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Examen Classant National / Programme Officiel (2013)


Question N 352. Pritonite aigu chez lenfant
- Diagnostiquer une pritonite aigu
- Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge
Pr Guillaume PODEVIN (Chirurgie Pdiatrique, Angers)
Dr Naziha KHEN-DUNLOP (Chirurgie Pdiatrique, Paris)
Novembre 2014
Sommaire :

Introduction
Dfinition
Diagnostic positif
Diagnostic tiologique
Prise en charge
Points essentiels
Introduction :

La pritonite ncessite un diagnostic positif rapide pour ne pas retarder la prise en charge
de cette urgence mdico-chirurgicale, associ un diagnostic tiologique afin den traiter
paralllement la cause et permettre la gurison.
Le tableau de pritonite nest pas limit aux manifestations abdominales, et cest
lensemble des phnomnes gnraux, hmodynamiques, respiratoires, infectieux, rnaux et
hpatiques qui en font la gravit, pouvant mener au choc septique et, encore aujourdhui au
dcs. Il faut sattacher rechercher ds ladmission, des facteurs de gravit comme ; le jeune
ge, le dlai diagnostique, la rapidit dvolution, pour adapter rapidement la prise en charge
thrapeutique, qui est la priorit.
Dfinition :

La pritonite aigu se dfinit comme un tat inflammatoire aigu de la sreuse pritonale


avec dme, hyperhmie et hyperscrtion, suite lirruption dun agent agressif dans la
cavit pritonale. Cette agression est le plus souvent une infection bactrienne, primitive, ou
secondaire une perforation du tube digestif ou une plaie pntrante de labdomen. Elle
peut tre galement secondaire un agent chimique, comme la bile, les enzymes
protolytiques dune pancratite ou lacide chlorhydrique dune perforation dulcre gastrique.

Diagnostic positif :

1) Histoire clinique
La pritonite aigu se prsente classiquement sous la forme dune occlusion fbrile
douloureuse. Il peut nanmoins sagir de tableau clinique moins typique, notamment chez le
jeune enfant ou dans certaines tiologies, ncessitant une dmarche diagnostique rigoureuse
afin dviter par erreur un retour domicile, extrmement prjudiciable mais qui survient
encore de nos jours.
Douleur
- Volontiers de survenue brutale, toujours intenses, survenant parfois en coup de
poignard au moment de la perforation dun organe creux.
- La douleur est initialement localise et le sige de cette douleur permet une orientation
du diagnostic notamment chez le grand enfant qui sera mme dvoquer prcisment
lhistoire de la maladie. Lanamnse est souvent plus difficile dfinir avec prcision chez un
petit enfant.
- Les douleurs abdominales extrmement vives se gnralisent rapidement tout
labdomen avec des paroxysmes provoqus par le moindre mouvement ou la palpation.
Vomissements
- Souvent prcds par un simple refus de lalimentation accompagn de nauses,
- Puis vomissements alimentaires et enfin bilieux et rpts.
Troubles du transit
- Un mtorisme abdominal accompagne un arrt des gaz et des matires
- Des diarrhes paradoxales peuvent survenir, souvent incoercibles et pouvant laisser
croire une forme svre de gastro-entrite. Elles sont volontiers lapanage des pritonites
point de dpart appendiculaire mso-cliaque, ou dinfection localise dans la rgion
pelvienne.
Fivre
- Elle est habituellement leve aux alentours de 39 - 40
- Elle peut tre retarde dans les pritonites chimiques en cas de perforation biliaire ou
dulcre gastroduodnal.
2) Examen clinique
Il se fait chez un enfant dshabill et autant que possible rassur, notamment par la
prsence des parents, avec des mains rchauffes et strilises (solution hydro-alcoolique).

