HAUTE ECOLE DE LA PROVINCE DE LIEGE

Catégorie paramédicale : section kinésithérapie

Rapport de stage n°2

Nom – prénom de l’étudiant : OUHDOUCH Elies

Lieu de stage : Maison Médicale Le Cadran

Date de début et fin de stage : 02/02/22 au 18/03/22

Initiales du patient : C.M Sexe : F Age : 80

 TABLES DES MATIERES

RECHERCHE THEORIQUE :...……………………………………………………………3
TRAITEMENT THEORIQUE :……………………………………………………………...8
ANAMNESE :……………………………………………………………………………….12
BILANS :…………………………………………………………………………………….13
DIAGNOSTIC KINE :………………………………………………………………………20
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES :……………………………………………………...21
TRAITEMENT PRATIQUE :………………………………………………………………21
DISCUSSION :……...………..…………………………………………………………22-23
PARTIE THEORIQUE
Introduction

Un AVC survient lorsqu’il y a une interruption brutale de l’apport sanguin dans

un territoire irrigué par une artère du SNC. Il peut survenir à tout âge chez l’adulte.
Les séquelles de l’AVC dépendent de la partie du cerveau qui a subi des dommages
et de l’étendue de ceux-ci, il existe aussi une variabilité inter-individuelle. La gravité
dépend du type d’AVC, de l’hémisphère du cerveau touché et des facteurs de
comorbidités/aggravants (le niveau de pression artérielle, l’excès de cholestérol, le
diabète, l’obésité, la fibrillation auriculaire le tabagisme, une consommation d’alcool
excessive et la sédentarité...).

Rappel Anatomique
L’AVC ischémique touche certaines artères du cerveau, possédant des
origines et directions différentes nécessitant leur description :
- Artères cérébrales antérieures gauche et droite : proviennent de la division des
artères carotidiennes gauche et droite. Elles sont l’une des branches terminales de
celle-ci.
- Artère cérébrales moyennes gauche et droite : proviennent de la division des
artères carotidiennes gauche et droite. Elles sont l’une des branches terminales de
celle-ci.
- Artère cérébrales postérieures droite et gauche : divisions en deux de l’artère
basilaire.
- Artère basilaire : union des deux artères vertébrales.
- Artères vertébrales : Elles vont monter dans le cerveau via les foramens
transversaires des six premières vertèbres cervicales puis dans le foramen magnum,
pour ensuite s'anastomoser et former l'artère basilaire.
Physiopathologie
Les 2 principales formes d’AVC sont :
- AVC ischémique : 80-85% des cas
(- AVC hémorragique : 15-20% des cas)
On abordera uniquement l’AVC ischémique, qui résulte le plus souvent de
l’occlusion d’une artère cérébrale par un caillot sanguin (thrombus), on parle aussi de
thrombose ou d’embolie cérébrale, ou encore d’infarctus cérébral. Il se produit donc
lorsqu’une artère cérébrale est obstruée (surtout au niveau d’une branche de l’une
des carotides internes), la major partie du temps par un caillot sanguin et/ou par
dépôt de cholestérol causé par de l’athérosclérose (accumulation de dépôts de
cholestérol sur les parois des vaisseaux qui rétrécissent le diamètre de l’artère et
favorisent son obstruction). En conséquence, les cellules du cerveau sont privées de
sang donc la plupart de ces cellules meurent si elles en sont privées pendant 4,5
heures, il est donc primordial que la personne soit prise en charge rapidement. La
patiente a eu une obstruction sur les territoires superficiels de l'artère cérébrale
moyenne gauche engendrant une hémiplégie droite. L’hémiplégie est « la perte plus
ou moins complète de la motricité volontaire dans une moitié de corps ». Elle est due
à une lésion unilatérale de la voie motrice principale entre le neurone d’origine de la
voie pyramidale et sa synapse avec le motoneurone alpha dans la corne antérieur de
la moelle épinière. Une lésion hémisphérique, du tronc cérébral ou médullaire peut
entraîner une hémiplégie controlatérale ou, exceptionnellement (si la lésion siège en
aval de la décussation du faisceau pyramidal), homolatéral à la lésion.

Facteurs prédisposants et facteurs de risque « modifiables » à surveiller :

- Tabac
- HTA
- Cholestérol
- Diabète
- Alcool
- Stress
- Surcharge pondérale/Obésité
- Sédentarité
- Problème cardiaque
- Apnée du sommeil

Facteurs de risque « non-modifiable » :

