OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES

L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est définie par l’arrêt du transit intestinal normal.
C’est une Urgence abdominale qui engage souvent le pronostic vital.
Etiologies multiples
Savoir poser l’indication opératoire avant la survenue des conséquences locales et générales
de l’occlusion.

Physiopath
• Le siège de l’arrêt :
• Occlusion Haute : grêle
• Occlusion Basse : colon et rectum.
• Le mécanisme de l’occlusion:
• Soit par un obstacle mécanique : occlusion mécanique.
• Soit par une paralysie : occlusion fonctionnelle.
• Occlusion mécanique :
• Strangulation: bride, volvulus, invagination … où il existe une oblitération des
vaisseaux
 Grande urgence chirurgicale !
• Obstruction:
 Obstacle intraluminal (calcul, bézoard…)
 Obstacle pariétal (tumeur recto colique),
 Compression extrinsèque
• Occlusion fonctionnelle: elle correspond à un iléus paralytique :
– Foyer infectieux (appendicite ou péritonite…) c’est l’Occlusion fébrile.
– Foyer inflammatoire (pancréatite aiguë…)
– Sang (péritonéal ou retro-péritonéal)
– Douleur (colique néphrétique+++)
– Conséquences physiopathologiques
– La distension intestinale
– Troubles de la microcirculation
– Altération des secteurs hydriques de l’organisme
– La distension intestinale

La tension croissante sur la paroi intestinale

Arrêt de la capacité de réabsorption ++
 Séquestration dans le tube digestif
 D’importantes quantités d’eau D’électrolytes et de protéines « création d’un
troisième secteur »
Kaddioui Nizar - OIA
 • Troubles de la microcirculation : L’augmentation progressive et persistante de la distension
intestinale

III – Altération des secteurs hydriques de l’organisme

L’arrêt de la réabsorption ► pertes liquides et électrolytes ↑ stagnation dans la lumière intestinale
 ↑ de la pression dans la cavité abdominale
 ↓ de la perfusion de la mésentérique sup , veine porte
 ↓ débit cardiaque
 La distension intestinale ► surélévation du diaphragme
 ↓ expansion pulmonaire
► séquestration liquidienne intra-abdominale
► formation d’un 3e secteur liquidien +++
► aux dépend de la masse liquidienne circulante
Diagnostic :positif
Clinique : La triade fonctionnelle

La douleur
• Début ?
• Siège initial?
• Intensité?
• Type? (coliques violentes = lutte)
• Mode évolutif?
Les vomissements
▪ d’abord alimentaires
▪ puis bilieux
▪ puis fécaloïdes
▪ d’autant plus précoces que l’obstruction est haute
Arrêt des selles et des gaz
▪ Maître symptôme
▪ Précoce dans les occlusions basses (colon)
▪ Tardif dans les occlusions hautes (grêle)

Signes Généraux
Tachycardie
Hypotension
Faciès altéré
Oligurie
Pli cutané
= Déshydratation
Signes Abdominaux
Inspection
Ballonnement variable
Ondulations péristaltiques
Cicatrice
Palpation
La souplesse de l’abdomen
Elastique
Percussion Tympanisme
Auscultation Bruits hydro-aériques / Silence

Le carré de Mandor : La triade fonctionnelle & un signe physique => Météorisme Abdominal

Ne pas oublier :
• Le toucher rectal:
O Fécalome/ampoule vide
O Tumeur du rectum+++
O Tumeur sigmoïdienne prolabée
• L’examen des orifices herniaires
Paraclinique
• Imagerie
– Radio de l’abdomen sans préparation:
• Examen clé
• Facile à réaliser
• Peu coûteux
• Quels clichés demander ?
• ASP face incidence debout
• Centré sur les coupoles
• ASP rayons horizontaux, le malade étant couché sur le coté (L’état
général l’impose)
• Parfois clichés en trendelenbourg
• Image type est l’image hydroaérique (le liquide est surmonté par de l’air)
• On appréciera :
– Forme
– Taille
– Nombre
– Répartition
• Aide au diagnostic de l’occlusion en précisant le type et le siège de
l’occlusion.
• Elimine un pneumopéritoine
• Scanner abdomino pelvien:
– Examen de référence +++
– Aide incontestée au diagnostic du siège, du mécanisme et étiologique
– Disponible
– Réalisation rapide (Nouvelle génération)
– Mais nécessité d’opacification à l’iode pour être plus performant
– Apport :
▪ Occlusion du colon (cause)
▪ Doute sur le mécanisme (mécanique / fonctionnel) (Si clinique et ASP
insuffisants)
▪ Recherche les signes de souffrance intestinale
▪ Doute sur le diagnostic : multi-opérés , carcinose
▪ Occlusion fébrile (masse, abcès, sigmoïdite …..)
 - Lavement aux hydrosolubles
• Rarement demandés
• Il peut préciser le siége et la cause de l’occlusion
• Différencie occlusion fonctionnelle d’une occlusion colique mécanique
• Peut être utilisé à visée thérapeutique +++

