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* le HAMAC qui suspend le bassin et rapproche les crêtes iliaques. Il est utile
dans le traitement de disjonction pubienne.
* * le fixateur externe d’HOFFMANN, composé des fiches munies de filières qui
pénètrent dans l’os, de deux étauts rotatoires et d’une barre simple ou à compression
qui unit les 2 étauts. Ce matériel est surtout employé dans les fractures ouvertes.
** le crochet de CRUTCHFIELD, il a des dents qui s’implantent dans le crâne et sert
dans la traction de fa colonne cervicale en cas de fracture ou de luxation des
vertèbres.
b) Interne
** le clou de KRUNTSCHER pour l’enclouage centromédullaire (ECM) des fractures
de la diaphyse fémorale
** le clou de RUSH-PIN pour les fractures diaphysaires des os de l’avant-bras (ou
clou de RUSH)
** la broche de KIRSCHNER: pour les os de la main;
** le clou de ENDER pour les fractures per et sous-trochantériennes du fémur;
** la broche d’ACKETHAL pour les fractures de la diaphyse humérale;
* * les plaques des différentes dimensions fixées sur l’os par des vis;
Les plaques sont employées pour divers types de fracture
- Les fractures fémorales, tibiales, humérales,
- parmi les plaques on distingue les plaques simples et d’autres compression
telle la plaque de DAN IS et la plaque de ZIMMER.
* la vis peut être utilisée par exemple dans une fracture de la malléole interne
* le clou-plaque utilisé dans le traitement de fracture sous et péritrochantérienne, on
distingue des clou-plaques monobloc comme celui de MULLER ou de STACA et des
clou-plaque biblocs comme celui de MAC LAUGHLIN;
* le fil métallique employé pour le cerclage afin de solidariser les fragments osseux.
3° Le plâtre
Le plâtre constitue un moyen de traitement de fractures plus ancien. On s’en sert
pour confectionner différents types d’appareils plâtrés capables d’immobilisation
correctement les segments osseux.
L 2. 2. Les traitements des lésions
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On appelle traitement orthopédique, celui qui emploie le matériel textile ou métallique
externe pour traiter des lésions osseuses traumatiques.
Le traitement chirurgical est souvent sanglant et recourt à une intervention
chirurgicale soit pour une ostéosynthèse soit pour une réduction.
L’ostéosynthèse est l’intervention par laquelle on aborde, le foyer de fracture, on
réduit les fragments à vu, le plus anatomiquement possible et on assure la contention
par l’un ou l’autre matériel interne.
1°. ECCHYMOSE
Elle ne doit pas faire l’objet d’un traitement particulier, elle est un signe
d’accompagnement; il suffira de traiter la lésion causale, si elle est connue ; par
exemple une fracture. L’ecchymose est appelée à se résorber endéans de 2 à 3
semaines par la désintégration de l’hémoglobine.
2°. PLAIE
Une plaie simple nécessite la désinfection suivie ou non d’une suture, la présence
d’une plaie contuse souillée nécessite un parage chirurgical qui est un ensemble de
gestes chronologiques notamment : le nettoyage de la plaie, l’ablation des corps
étrangers, l’excision des tissus dévitalisés, l’ablation des essouilles osseuses qui ne
tiennent plus, l’hémostase, la réduction d’une fracture si elle existe et la suture de la
plaie si possible.
3°. CONTUSION
Une contusion simple ne nécessite pas un traitement local la tuméfaction finit par se
résorber spontanément. Si elle est importante, il faut administrer la analgésiques tels
le paracétamol, la dipyrone, I’AAS etc. mettre le membre en position surélevée s’il
s’agit des extrémités, assurer le bain chaud quotidien toutes les 12heures, appliquer
une pommade genre lasonil, pommade camphrée,... laisser à l’air ou assurer un
bandage compressif si nécessaire.
Si la contusion est grave et qu’elle s’accompagne de l’hématome avec des signes de
compression : on doit pratiquer une fasciotomie en urgence.
4°. ENTORSE
Le traitement d’une entorse ressemble à beaucoup d’égards à celui d’une contusion,
sauf que pour une entorse on conseille souvent un bandage élastique le tensoplaste
, les bandes de Velpeau par exemple pendant 2 semaines.
En cas d’entorse de la cheville, on assure un bandage ou bien une BPM (botte
plâtrée de marche) pendant deux semaines.
En cas d’entorse grave au niveau du genou par exemple. On pratique une
intervention chirurgicale assurant une suture ou une plastie des tendons lésés.
5°. LUXATION
Il faut traiter sans délai si l’on veut sauvegarder une bonne fonction de l’articulation.
La réduction est indispensable, elle est d’autant plus facile et d’autant plus efficace
qu’elle se réalise immédiatement après le traumatisme.
En cas d’échec, on doit recourir à une réduction sanglante.
Après la réduction, la contention est assurée soit par un bandage soit par un plâtre
circulaire ou par une attelle plâtrée pendant 2 à 3 semaines selon l’importance de
l’articulation.
En présence d’une luxation, on conseille de pratiquer deux radiographies, une avant
la réduction pour confirmer la luxation et exclure toute fracture associée juxta-
articulaire, l’autre après la réduction afin de se rendre compte de la bonne position
des éléments articulaires et d’écarter la possibilité d’une fracture surajoutée lors de
manoeuvres de réduction.
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Il faut toujours explorer les nerfs et les vaisseaux de la région.
6°. FRACTURES FERMEES
Le traitement d’une fracture fermée est orthopédique ou chirurgical sanglant.
a. Traitement orthopédique: utilise le plâtre et la traction
• Le traitement par plâtre:
En général, le plâtre peut traiter toutes les fractures à défaut d’autres moyens de
traitement; Il comporte trois étapes : la réduction, la contention et la consolidation.
1°]. LA REDUCTION:
Elle consiste à rassembler tous les fragments osseux au niveau du foyer en ayant
soin de bien aligner les fragments principaux dans l’axe longitudinal du membre.
La qualité de la réduction dépend d’une analyse minutieuse du foyer de fracture et
de la connaissance parfaite du sens de déplacement de divers fragments.
Cette réduction doit être la plus anatomique possible afin d’obtenir une consolidation
rapide et garantir une bonne fonction du membre.
Noter que la réduction n’est pas nécessaire aux fractures sans déplacement Dans ce
cas, le traitement comporte seulement deux étapes à savoir : La contention et la
consolidation.
Chez les enfants, on doit rechercher surtout un bon alignement des fragments
principaux dans l’axe longitudinal du membre. Le chevauchement au niveau des
zones tel que le fémur, peut être toléré lorsqu’il n’excède pas 1,5cm car la croissance
osseuse stimulée par le traumatisme peut allonger le membre et entraîner une
boiterie à la marche. Par contre la rotation doit absolument être réduite car elle ne se
corrige pas spontanément.
2°]. LA CONTENTION:
Elle consiste à maintenir en position stable les fragments osseux concernés par la
fracture.