-Antécédents d’AVC
-Être un homme
-Âge avancé
-Antécédents familiaux d’AVC

Les Symptômes
Compte tenu de l’urgence médicale que constitue un AVC, il est très important
d’en connaître les symptômes. Ceux-ci sont extrêmement divers car ils dépendent de
la localisation exacte de la lésion, chaque partie du cerveau étant spécialisée dans
des tâches particulières (mouvement, sensibilité, vision, langage…). Cependant,
certains signes très fréquents doivent donner l’alerte :
-une faiblesse musculaire, une paralysie d’un ou plusieurs membres ou du visage, le
plus souvent d’un seul côté du corps (hémiplégie),
-une perte de sensibilité ou un engourdissement d’un ou plusieurs membres ou du
visage,
-une perte de la vision d’un œil (cécité unilatérale) ou de la moitié du champ visuel
pour chaque œil (hémianopsie), ou encore une vue double (diplopie),
-des difficultés à parler, soit en raison d’une difficulté à articuler (dysarthrie) et/ou à
trouver ses mots, soit en raison de l’utilisation de mots inintelligibles et/ou de
difficultés à comprendre ce que l’on entend (aphasie),
-des troubles de l’équilibre ou de la coordination des membres,
-des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma,
-un mal de tête brutal, intense et inhabituel
Les Signes Cliniques
Les signes cliniques varient selon les territoires vasculaires touchés par
l’accident vasculaire cérébrale ischémique.

I/ Territoire de l’artère cérébrale antérieure

-> Artère cérébrale antérieure droite
Les manifestations cliniques résultent des territoires cérébraux du côté droit et
entraînent : un déficit moteur du membre inférieur gauche, des troubles sensitifs du
membre inférieur gauche, la présence d'une réaction de préhension pathologique
(grasping reflex), des troubles du comportement et de la régulation de l’activité
motrice (ralentissement psychomoteur, comportement d’urination, etc.).

-> Artère cérébrale antérieure gauche

Les manifestations cliniques résultent des territoires cérébraux du côté gauche et
entrainent : un déficit moteur du membre inférieur droit (aire motrice gauche de la
jambe), troubles sensitifs du membre inférieur droit (cortex sensitif gauche), la
présence d'une réaction de préhension pathologique (grasping reflex), des troubles
du comportement et de la régulation de l’activité motrice (ralentissement psycho-
moteur, comportement d’urination, etc.). A gauche, selon la taille de l'infarctus, des
troubles du langage peuvent survenir (aphasie).

II/ Territoire de l'artère cérébrale moyenne

-> Artère cérébrale moyenne
Les manifestations cliniques d'une occlusion située à l'origine de l'artère cérébrale
moyenne associent une hémiplégie controlatérale, une hémianesthésie et une
hémianopsie latérale homonyme. Lorsque l'hémisphère dominant (celui dans lequel
est situé le centre du langage) est lésé, il existe des troubles du langage (aphasie).
Lorsque l'hémisphère mineur est atteint, il existe une héminégligence, une
anosognosie, une apraxie.

-> Territoires superficiels de l'artère cérébrale moyenne droite

Il existe une hémiplégie gauche à prédominance brachio-faciale et une
héminégligence du corps gauche ces symptômes peuvent s'accompagner de
troubles sensitifs localisés au bras et à la figure lorsque le cortex sensitif est lésé.

-> Territoires superficiels de l'artère cérébrale moyenne gauche

Il existe une hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale et des troubles du
langage (aphasie de Broca). Ces symptômes peuvent s'accompagner de troubles
sensitifs localisés au bras et à la figure lorsque le cortex sensitif est lésé.

-> Branches lenticulostriées de l'artère cérébrale moyenne droite

L'infarctus du territoire profond concerne le noyau lenticulaire, le genou de la capsule
interne et le noyau caudé du côté droit. Cet infarctus conduit à une hémiplégie
gauche globale et proportionnelle.

-> Branches lenticulostriées de l'artère cérébrale moyenne gauche

L'infarcissement du territoire profond concerne le noyau lenticulaire, le genou de la
capsule interne et le noyau caudé du côté gauche. Il conduit à une hémiplégie droite
globale et proportionnelle. Lorsque l'infarctus cérébral s'étend jusque dans le cortex,
des troubles du langage (aphasie) peuvent survenir.

III/ Territoire de l’artère cérébrale postérieure

-> Artère cérébrale postérieure droite
Un infarctus dans le cortex visuel du lobe occipital droit peut provoquer une
hémianopsie gauche. L'artère cérébrale postérieure droite participe à la
vascularisation de la capsule interne droite et sa lésion peut entraîner un déficit
moteur de l'hémicorps gauche. Une lésion du thalamus droit amène à une
hypoesthésie.
-> Artère cérébrale postérieure gauche
Un infarctus dans le cortex visuel du lobe occipital gauche peut provoquer une
hémianopsie droite. Une extension de l'infarctus au bourrelet du corps calleux peut
entraîner une absence de communication entre les deux cortex visuels et on peut
présenter des troubles de la lecture sans trouble de l'écriture (alexie sans agraphie).
L'artère cérébrale postérieure gauche participe à la vascularisation de la capsule
interne gauche et sa lésion peut entraîner un déficit moteur de l'hémicorps droit. Une
lésion du thalamus gauche entraine une hypoesthésie.

