elles nécessaires à la chirurgie apicale ? Dès le début, ces techniques, RTG et régénération osseuse guidée (ROG) ont été appliquées à la chirurgie apicale [71, 72] . Plus tard, leur utilisation systémati- que s’est révélée inutile [73] et parfois source de complications si elle est mal conduite. Néanmoins, dans certains cas, notamment de perforation radiculaire [74] , de fenestration [75] , d’apex extracortical [74] , ou de déhiscence importante, l’utilisation de treillis de Vicryl ® résorbable [71, 72] , de membrane non résorba- ble ou de conjonctif enfouis peut parfois être indiquée [76] .

Quant aux comblements, quel que soit le matériau utilisé, os autogène, hétérogreffe, allogreffe, ils peuvent trouver une application dans les cas de perte de substance osseuse impor- tante [25] et de perforation des deux tables interne et externe [77] , associés à une barrière résorbable (Fig. 27 ). Enfin, certains cas de lésion endoparodontale peuvent être traités dans un même temps [78] .

Guérison en chirurgie endodontique

La guérison, rappelons-le, est le retour à la normale de la fonction de la dent, silence clinique et image radiographique montrant la reconstruction des quatre structures (cément, desmodonte, lamina dura, et os), même si ces images, comme le pensent certains auteurs, ne reflètent pas une réalité histolo- gique [79] ( Fig. 3A, D ).

Faux échecs (Fig. 21A)

La radiographie argentique rétroalvéolaire est le procédé le plus efficace de diagnostic de la guérison. Elle est plus précise que la radiographie numérique, malgré la grande maniabilité de

). Néanmoins,

l’interprétation des clichés est parfois délicate et certaines publications, fondées sur l’étude de radiogrammes, ont classé les suites opératoires en quatre catégories : guérison complète, guérison incomplète, guérison incertaine et non-guérison. Si l’on considère cette classification, il peut y avoir une confusion entre la guérison incomplète, qui n’est pas encore complète, et la guérison incertaine qui se traduisent radiographiquement par une zone radioclaire à l’apex. Certains auteurs interprètent différemment ces images qu’ils qualifient de cal fibreux ( Fig. 20B ). Le doute peut persister car une fibrose et une zone granuleuse ont une apparence similaire sur un cliché radiogra- phique. Il semble que cette fibrose puisse avoir trois origines :

cette dernière (zoom, inversion des contrastes

• elle peut être liée à l’orientation du plan de section oblique de l’apex créant un angle aigu lingual. Au niveau des mono- radiculées surtout, cette zone subit des contraintes empêchant la reminéralisation de cette zone apicale en forme de crois- sant (Fig. 20C ) ;

• la perforation des deux corticales, interne et externe, peut donner naissance à un tissu fibreux reliant les deux perfora- tions et induire en erreur un praticien malgré l’aspect caractéristique des images lacunaires qui se retrouve au niveau de la forme qui est arrondie, avec des bords nets, un contraste très marqué, très radioclaire, la structure de l’os environnant dont les trabéculations évoquent l’image « d’un soleil radiant ». La caractéristique la plus pathognomonique étant l’absence de rapport avec les dents voisines ( Fig. 28 ) ;

23-061-E-10 Chirurgie périapicale

.
.

Figure 28.

A. Test clinique mettant en évidence une double perforation (table

interne et table externe).

B. Image radiographique d’une double perforation corticale : la lésion

intéressait les deux apex, 11 et 21. On note une réparation osseuse entourant une image lacunaire de forme arrondie très radioclaire et à bords réguliers, sans lamina dura. La lésion n’est pas en rapport avec les apex des 11 et 21, qui présentent tous les signes d’une guérison.

• l’apex extracortical ne peut que donner une image floue, l’apex étant sous-muqueux, par conséquent non entouré de ligament, ni de lamina dura. Ces trois types d’images trompeuses peuvent être évités :

• en réalisant un plan de section perpendiculaire à l’axe de la dent ;

• en ramenant le plan de section de l’apex extracortical en deçà de la corticale complétée, le cas échéant par une ROG ;

• en réalisant un comblement, protégé par une barrière en Vicryl ® , lorsqu’il y a une double trépanation. Dans le cas d’une lésion ayant détruit partiellement une corticale, il faut utiliser cette ouverture osseuse si c’est possible.

Conclusion

La chirurgie apicale représente un des aspects de la chirurgie dite endodontique, elle concerne l’apex et son environnement. Cette technique permet de compléter l’endodontie lorsque celle-ci atteint ses limites et/ou ses contre-indications. Sa vocation étant comme pour l’endodontie le scellement de l’apex. Ce scellement a longtemps préoccupé les praticiens, car les problèmes étaient nombreux à résoudre. Il fallait d’abord améliorer la visibilité. L’apparition des loupes binoculaires puis des microscopes opératoires a éliminé cet obstacle. Ensuite, il fallait une cavité à l’apex. L’apparition des instruments ultraso- niques et la miniaturisation des instruments a permis de proposer une cavité simple à réaliser. Enfin, il fallait un matériau plus performant que les matériaux existants (amalga- mes, IRM, EBA) malgré une relative efficacité pendant des décennies. Certains sont d’ailleurs encore utilisés, essentielle- ment l’EBA et l’IRM. Le matériau le plus performant actuelle- ment semble être le MTA. La Gutta-Percha, le plus ancien matériau et encore le seul utilisé en endodontie, peut être mis en place à l’apex suivant un protocole emprunté à l’endodontie. Actuellement bien codifiée, la chirurgie apicale, à la portée de tous, offre un réel taux de succès de plus en plus important de l’ordre de 91,2 % [80] et de 92,5 % [1, 81] . Malgré tous les progrès dont elle a bénéficié pour être efficace, la chirurgie endodontique demande une bonne étude du cas afin de déterminer d’abord ses indications, puis ses limites et surtout le choix de la technique la plus appropriée.

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G. Sauveur, Maître de conférences des universités, praticien hospitalier.

UFR d’odontologie de Paris VII, Service d’odontologie Garancière, Hôtel-Dieu, 5, rue de Garancière, 75006 Paris, France.

M. Mesbah, Assistant hospitalier universitaire.

UFR d’odontologie de Paris VII, Service d’odontologie Garancière, Hôtel-Dieu, 5, rue de Garancière, 75006 Paris, France.

Laboratoire de biologie orofaciale et pathologie, Inserm U 714, IFR 58, Institut biomédical des Cordeliers, 15-21, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris,

France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sauveur G., Mesbah M. Chirurgie périapicale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-061-E-10, 2008.

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