Principe : il faut immobiliser les articulations sus- et sous-jacentes au foyer de
fracture pendant un temps suffisamment long qui puisse permettre la consolidation
de la fracture.
L’appareil plâtré doit être confectionné pour qu’il réponde à certains critères :
1ère critère : il doit être léger tout en gardant une bonne solidité
2eme critère : il doit s’adapter, intimement au membre sans être serrant, d’où l’utilité
de bien mouler le plâtre sur le membre, c’est ce qui évite les escarres
3eme critère : il doit bien immobiliser les fragments ainsi que tous les segments
osseux concernés par la fracture supprimant la douleur et évitant les déplacements
secondaires.
Notons qu’un plâtre trop serrant qui provoque des signes de compression sur le
membre doit être immédiatement fendu sur toute sa longueur de préférence par une
Cisaille et non par une Scie électrique.
3°]. LA CONSOLIDATION:
C’est l’étape à laquelle une fracture est considérée comme guérie c’est-à- dire qu’un
cal osseux rétablit la continuité entre les fragments osseux principaux.
• Traitement par traction:
La traction peut être percutanée par des bandes adhésives chez les enfants ou
transosseuses par une broche traversant un os ; en l’occurrence la tubérosité
antérieure du tibia, le calcanéum, l’olécrane, etc. (exceptionnellement les condyles
fémoraux). La traction peut être provisoire ou définitive
1/ La traction provisoire: elle précède une intervention chirurgicale ou un plâtre dans
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ce cas, elle a pour but:
* de soulager le blessé par la diminution ou la suppression de douleur; qui, peuvent
provoquer un choc;
* de vaincre la contracture musculaire;
* de réduire progressivement le chevauchement;
* d’attendre la formation d’un cal fibreux avant la confection d’un plâtre, par exemple
: la traction de BRYANT.
2/ La traction définitive: elle se prolonge jusqu’à la consolidation clinique et
radiographique d’une fracture, elle nécessite un montage solide et stable, ainsi qu’un
confort minimum permettant au patient de supporter son traitement. La traction
suspension est la plus utilisée. Par exemple : celle de RIEUNAU et RUSSEL. Ce
sont souvent des fractures comminutives et quelquefois les fractures ouvertes qui
constituent l’indication principale de la traction définitive.
Pour qu’il soit bien conduit, le traitement par traction exige les contrôles
radiographiques répétés surtout une de deux premier semaines de façon à
suspendre le moment idéal d’une bonne réduction de fragments, car si le poids est
faible, le chevauchement persistera et si le poids est exagéré, il va se créer un
diastasis lequel compliquera considérablement le processus de consolidation.
La traction exige en plus, une surveillance permanente de la peau surtout aux
endroits de compression afin d’éviter les escarres qui risquent de compromettre tout
traitement, sans radiographie de contrôle répétée, la traction perd son efficacité, elle
peut même devenir nuisible.
b. Traitement chirurgical Sanglant:
C’est l’ostéosynthèse surtout qui peut être appliquée, si non à toutes les fractures, du
moins à des nombreuses d’entre elles à condition de disposer d’un matériel adéquat
et de bien connaître la technique ou inhérente à chaque type de lésions osseuses.
Si la sagesse conseille de ne procéder à ostéosynthèse qu’après un échec du
traitement orthopédique, certaines lésions osseuses nécessitent d’emblée un
traitement sanglant. Par exemple un enclouage centromédullaire (ECM) dans les
fractures diaphysaires du fémur. Cependant, on ne peut recourir à l’ostéosynthèse
que lorsque l’on prévoit des résultats fonctionnels immédiats et éloignés meilleurs
que ceux que pourraient offrir un traitement orthopédique car, le traitement sanglant
comporte des risques sérieux.
Il faut se méfier des prises de positions trop extrêmes aussi bien celles qui ordonnent
l’ostéosynthèse à tous les types de fracture que celles qui conseillent le traitement
conservateur à chaque fracture.
Ce qui importe, c’est d’analyser tous les éléments que comprend une fracture,
d’établir un bilan objectif et d’opter pour le traitement chirurgical sanglant ou
orthopédique en fonction des moyens dont on dispose, en fonction aussi des risques
et des résultats fonctionnels escomptés.
En définitive, ce qui importe pour le blessé, ce n’est pas tant la méthode
thérapeutique appliquée ni la marque du matériel utilisé mais plutôt la valeur de la
fonction du membre à la fin du traitement.
Notons que la réduction sanglante sans poser du matériel entre également dans le
cadre de la chirurgie sanglante.
Les avantages et des désavantages de différents traitements:
• Les inconvénients du traitement orthopédique sont nombreux:
1°. La durée d’immobilisation trop longue, augmentant l’incapacité temporaire de
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travail.
2°. Le décubitus dorsal trop prolongé est susceptible de provoquer surtout chez les
personnes âgées des complications générales telles que les escarres les infections
urinaires, les phlébites, les embolies pulmonaires,...
Traitement:
Essentiellement chirurgical, et plusieurs procédés ont été décrits parmi lesquels nous
citerons :
Elle est moins rare qu’on ne le croit communément, car souvent méconnue, il
faut avoir une certaine expérience pour poser ce diagnostic, c’est plus une
subluxation qu’une luxation vraie.
Elle survient à la suite d’une rotation interne forcée du bras ou plus précisément du
membre supérieur au cours d’une bagarre ou d’une crise épileptique. Parfois un
coup reçu sur la face antérieure de l’épaule peut provoquer cette luxation.
Signes cliniques
La radiographie
On peut méconnaître la luxation’ postérieure si l’on pratique seulement les
radiographies en incidence de face ; il est donc conseillé en cas de doute de
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pratiquer une radiographie de profil de l’épaule en plaçant le bras en abduction et en
orientant les rayons de bas en haut à partir de la région axillaire.
Traitement:
HUMÉRUS
o la fracture supra-condylienne
o la fracture de l’épicondyle;
o la fracture de l’épitrochlée.
o La fracture bi-condylienne en V
o La fracture bi-condulienne en T
Elles surviennent plus fréquemment chez les sujets féminins âgés, après une
chute sur l’épaule ou sur le coude.
La fracture du col chirurgical est plus souvent fréquente, elle siège à la zone
métaphysaire de l’os où la diaphyse s’élargit brusquement pour se continuer par
l’épiphyse supérieure.
Signes cliniques :
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Une douleur, une impotence fonctionnelle de l’épaule parfois, la sensation de
crépitation douloureuse à la mobilisation du bras.
Traitement :
Soit associée à une fracture du col chirurgical, soit à une luxation antéro-
interne de l’épaule, ou encore isolée correspondant alors à un véritable arrachement
de la zone d’insertion de la coiffe, de rotateur.
Traitement :
Elles concerne les adultes peu souvent les enfants. Les fractures
pathologiques ne sont pas rares.