IV/ Territoire de l’artère basilaire

Le tronc basilaire naît de la réunion des deux artères vertébrales. Ce tronc donne
naissance à l'artère cérébelleuse inféro-antérieure et l'artère cérébelleuse
supérieure, ainsi qu'à des perforantes qui vascularisent le pont (face ventrale). Le
tronc basilaire se divise en deux artères cérébrales postérieures.
L'occlusion de petites perforantes ne provoque que l'apparition de lacunes. A
l'opposé, une occlusion complète du tronc basilaire peut entraîner une atteinte
motrice des 4 membres et un coma conduisant au décès.
V/ Territoire de l’artère vertébrale
Chacune des deux artères vertébrales naît des deux artères sous-clavières. Les
deux artères vertébrales se réunissent au niveau du bulbe rachidien / du pont pour
former l’artère basilaire. L’artère cérébelleuse inféro-postérieure naît de l’artère
vertébrale et vascularise la surface inférieure du cervelet et la partie latérale du
bulbe. Une occlusion artérielle dans ce territoire peut être à l’origine d’infarctus
cérébelleux et/ou bulbaire. Le syndrome latéral du bulbe (ou de Wallenberg), est
caractérisé par la présence de céphalées postérieures, de vertiges, de nausées, de
troubles de la déglutition, d'une hypoesthésie faciale, et d'un syndrome cérébelleux
(troubles de la station debout, de la marche et de l'exécution des mouvements) et un
syndrome de Claude-Bernard Horner (paupière supérieure tombante, contraction de
l’iris). Du côté opposé à la lésion, on peut trouver une hémianesthésie thermo-
algique des membres.

Examens Complémentaires
-IRM cérébrale : permet de différencier un AVC ischémique et hémorragique 
-Scanner cérébrale : idem que l’IRM
-Angiographie cérébrale : vérifie l’état des vaisseaux cérébraux
-Échographie Doppler couleur : détermine si les artères, en particulier les artères
carotides internes sont obstruées ou rétrécies
-Échocardiographie : recherche de caillots de sang dans le cœur ou d’anomalies
structurelles ou de pompage, ainsi que de valvulopathies
-ECG : en cas de suspicion de troubles du rythme cardiaque

Traitement Théorique
 La rééducation après un accident vasculaire cérébral vise à préserver ou à
améliorer l'amplitude des mouvements, la force musculaire, les fonctions
intestinales, vésicales, les capacités fonctionnelles et cognitives. La prise en charge
doit être la plus précoce possible (3-6 premiers mois cruciaux pour la récupération)
et à long terme basée sur le bilan de départ et réévaluations permanentes.
On distingue habituellement trois phases d’évolution post-AVC :
1) La phase aiguë : avant le 14e jour
2) La phase subaiguë : entre le 14e jour et 6 mois
3) La phase chronique : après 6 mois

Des études cliniques sur les processus de réapprentissage après AVC suggèrent
donc que les programmes de rééducation soient conçus selon plusieurs modalités
afin de guider la plasticité cérébrale :
1) Le travail en intensité : les résultats fonctionnels de la rééducation sont
améliorés lorsque l'intensité et la durée des exercices sont augmentées sans
dépasser 2 heures ;
2) Le travail en répétition du geste en favorise l’apprentissage ;
3) L'entraînement en quantité améliorera la qualité de la tâche effectuée ;
4) Le travail en « tâche orientée » : c'est l'apprentissage d'une tâche précise à
visée fonctionnelle qui va permettre d'optimiser l'efficacité de la rééducation.

1. Rééducation de la sensibilité
• L’état actuel des connaissances ne permet pas de conclure que la rééducation de
la sensibilité influe sur la récupération et la qualité de la fonction motrice des AVC.
• L’état actuel des connaissances ne permet pas de conclure que la récupération
fonctionnelle dépend de la récupération de la sensibilité.
• À la phase aiguë de l’AVC, chez le patient ne présentant pas d’activité motrice, il
est recommandé de stimuler la fonction sensitive.
2. Rééducation manuelle individuelle
• La rééducation manuelle individuelle fait référence à l’application des techniques
classiques de mobilisations passives et actives réalisées par un rééducateur en tête
à tête avec le patient.
• L’état actuel des connaissances ne permet pas de privilégier une technique
manuelle individuelle davantage qu’une autre.
• La rééducation manuelle individuelle est recommandée à tous les stades de la prise
en charge.

3. Activité physique et programme d’exercices

• L’activité physique après AVC est recommandée pour améliorer l’adaptation à
l’effort, l’état physique et l’indépendance fonctionnelle, mais pas pour améliorer la
force musculaire. BUT +++ redonner un tonus et état physique suffisant.

