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Prise en charge d’un traumatisme de CHEVILLE

Cet algorithme décisionnel ne se substitue pas au jugement clinique.

Anamnèse Examen clinique Anatomie de la cheville


- Mécanisme lésionnel Palpation des points osseux suivants (cf. critères d’Ottawa)
Critères radiologiques
- Impotence fonctionnelle? - Tête du péroné
- Localisation et intensité de douleur? - Diaphyse tibiale Types immobilisation
- 1ier épisode?
- Pointe malléole interne / externe Pièges de l’entorse
Luxation/ Absence de pouls = URGENCE
- Base du 5ème métatarse
-> prise en charge chirurgicale. - Bord latéral de l’arrière-pied (calcanéum, cuboïde)
- Bord médial du médio-pied (calcanéum, naviculaire)
- Testing du tendon d’Achille + test de Thompson
Le reste de l’examen clinique sera complété APRES le résultat des examens radiologiques.
Bilan radiologique (cf. Critères d’Ottawa à appliquer selon votre jugement clinique)
-> Radio cheville face et profil, en charge si patient(e) capable de charger!
Si palpation douloureuse tête du péroné ou anamnèse positive de mécanisme de rotation externe +/- dorsiflexion : demander Rx jambe F/P
Si douleurs palpation arrière-pied : Rx pied F/P ; si douleurs à base du 5ème métatarsien : Rx pied oblique - en charge si patient(e) capable de charge

Patient sans radio car ne remplissant pas les critères d’Ottawa et/ou avec radio normale* Radio avec fracture évidente

Entorse bénigne Entorse moyenne Entorse sévère Entorse avec mécanisme d’éversion Atteinte des péroniers (cf. prot. pied) # malléole : Weber A # malléole : Weber B , C
selon degré d’impotence
Peu fréquent Rare
Fréquent
Mécanisme d’inversion (varus forcé). Mécanisme: contraction violente des
Si mécanisme d’éversion, penser à la # de la tête du péroné muscles péroniers avec cheville en
dorsiflexion et valgus

- Douleur à la palpation LLE - Rupture ligamentaire +/- complète - Douleur malléole interne - Œdème rétro-malléolaire externe - Douleurs vives
- Œdème
- Faible tuméfaction - Tuméfaction importante - Impotence Rechercher :
- Peu d’impotence fonctionnelle - Impotence fonctionnelle - Sub-luxation tendineuse
Atteinte syndesmose? «Squeeze test»: - Arrachement osseux en regard de Recherche de
Clinique

ième AVIS ORTHO


si positif -> AVIS ORTHO face externe du péroné distal troubles neuro-vasc.
Recherche douleur à la base du 5 métatarse & tête du péroné «lésion en coup d’ongle» Recherche de # de Maisonneuve.
-> Rechercher lésion jambier postérieur - Arrachement base 5ème méta -> Au besoin, radio de jambe
-> Penser à # de Maisonneuve. voir « protocole pied »
Suspicion de luxation des péroniers: Penser à # de Maisonneuve.
AVIS ORTHO
-> IRM et AVIS ORTHO
# distale HUG
# + proximale
· RICE : Rest, Ice, Compression, · Immobilisation par attelle jambière · Immobilisation sur attelle JP/ botte · Immobilisation selon degré de HUG AVIS
de marche · Aircast ® · Immobilisation AVIS ORTHO
ORTHO
Elevation postérieure (JP) mise en charge et usage du centre:
Durée 7-10 jours (TTT conservateur ou attente TTT chir.) bande élastique, plâtre, botte de · Charge
(botte de marche · Traitement chirurgical
· Contention par bande élastique marche ou attelle jambière post. /Walker/ou attelle JP),
Traitement

ou Aircast® · Prophylaxie TVP


selon selon usage du centre · Immobilisation attelle JP
· Décharge avec cannes Si attelle JP: douleur (en attente TTT chirurgical)
Durée: selon avis du méd. tttant · Charge selon douleur · Prophylaxie TVP · Prophylaxie TVP Si attelle JP ou Walker :
· Réduction par garde ortho
· Physiothérapie si sportif ou · Physiothérapie · Décharge pendant 3 semaines - Décharge avec cannes
métier physique Hospitalisation en Ortho
- Prophylaxie TVP
Si entorses à répétition : AVIS ORTHO

Consultation de contrôle à J7 HUG Consultation de contrôle entre HUG Consultation Ortho à J7 avec HUG
Consult. de contrôle à J5-7 chez HUG
Consult. à J7 chez méd. traitant
Suivi

chez le médecin traitant J7-J10 chez médecin traitant - Radio de contrôle en charge bilatérale le médecin traitant avec rx de contrôle HUG

- IRM si susp. d'atteinte de syndesmose

*: Radio de cheville face, non en charge, normale : espace entre tibia et fibula <4 mm et espace constant (4 mm) dans toute l’articulation entre tibia et talus.