Inspection
Elle permet dvaluer demble la gravit du tableau clinique sur le plan :
- de lintensit de la douleur, avec un enfant en position de chien de fusil , ne se
laissant pas mobiliser, avec une respiration superficielle voire une blockpne, lui permettant
dviter une respiration abdominale douloureuse.
- de la dshydratation systmique secondaire au troisime secteur abdominal, avec des
cernes sous les yeux, une langue sche et un pli cutan marqu.
- hmodynamique, avec un temps de recoloration cutan allong, un pouls rapide et filant
et un pincement de la diffrentielle tensionnelle.
- septique, avec une forte fivre et des frissons lors de dcharges septicmiques.
- neuropsychologique, avec le plus souvent une anxit, mais parfois au contraire un tat
stuporeux dans les pritonites asthniques, notamment chez les petits enfants.
Palpation abdominale
Elle confirme le diagnostic clinique de pritonite en montrant :
- une contracture dans les formes volues chez le grand enfant. La palpation trouve une
rsistance douloureuse et invincible de lensemble de la paroi abdominale qui ne respire pas.
- une dfense gnralise, plus volontiers chez le petit enfant. La palpation douce
dclenche une douleur et une contraction paritale de tous les secteurs de labdomen, plus
intense en regard de la cause de la pritonite.
- une douleur diffuse mais plus intense lombilic chez le petit nourrisson et le nouveaun, sige cet ge du cne pritonal qui monte lorifice ombilical, avec parfois un aspect
inflammatoire du nombril.
Auscultation
Lauscultation abdominale ne retrouve classiquement pas de bruit hydro-arique du fait
du syndrome occlusif. Il faut aussi ausculter le thorax la recherche dune pneumopathie dans
le cadre des pritonites primitives.
3) Biologie
Elle napporte pas daide au diagnostic qui est clinique, mais elle renseigne sur la gravit
de la pritonite.
- Lhyperleucocytose polynuclaire neutrophile est souvent franche et rapide, ne seraitce que par la dmargination leucocytaire de stress. Une neutropnie dans ce contexte clinique
est le tmoin dun sepsis profond de mauvais pronostic.
- La CRP est leve, mais linertie de ce signe biologique est dune demi-journe.
- La PCT (procalcitonine) est un trs bon marqueur dinfection bactrienne, avec un
dcalage prcoce ds la 4me heure et un pic la 8me heure dvolution. Son utilisation nest
pas recommande pour le diagnostic des pritonites. Elle est actuellement utilise dans le
suivi des infection graves et pour optimiser le traitement antibiotique.
- Lionogramme sanguin est indispensable pour valuer les dsordres hydrolectrolytiques.
- Des hmocultures doivent tre ralises en cas de syndrome septicmique.
4) Imagerie
Son utilit est avant tout tiologique.

Radiographie dabdomen sans prparation (ASP)


Daucune utilit et donc ne pas prescrire car
irradiante devant une douleur abdominale simple, elle
confirme dans la pritonite le syndrome occlusif avec
des niveaux hydro-ariques (+), et peut montrer une
grisaille diffuse correspondant un panchement
abondant, un pneumopritoine tmoin dune perforation
dorgane creux ou un stercolithe appendiculaire (->).

Radiographie de thorax
Volontiers ralise devant une douleur abdominale
fbrile, elle sert au diagnostic diffrentiel dans les
formes cliniques ambigus, ou dtecter une
pneumopathie accompagnant une pritonite primitive.
Echographie abdominale
Ralise trs facilement devant toute syndrome douloureux abdominal chez lenfant, cet
examen non irradiant peut montrer un panchement abdominal diffus et permet
essentiellement le diagnostic tiologique dappendicite devant un gros appendice et un
paississement des organes de voisinage comme lomentum. Cette chographie peut
nanmoins tre ngative ce qui nexclue pas le diagnostic, la perforation rendant lappendice
de diamtre normal et lpanchement tant souvent de petit volume bien que septique et diffus.
Tomodensitomtrie abdominale avec injection
Elle est rarement indique pour orienter un diagnostic tiologique non retrouv sur les
examens prcdents (appendicite, pancratite), ou dans le cadre du bilan dune plaie
abdominale. Cest le seul examen qui dtecte un pneumopritoine minime par la prsence de
petites bulles de gaz, en regard de lorgane perfor ou en rgion pr-hpatique.
Diagnostic Etiologique :

Comme chez ladulte, on distingue :


- Les pritonites communautaires les plus frquentes, parmi lesquelles:
o les pritonites primitives, rares
o les pritonites secondaires, lies une pathologie digestive ou une plaie
- Les pritonites nosocomiales de survenue hospitalire, post-interventionnelles.
Lorientation tiologique est avant tout corrle lge de lenfant et lhistoire clinique.
1) Grand enfant
Pritonite communautaire secondaire
La pritonite appendiculaire domine par sa frquence les tiologies cet ge. En
dehors dun contexte anamnestique particulier, elle doit donc tre voque systmatiquement,
posant lindication dune chographie en urgence, suivi dune prise en charge thrapeutique
rapide par antibiothrapie large spectre vise digestive et dune intervention.
Le diverticule de Meckel peut galement tre lorigine dune pritonite, mais plus