- Échographie abdominale:
• Très peu de place (invagination intestinale aigue; les occlusions fébriles)
• Gênée par l’air et la distension +++
• Femme enceinte

Coloscopie
– Plutôt une recto-sigmoïdoscopie
– Si pas de scanner et en l’absence de contexte fébrile
– Obstacle colique bas (néoplasique +++)
– Rôle thérapeutique +++ (ogilvie,cancer,vovulus sigmoidien)

Biologie :
– Rechercher le retentissement: Insuffisance rénale; troubles électrolytiques ;
hémoconcentration; acide-base
– Signes de souffrance intestinale ou péritonite : hyperleucocytose,CRP
– Etiologie métabolique : hypokaliémie
Diagnostic du mécanisme de l’occlusion
Occlusions fonctionnelles Clinique :
• Occlusion sans obstacle
• Douleurs peu importantes
• Arrêt incomplet des matières et gaz
• Météorisme diffus, sans péristaltisme
• Silence à l’auscultation;TR: ampoule pleine
Imagerie : NHA sur grêle et colon
Contexte évocateur : Causes chirurgicales / Causes médicales

Occlusions mécaniques Occlusions par Urgence +

obstruction Clinique
▪ Début progressif
▪ Douleurs paroxystiques moins
violentes
▪ Vomissements moins abondants
▪ Pas d’état de choc précoce
▪ Péristaltisme constant
▪ Météorisme diffus
▪ Borborygmes diffus
▪ Pas de fièvre
Radio : NHA nombreux régulièrement étagés

Occlusions par Urgence+++

strangulation Risque de nécrose intestinale
 Perforation (péritonite)

Clinique
▪ Début brutal avec douleurs vives et
permanentes
▪ Pas de péristaltisme
▪ Vomissements abondants sauf
strangulation basse
▪ État de choc précoce et sévère
▪ Météorisme asymétrique, immobile,
tympanique et douloureux
▪ Parfois défense vraie
▪ Auscultation : silence abdominal
▪ Fièvre précoce

Radio : Images caricaturales sur le colon et

discrètes sur le grêle
• Colon :
• Enorme clarté gazeuse
– Unique : Coecum
– Double : Sigmoide
• Au lavement opaque : aspect
spiralé
• Grêle:
• Opacités plus importantes que les
clartés
• Anse volvulée à contenu liquidien
et opaque
• Anse en amont distendue et
niveaux plus petits
Diagnostic du siège de l’occlusion
Grêle Colon

Clinique Début aigu Début progressif

Douleurs vives
Vomissements précoces
Arrêt des matières parfois masqué
par vidange du bout distal
Météorisme modéré, central
parfois absent
Altération de l’état général
Douleurs peu importantes
Vomissements tardifs
Arrêt précoce des matières et gaz
Météorisme important en cadre
État général longtemps conservé

Images Centrales Périphériques

hydro- Nombreuses Peu nombreuses
aériques Plus larges que hautes Plus hautes que large
Peu volumineuses Volumineuses (volvulus)
Variables Immobiles
Valvules conniventes Haustrations
Parois fines Parois épaisses
Diagnostic de gravité
• Terrain : âge ,tares…
• Signes généraux: fièvre ,déshydratation, choc
• Signes péritonéaux: défense abdominale, cri du douglas
• Signes radiologique de souffrance intestinale: pneumatose pariétale ;aéroportie,
pneumopéritoine, diametre caecal sup à 10cm
• Troubles hydro électrolytiques

Etiologies
Occlusions mécaniques du grêle
A- par strangulation
1- L’étranglement par brides adhérentielles +++
2- L’étranglement herniaire (15 – 40 %)
3- Le volvulus du grêle (5 %)
4- L’invagination intestinale