3. clinique :
Complément d examen :
4. Traitement
- Enclouage centro-médullaire ;
Technique
Ce traitement ne nous parait pas très convenable, l’E.C M doit être correctement
pratiqué, si non elle engendre :
En cas de fracture fermée, il est admis qu’il s’agit souvent d’une contusion et qu’une
récupération spontanée est possible endéans de 3 mois. La section nerveuse est
exceptionnelle.
Complications :
Traitement
Les cubitus varus : cette complication fait suite à une réduction insuffisante
par la quelle le coude a été immobilisé en léger varus. cette déformation ne
se corrige pas avec la croissance, au contraire elle s’accentue. Le
traitement est une ostéotomie correctrice dans la région supra-condylienne
de l’humérus.
L’ostéome du brachial antérieur : entraînant les raideurs de coude.
La raideur persistante du coude : par simple rétraction des parties molles,
sans modifications radiographique visible.
La facture externe plus fréquente que celle du con du condyle interne, elle
s’observe après une chute chez les enfants de 4à 15ans. Elle peut être sans
déplacement, avec déplacement ou avec bascule du fragment.
Au cours de cette bascule les muscles viennent s’interposer en règle dans l’interligne
fracturaire.
Signes cliniques :
Une impotence fonctionnelle, un œdème important, une douleur exquise à la face
externe du coude. Avant la formation de l’œdème, il est possible de palper le
fragment détaché.
Complication
Une pseudarthrose : qui exige un vissage avec une greffe osseuse comme
traitement.
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La retard de croissance : qui provoque le cubitus varus, dont la traitement
est une ostéotomie correctrice.
L’ostéoarthrite.
4. La fracture de l’épitrochlée :
Elle survient après une chute sur la paume de la main avec le coude en
extension, on distingue la luxation complète et la luxation incomplète selon qu’il y a
rupture ou non du ligament latéral externe.
En cas de luxation complète, le bec de la coronoïde vient se placer dans la
fossette olécranienne, en cas de luxation incomplète le bec reste sur la palette
humérale.
La variété postéro-externe est la plus fréquente, notons que la luxation
antérieure du coude est très rare, elle ne mérite donc pas de description.
Signes cliniques :
Traitement:
La réduction doit être pratiquée sous anesthésié générale le plus rapidement
possible.
Technique
le patient en décubitus dorsal sous anesthésie générale, on pratique une trtion sur
l’avant-bras à angle droit associé à une contre-extension par une sanglé de toile
prenant appuie sur la face antérieure du bras. On peut pendant la traction, exercer
une pression directe sur l’olécrane. On pose enfin une attelle plâtrée postérieure
avec le coude fléchi à 900. La durée est de deux semaines, puis la kinésithérapie.
Complications:
* la raideur articulaire ou l’ankylose
* l’ostéome post-traumatique siégeant le plus souvent dans le brachial antérieur il
est dû à l’ossification de l’hématome sous-périosté . il se rencontre le plus souvent
chez les enfants, parfois aussi chez les adultes.
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* La contracture de VOLKMANN à craindre chez les enfants;
* La luxation irréductible d’emblée exige une reposition sanglante
* La luxation ancienne exige une arthroplastie par le tendon du fascia lata ou
par une prothèse du coude.
poser une attelle plâtrée postérieure avec le coude fléchit à 90° pour 2 semaines et
puis la kinésithérapie active.
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II.1.12. Fracture de l’avantŕbras
Habituellement une fracture d’adulte et survient après une chute sur le coude. Trois
types de fractures se distinguent selon leurs traits
la fracture sans déplacement
* la fracture avec déplacement des fragments
la fracture comminutive.
Signes cliniques:
Une attitude de Desault, une ecchymose à la face postérieure du coude, la palpation
d’un sillon à la face postérieure du coude en cas de déplacement des fragments
fracturaires, la perte de l’extension active de l’avant-bras sur le bras qui est un signe
capital alors que la flexion peut être obtenue de façon active.
On note des vives douleurs à la pression de la face postérieure du coude.
Traitement il est fonction du type de fracture,
i. Fracture sans déplacement: il faut confectionner un plâtre brachioantébrachial
avec le coude fléchi à angle droit. Certains auteurs conseillent un plâtre en extension
pendant 2 semaines, cette position n’est pas n d s pensable.
ii. Fracture avec déplacement : l’intervention chirurgicale est indispensable pour
obtenir une réduction anatomique capable de restituer correctement les surfaces
articulaires. Plusieurs méthodes sont ainsi décrites : e vissage, le cerclage en 8
transtricipital, le cerclage en 8 avec haubanage par KICHNER qui est meilleur et le
cerclage en cadre transosseux. On confectionne après une attelle plâtrée postérieure
pour 2 à 3 semaines avant de commencer la kinésithérapie.
iii. Fracture comminutive : il faut une excision des fragments olécraniens du tendon
du triceps, une suture solide du tendon par des points transosseux au moignon
cubital, placer ensuite l’attelle plâtrée postérieure pour 3 semaines suivie de la
kinésithérapie.
IL 1. 14. Fracture de ŖApophyse coronoïde
Cette apophyse est rarement fracturée, sauf en association avec la luxation
postérieure. Il n’y a pas de déplacement important en raison des aponévroses qui
entourent l’os.
Chirurgical
En cas d’échec du traitement orthopédique, on pratique une réduction
sanglante de la fracture cubitale que l’on ostéosynthétise soit par le clou centro
médullaire de KÛNTSCHER ou par une plaque vissée qui est meilleure. Au cours de
la même intervention, assurer la réduction orthopédique de la tête radiale, poser en
post-opératoire un plâtre circulaire avec coude fléchi entre 110 et 120° pour 6
semaines.
1). Si la réduction orthopédique de la tête radiale est impossible en per
opératoire : pratiquer la réduction sanglante suivie d’une plastie ligamentaire, on peut
aussi réséquer la tête radial chez l’adulte.
2). Dans un cas ancien de MONTEGGIA, il faut assurer la résection de la tête
radiale, une ostéotomie du cubitus ou encore placer une plaque vissée avec greffe
osseuse.
3). La résection de la tête radiale ne peut en aucun cas être pratiquée chez
les enfants car il y a risque de trouble de la croissance et la constitution d’un cubitus
valgus.