rarement que chez le nourrisson. Il peut sagir dune rupture dun ulcre sur htrotopie de
muqueuse gastrique du diverticule de Meckel, ou dune mecklite. Ces pritonite ne diffrent
pas dans leur prise en charge globale des pritonites appendiculaires et il sagit le plus
souvent dune dcouverte opratoire.
Les perforations traumatiques sont dues une contusion abdominale plutt qu une
plaie de labdomen, rare dans notre pays. Le diagnostic est fait sur la tomodensitomtrie
ralise en urgence devant tout traumatis grave de labdomen .La confirmation de la
perforation mne lintervention rapide. Il existe une lsion assez frquente, portant le nom
de syndrome de Chance, associant une perforation de lintestin grle, des lsions
pancratiques et une fracture du rachis lombaire: elle est secondaire une flexion force du
tronc sur les deux membres infrieurs chez un enfant situe sur le sige arrire dune voiture
et maintenu par une ceinture de scurit uniquement ventrale lors dun choc frontal.
Au fur et mesure que lenfant grandit, les tiologies des pritonites se rapprochent de
celles rencontres chez ladulte, mais restent rares. On peut ainsi exceptionnellement oprer
un ulcre gastro-duodnal perfor, ou une pritonite dorigine biliaire ou gnitale, etc.
Pritonite communautaire primitive
La pritonite primitive, encore appele idiopathique ou spontane, est dfinie comme un
processus infectieux touchant la cavit pritonale de manire spontane. Chez lenfant, elles
surviennent sur des terrains particuliers, quil faut donc rechercher :
- un syndrome nphrotique
- une pathologie hpatique grave complique de cirrhose
- une insuffisance rnale chronique
- certaines maladies ncessitant une corticothrapie au long cours (lupus rythmateux,
dermatomyosite)
Le tableau clinique est peu diffrent de celui des pritonites secondaires, en dehors dune
douleur plutt diffuse, sans localisation pouvant orienter vers un organe ou un autre.
Lagent bactrien le plus frquemment en cause est le streptocoque pneumoniae ou
pneumocoque, expliquant la concomitance possible avec une infection pulmonaire. Parfois il
peut sagir de germes Gram ngatif, comme Escherichia Coli ou klebsiella pneumoniae,
notamment en prsence dune ascite et dune cirrhose. La pritonite tuberculeuse est devenue
exceptionnelle.
Lintrt particulier de ces pritonites primitives provient du fait que leur traitement est
uniquement mdical, do limportance extrme dun interrogatoire bien conduit, la
recherche des pathologies prcdemment cites. Une ponction du liquide pritonal est
effectue pour examen bactriologique et le traitement antibiotique est mis en route. Il arrive
nanmoins que la certitude clinique soit insuffisante, menant lindication opratoire pour
viter le risque de mconnaitre une appendicite perfore.
Pritonite nosocomiale
Les pritonites post-interventionnelles peuvent tre lies un lchage de suture dun
organe creux ou dun moignon appendiculaire, une fistule anastomotique, ou une
perforation secondaire un geste dendoscopie colique. Elles sont plus rares chez lenfant que
chez ladulte grce la raret des terrains poly-pathologiques.
Il peut aussi sagir de pritonites sur un dispositif intra-abdominal comme un cathter de
dialyse pritonale. Le diagnostic se fait sur un liquide de dialyse trouble, comportant un
nombre de cellules suprieur 100/l avec au moins 50% de polynuclaires neutrophiles. Les
staphylocoques et les pseudomonas aeruginosa hospitaliers sont les germes habituellement en

cause. Le risque de pritonite est dautant plus lev que le cathter reste longtemps en place.
Le traitement antibiotique permet habituellement la gurison, mais environ 10% des cathters
doivent tre retirs.
2) Particularits du nourrisson et du nouveau-n
Nourrisson
La pritonite appendiculaire reste le diagnostic le plus frquent. Lappendicite est plus
rare cet ge que chez lenfant plus grand, mais elle est trs souvent complique dabcs ou
de pritonite, les appendicites simples ne reprsentant quun cinquime des appendicites de
lenfant de moins de 4 ans. De plus, cette pritonite se prsente souvent par un tableau
clinique trompeur de gastro-entrite fbrile avec diarrhe, ou dinfections urinaire fbrile
devant une bandelette urinaire positive du fait dune leucocyturie ractionnelle
linflammation pritonale. Enfin, la contracture ou la dfense gnralise sont plus rare que
chez lenfant puisque la musculature abdominale est encore peu dveloppe, majorant
lerrance diagnostique. Il faut donc savoir voquer ce diagnostic devant une dgradation de
ltat gnral, une douleur plus lective en fosse iliaque droite et une raction paritale mme
minime la palpation abdominale, et demander une chographie abdominale avant
linstauration dun traitement antibiotique qui masquerait les signes pritonaux et retarderait
le traitement chirurgical.
Les autres causes de pritonite chez le nourrisson sont les diverticules de Meckel, avec
les mmes difficults diagnostiques que lappendicite et de dcouverte souvent per-opratoire,
et trs exceptionnellement dautres pathologies comme une perforation biliaire spontane, une
perforation dune duplication digestive ou dun kyste de louraque infect, un traumatisme
abdominal.
Nouveau-n
Les pritonites dans le premier mois de vie sont dues essentiellement lentrocolite du
prmatur. Celle-ci est dfinie par un envahissement de la paroi digestive par linfection
bactrienne, voluant souvent vers une perforation par ncrose paritale et une pritonite
septique. Le tableau clinique est domin par laltration de ltat gnral secondaire au sepsis.
Le syndrome occlusif se manifeste par des vomissements bilieux et un mtorisme,
accompagn par des rectorragies ce qui dans ce contexte est un bon signe dorientation
diagnostique. Lexamen confirme les signes inflammatoires de la paroi abdominale en
particulier en rgion ombilicale, et dans les bourses chez le garon ou en rgion pubienne
chez la fille, du fait de la permabilit du canal pritono-vaginal.
LASP dtecte le pneumopritoine et montre souvent le signe pathognomonique de
lentrocolite, la pneumatose paritale digestive (A), accompagne parfois dune pneumatose
portale, fugace mais de mauvais pronostic. Les autres causes de pritonite chez le nouveau-n
sont les perforations digestives spontanes, l encore dans un contexte de grande prmaturit,
ou diastatique en amont dune maladie de Hirschsprung.
Dans les pritonites mconiales, la perforation digestive est antnatale avec issue de
mconium dans la cavit pritonale, menant une inflammation voluant vers des
calcifications, visibles sur lASP la naissance chez un nouveau-n qui, dans la majorit des
cas, ne prsente pas de signes cliniques par la suite (B). Ces perforations ante et post-natales
sont dues des phnomnes vasculaires encore mal expliqus.

