Le rle du kinsithrapeute en soins intensifs

Nosbusch Marc Licenci en kinsithrapie Centre hospitalier du Luxembourg

plan
La respiration
Physiologie respiratoire Kinsithrapie respiratoire Assistance ventilatoire Cas cliniques

La mobilisation
Notions physiopathologiques Travail du kinsithrapeute

LA RESPIRATION

anatomie
:

1 - Poumon 2 - Lobe suprieur gauche 3 - Lobe infrieur gauche 4 - Lobe suprieur droit 5 - Lobe moyen droit 6 - Lobe infrieur droit 7 - Plvre viscrale 8 - Plvre paritale 9 - Cavit pleurale 10 - Diaphragme 11 - Trache 12 - Bronches primaires 13 - Bronches secondaires 14 - Bronches tertiaires 15 - Bronchioles

physiologie

physiologie
Echangeur pulmonaire = voies ariennes, alvoles pulmonaires, circulation sanguine Unit fonctionnelle = acinus
Bronchiole respiratoire avec ses sacs alvolaires et les capillaires pulmonaires qui en dpendent

physiologie
Situation pathologique ( pneumonie, emphysme, embolie....) entraine une insuffisance respiratoire plus ou moins isole Insuffisance respiratoire = hypoxmie isole: chute de la pression partielle en O2 du sang artriel (PaO2), la PaCO2 restant plus ou moins inchange, sauf dans cas extrmes

physiologie
Echangeur pulmonaire a pour fonction d`assurer la diffusion et le transport des gaz respiratoires. MAIS : totalement incapable, par luimme, du remplissage et la vidange pulmonaire entre l`air atmosphrique et le poumon. Le poumon est un organe inerte dpourvu d`inervation motrice.

physiologie
Autre lment essentiel du systme respiratoire = POMPE RESPIRATOIRE La KR ne dispose d`aucun moyen d`action directe sur le poumon malade. Elle traite ou agit sur les symptmes: encombrement bronchique, dyspne, dconditionnement. La KR ne peut agir que par l`intermdiaire des lments de la pompe respiratoire.

physiologie
Pompe respiratoire
Cage thoracique: ctes, sternum, colonne vertbrale (D1 D12), diaphragme
Donne la forme a l`changeur En cas de dformation importante (cyphoscoliose, aplatissement du diaphragme), les volumes pulmonaires sont directement perturbs.

physiologie
Pompe respiratoire
Muscles respiratoires:
Diaphragme Intercostaux Scalnes Sterno-clido-mastodiens Muscles de la paroi abdominale interagissent de manire harmonieuse et fonctionnelle sur la gometrie thoracique au cours de la respiration

physiologie
Pompe respiratoire
Systme nerveux
Priphrique: n.phrnique, n.intercostaux... Central: molle pinire, centres respiratoires, cortex crrbral

lment manquant.... Interface changeur-pompe.....

physiologie
Le rle de la plvre
Tant le poumon que la cage thoracique sont des structures lastiques, caractrises par une position de repos Position de repos du poumon correspond a un volume infrieur au volume rsiduel La position de repos du thorax correspond a un volume de 75% de la capacit pulmonaire totale En absence de structure reliant les deux, pas moyen de ramener le poumon contre le thorax et de le faire suivre lors de la respiration, donc pas de ventilation possible La plvre remplit ce role primordial dans la mcanique thoraco-pulmonaire

physiologie
Le rle de la plvre

PosRepPul

PosRepTho

physiologie
Le rle de la plvre
Constitue de deux feuillets solidaires, la plvre place le poumon et le thorax dans une position intermdiaire correspondant l`quilibre des forces de recul pulmonaires et thoraciques. Entre les deux rgne la pression intrapleurale Cette position reprsente la position de repos de tout le systme respiratoire = CRF Position adopte par le systme respiratoire soumis aucune force ou action extrieure (cadavre, curaris)

physiologie
Consquences:
Dysfonctionnement d`un ou plusieurs lments de la pompe respiratoire caractrisent une
INSUFFISANCE VENTILATOIRE

Ne peut, par dfinition, pas tre compense naturellement Insuffisance de la pompe = hypoventilation alvolaire avec hypoxmie ET hypercapnie

Systeme respiratoire
Echangeur pulmonaire Pompe respiratoire

Insuffisance respiratoire Hypoxmie isole Compense naturellement (CO2)