Traitement
a. Orthopédie
Une réduction orthopédique doit être tentée sous anesthésie générale avec si
possible une installation qui permette la traction et la contre extension dans l’axe du
membre, le coude étant fléchi à 90°. Cette traction instrumentale combinée à des
manœuvres manuelles au niveau du foyer peut réduire la fracture. Si la radiographie
confirme une bonne réduction, confectionner un plâtre en « L » pour 3 mois, le temps
nécessaire à la consolidation. Le traitement orthopédique est indiqué surtout dans
les fractures sans déplacement, dans les fractures isolées et bas situées de la
diaphyse cubitale et dans les fractures complexes multi fragmentaires qui ne peuvent
subir une ostéosynthèse.
b. Chirurgie
La plus part des fractures de 2 os de l’avant-bras isolées de la diaphyse radial,
relèvent du traitement chirurgical : l’Embrochage centromédullaire (ECM)surtout avec
clou de RUSH-PIN doit être proscrit car ce type d’ostéosynthèse ne protège pas le
foyer contre les mouvements des rotation et nécessite un plâtre surajouté pour toutes
la durée du traitement ainsi on prend par le plâtre pour le bénéfice d’une
ostéosynthèse : seule la plaque vissée avec ou sans pression positive assure une
ostéosynthèse solide, stable permettant de se passer d’un appareil plâtré, ce qui
permet en plus une réduction anatomique et on peut mobiliser précocement, le
coude et le poignet et récupérer, par les exercices de mouvements de prono-
suppination. Donc une plaque doit être placée sur chacune de fracture parmi les
plaques, on peut citer celles de MULLER ou de DANIS.
Complication
a. Les cal vicieux : sont de plusieurs types et des conséquences fonctionnelles
différentes, on les observe fréquemment après un traitement orthopédique.
Le cal avec chevauchement et le cal en décalage peuvent être compatibles
avec une fonction acceptable. Par contre, le cal angulaire modifiant la
courbure des os notamment la courbure panatrice du radius diminue les
mouvements de prono-suppination. De même que la cal interosseuse dit
synostosé que ploque totalement la prono-suppination. Le traitement est
discuté selon le cas
b. Les pseudarthroses : plus fréquentes après un traitement chirurgical
défectueux qu’après un traitement orthopédique.
Traitement : ostéosynthèse et greffe osseuse
Traitement
Réduction : elle doit être la plus correcte possible, et doit être contrôlée par
des contrôles radiographiques pour détecter à temps un déplacement
secondaire
Une réduction qui n’est pas parfaite doit être reprise
Technique : le patient en décubitus dorsal sous anesthésie générale et sous
myorelaxant ou une anesthésié par bloc de plexus brachial qui est bonne.
Avec l’expérience, l’anesthésié locale est largement suffisante à condition d’injecter
le produit directement dans le foyer de fracture. Le désengrènement est le temps
capital qui assure une meilleure réduction : le chirurgien exerce une traction sur
la main du patient pendant qu’un assistant pratique un contre-extension au moyen
d’une alèze appliquée sur la face antérieure du bras, le coude étant fléchi à 90°, la
traction doit être continue prolongée dans accoup et dans l’axe du membre.
On termine la réduction par une 1ère pression digitale exercée sur la styloïde radiale
de dehors en dedans en pratiquant une inclinaison cubitale de la main. La 2 nde
pression est exercée par les éminences thénars du chirurgien qui appuient d’une part
l’épiphyse radiale de la face dorsale à la face palmaire et d’autre part la diaphyse
radiale en sens inverse, la pression diaphysaire est exercée par la main homologue à
celle du patient.
La contention
Après la manœuvre de pression, l’assistant maintient seul la traction en tirant
de part et d’autre de l’avant-bras. Il est plus souhaitable qu’un 2nd assistant puisse
remplacer le chirurgien à maintenir la traction sur la main pendant que ce dernier
applique le plâtre sur le gersey ou sur une fine couche d’ouate. Le plâtre est
rapidement moulé sur le membre. Le chirurgien répète et maintient la manœuvre de
pression des éminences thénars au durcissement total du plâtre. Cette précaution
évite le déplacement secondaire, le plâtre ainsi confectionné est une machette
plâtrée, elle ne dépasse pas le coude et s’arrête aux têtes de métacarpien sur la face
dorsale et au pli palmaire inférieur sur la paume de la main. Durée du plâtre : 6
semaines, elle peut être raccourcie en cas de fracture sans déplacement
Traitement chirurgical
En raison de déplacement secondaire fréquemment rencontré, certains
auteurs ont recourt à l’ostéosynthèse, elle consiste en un embrochage par voie
percutanée de dehors en dedans portant de l’épiphyse à la corticale interne de la
diaphyse radiale.
Devant une fracture comminutive, on peut pratiquer la transfixion
bipolaire à la BROEHLER mais nous pensons qu’avec l’expérience, le traitement
orthopédique suffit pour traiter un grand nombre de fracture de POUTEAU COLLES
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Complication
Le déplacement secondaire
Il doit être éviter par une réduction correcte des fragments par la confection d’un
plâtre bien moulé et surtout par un contrôle radiologique régulier au 2 e jour post-
traumatique, au 10e jour post-traumatique, il convient de reprendre la réduction si on
constate un déplacement secondaire endéans les 10 jours post-traumatiques (JTP)
La cal vicieuse
Il doit être étudié et traité chirurgicalement de manière appropriée suivant le cas
La raideur du poignet
Elle peut être évitée encourageant la mobilité des doigts durant le port du plâtre
2° Chez l’enfant
Décollement épiphysaire du Radius :c’est une lésion qui survient chez l’enfant
entre l’âge de 6-10 ans à la suite d’une chute sur la main en extension et en
supination, il s’agit d’un détachement de l’épiphyse au niveau du cartilage de
conjugaison.
Ce décollement peur être isolé ou associé à une fracture, c’est la fracture
décollement épiphysaire, notamment l’arrachement d’un petit fragment osseux
métaphysaire qui reste attaché à l’épiphyse radiale, celle-ci bascule en arrière et en
dehors comme dans une fracture de Pouteau-Colles.
Signes cliniques
Une douleur, une importance fonctionnelle du poignet, une tuméfaction,
déformation en dos de fourchette, la radiographie surtout en incidence de profil
confirme la lésion.
Traitement
Il est essentiellement orthopédique, il faut assurer une réduction manuelle
correcte de l’épiphyse, une contention par un plâtre brachioantébrachial avec la main
en flexion pour éviter un déplacement secondaire. La durée du plâtre est de 4
semaines.
La réduction sanglante est contre Ŕindiquée
Complication : le trouble de la croissance osseuse possible qui peut s’objectiver
par une saillie dorsale de la tête cubital avec une main botte radiale et dont le
traitement est chirurgical, consistant en une résection du cubitus.
Signes cliniques
Une douleur, impotence fonctionnelle, la main paraît rigide enclouée, (main
bloquée en légère extension et les doigts immobilisés en demi flexion) parfois
hyperesthésie, fourmillements, douleurs en éclair en cas de compression des nerfs
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médian, un épaississement du poignet dans le sens antéro-postérieur, le carpe est
raccourcie, la main est la plus courte, un dos de fourchette bas situé au-dessous de
la ligne bisyloïdienne qui garde son obliquité normal. La palpation du semi Ŕlunaire
tout entier au-dessous du pli du poignet, une douleur élective à la pression du
poignet dans sa portion médiane à la face dorsale où l’on constate que le grand os a
occupé la dépression située normalement au-dessus de la base du 3ème
métacarpien. La Rx surtout de profil, confirme la lésion en montrant la concavité du
semi-linéaire orientée vers l’avant.