Prise en charge :

La pritonite aigu est une urgence mdico-chirurgicale


Prise en charge mdicale
La ranimation est le premier temps essentiel du traitement. Elle comprend :
- la mise en place dune sonde naso-gastrique et dune voie veineuse priphrique, ou
centrale en cas de dshydratation svre, dun scope avec oxymtrie, ainsi que dune sonde
urinaire.
- le traitement de la douleur, avec des antalgiques de niveau adapt son valuation
rgulire.
- La rquilibration hydro-lectrolytique, en fonction du ionogramme sanguin.
- Lantibiothrapie prcoce, large spectre vise digestive, aro- et anarobie.
- La dure de cette ranimation propratoire sera fonction de ltat gnral de lenfant ;
dans la grande majorit des cas, il sagit dune pritonite secondaire sans tat de choc
septicmique et lintervention peut senvisager dans les 2-3 heures qui suivent ladmission.
Prise en charge chirurgicale
Le traitement chirurgical seffectue :
- par laparotomie ou laparoscopie ;
- avec des prlvements bactriologiques de lpanchement intra-pritonal, pour adapter
lantibiothrapie ultrieure en cas de rsistance bactrienne ;
- pour traiter la cause : appendicectomie, suture dune perforation digestive, rsection
anastomose, abouchement la peau dune perforation si les conditions locales et/ou gnrales
ne permettent pas un rtablissement immdiat de la continuit (gastrostomie, jjunostomie,
ilostomie, colostomie) ;

- pour lavage abondant de la cavit pritonale, et ventuellement entrolyse (libration


dadhrences inflammatoires), afin dviter de laisser la moindre poche de pus entre les anses
intestinales ;
- sans drainage, sauf sil existe des poches abcdes enkystes, ou lors les entrocolites
du prmatur.
Prise en charge post-opratoire
Les soins post-opratoires comportent :
- la poursuite de la ranimation ;
- la surveillance de la reprise du transit intestinal qui peut demander 2 5 jours et qui
conditionnera lablation de la sonde naso-gastrique et le dbut de lalimentation ;
- la surveillance clinique de labdomen, de ltat gnral de lenfant (t, diurse), et de
la plaie opratoire ;
- qui conditionne la surveillance biologique (NFS, CRP, ionogramme sanguin).
Les complications redouter sont :
- la persistance ou la reprise des phnomnes infectieux, pouvant amener modifier
lantibiothrapie ou envisager une r-intervention (lchage de moignon, fistule
anastomotique). Lvolution dune pritonite gnralise foyers multiples peut tre fatale
malgr le traitement mdical intensif et parfois plusieurs interventions ;
- le mauvais fonctionnement dune entrostomie, sa dsunion ;
- les abcs de paroi ;
- les viscrations ou ventrations.
Points essentiels :

La pritonite doit tre voque systmatiquement devant tout enfant prsentant une
occlusion fbrile avec raction paritale la palpation abdominale
Il sagit dune urgence mdico-chirurgicale, ncessitant une ranimation rapide avec
antibiothrapie large spectre, suivie dune intervention curatrice, en dehors du cas particulier
de la pritonite primitive.
Le diagnostic tiologique est surtout dpendant de lge de lenfant, avec notamment des
formes cliniques particulires de gastroentrite fbrile pour lappendicite du nourrisson.
Les suites opratoires peuvent tre compliques, avec parfois dans les formes de
diagnostic tardif un engagement du pronostic vital.

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