4. Renforcement musculaire
• L’état actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur l’intérêt du
renforcement musculaire à la phase subaiguë de l’AVC.
• Le renforcement musculaire est recommandé pour améliorer la force musculaire à
la phase chronique de l’AVC, mais il ne permet pas d’améliorer la vitesse et le
périmètre de marche.
• Le renforcement musculaire après AVC ne renforce pas la spasticité.
• Des études complémentaires doivent être réalisées pour préciser l’impact
fonctionnel du renforcement musculaire aux phases aiguë et chronique.
5. Rééducation intensive
• L’état actuel des connaissances ne permet pas de quantifier le temps
supplémentaire nécessaire pour obtenir une augmentation des performances de
déambulation.
• À la phase chronique, le temps d’exercices a un impact favorable sur les
performances de la marche.
• Il est recommandé d’inclure l’effet temps comme une composante importante de la
récupération motrice sans dépasser 2 heures.
6. Approches neurophysiologiques
• L’état actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur la supériorité d’une
méthode neurophysiologique (Bobath, Brunnström, Kabat, Rood) par rapport aux
autres, et donc de recommander une méthode neurophysiologique plutôt qu’une
autre.
• Ces méthodes neurophysiologiques sont néanmoins plus efficaces que l’absence
de rééducation.
• Il est recommandé d’appliquer le concept Bobath dans sa variante actuelle plutôt
que dans sa forme initiale.
BOBATH
Trois grands axes :
1) Lutte contre la spasticité par les techniques d’inhibition = mobilisation lente dans le
sens opposé à l’exagération du réflexe d’étirement et selon une progression proximo
distale.
2) Sollicitation de la commande au-delà de l’angle où se produit le phénomène du «
canif » (placing – stimulation).
3) Restauration des réactions posturales avec des techniques de facilitation en
suivant les niveaux d’évolution motrice.
PERFETTI
Approche sensori-motrice de la rééducation.
Le mouvement et encore plus le geste, est un acte cognitif car il est une réponse
adaptée aux informations issues de l’environnement à favorise la plasticité cérébrale
en sollicitant les capacités cognitives du patient (modification durable du
comportement moteur).
Il existe 3 stades.
Stade 1 :
-Vise à contrôler la réaction anormale à l’étirement
-Exercices réalisés les yeux fermés, en passif selon un travail segmentaire
(information tactile) ou global (informations kinesthésiques).
-Feedback constant pour aider le patient à réguler ses mouvements.
Stade 2 :
-Vise à contrôler les irradiations et le recrutement des unités motrices.
-Exercices en actif aidé, les yeux fermés avec de nouvelles composantes comme le
poids, le frottement....
Stade 3 :
-Vise à améliorer la sélectivité de commande.
-Ils se font en actif et les yeux ouverts.
-Le travail se fait du monoarticulaire au polyarticulaire, de la position assise à la
position debout.

7. Rééducation de la marche
• La rééducation fonctionnelle de la marche est recommandée dès que possible, et
doit être poursuivie tout au long de l’évolution de l’AVC pour améliorer
l’indépendance dans les déplacements.
• Les stimulations rythmiques par informations visuelles et/ou sonores contribuent à
améliorer la marche.

->Rôle du tibial antérieur diffère selon la position

Pour travailler la marche : mettre un pied en avant permet un transfert du poids du
corps, donc un appui progressif. Ce qui permet en cas de perte d'équilibre de se
retenir directement.

Bibliographie
https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/troubles-du-cerveau,-de-la-moelle-%C3%A9pini
%C3%A8re-et-des-nerfs/accident-vasculaire-c%C3%A9r%C3%A9bral-avc/accident-vasculaire-c
%C3%A9r%C3%A9bral-isch%C3%A9mique

https://www.inserm.fr/dossier/accident-vasculaire-cerebral-avc/#:~:text=La%20s%C3%A9v
%C3%A9rit%C3%A9%20d'un%20AVC,d%C3%A9finitives%20plus%20ou%20moins%20lourdes.

https://www.info-radiologie.ch/avc-territoire-vasculaire.php#:~:text=L%27art%C3%A8re%20c
%C3%A9r%C3%A9belleuse%20inf%C3%A9ro%2Dpost%C3%A9rieure,infarctus%20c%C3%A9r
%C3%A9belleux%20et%2Fou%20bulbaire

Cours de Pathologie Neuro de Mr.Benmouna + Réadaptation neurologique de Mme Lemarchand

Anamnèse
Madame C.M est une femme de 80 ans née le 25 décembre 1941 en Italie. La
patiente pensionnée vît à Glain avec son mari dans une maison avec 1 étage et
plusieurs escaliers, elle a 4 filles qui viennent lui rendre visite assez souvent.
Madame C.M est « sédentaire » et passe ses journées à regarder la télévision ou lire
tout en s’occupant de son ménage. Elle est droitière, de corpulence normale (bmi) et
ne possède pas d’aide technique. La patiente a subi un AVC suite à une
embolisation d’un anévrisme sylvien gauche le 22/06/2020 avec hémiplégie droite,
depuis le début de sa prise en charge kiné madame a pour objectif principale de
récupérer une marche physiologique sans fauchage et secondairement une reprise
de ses activités artistiques les vitraux. Concernant son traitement médicamenteux
madame prend du Bisoprolol EG 2.5 mg 100 (pour insuffisance cardiaque chronique
stable) ; D-cure gel. 4x 25000UI (vitamine D) ; Pradaxa gél. 180x 150mg (prévention
de l’avc et de l'embolie systémique) ; Simvastatin Sandoz compr. péllic. 100x 200mg
(diminuer le taux de cholestérol).
Ses différents
antécédents  :
Antécédents médicaux :
-Cholécystite (2004)
-Cystite (23/06/2021)
-Fibrome utérin (01/01/1988)
-Fracture du bras (03/11/2019)
-Péri-arthrite de l’épaule droite (27/04/2000)
-Zona (14/11/2018)
-Arthrose cervicale + mains (01/01/1988)
-Anévrismes x3 (03/11/2019)
-Fibrillation auriculaire (03/06/2020)
Antécédents chirurgicaux :
-Cataracte x2 09/06/2019
-Cholécystectomie laparoscopique (08/01/2021)
-Hernie inguinale droite (17/11/2016)