Traitement
Il est orthopédique et doit être réalisé d’urgence car l’irréductibilité s’établit
rapidement
Technique : sous anesthésie générale ou bloc de plexus branchial, le patient en de
cubitus dorsal, 2 techniques peuvent être utilisées
1. La manœuvre d’ADAMS : on assure une traction forte sur la main du blessé
afin d’ouvrir la loge du semi-lunaire et une pression doit être appliquée sur le
semi-lunaire déplacé de manière à le réintégrer dans sa loge.
2. la technique à la BOEHLER : on assure une traction très prolongée sur la
main du blessé, le chirurgien confortablement installé sur une chaise, la
pression spontanée des tendons fléchisseurs, réduit le semi-lunaire dans
l’espace laissé libre par l’extension continue. On assure la contention par une
manchette plâtrée
Complications
La nécrose avasculaire du semi-lunaire ou maladie de KIEN BOCK
L’arthrite
La compromission du Nerf médian
Fréquente chez les adultes jeunes et fait suite à une chute sur la main en
extension. Le trait de fracture siège presque habituellement au niveau du col (région
médiane) du scaphoïde.
La fracture du scaphoïde passe le plus souvent inaperçu, soit que le malade
néglige de consulter un médecin, soit le médecin néglige de demander une
radiographie, soit que cette dernière ne montre pas le trait de fracture ou que
le trait de fracture n’est pas diagnostiqué par le clinicien.
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Signes cliniques
Malgré qu’ils soient discrets certains signes sont plus évocateurs à savoir :
une douleur au bord externe du poignet, une douleur à l’inclinaison radiale de la
main, un œdème de la région de la tabatière anatomique, une douleur à la
mobilisation du pouce, notamment la rétropulsion, une douleur à la pression axiale
du pouce et une douleur exquise à la pression digitale dans la tabatière anatomique
qui est un signe capital.
La radiographie
Outre les incidences habituelles de face et de profil, il convient de pratiquer
l’incidence spécifique du scaphoïde, le ¾ sur un point fermé en pronation, on peut
pratiquer un agrandissement du scaphoïde.
Il arrive que la fracture ne soit pas mise en évidence sur les Rx initiales, cependant,
seuls les signes cliniques plaident pour une fracture du scaphoïde, il est prudent de
traiter le patient et de refaire les Rx hors plâtre après 2 semaines souvent après ce
délai le trait apparaît à la Radiographie.
Traitement
Il est principalement orthopédique, on pose une manchette plâtrée bien
moulée qui immobilise la 1ère phalange du pouce, laissant libre son articulation inter Ŕ
phalangienne ainsi que la paume de la main jusqu’au pli palmaire supérieur. Durée
du plâtre : 8 semaines, parfois 12 semaines, en fait, on maintient le plâtre jusqu’à la
consolidation radiographique de la fracture.
Complication
a. Retard de consolidation : la consolidation survient après 2 mois
La consolidation survient après 2 mois. Traitement d’immobilisation plâtrée pendant
3, 4, 5 voire 6 mois, passé de ce délai, on peut soit autoriser une mobilisation active,
soit pratiquer une greffe osseuse
b. Pseudarthrose : fréquente dans ce type de fracture, soit par absence
d’immobilisation, soit par immobilisation inadéquate, soit par une mauvaise
vascularisation du fragment
Traitement : greffe osseuse.
c. Nécrose avasculaire : maladie de KOEHLER MOUCHET, fréquente
également et frappe principalement le fragment proximal qui est moins bien
vascularisé. Traitement excision du fragment nécrosé
d. Une ostéo-arthrite
Traitement : Une gouttière en plastique pour le poignet au alors une arthrodèse du
poignet
Traitement
Sous anesthésié locale, on pose une atteler métallique malléable ou mieux
une attele plâtrée, immobilisant les doigts en flexion. L’attelle plâtrée se prolonge par
une courte manchette plâtrée, les doigts étant en flexion de tel sorte que les
articulations métacarpo-phalangienne et inter-phalengienne proximal soient en
flexion chacune de 90° ;
Pendant la dissiccation du plâtre, le chirurgien exerce par une pouce, une pression
longitudinale de bas en haut sur la première phalange, qui relève de la tête du
métacarpien pendant une qu’une contre Ŕpression exercée par l’index sur la
diaphyse refoule celle-ci vers le bas et réduit ainsi la facture, la durée du plâtre est de
3 semaines.
b. Traitement
On peut recourir à un embrochage centromédullaire ou bien à un double
embrochage en croix.
Signes cliniques
La P3 est en flexion sur la P2 le patient st incapable de relever activement la
P3 sur la P2.
Traitement : placer un plâtre circulaire autour du doigt en flexion au niveau de
l’articulation inter phalangienne proximale (ATP) (suivent) et en hyper extension au
niveau de l’articulation interphalangienne distale (AID). Le plâtre du doigt peut se
prolonger par une manchette.
Durée du plâtre : 4 à 5 semaines.
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11.1.23. Luxation métacarpo-phalangienne
Signes cliniques
Dans la luxation incomplète, on note une déformation en Z à angle obtus, dans la
luxation complète la première phalange luxée parait dans l’axe du premier
métacarpien est raccourci.
a. Luxation récente :
La réduction doit être précoce pour sa réussite
Technique : l’anesthésie n’est pas indispensable, il faut exagérer l’hyper extension
de la phalange, exercer une pression sur la base de la P1 de façon à prendre un
contact intime avec le dos du métacarpien, ainsi la traction de la phalange repousser
là à sangle des sésamoïdes le long du dos du métacarpien un contrôle radiographie
pour confirmer la réduction pas d’immobilisation autoriser le mouvement actif
précoce. Cette manœuvre est facilitée en utilisant la pince à pouce de FARABEUF
créée spécialement dans le but.
b. Luxation irréductible orthopédiquement : il faut une réduction sanglante
par une incision dorsale et la section de la sangle des sésamoïdes
c. Luxation très anciennes : on assure la résection de la tête métacarpienne et
une arthroplastie au moyen de l’aponévrose du fascia lata
Signes cliniques
Le traumatisme du bassin se plaint de douleurs pelviennes et de l’importance
fonctionnelle bilatérale. L’inspection peut révéler des éraflures, des hématomes ou
parfois une asymétrie des EIAS. La palpation recherche des points douloureux en
écartant ou en rapprochant des crêtes iliaques ou bien en exerçant une pression sur
les régions pubiennes et sacrées sur les plis inguino-crural et génito-crural. Pour les
lésions du bassin, la radiographie plus que la clinique a une importance primordiale.