Insuffisance ventilatoire Hypoventilation alvolaire Pas compense naturellement

physiologie
La respiration
Tout est rgie par des gradients de pression

L`inspiration:
1. Contraction musculaire => volume thorax augmente Pintrapleurale diminue => traction sur le poumon le poumon se gonfle 2. Volume poumon augmente => Pintrapulm diminue Pipulm < Patm ==> APPEL D`AIR

physiologie
PRESSION INTRAPLEURALE = MOTEUR DE LA VENTILATION PULMONAIRE Exemple: pneumothorax complet aucune force musculaire et ainsi aucune augmentation du volume thoracique auront un effet sur la pression intrapleurale ==> pas de ventilation possible

physiologie
Expiration:
Systme thoracopulmonaire est une structure lastique Revient passivement vers sa position de repos Or: si prolongation expiration jusqu`au VR
= activit muscles exp et la pression intrapleurale devient positive

Effet pression externe sur la paroi thoracique

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Le volume courant d'air lors de l'inspiration et de l'expiration est de 0,5 L d'air. 10-12 ml/kg

Le volume additionnel possible qui peut entrer dans les poumons lors de l'inspiration force s'appelle le volume de rserve inspiratoire et il est de 2,5 L

partir de la position d'quilibre, soit aprs une expiration normale, il est possible d'expirer de faon force 1,5 L. Ceci reprsente le volume de rserve expiratoire Le volume de rserve inspiratoire et le volume de rserve expiratoire sont utiliss lorsque le volume courant ne suffit pas assurer les changes gazeux ncessaires, par exemple, lors de l'exercice physique

Le volume rsiduel est le volume de gaz restant dans les poumons aprs une expiration force.

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physiologie
La capacit vitale correspond au volume d'air mobilis lors d'une expiration force qui suit une inspiration force, c'est--dire la somme des volumes suivants : Volume courant : 0,5 L Volume de reserve inspiratoire: 2,5 L Volume de rserve expiratoire : 1,5 L. Donc, la capacit vitale est d'environ 4,5 L selon les individus.

physiologie
La capacit pulmonaire totale inclus aussi le volume rsiduel qui correspond environ 1,5 L. Donc, la capacit pulmonaire totale est d'environ 6,0 L. Quant la capacit rsiduelle fonctionnelle, elle correspond la somme du volume de rserve expiratoire (1,5 L) et du volume rsiduel (1,5 L), soit environ 3,0 L L'espace mort reprsente le volume total de toutes les voies anatomiques conduisant l'air inspir jusqu'aux alvoles. Il ne participe pas aux changes gazeux. La cavit buccale, les fosses nasales, le pharynx, la trache et les bronches forment l'espace mort anatomique.

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Kinsithrapie respiratoire
Introduction : cercle vicieux de l`encombrement bronchique
Encombrement bronchique Augm du travail respiratoire Ventilation dim ou absente

Dteriation des changes gazeux

Augm des rsist respir

Kinsithrapie respiratoire
La KR tente de rompre ce cercle vicieux 2 lments considrer
Obtention d`un volume inspiratoire suffisamment important pour pouvoir gnrer un dbit expiratoire efficace Modulation du flux expiratoire, dpendante des variations de pressions Gnrer des pression motrices par augmentation de la pression intrapleurale

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Kinsithrapie respiratoire
TECHNIQUES NON INSTRUMENTALES 1. Dsencombrement des voies ariennes suprieures... VAS = fosses nasales, cavit buccale, pharynx, carrefour arodigestif, glotte Activement:
Mouchant, reniflant, raclant la gorge

Kinsithrapie respiratoire
Passivement:
Aspiration nasopharynge Aspiration de la bouche et arriere gorge !!! Reflexe vagal ou vomissement Instillation srum physiologique 0,9%

Limites et contre-indications
Chirurgie maxillofaciale, thrombopnie, pistaxis

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Kinsithrapie respiratoire
2. Dsencombrement des voies ariennes infrieures... A. La toux = mcanisme de la dfense de l`arbre trachobronchique, phnomne physiologique volontaire ou rflexe 4 tapes:
Inspiration profonde, glotte ouverte Fermeture de la glotte

Kinsithrapie respiratoire
Augmentation de la pression intrathoracique par contraction des m. Expiratoire (valsalva) Expiration brutale, glotte ouverte