B- Par obstruction
1- Causes extra-luminales
Occlusion par adhérences
Compression : masses abdominales (kyste,tumeur)
2 Causes pariétales:
Atrésies congénitales
Sténoses :
- Crohn
- Tumeurs bénignes
- Entérites post-radiques
- Tumeurs malignes
3 Causes intra-luminales
- Corps étrangers ( bézoard)
- Lithiases (iléus biliaire)

Occlusions mécaniques du colon A- Les cancers coliques (70%) ++ Colon gauche+++, colon
droit+
 B- Les volvulus coliques
1- volvulus du colon pelvien (sigmoïde)
2- volvulus du colon droit ou du coecum

C-Autres causes : Fécalome, corps étranger,sténose

inflammatoire (sigmoïdite) ou cicatricielle ( sténose
anastomotique), colite ischémique,…

Occlusions fonctionnelles Foyer infectieux intra abdominal (appendicite ou péritonite;

sigmoidite,cholécystite…) c’est l’Occlusion fébrile.
Vasculaire: ischémie mésentérique
Foyer inflammatoire (pancréatite aiguë…)
Hemopéritoine et hématome retro péritonéal
Douleur (colique néphrétique+++,..)
Prise medicamenteuse; affections médicales…
Cas particulier: Syndrome d’Ogilvie

Occlusions post opératoires Iléus post opératoire

Occlusion post opératoire précoce
Occlusion post opératoire tardive

Traitement
• But:
–Corriger les troubles hydroéléctrolytiques et acidobasiques
–Lever l’obstacle
–Traiter l’étiologie

• Moyens:
–Traitement médical
• Pose de sonde gastrique
• Voies veineuses pour remplissage et correction des troubles ioniques
• Sonde vésicale ou « peni flow » pour surveiller la diurèse
• Antibiothérapie ou antibioprophylaxie, antalgique, antispasmodique
–Traitement endoscopique:
• Endoprothese colique « stent »
• Exsuflation
• Détorsion
–Lavement aux hydrosoluble
–Traitement chirurgical : (Laparotomie +++;laparoscopie+)
• Lever l’obstacle
• Enlever les segments nécrosés ou douteux
• Rétablir la continuité dans un second temps ou pendant l’intervention si les
conditions locales et/ou générales le permettent.
 • Indications:
Dans les occlusions du grêle
Dans les occlusions du colon
Dans les occlusions fonctionnelle
1- Recherche et traitement de la cause
- Brides = section (résection si nécrose
intestinale),(traitement médical exclusif possible)
- Hernie étranglée: libération de l’anse et cure de la
hernie (résection si nécrose intestinale)
- Volvulus du grêle= détorsion (résection si nécrose
intestinale)
- Iléus biliaire = entérotomie + extraction du calcul+
suture-
- Invagination : résection systématique chez l’adulte
- Les tumeurs du grêle : résection + anastomose
- Les corps étrangers : entérotomie d’extraction
- Les hématomes intra-muraux du grêle (résection rare)
2- Appréciation de la vitalité du grêle ; Si nécrose intestinale
ou doute: résection
– Anastomose: conditions locales et générales
favorables
– Stomie :si péritonite ,état de choc, dénutrition sévère
3- Vidange rétrograde du grêle
1- Cancer du colon gauche
• Simple colostomie latérale d’amont ou prothèse
endoscopique colique (palliative)
• Résection colique + colostomie (en Bouilly Volkman ou
Hartman) (Rétablissement dans un second temps)
• Colectomie gauche + anastomose colo- rectale
protégée ou non
• Colectomie totale ou sub-totale + Rétablissement
2- Cancer du colon droit hémi colectomie droite
(anastomose iléo transverse)
3- Volvulus coliques
Volvulus du colon pelvien
Si pas de signe de nécrose: Détorsion instrumentale +
résection sigmoïdienne à froid
Si necrose ou échec de la détorsion:
• Résection sigmoïdienne+ stomie type Hartmann
ou Bouilly- Volkman
• Résection + anastomose colorectale ± protégée
• Rétablissement secondaire de la continuité
après préparation du colon
Volvulus du colon droit : hémicolectomie droite (+
anastomose iléo-transverse)
4- Syndrome d’Ogilvie
• Exsufflation par coloscopie (répétée si récidive pour
éviter la perforation diastatique du colon droit)
• Chirurgie si complications (nécrose ou perforation
coecale)
5- Autres: Fécalome; corps étrangers: extraction
Le traitement est celui de l’étiologie