C’est celle qui découvre le type de fracture et précise les associations fracturais s’il y
en a l’examen clinique garde sont intérêt dans la recherche des complications
viscérales successibles d’engendrer un choc traumatique :
Hémorragie interne : qui si elle est massive, se manifeste par la pâleur des
muqueuses et des extrémités, le refroidissement des téguments, la soif, la polypnée,
la tachycardie. La chute de la tension artérielle
La confusion ou la rupture d’un segment de l’appareil urinaire : le rein l’uretère, la
vessie, l’urètre, qui peut se manifester par une anurie, une hématurie, une
hémorragie urétrale. Dans tous ces cas, la cystographie est fortement recommandée
Traitement
Le traitement des fractures de bassin est principalement orthopédique,
exceptionnellement, on peut recourir à une ostéosynthèse qui pour RIEUNAU est
fortement contre-indiquée parce que inutile et dangereuse. Autrement osseux , il faut
associer un traitement général par des transfusions des perfusions ou de
l’oxygénation ou encore des médication anti-choc réalisant une véritable réanimation,
pour lever un choc traumatique éventuel.
a. Fractures isolées ou multiples sans déplacement
Il faut un repos au lit pendant 4 -6 semaines selon la gravité des lésions. Dès les
premiers jours, il faut pratiquer la rééducation (kiné) fonctionnelle, musculaire et
articulaire.
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Pour les enfants, le repos au lit pendant 3 -4 semaines, parfois, le lever précoce dès
la disparition de la douleur.
Les fractures du cotyle comprennent toutes les fractures du bassin dont l »un
des traits intéresse la surface articulaire cotyloïdienne. Le cotyle est fracturé par la
tête fémorale, qui l’enfonce en lui transmettant un choc reçu par le grand trochanter
lors d’une chute par le côté par exemple par le genou fléchi lors d’une accident du
tableau de bord ou par le pied sur un membre étendu et en abduction.
La lésion est fréquente chez l’adulte, elle se rencontre chez l’enfant sous
forme de décollement épiphysaire des fractures de différentes parties constituant l’y
cotyloïdien. La fracture peut être simple sans déplacement des fragments. Elle peut
être complexe et s’accompagner des diastasis importants entre les fragments. Cet
écartement osseux permet à la tête fémorale de migrer plus ou moins profondément
dans la cavité pelvienne. Le degré de migration de la tête est en rapport direct avec
la violence du traumatisme, on parle alors de la luxation intra-pelvienne de la tête
fémorale soit de la luxation centrale de la tête fémorale soit encore de la protrusion
acétabulaire ou de la fracture trans-cotyloïdienne du bassin
Traitement
a. La fracture du cotyle sans déplacement : il faut une tractionŔsuspension sur
broche transtibiale pendant 6 semaines et la kiné par des mouvements actifs
de la hanche dès la fin de la première semaine ;
b. La luxation centrale avec migration légère de la tête fémorale : il faut une
traction suspension sur broches trans-tibiales pensant 6 semaines et puis la
kiné par des mouvements actifs de la hanche dès la fin de la première
semaine. Cependant, la marche avec mise en charge se fait seulement après
10 semaines du traumatisme.
c. La luxation centrale avec migration importante de la tête fémorale
1. Traitement orthopédique : selon BOEHLER, on met le lit en plus ou moins 45°,
une traction au 5ème du poids du corps plus ou moins 10 Ŕ 12 Kg, revenir au
1/6 du poids corporel après la réduction de la tête pendant 8 -12 semaines
depuis la réduction de la tête. La kine intervient dès le premier jour après la
réduction de la tête pendant 8-12 semaines depuis la réduction e la tête.
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La kiné intervient dès le premier jour après la réduction en mobilisant le tronc sur la
cuisine.
Selon REIUNAU, le lit en Trendelenburg, placé une bronche de STEINMANN trans-
condylienne, une traction Ŕsuspension sur poulies composées pour 3 mois.
Notons que c’est l’intégrité conservée de la capsule articulaire qui donne à la traction
toute son efficacité.
2. Traitement sanglant par ostéosynthèse : il se fait après une réduction sur table
orthopédique de la protrusion acétabulaire et on assure l’ostéosynthèse à
l’aide de vis, des aggraphes ou des plaques vissées en abordant l’articulation
par voie postérieure.
L’ostéosynthèse doit être solide pour être efficace.
Clinique
On distingue 2 grands groupes de luxations coxo-fémorales
Les luxations postérieures : qui comprennent la luxation haute sou iliaque et la
luxation basse ou ischiaque
Les luxations antérieures : qui comprennent la luxation haute pou pelvienne et
basse ou obturatrice
Luxation iliaque : le membre très raccourci est en extension presque complète,
adduction et rotation interne, on palpe la tête fémorale dans la fosse iliaque externe
la hanche paraît saillante, c’est la variété des luxations la plus fréquente.
Luxation ischiaque : le membre est en flexion adduction et rotation interne avec le
genou contre la cuisse saine, on perçoit la tuméfaction arrondie de la tête fémorale
dans la fesse. Le malade a pratiquement la position de la baigneuse surprise
Luxation obturatrice : le membre est en flexion extrême ; abduction et rotation
externe, la hanche en aplatie
Traitement
La réduction doit être précoce et consiste à faire parcourir à la tête fémorale,
le chemin inverse de celui qu’elle a parcouru au cours de traumatisme
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Technique
Complications
Les anciens auteurs classaient ces fractures en deux grands groupes à savoir,
les fractures intra Ŕcapsulaires et, les fractures extra-capsulaires. Les premières
étaient considérées comme de pronostic sombre, tandis que les deuxièmes
évoluaient favorablement. Plus tard, on constate que cette classification et
anatomiquement incorrecte car si la capsule articulaire de la hanche s’étend en avant
jusqu’à la ligne intertrochantérienne antérieure, elle s’arrête en arrière à peu près à la
partie moyenne du col ; si bien que les fractures peuvent être extra Ŕcapsulaires en
arrière et intra Ŕ capsulaires en avant.
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C’est ainsi que plusieurs classifications ont fait jour, desquelles on peut retenir
les différents traits suivants :
1. fractures sous capitale : elle est rare
2. fracture trans-cervicale ou cervicales vraies
3. fractures basi-cervicale ou cerviro-trochantérienne
4. fracture intertrochantérienne
5. fracture pertrochantérienne
6. fracture isolée du grand trochanter
7. fracture isolée du petit trocher ;
8. fracture sous-trochantérienne
9. fracture trochantéro-diaphysaire
De toutes ces fractures, certaines telle que la sous-capitale et la trans-cervicale
compromettent la vascularisation de la tête fémorale. Elles peuvent engendrer soit la
pseudarthrose soit nécrose de la tête fémorale. C’est ainsi que degrés opposant les
fractures qui détruisent la continuité des travées cervicales (4ème degré).
Il a montré également le parallélisme entre les déplacements et les lésions
vasculaires, donc, un intérêt thérapeutique et pronostique.