Limites et contre-indications:
Pneumothorax non-drain Fracture costale, volet costal Traumatisme intracrnien

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Kinsithrapie respiratoire
Toux provoque = stimulation manuelle des centres tussignes de la trache
Rflexe disparat vers 3-4 ans Limites et contre-indication
Potentiellement traumatisant Utilis quasi exclusiv. chez les petits enfants Ncessite matrise technique Potentiellement douloureux

Kinsithrapie respiratoire
Toux dirige = toux module et guide par le kin en jouant sur les volumes pulmonaires, la pression et la rptition
guidage verbal ou manuel Lutter contre les toux inefficaces

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Kinsithrapie respiratoire
B. Techniques de modulation du flux expiratoire Visent dcoller les scrtions au niveau des voies ariennes proximales en agissant sur un flux rapide ou distales en gnrant un flux lent

Kinsithrapie respiratoire
Augmentation du flux expiratoire AFE
Description
Patient au maximum du VRI AFE lente: expiration jusqu`au VR, glotte ouverte remonter les scrtions distales AFE rapide: expiration intense, force, glotte ouv scrtions proximales

Assistance activo- passive du kin Limites et contre-indications

Dtresse respiratoire

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Kinsithrapie respiratoire
Expiration lente et totale glotte ouverte en dcubitus latral
Placer le poumon dgager en position infralatrale Permettre une dflation maximale du poumon infralatral Encombrement bronchique distal Techniques pour patients cooprants

Kinsithrapie respiratoire
Limites et contre-indications
IRA Dyspne

Drainage autogne
Ralis en position assise, ralis sur plusieurs cycles respiratoires, notion de soupirs Trs bonne collaboration

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Kinsithrapie respiratoire
Drainage postural = technique utilisant les effets de la pesanteur dans le but de favoriser l`coulement des scrtions vers la trache
Rarement utilis seul mais en association avec d`autres techniques Technique pluridisciplinaire par excellence

Kinsithrapie respiratoire
Techniques adjuventes
Pression manuelles
Augmenter le dbit expiratoire

Percussions thoraciques manuelles clapping

Technique empirique

Vibrations thoraciques manuelles/mcaniques Toujours associ au drainage postural

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Kinsithrapie respiratoire
TECHNIQUES INSTRUMENTALES 1. Pression expiratoire positive (PEP)
Appareils: threshold, PEPmask PEP entre 5 et 10 cmH2O Effet recherch: prolongement du temps expiratoire pendant lequel l`excrtion du mucus bronchique est favorise Bcp utilis chez mucoviscid, BPCO, fibrose

Kinsithrapie respiratoire
2. Intermittent positive pressure breathing
IPPB ou relaxateur de pression ( Bird, Bennet) Technique instrumentale qui produit une augmentation de la pression alvolaire inspiratoire de faon passive => Augmentation du volume courant => toux plus efficace Pathologies n-m, PNR, AEG Remplac par la VNI

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Kinsithrapie respiratoire
3. Spiromtrie incitative = inspiration lente et maximale avec un feed-back visuel
Effet recherch: prvention et traitement des atlectasies et de tout phnomne restrictif Or: efficacit en vue de stimuler le dsencombrement bronchique reste prouver

Techniques de dsencobrement bronchique

Techniques manuelles de dsencombrement
Positionnement Drainage postural Percussions thoraciques Vibrations Techniques de flux expiratoire contrl Toux Aspirations endotrachales

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Techniques de dsencobrement bronchique

Principe de base = AUGMENTATION DU FLUX EXPIATOIRE
Drainage autogne Techniques d`expiration force Expiration lente totale glotte ouverte

Effets de la position sur la fonction pulmonaire

Immobilit et pesanteur provoquent des perturbations du rapport ventilation/perfusion Zones non dpendantes sont hypoperfuses et hyperventiles et vice versa
Risque de microatlectasies puis condensation pulmonaire du ct dpendant

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Effets de la position sur la fonction pulmonaire

Action : Changement frquent de la position (2h)
Eviter les perturbations des rapports V/Q Diminuer l`incidence des atlectasies

Eviter si possible le dcubitus plat

Etude: position semi-assise 45 diminution nette de l`incidence de surinfections pulmonaires chez les malades en ventilation mecanique

Effets de la position sur la fonction pulmonaire

Sortir le malade du lit le plus tt possible

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Effets de la kinsithrapie respiratoire....