Histoire de la pathologie  :
Madame C.M en 2019 a fait une chute accidentelle devant son domicile
entraînant une hémorragie sous arachnoïdienne et une fracture humérale droite, elle
a été transférée dans une un service neurologique en novembre 2019 où le bilan
réalisé avait mis en évidence 3 anévrismes cérébraux dont un anévrisme sylvien
gauche. Les plusieurs facteurs aggravants et les antécédents de la patiente
augmente la chance de faire un accident vasculaire cérébrale, le 22/06/2020
madame C.M fait un AVC suite à l’embolisation d’un anévrisme sylvien gauche. La
patiente est retrouvée hémi parétique droite et aphasique à plus de 8 heures après la
procédure endovasculaire.
Examens complémentaires :
-Scanner cérébrale : « hémorragie sous-arachnoïdienne sylvienne gauche et
occipitale droite. Pas de lésion osseuse traumatique décelée ».
-IRM cérébrale (note du spécialiste « plusieurs micro-lésions ischémiques récentes
en capsulo-lenticulaire gauche et dans la substance blanche frontale gauche ainsi
qu’un micro-foyer hémorragique en pariétal gauche »)
-Radio artériographie carotidienne : « aspects normal des différents trocs, absence
de mobilisation du matériel. Perméabilité normale des branches sylviennes, en
particulier de la branche temporale G qui émerge du collet ».

Bilans
-Neuro-sensitif
Sensitif profond :
« Jeu du miroir » ou effet miroir madame C.M assise les yeux fermés, le kiné va
mettre d’abord le membre supérieur pathologique dans une position qu’elle devra
reproduire le plus précisément avec son membre sain. Dans un deuxième temps on
disposera le membre sain dans une position bien spécifique qu’elle essayera d’imiter
avec son membre droit pathologique.
-> La patiente n’a pas de problème pour reproduire les mouvements sauf au niveau
des extenseurs du poignet qu’elle avait du mal à mobiliser et ressentir.
Sensitif fin :
La patiente à les yeux fermés, le kiné met un doigt ou deux sur le membre lésé
supérieur (ici l’avant-bras) et demander au patient de décrire où se trouve le doigt
(exemple « en dessous près du poignet ; à l’intérieur au niveau du pli du coude » …).
On démarre avec 1 seul doigt puis on en met un 2 ème sans prévenir pour voir si la
patiente le remarque.
-> Rien à signaler, madame C.M a fait la distinction et la description des différents
touchers.
Epreuve du « pic touche » ici avec un cure dent, toujours sur l’avant-bras droit et les
yeux fermés on vient le comparer avec le côté sain pour voir s’il y’a un problème de
discrimination.
-> Ici, la patiente à un léger soucis de discrimination.

Sensitif « Pur » :
Le kiné va faire un chemin avec sa main sur l’avant-bras droit pathologique de la
patiente qui a les yeux fermés et madame C.M va devoir reproduire ce chemin avec
sa main saine gauche sur son avant-bras droit. On évoluera en difficulté : ligne
droite ; diagonale ; ondulations ; face ventrale à dorsale.
-> Rien à signaler, elle n’a aucun problème pour refaire les différents chemins.
Spasticité :
Echelle d’Ashworth modifiée :

0 : pas d’augmentation du tonus musculaire

1 : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut
suivi d’un relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement
1+ : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi
d’une résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire

2 : une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la

majeure partie de l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée
facilement
3 : une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation
passive difficile : l’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension
(abduction ou adduction)
Aucune spasticité sur l’échelle d’Arshworth modifiée (score=0), légère spasticité au
niveau des chevilles lors de la mobilisation en extension (score = 1+) et au niveau des
extenseurs du poignet (score = 1).
=> Madame C.M n’a pas de perte sensibilité, quelque problème de
discrimination et de représentation de ses extenseurs au niveau du membre
sup et la patiente a très peu de spasticité hormis une légère au niveau des
extenseurs de chevilles et du poignet. On sait que l’atteinte de l’artère
sylvienne gauche (= cérébrale moyenne) donne une hémiplégie droite à
prédominance brachio-faciale avec des troubles sensitifs localisés au bras
lorsque le cortex sensitif est lésé. Cela peut expliquer le déficit au niveau des
extenseurs du poignet et de leurs représentations dans l’espace ainsi que du
léger souci de discrimination.