Cette classification est basée sur l’aspect radiologique du trait et différencie 4
groupes (schéma) :
I. fracture incomplète
II. fracture complète sans déplacement
III. fracture complète avec déplacement, mais contact accrochage des travées
fragmentaires
IV. fracture avec déplacement total et indépendance des fragments.
Traitement
Le traitement des fractures de l’extrémité supérieure du fémur est un de plus
complexes, car il dépend de plusieurs facteurs notamment l’âge, la localisation du
trait, l’engrènement ou le déplacement des fragments. De plus, le matériel à
employer dans l’ostéosynthèse étant de plus varié, il est souhaitable qu’un
chirurgien, orthopédiste puisse intervenir tant dans les indications que dans la
réalisation de ces traitements, les suites post-opératoires nécessitent également des
connaissances approfondies en orthopédie afin de mener la fracture à la
consolidation et la hanche à la reprise d’une bonne fonction.
Complication
Elle est rare, et survient surtout chez l’enfant de 11-12 ans. Les 80% de ces fractures
se composent des fractures trans-cervicales et basi-cervicales, les
pertrochantériennes sont rares. Ces fractures s’observent plus chez les garçons que
chez les filles.
Traitement:
Signes cliniques :
Une douleur vive, une impotence fonctionnelle, une déformation de la cuisse
en crosse, en convexité antéro-externe dans les fractures supérieures ou à convexité
postérieure dans les fractures basses, le pied est en rotation externe, parfois un
raccourcissement du membre, une crépitation osseuse et une mobilité anormale.
Pour compléter l’examen clinique, rechercher les troubles vasculo-nerveux en
palpant le pouls pédieux et tibial postérieurs, en faisant le test de sensibilité et de
motricité dans le territoire du nerf sciatique. Mais également par la recherche des
signes de choc traumatique. La radiographie indique le type de trait, le siège et
oriente le traitement.
Traitement:
1. Chez l’adulte
* La traction provisoire : dès que la fracture est diagnostiquée cliniquement et
confirmée par la radiographie, on place immédiatement le membre sous traction
transtibiale sur attelle de BRAUN.
* Le traitement définitif par plâtre est rejeté, la traction est indiquée en cas de
fracture comminutive, lorsque toute ostéosynthèse est impraticable ; en cas de
manque du matériel adéquat susceptible d’assurer une ostéosynthèse stable, la
traction suspension est meilleure que la traction simple sur attelle de BRAUN car elle
permet par des exercices, de maintenir la mobilité articulaire, ainsi que le tonus
musculaire. Durée de la traction : 3 à 4 mois.
En cas des fractures du 1/3 distal avec déplacement, on utilise une traction
suspension par broches transtibiales avec une sangle de suspension du creux
poplité, c’est la technique de COCHIN.
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Une alternative serait de placer le membre sous traction pendant 4 6 ŕ
2. Fractures du 113 distal on met une plaque vissée avec ou sans compression
qui est un meilleur traitement. L’ECM est contre indiqué, si la fracture est fort
ŕ
Complications
A. Le retard de consolidation : il n’existe pas de limites bien nettes à partir
desquelles on peut parler du retard de consolidation. Cependant, quatre mois de
traitement constituent une durée acceptable pour la consolidation.
Si jusqu’à cinq mois, le patient ne sait pas marcher, avec appui sans support par
exemple une canne, on peut parler de retard de consolidation.
Traitement:
Pose d’un plâtre pelvi-pédieux, on autorise le patient à marcher avec appui, ce qui
pourrait stimuler la calcification ou encore une intervention chirurgicale avec greffe
osseuse.
Toutes ces adhérences empêchent le glissement harmonieux des muscles les uns sur les
autres, c’est ainsi que la raideur est l’apanage des traitements par plâtre et par traction trans
condylienne, alors que l’ostéosynthèse, la traction suspension et la traction directe trans
tibiale diminuent considérablement cette complication jusqu’à la faire disparaître, lorsque ces
traitements sont correctement pratiqués et suivis.
Traitement:
préventif: il s’agit du traitement de la fracture par ostéosynthèse solide et stable afin de
pratiquer la kiné en post opératoire immédiat mais aussi la traction suspension au lieu du
traitement par plâtre ou par traction directe trans condylienne
curatif: c’est la kiné intensive à l’ablation du plâtre ou bien à la fin d’un traitement par traction,
une mobilisation sous anesthésie générale assez précoce ; ou encore un traitement
sanglant, la désinsertion du vaste externe et du droit antérieur (opération de Judet).
2°. Chez les enfants:
On peut également faire une traction squelettique 90°-90° pour les enfants au-
dessus de 2ans et les adolescents, elle consiste à placer une broche de
STEINMANN ou de KIRSCHNER, introduite transversalement dans l’extrémité
distale du fémur et une traction verticale du fémur avec une suspension du tibia fléchi
à 900 sur la cuisse grâce à une botte plâtrée remboursée.
Durée: 3-4 semaines de traction suivies de 3-4 semaines d’un plâtre bicruro pelvi-
pédieux.
On peut encore faire une traction suspension sur une attelle de THOMAS ou sur une
sangle pour 3-4 semaines suivies de 3-4 semaines de plâtre.
,
La raideur articulaire est la principale, causée en partie par des adhérences intra articulaire
et en partie par des adhérences péri-articulaires intramusculaires
Traitement
La fracture sans déplacement: il faut une ponction évacuatrice, s’il y a une hémarthrose
tendue et douloureuse ; confectionner un fût plâtré pour 3 semaines et puis la kinésithérapie
La fracture écartement des fragments, le traitement est sanglant, l’ostéosynthèse vise
d’une part à reconstituer aussi exactement que possible, la surface articulaire de la rotule et
d’autre part à réaliser une ostéosynthèse solide permettant une mobilisation précoce, on
préconise le vissage, le cerclage intra osseux ou le boulonnage. Ces 2 dernières méthodes
sont les meilleurs.
Le fragment distal font petit: le traitement est sanglant, on pratique une patelectomie
partielle du distal suivie d’une suture intra osseuse du fragment rotulien au fragment
ŕ
proximal et l’intervention se termine par la pose d’un fût plâtré pour 3 Semaines.
La fracture comminutive le traitement est sanglant, on pratique une patelectomie totale
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par excision des fragments osseux du tendon rotulien suivie de la suture bout à bout des 2
portions du tendon rotulien. L’intervention ne le termine pas la pose d’un fût plâtré pour 3
semaines.
Singes cliniques
L’anamnèse renseigne sur le traumatisme initial, la localisation de douleurs,
l’épanchement, l’instabilité et le dérobement articulaire, le blocage du genou survient,
brusquement, se résorbe brusquement aussi après ou non des mouvements
particuliers par le malade, la durée de blocage est variable. La position réelle du
blocage est de moins de 10° d’extension, la flexion du genou restant possible on
peut observer le blocage dans d’autre étiologies telles que la luxation récidivante de
la rotule, l’exostose extra articulaire, les coup étrange intra articulaire.
ŕ ŕ
La douleur est évidente; et l’examen physique doit exclure la recherche des pouls
pédieux et tibial postérieur; de la coloration et de la chaleur du pieds, par
l’exploration des territoires nerveux du sciatique poplité interne (SPI) et S.P.E à
savoir la sensibilité et la motricité.