Sur la mcanique ventilatoire
Mackenzie et al. : tude sur patients intubs pour IRA post-traumatique, effets du drainage postural, percussions, vibrations et aspirations Amlioration de 14% de la compliance thoraco-pulmonaire 2h apres le traitement, attribu un recrutement alvolaire plus important

Effets de la kinsithrapie respiratoire....

Sur les changes gazeux
Dans la littrature: effet hypoxmiant des techniques de dsencombrement Mta-analyse sur 300 patients de S.I
Pas de changement de la PaO2 ni de la PaCO2 immdiatement aprs la sance de kin

Notion de collapsus temporaire des alvoles

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Effets de la kinsithrapie respiratoire....

Sur les variables mtaboliques et hmodynamiques
Augmentation de la FC, tension artrielle, dbit cardiaque Effets disparaissent normalement au bout de 30 min aprs le traitement

Effets de la kinsithrapie respiratoire....

Sur la prvention et le traitement des atlectasies
Traitement type
Positionnement correct Hyperinflations Aspirations

Efficacit prouve scientifiquement concernant les atlectasies lobaires aigues

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La kinsithrapie en ranimation chirurgicale

Chirurgie thoracoabdominale
Effet prophylctique/thrapeutique de la KR Prise en charge pr et post-op
Respirations profondes Exercice de toux Spiromtrie incitative CPAP, VNI

Or: la continuit repose sur un travail pluridisciplinaire

La kinsithrapie en ranimation chirurgicale

Facteur de risque
Techniques chirurgicales et anesthsie de plus en plus volues => recul des limites de l`oprabilit Risque de complications post-op levs
ge, obsit, dnutrition, ATCD respiratoires Tabac, tat gnral, type de chirurgie,CEC...

Complications pulmonaires post-op

hypoventilation alvolaire gnralise car dficit de la pompe respiratoire, due la douleur, dpression des centres repiratoires, dcubitus prolong ==> atlectasies et hypercapnie

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La kinsithrapie en ranimation chirurgicale

Troubles du rapport ventilation/perfusion
Dficit de l`changeur pulmonaire, dus des atlectasies, odme pulmonaire, infection pulmonaire, embolie

Prvenir les atlectasies par...

Surveillance de la douleur Surveillance de l`encombrement/obstruction des voies ariennes Surveillance des causes extrapulmonaires

La kinsithrapie en ranimation chirurgicale

Prise en charge pr-op
Apprentissage des techniques (S.I) Dsencombrement pr-op maximal

Prise en charge post-op

Varit et complexit des tableua cliniques possibles valuation clinique systmatique (pluridisciplinaire)
Dtection prcoce des changements Auscultation rgulire indispensable

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La kinsithrapie en ranimation chirurgicale

Prvention des complications de dcubitus Verticalisation prcoce Activit physique prcoce Prise en charge de la douleur paule douloureuse, douleurs projetes Massage, mob passive prcoce Hypoventilation: exercices respiratoire Spiromtrie incitative systmatique CPAP, VNI

La kinsithrapie en ranimation neurologique

Comprend les pathologies neurologiques classiques (AVC, hmorragie crbrale, AIT) ainsi que tout type de neurochirurgie (tumeur, hmorragies...) Le kin joue un rle primordial dans la prise en charge du patient ds la phase initial aux soins intensifs

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La kinsithrapie en ranimation neurologique

Kinsithrapie respiratoire en neurologie:
tablissement d`un plan de soins adapt la pathologie Mme complicatios respiratoires mais approche du patient souvent beaucoup plus difficile Lsion neurologique (centrale et/ou priphrique) : incapacit de collaboration de la part du patient Inconscience de l`encombrement bronchique chez le patient avec une atteinte neurologique svre Incapacit motrice d`origine centrale ou priphrique

La kinsithrapie en ranimation neurologique

Approche plus invasive en KR
Supplant du dficit respiratoire Traitement au cas par cas contact manuel plus intensif Aspirations nasotrachales systmatique si toux efficace absente Plus d`chec thrapeutique

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Sevrage respiratoire et extubation

Sevrage:
Diminution des pressions mcaniques du respirateur ==> travail respiratoire augmente Intervention du kin:
Exercices en T-tube Dsencombrement du patient intub Rentrainement la toux Guidage respiratoire, frquence Contrle de la mcanique respiratoire Prparation optimale pour l`extubation