Version 08.03.2016 M.Tartarat/H. Spechbach/V.DuboisFerrière Références biblio : Traumatologie de l’appareil locomoteur Duruz/Fritschy ; Traumato à l’usage de l’urgentiste D. Saragaglia
Anatomie de la cheville

Images : REVMED
Critères radiologiques

Dôme du talus visible ?


Diastasis tibio-tarsien ?
Distance tibio-fibulaire (atteinte de la syndesmose ?)
Débris intra-articulaires ?
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HUG : suivi d’un traumatisme de cheville

Entorse moyenne à sévère Entorse avec mécanisme d’éversion et


suspicion d’atteinte de syndesmose
Suivi entre J7 et J10 : Contrôle chez interne d’ortho Suivi à J7 : Contrôle chez interne d’ortho en VV ou CDC ortho VV
en VV ou CDC ortho de VV avec rx en charge bilatérale (recherche de diastase de
syndesmose).
+ IRM si suspicion d'atteinte de la syndesmose

Atteinte des péroniers Fracture Weber A

· Avis ORTHO Si fracture arrachement de la pointe du péroné / fracture stable:


· Attelle jambière postérieure (JP) · Marche en charge selon douleurs
· Prophylaxie TVP · Aircast®
· Décharge pendant 3 semaines · Contrôle chez ortho avec rx à 7-10 jours; 3 et 6 semaines
Suivi entre J7 et J10 : Contrôle chez interne d’ortho
de VV ou CDC ortho de VV. Si fracture plus proximale:
· Attelle JP
Si suspicion de luxation des péroniers, même prise · Prophylaxie TVP
· Charge selon douleurs
en charge, puis suivi par le « Team pied/cheville »
· Contrôle chez ortho avec rx à 7-10 jours; 3 et 6 semaines
Critères d’Ottawa

Radiographie de la cheville ou du pied indiquée si présence d’un des signes ou symptômes suivant:

· Douleur malléole interne ou portion postérieure de la malléole (sur 6 cm) A

· Douleur malléole externe ou portion postérieur de la malléole (sur 6 cm)


B
· Incapacité de mise en charge et de faire 4 pas (immédiatement et lors de l’examen)

· Douleur base du 5ième métatarse C


· Douleur os naviculaire D
· Douleur « mid-foot »
Classification fractures cheville WEBER A, B, C

Lésion de Lésion de
Ø lésion de syndesmose
syndesmose syndesmose
possible
Pièges de l’entorse

- Lésion de la syndesmose

- Lésion des tendons péroniers

- Rupture du tendon d’Achille


*: Entorses du Chopart
- Fractures : Peuvent être associées (jusqu’à 20%) aux entorses ou
· Malléole externe isolées (plus rare)
· Lésion de l’apophyse externe du talus Mécanisme :
· Processus antérieur du calcanéum
Rotation interne et suppination +/- flexion plantaire forcée.
· Fracture du naviculaire
Clinique :
· Fracture de la base du 5ième métatarsien
· Fracture du cuboïde Douleur à la palpation de l’articulation calcanéo-
cuboïdienne
· Fractures de fatigue
Douleur au niveau dela calcanéo-cuboïdienne à la flexion
- Fracture ou lésion du Lisfranc forcée de l’avant-pied en maintenant le calcanéum bloqué.
Traitement :
- Fracture ou lésion du Chopart*
Idem à l’entorse de cheville. En cas de lésion du Chopart
associé à une entorse, la symptomatologie douloureuse
- Lésion ostéochondrale du dôme du talus
peut-être plus longue.
Fracture de Maisonneuve

Rotation externe forcée de la cheville avec une fracture-avulsion horizontale de la malléole interne,
associée à une longue fracture oblique du péroné.

-> Demander une radiographie de la jambe entière devant une lésion de la malléole interne.
Types d’immobilisation de cheville

Bottes de marche

Bande élastique Aircast WALKER aircast VACO ped Attelle jambière-postérieure (JP)