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- pseudarthrose : le traitement se base sur une autogreffe osseuse qui peut être par
apposition non fixée une greffe visée « on lay », on encastrée « in lay » mais aussi
une greffe inter tibio-péronière, d’autres types de traitement n’utilisent pas des
greffes osseuses, on assure par exemple une décortication du foyer de
pseudarthrose associée à une plaque visée et à la résection du péroné, dans
certains cas une plaque vissée en pression positive associée à une résection du
péroné.
- le cal vicieux: les fractures ouvertes traitées par plâtre sont des grands
pourvoyeurs des cals vicieux, les cals en recurvatum et en varus sont les plus
fréquent et les moins bien tolérés.
Les cals vicieux de translation ne présentent pas de gravité car les axes verticaux de
deux fragments sont parallèles, la transmission de pression s’effectue normalement
vers la cheville.
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lI.2.15. La fracture de jambe chez les enfants
• fracture de deux chez les grand enfants : il faut une réduction orthopédique
manuelle et poser un P.C.P (6 semaines)
• fracture comminutive du tibia chez les grands enfants : pratiquer la transfixion à la
BOEHLER avec pose d’un P.C.P.
un chevauchement d’ un 1,5 cm peut être acceptable si I’ alignement des fragments
est bon.
Le traitement sanglant est contre ŕindiqué chez les enfants.
3°la pronation forcée du pied entraîne une fracture bi-malléolaire par abduction de l’astragale
4° La supination forcée du pied entraîne une fracture bi-malléolaire par addiction de
l’astragale
5° la rotation interne forcée du pied entraîne une rupture du L.L.E suivi parfois de la rupture
de la malléole interne
6°) Le rotation externe forcée du pied entraîne une fracture basse du péroné suivi parfois de
la rupture du L.L.I
1. FRACTURE BI-MALEOLAIRE PAR ABDUCTION
Surviennent principalement chez les adultes et les vieillards et on y distingue
a. La facture de MAISONNEUVE qui est exceptionnelle et qui comprend une
fracture de la malléole interne et une fracture du péroné dont le trait siège au niveau
du col et menace le SPE.
b. Le fracture DUPUYTREN : qui comprend
- une Dupuytren haute (fréquente) constituée d’une fracture de la malléole interne,
fracture du péroné dont le trait siège à 10 cm environ de la pointe de la malléole
- une Dupuytren basse : (+ fréquente) constituée d’une fracture malléole interne, et
d’une fracture du péroné dont le trait siège sous le ligament tibio-péronier.
2° FRACTURE TRI-MALLEOLAIRE
Comprend la fracture de DUPUYTREN et la fracture de la 3e malléole de DESTOT
qui est le rebord marginal postérieur du pilon tibial.
Signes cliniques : (fracture de DUPUYTREN)
On note une tuméfaction, une douleur, impotence fonctionnelle complète, une
douleur exquise à la palpation de la malléole interne et de l’extrémité distale du
péroné, une déformation importante du pied qui de face montre une translation
externe du pied ou à la translation externe de l’astragale, dans ce cas l’axes de la
jambe ne se projette plus sur le pied » au niveau du 1e espace inter métatarsien
mais nettement en dedans du bord interne du pieds.
La plante du pied regarde en dehors en raison de la bascule en abduction de
l’astragale, le pied est en rotation externe à cause de la rotation externe de
l’astragale, il existe un coup de hache en regard de la fracture péronière et une saillie
acérée de la base de la malléole interne menace la peau.
De profil, le pied est en équinisme, en cas de fracture tri malléolaire, il s’agit des
signes suivants: aux déformations de DUPUYTREN une subluxation postérieure du
pied, un dos de pied raccourci, un talon proéminent, une concavité exagérée du
tendon d’ACHILLE, une saillie exagérée un avant du bord intérieur du tibia.
La RX: Les traits de fracture sont visibles sur le péroné et sur la malléole interne, le
déplacement de l’os astragale entraîne, un diastasis tibio-péronier dû à la translation
externe de l’astragale et la rupture des ligaments tibio-péroniers, une perte de
parallélisme supérieur tibio-astragalien et un élargissement de l’interligne tibio-
astragalien interne.
Il importe devant une fracture de la cheville surtout si elle est ouverte, d’évaluer la
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vitalité du pied par l’exploration du pouls pédieux, pouls tibia postérieur et de la
sensibilité et de la motilité du pied.
3° FRACTURE BI - MALLEOLAIRE PAR ADDUCTION
Moins fréquentes, le trait malléolaire externe siège au ŕdessous des ligaments, tibia
ŕ péroniers, le déplacement manque souvent.
4° FRACTURE UNI ŕ MALLEOLAIRE
Concerne, la malléole interne ou externe isolement. La fracture est suivie d’une
rupture du ligament latéral opposé ce qui peut provoquer un diastasis tibio-péronier
Traitement:
a. Fracture uni- malléolaire au bi ŕ malléolaire sans déplacement
On pose une botte plâtrée de marche (BPM) pour 3-6 semaines selon la gravité de la
fracture
b. Fracture uni-malléolaire avec déplacement
* malléole interne: une botte plâtre de repos (BPR) avec e pied en varus forcé
pendant 6 semaines ou mieux une réduction sanglante avec vissage et B.P R
pendant 6 semaines
* malléole externe avec subluxation externe du pied une BPR avec compression bi-
maléolaire pendant la dessiccation du plâtre ou mieux une réduction sanglante avec
broches simple ou broches filetées ou encore enclouage centromédullaire enfoncée
à partir de la pointe de la malléole externe voir la diaphyse péronière suivie d’une
BPR avec compression bi ŕ malléolaire, pour la réduction du diastasis résiduel
durée du plâtre : 6 semaines
II.2.18.Fracture de l’astragale
Le rôle de l’astragale est de repartir le poids du corps à l’ensemble de la voûte
plantaire, les fractures de l’astragale sont rares, et sont provoquées par un accident
de circulation ou par une chute d’un haut lieu, c’est lésion dans aviateurs parfais à la
fracture s’ajoute une luxation ou une énucléation de l’astragale
Traitement:
a. orthopédique :
1° une fracture parcellaire, mettre une B,P.M pour 3-4 semaines -
2° une fracture sans déplacement: BPR avec le pied en équinisme pour 6 semaines
suivi d’une nouvelle B.P.R avec le pied à 90 pour 6 semaine également 3° une
fracture comminutive traction transcalcanéenne
b. Traitement sanglant: on pratique un vissage pour une fracture avec déplacement,
une astragalectomie ou une arthrodèse d’emblée pour des fracture comminutives.
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Complications:
Traitement:
1. orthopédique : soit une abstention et le repos pendant 2 ŕ3 semaines avec
marche sur le talon soit une BPM pour soulager la douleur pendant 3-4 semaines,
2. sanglant: c’est une réduction sanglante avec fixation des fragments par
embrochage. Par voie dorsale en va et vient.
CONCLUSION
FIN