Sevrage respiratoire et extubation

Sevrage
Trachotomie
Exercices respiratoires avec tracho ferme Rapprentissage de la respiration naso-buccale Travail psychologique du sevrage

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Sevrage respiratoire et extubation

Extubation
Rle du kin:
Prparer et accompagner le patient durant l`extubation Surveiller et corriger la mcanique respiratoire Dsencombrer rapidement les VAS Calmer et relaxer le patient anxieux Dtecter les signes d`chec
Dyspne Spasme hypoxie

oxygnothrapie
Administration d`O2
Oxygnothrapie normobare consiste en une administration additionnelle d`O2 gazeux par voie arienne un taux suprieur celui rencontr dans l`air ambiant (22 100%) Systme bas dbit d`oxygne
FiO2 administre rsulte du dbit administr (100%) et le dbit respiratoire du patient (21%) Exemple: 3l O2/min (100%) patient respire 7l air ambiant/min FiO2 = (3*100%) + (7*21%) = 447 447/ (7+3) = 44,7 %

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oxygnothrapie
Donc si ventilation patient augmente, la FiO2 diminue proportionnellement Notion importante pour la radaptation l`effort ainsi que toute activit physique
Adapter dbit administr avant effort

Lunettes oxygne:
FiO2 augmente de 3% par litre O2 administr

Lunettes, sondes, masque simple, non rebreathing mask, double trunk mask

oxygnothrapie
Systme haut dbit
Masque venturi

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Arosolthrapie
Modalits pratiques
Nbuliseurs pneumatiques
Prise murale O2

Nbuliseurs ultrasoniques
Cot lev

Nbuliseurs tamis
Next gnration

Arosolthrapie
Perte de mdicaments:
Volume rsiduel 0,1 0,3 ml Perte expiratoire Dpot sphre ORL Seul 5 40% de la dose introduite sont inhals par le patient

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Arosolthrapie
Absorbtion mdicamenteuse
Fonction de la taille des molcules Respiration du patient Interface (nasal, buccal)
Dposition pulmonaire rduite de moiti avec masque facial

Arosolthrapie
Rle du kinsithrapeute
Apprentissage et ducation du patient Exercices respi pendant arosol Timing adapt Collaboration pluridisciplinaire

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LA MOBILISATION

Effets de l`immobilisation
Absence de mouvement affecte les systmes osseux, articulaire et neuromusculaire mais aussi l`hmodynamique et les gaz du sang ainsi que le systme digestif, urinaire et psychologique

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Effets de l`immobilisation
Osseux : dminralisation cd une diminution de la densit osseuse due a une perte de calcium. Ce phnomne commence trs tt pendant un alitement prolong Articulaire: diminution des liquides au niveau des cartilages articulaires qui affecte le glissement articulaire; installation de raideurs tendinoligamentaires par raccourcissement de fibres.

Effets de l`immobilisation
Neuromusculaire: atrophie musculaire gnralise qui affecte tous les muscles squeletiques y compris les muscles respiratoires
Reid CL, Campbell IT, Little RA
mesure ultra-sons quadriceps observation: paisseur musculaire diminue en moyenne de 1,6 % par jour (0,2 5,7)

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Effets de l`immobilisation
Causes:
Pas de contractions volontaires Diminution/suppression de l`activit nerveuse sympathique Agents pharmacologiques ( corticostroides, myorelaxant, antibiotiques Polyneuropathie/ myopathie

Polyneuropathie/ myopathies de ranimation

Classification: Polyneuropathie des soins intensifs Myopathies des soins intensifs Myopathie cachectique non-ncrosante Myopathie des fibres de myosine (myopathie slective des fibres de myosine) Myopathie aigu ncrosante Rhabdomyolyse

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Polyneuropathie de ranimation
Dfinition:

Polyneuropathie axonale sensitivomotrice aigu affectant principalement les nerfs des membres infrieurs des patients de soins intensifs

Polyneuropathie de ranimation
Lincidence augmente selon lge sexe fminin la dure USI # jours de support ventilatoire dure sepsis svrit de la DMO (MOF)
Bercker, S, CritCare Med2005:33;4, 711-896BednarikJ, J Neurol(2005) 252:343-351