-Visuel/Morpho statique
Lorsqu’on observe madame C.M dans le plan frontal de face : elle se tient debout
avec une hanche droite en légère rotation externe, son pied droit est en légère équin.
Au niveau de son membre supérieur, le poing droit fermé avec une légère flexion de
coude.
Dans le plan sagittal de profil : la patiente a une légère antépulsion de tête avec les
épaules enroulées (droite +) et une hyper cyphose dorsale, un léger recurvatum de
genoux.
=>La patiente a une tendance à la position vicieuse spastique d’une personne
hémiplégique donc triple flexion du membre supérieur droit - > cela pourrait se
répercuter sur ses épaules enroulées et surtout la droite ainsi que majorer sa
cyphose dorsale lors de sa posture ; la triple extension du membre inferieur ->
expliquerait le recurvatum de genoux accentués. Le varus équin présent au
niveau de la cheville droite de madame démontrerait soit une faiblesse au
niveau des releveurs + éverseurs, rétraction du triceps sural (extension
cheville -> triple extension mb inf) et participerait au frottement du pieds lors
de la marche. Quant à la rotation externe de hanche c’est peut-être une
compensation mise en place pour faciliter le passage du pied pathologique
donc le fauchage.

-Articulaire
(Les mesures ont été réalisées en actif à l’aide d’un goniomètre en démarrant du
côté sain puis comparer au côté patho)
Epaule Droite Gauche

Flexion (N=180°) 155 170

Extension (N=50°) 50 50
Adduction (N=30°) 30 30
Abduction (N=180°) 175 180
R.I (N=30°) 30 30
R.E (N=80°) 80 80

Coude Droit Gauche

Flexion (N=145°) 133 145

Extension (N=0°) 0 0
Supination (N=90°) 90 90
Pronation (N=85°) 85 85

Poignet Droite Gauche

Flexion (N=85°) 80 80
Extension (N=85°) 50 85
Abduction (N=15°) 15 15
Adduction (N=45°) 40 42

Hanche Droite Gauche

Flexion (N=140°) 120 140

Extension (N=10°) 10 10
Abduction (N=)45° 45 45
Adduction (N=20°) 20 20
R.E (N=45°) 45 45
R.I (N=35°) 35 35

Genou Droit Gauche

Flexion (N=150°) 135 150

Extension (N=0°) 0 0
R.E (N=5 à 10°) 5 5
R.I (N=5 à 10°) 5 5
 Cheville Droite Gauche

Flexion (N=20 à 30°) 10 30

Extension (N=30 à 50°) 50 50

=> Ici, la patiente a une perte au niveau des extenseurs des membres
supérieurs et des fléchisseurs au niveau des membres inférieurs. Cela peut
s’expliquer à cause de la posture « vicieuse » caractéristique de l’hémiplégie
spastique : triple flexion au niveau du membre sup et triple extension membre
inf. créant ainsi des rétractions et perte d’amplitude car l’atteinte de madame
concerne l’artère sylvienne gauche donc « une hémiplégie droite à
prédominance brachio-faciale ces symptômes peuvent s'accompagner de
troubles sensitifs localisés au bras et à la figure lorsque le cortex sensitif est
lésé ».

-Musculaire
On observe une amyotrophie légère du tibial antérieur, du quadriceps et des ischios
jambiers de la jambe droite « lésée ». On effectue donc le test musculaire évalué via
l’échelle de Lovett :

-pour le quadriceps droit « lésée » on obtient lovett 4 « le mouvement est possible

dans toute son amplitude, contre l’action de la pesanteur et contre une résistance
manuelle de moyenne importance »
-pour le quadriceps gauche on obtient lovett 5 « le mouvement est possible dans
toute son amplitude, contre l’action de la pesanteur et contre une résistance
manuelle de moyenne importance »
-pour les ischios jambiers droit « lésée » atteint lovett 3 « le mouvement est possible
dans toute son amplitude et contre la pesanteur » 
-pour les ischios jambiers gauche lovett 4 « le mouvement est possible dans toute
son amplitude, contre l’action de la pesanteur et contre une résistance manuelle de
moyenne importance »
-pour les releveurs du pieds droit « lésée » lovett 4 « le mouvement est possible
dans toute son amplitude, contre l’action de la pesanteur et contre une résistance
manuelle de moyenne importance »
-pour les releveurs du pieds gauche lovett 4 « le mouvement est possible dans toute
son amplitude, contre l’action de la pesanteur et contre une résistance manuelle de
moyenne importance »
-pour les gastrocnémiens droits « lésée » 4 « le mouvement est possible dans toute
son amplitude, contre l’action de la pesanteur et contre une résistance manuelle de
moyenne importance »
-pour les gastrocnémiens gauches 4 « le mouvement est possible dans toute son
amplitude, contre l’action de la pesanteur et contre une résistance manuelle de
moyenne importance »
=>Madame n’a pas de problème au niveau de la force musculaire donc on peut
émettre l’hypothèse que son manque de flexion dorsale est surement dû à une
rétraction du triceps sural beaucoup trop court et pas un souci au niveau de la
force des releveurs.

-Douloureux
Douleur matinale de « déverrouillage » articulaire généralisé dans tout le corps et de
raideur musculaire au niveau du triceps sural : EVA 4/10. Nécessite
« échauffement » pour diminuer et calmer les douleurs, la fatigue après trop
d’exercices peut entraîner une spasticité augmentée et donc des raideurs
douloureuses.
=>Madame a des douleurs au niveau du triceps sural cela peut s’expliquer par
la posture de triple extension du membre inférieur qui le rend beaucoup trop
raccourci et difficile à la mobilisation.

-Marche
Phase d’appui côté pathologique (droit) : bonne stabilité du membre inférieur avec
verrouillage du genou en extension.
Phase oscillante côté pathologique (droit) : manque de flexion de genou, fauchage
avec un varus équin, déficit releveur du pied car frottement de la pointe du pied, pas
d’attaque du talon pour entamer la phase d’appui.
-Longueur du pas adéquate
-Stabilité à l’appui
-Aisance du passage du pas
-Bonne vitesse/cadence
Double tâche : compter de 2 en 2 (0 à 100) -> position vicieuse commence à se
mettre en place = légère flexion coude droit avec poing fermé et fauchage majoré.
=>Ici madame a son léger fauchage et son pied qui vient buter quelquefois
contre le sol qui peuvent la gêner ou bien même augmenter le risque de
chûtes. Elle a une bonne allure et longueur du pas qui lui permet d’être
autonome, l’attaque du pas avec le talon du côté pathologique est difficile.

-Cognitif
Trouble de la communication :
- Aphasie : Non
- Jargonophasie : Non
- Compréhension : très bonne
Trouble activités gestuelles :
- Apraxie : Non
Trouble visuel :
- Agnosie : Non
Trouble du comportement :
Aucun souci à ce niveau-là, madame est très participative.
=>Madame comprend tous ce que l’on dit et est capable de faire tout ce qu’on
le demande.

-*Psychologique/Etat motivationnel du PA
Madame C.M est très dur avec elle-même, avant son AVC c’était une femme très
active et suite à cela, elle ne se satisfait pas et ne se félicite pas de sa progression.

Conclusion des Bilans :

Madame C.M a très bien récupéré de son AVC, au niveau des atteintes
neurologiques la patiente n’a pas de soucis de sensibilité ni de compréhension, pas
de perte de force non plus et pas de répercussion cognitive. Le point intéressant à
travailler est la rétraction du triceps sural qu’il faut étirer pour gagner en amplitude de
flexion dorsale mais aussi pour éviter la buter du pied lors du fauchage (varus
équin) ; travailler les éverseurs et releveurs du pied. La posture vicieuse de triple
flexion du membre supérieur et triple extension du membre inférieur semble à
 l’origine de ce manque à gagner, elle intervient lors de la fatigue que madame
explique avoir -> après réalisation de toutes ses tâches journalières ou en fin de
journée, mise en difficulté trop importante ou le réveil.

Diagnostic Kiné
Antécédents :
- Diabète de type 2
- Fibrillation auriculaire
- Flutter auriculaire
- Âge 80 ans Chute accidentelle été 2019 ->
hémorragie sous arachnoïdienne
- Anévrismes x3
- HTA

Madame C.M AVC

ischémique sylvien
gauche 22/06/20,
latéralité droite
. Paralysie faciale
droite (légère)
. Hémiplégie Droite
 . Légère héminégligence . Hypertonie spastique
droite passagère

Bilan Visuel :
-Triple Flexion
membre sup droit
Bilan articulaire à droite : (poing fermé)
-Flexion dorsale - - -Triple extension
membre inf droit +
-Flexion Genou -
varus équin
-Flexion Hanche -
-Extension Poignet - -

Objectifs thérapeutiques Bilan Marche :

A moyen terme : -Fauchage

-Antalgique travailler sur -Releveurs - - musculaires/les étirements.

les rétractions
-Manutention : savoir se lever de son lit le matin et de passer de la station
assise à debout (difficulté matinale -> déverrouillage matinale).
-Renforcement des releveurs du pied.
-Gagner en amplitude de flexion dorsale
-Travail au niveau des escaliers « sans aide » de la rampe.
A long terme :
-Marche sans fauchage.
-Reprise des activités artistiques donc de la préhension fine.
-Reprise d’une activité physique.

Traitement Pratique
-Etirement du triceps Sural avec mouvement d’éversion ;
-Tenir-Relâcher flexion dorsale : toujours avec le mouvement d’éversion imprégné ;
-Renforcement concentrique en éversion ;
-Renforcement des releveurs du pied : marche sur les talons ;
-Marche avec l’attaque du talon et le dérouler du pied avec flexion de genou
(exagéré) ;
-Travail de monter et descente d’escalier « sans aide de la rampe » : la jambe
« saine » initie toujours le mouvement + travail 1 pied sur une marche puis l’autre sur
la suivante etc ;
-Jeu « tour de kapla » travail de préhension et des différentes pinces : tour de kapla
le but est de retirer un kapla de la tour et de le repositionner en haut de celle-ci,
utilisation uniquement de la main lésée et une fois la tour tomber reconstruction avec
différentes pinces selon les consignes du kiné ;
-Travail de dessin : (motricité fine) chaque semaine des dessins avec des difficultés
différentes le but étant de surligner le plus précisément possible les formes.