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Polyneuropathie de ranimation
Signes cliniques: Parsie lgre svre des 4 membres distale > proximale pargne relative des muscles du visage Atrophie musculaire !de sensibilit(douleur, To, vibration) Atteinte nerfs phrniques possible

Polyneuropathie de ranimation
Traitement: Pas de Tx spcifique Traitement efficace du SEPSIS!! Plusieurs mesures prventives Positionnement adquat Contrle glycmique stricte Minimiser utilisation des strodes et Immunoglobulines Plasmaphrses PCA Prise en charge subsquente Programme de rhabilitation intensif (ROM)

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Polyneuropathie de ranimation
Fletcher SN, Kennedy DD (2003) tude a long terme sup 43 mois post ra observations:
Dficit moteur ou sensitif dans 59% des cas 95% prsentent des signes de dnervation l`EMG

Myopathie de ranimation
Myopathie aigue primaire allant de la dysfonction fonctionnelle avec histologie normale latrophie musculaire avec ncrose extensive

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Myopathie de ranimation
On distingue entre 1.Myopathie cachectique non-ncrosante 2.Myopathie des fibres de myosine (myopathie slective des fibres de myosine) 3.Myopathie aigu ncrosante 4.Rhabdomyolyse

Myopathie de ranimation
Myopathie cachectique non-necrosante: Type le + frquent Atrophie musculaire de non utilisation Associ la malnutrition Diagnostic Diagnostic dexclusion aux USI CK: normaux tudes lectrophysiologiques normales Biopsie: normale ou atrophie des fibres de Type II Bon pronostic

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Myopathie de ranimation
Hypercatabolisme et dficit en substrats Mdiateurs du sepsis Cytokines Altration du mtabolisme des protines musculaires
IL-1, TNF!, strodes activent ubiquitin-protase Inhibe effet anabolique des hormones

Diminuent excitabilit cellulaire

Inactivation canaux sodiques repos !pot

Myopathie de ranimation
Clinique: Semblable la PSI Faiblesse des 4 membres, flx cou et m. visage Atrophie musculaire diffuse Sevrage ventilateur difficile **Pas datteinte sensitive** Myalgies peu communes LABO: CK normaux sauf forme ncrosante

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Polyneuropathie de ranimation
Travail du kinsithrapeute:
Reconnaissance prcoce de la PNR Mobilisation globale et intensive des articulations lectrostimulation des grands groupes musculaires ( 4ceps surtout) Programme de rducation l`effort intensif
Pdalier de chambre, ergocycle pour bras Rentrainement long terme possible

Mobilisation en soins intensifs

Mobilisation passive
Le plus tt que possible Lente Dans toute l`amplitude articulaire En fonction de la douleur, cd prparer le patient (antalgique avant la sance, bolus mdicamenteux...) Ne pas forcer un blocage articulaire sans connatre l`origine

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Mobilisation en soins intensifs

Mobilisation active
rien ne remplace le travail musculaire actif et volontaire Travail efficace seulement si adapt au patient Se fait toujours sous surveillance des paramtres vitaux
Ne pas dpasser les seuils fonctionnels autoriss Augmenter O2 par exemple

Mobilisation en soins intensifs

Privilgier des sances courtes mais rptitives une grande puisante
Rle important de l`quipe infirmire

Travailler l`endurance surtout et pas la force absolue Concept de l`interval-training appliqu aux soins intensifs
Meilleure rendement performance/puisement

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La kinsithrapie en ranimation neurologique

Comprend les pathologies neurologiques classiques (AVC, hmorragie crbrale, AIT) ainsi que tout type de neurochirurgie (tumeur, hmorragies...) Le kin joue un rle primordial dans la prise en charge du patient ds la phase initial aux soins intensifs

La kinsithrapie en ranimation neurologique

Travail du kinsithrapeute:
tablissement d`un plan de soins adapt la pathologie Intervient lors des installations du malade au lit et au fauteuil, latralisation , en se proccupant avant tout de la radaptation fonctionnelle prcoce Travail pluridisciplinaire avec les mdecins ranimateurs, rducateurs et infirmires

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La kinsithrapie en ranimation neurologique

Techniques utilises:
Stimulation neurologique, proprioceptive Concept de facilitation neuromusculaire (Bobath, Perfetti.....) Composante ergothrapeutique prcoce Lever prcoce en vue de la stimulation spatiale Rapprentissage des schmas corporels Travail de rptition des gestes Stimulations real-life, mise en charge prcoce

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