Discussion
Pour cette discussion j’ai choisi deux articles évoquant un traitement en relation
avec le cortex visuel. Le premier article explique les différentes étapes de cette
thérapie miroir. Il a été publié le 21 février 2017 sur le site internet
thérapiemiroir.com.
Le second article a été publié le 30 janvier 2020 par Nelly Darbois une
kinésithérapeute, rédactrice scientifique et journaliste santé. Son article évoque une
thérapie dont le but est de retrouver une certaine motricité d’un hémicorps chez les
patients hémiplégique. Sa thérapie fait appel au cortex visuel puisque celle-ci
s’appuie sur l’utilisation d’un miroir.

La thérapie miroir nécessite une organisation en effet celle-ci doit être

structuré et mise en place avec certaines étapes comme l’indique le premier article. Il
y a donc 4 étapes et chacune d’elles doivent être maitriser avant de passer à la
prochaine.
La première est l’observation, elle consiste simplement à visualiser le
mouvement du reflet du membre sain sur le miroir. Ce reflet remplace le membre
pathologique qui lui ne bouge pas, cacher derrière le miroir. Cette étape permet faire
prendre conscience au patient du mouvement.
En effet la prochaine étape du traitement est l’imagination appelée aussi
l’intension motrice. Lors de celle-ci nous demanderont au patient de s’imaginer
l’action sans la réaliser. Avec le cours de Bac 3 de neurophysiologie je sais que cette
étape va stimuler la production motrice via l’aire 6, sans que le mouvement ai
réellement lieu. En effet lorsque le patient va s’imaginer le mouvement seul l’aire 6
sera activer, elle correspond à la mentalisation du mouvement.
La 3ème étape correspond à l’ébauche motrice, dans cette étape le patient
réalise le mouvement selon ses capacités il ne faut pas qu’il force, celui-ci doit rester
dans une zone de confort qui ne le fatigue pas excessivement. Lors de cette phase
l’aire 6 est toujours activée et il y a en plus la présence de l’aire 4 qui contrôle la
réalisation du mouvement.
Lorsque les 3 étapes précédentes sont maitrisées alors la dernière étape
peut-être aborder, c’est l’effort moteur. Malheureusement tous les patients ne sont
pas capables d’atteindre ce niveau car dans celui-ci nous demanderont au patient
des mouvement plus globaux de plus grande amplitude, ou des mouvements plus
varié faisant appel à la motricité fine. L’exercice sera arrêté s’il est trop compliqué par
le patient.

L’article de Nelly Darbois nous informe des effets positifs de la thérapie miroir
sur le patient. En effet celle-ci permet d’améliorer la motricité des membres
déficitaires ce qui peut faciliter des gestes dans les activités de la vie journalière. Elle
est utile aussi lors de la marche au niveau de la vitesse de marche et de la longueur
des pas. Cette thérapie joue aussi un rôle sur l’équilibre et sur la douleur notamment
chez les amputés avec les douleurs de membre fantôme. En revanche celle-ci n’aura
pas d’effet sur la spasticité et l’extensibilité musculaire, sur la cadence et la hauteur
des pas et contrairement à l’article de thérapiemiroir.com ici Nelly Darbois informe
qu’il n’y a pas d’effet sur la négligence visuo-spatiale. Tant-dis que dans l’autre
article l’étape d’observation est particulièrement intéressante pour que le patient est
conscience du mouvement puisqu’il est possible qu’il ait « complètement exclut son
membre de l’image de son corps ». Les deux articles sont donc contradictoires sur
ce point de vue.
Cette technique à rarement des effets secondaires et ceux-ci sont minime
puisque ce sont simplement une sensation de fourmillement dans un membre
hémiplégique. Les avantages de cette thérapie sont qu’elle est facilement réalisable,
elle nécessite de peu de matériel et celui-ci est peu couteux.
Cependant cette technique nécessite la collaboration du patient celui-ci doit
être capable de comprendre les consignes. Il ne peut donc pas être réalisé chez les
patients ayant des troubles cognitifs. De plus cette on obtient de réels résultats avec
cette thérapie lorsqu’elle est réalisée régulièrement. Le patient doit donc aussi être
motivé pour les séances car c’est généralement 5séances de 20min par semaine.

Pour conclure la thérapie miroir montre l’importance du cortex visuel tant bien
visuel qu’imaginaire (représentation mentale) dans la plasticité cérébrale.
Alors, lors d’une simple prise en charge sans miroir lorsque l’on mobilise
passivement les membres paralysés nous feront attention à l’attention du patient. On
demandera à celui-ci de se concentrer sur le mouvement, sur ce qu’il ressent, de
s’imaginer le mouvement. Cela permettra de stimuler au mieux son cortex moteur.