iECN 2016 -

Chirurgie Viscérale

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 NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 349
SYNDROME OCCLUSIF DE L’ENFANT ET L’ADULTE
- Diagnostiquer un syndrome occlusif.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros 1. Physiopathologie :
- Douleur abdominale Obstruction - Hyperpéristaltisme réactionnel (vomissements, douleurs, crampes)
+ nausées/ - Distension intestinale et/ou colique
vomissements + arrêt Strangulation - Lésion vasculaire avec nécrose et risque de perforation et pneumopéritoine
des gaz Fonctionnelle - Baisse de l’activité péristaltique : 3ème secteur important
Conséquences Occlusion haute - Vomissements précoces et abondants
- Mécanismes :
Occlusion basse - Vomissements tardifs et déshydratation globale
obstruction/
2. Diagnostic :
strangulation/
fonctionnel - Antécédents médicaux : constipation, MICI, diverticule…
- Antécédents chirurgicaux : laparotomie, cancer colorectal
- Antécédents - Prise médicamenteuse : ralentisseurs du transit, morphine, neuroleptiques…
chirurgicaux : brides - Altération récente du transit, rectorragies
- Examen des orifices Interrogatoire - Date de début d’apparition des signes
herniaires - Evolution progressive ou d’emblée maximale
- Signes fonctionnels : Arrêt des matières et des gaz
- Toucher rectal Douleurs abdominales
- TDM : NHA, Météorisme
distension, signes de Vomissements : soulagent les douleurs abdominales
gravités - Signes de déshydratation, d’hypovolémie
Retentissement - Signes de sepsis
- Obstruction du - Désordre acido-basique : bradypnée, confusion, sueurs
grêle : sd de Koenig - Cicatrices abdominales
- Symptomatique : Inspection - Météorisme abdominal
o A jeun - Ondes péristaltiques
Examen Palpation - Orifices herniaires
o SNG + IPP
physique Examen - Recherche d’une douleur, défense
o Réhydratation
abdominal Percussion - Tympanisme
- Volvulus du - Recherche globe urinaire
sigmoïde : - BHA : Diminués si occlusion fonctionnelle
o ASP : U inversé Auscultation
Augmentés si occlusion mécanique
o Lavements aux Touchers - TR : fécalome, ampoule vide, masse
hydrosolubles : pelviens - TV : masse abdo, globe
aspect en bec Strangulation Obstruction Fonctionnelle
d’oiseau Douleurs Aiguë, brutale Progressives, spasme Progressives
o Complication : - Progressif
perforation Arguments Arrêt du transit Rapide - Précoce si côlon Rapide
diastatique du pour siège/ - Tardif si grêle
caecum mécanisme Vomissements Précoce, clairs - Tardifs si colique
Signes de - Précoces si grêle
gravités Météorisme - Faible si jéjunum, moyen si iléon Rare
Clinique : - Monstrueux si côlon
- NFS
- Fièvre
Biologie - Ionogramme, urée/créatinine : retentissement du 3ème secteur
- Défense - Bilan préopératoire : Gr-Rh-RAI, TP-TCA-fibrinogène, ECG, radiographie de thorax
- Choc - Positif : Distension d’un segment digestif
- Vomissements Niveaux hydro-aériques
fécaloïdes - Topographique : localise le segment responsable
Biologie : TDM - Etiologique : tumeur, bride…
- Acidose abdomino- - Signes de gravité : Epaississement circonférentiel des anses
métabolique Imagerie pelvienne Caecum diastatique > 10cm
injectée avec Epanchement intra-péritonéal
- Syndrome
opacification Pas de rehaussement de la paroi
inflammatoire
basse Pneumatose pariétale
- Elévation LDH Aéroportie : gravité extrême
Imagerie : Pneumopéritoine
- Caecum > 10cm ASP - Si TDM indisponible : niveaux hydro-aériques, pneumopéritoine
- Pneumopéritoine Endoscopie - Contre-indiquée en cas d’occlusion aiguë
- Epaississement - Indiquée si occlusion chronique ou subocclusion ou syndrome de Koenig
pariétal - Choc hypovolémique et choc toxi-infectieux (tardif)
Générales - Hémorragies digestives (stress ou Mallory-Weiss)
- Pneumatose,
Complications - Pneumopathies d’inhalation si vomissements
aéroportie
- Translocations bactériennes
- Ulcérations mécaniques (iléus biliaire)
Locales
- Ischémie pariétale : risque de perforation diastatique
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3. Etiologies :
Syndrome de Grêle Côlon
Bouveret - Pariétale : Tumeur - Cancer colorectal (70%)
- Complication de Maladie de Crohn - Fécalome
la lithiase biliaire - Intraluminale : Corps étranger, bézoard - Diverticulite
- Fistule Obstruction Ascaris - Corps étranger
cholécysto- Iléus biliaire
duodénale Syndrome de Bouveret
- Extrinsèque : Carcinose péritonéale
- Migration Compression
lithiasique dans le
- Bride : antécédents chirurgicaux Volvulus :
duodénum
- Hernie étranglée - Sigmoïde : Méga-dolicho-sigmoïde,
- Occlusion - Invagination intestinale aiguë Insertion du méso courte
mécanique haute - Diverticule de Meckel Patients âgés, constipés,
Strangulation
- Diagnostic : - Volvulus du grêle Image en U renversé
o Direct : Lavement : bec d’oiseau
visualisation - Caecum : Femme > 60 ans, constipée,
du calcul Niveau hydro-aérique caecal
o Indirect : - Toute pathologie aiguë - Syndrome d’Ogilvie :
aérobilie - Postopératoire Homme > 60 ans
- Métabolique : Hypercalcémie, Dilatation sans obstacle
Fonctionnelle
Gastrograffine : Hypokaliémie Diagnostic d’élimination
Acidose
- Ingestion - Iatrogène : opiacés
- Cliché à 4. Prise en charge :
intervalles réguliers Hospitalisation en urgence
et surveillance
Mise en - A jeun, repos
clinique
condition - Pose d’une voie veineuse périphérique
- Chirurgie si - Sonde naso-gastrique en aspiration + IPP
aggravation ou si - Antalgiques et antispasmodiques
le produit n’a pas - Antiémétiques
atteint le caecum Médical
- Réhydratation hydroélectrolytique
6h après l’ingestion - Remplissage : choc et compensation des pertes par SNG
- En cas de mauvaise tolérance, de complications, de gravité
Cancer occlusif : - Exploration, prélèvements
- Pose de stent Chirurgical - Lever l’occlusion et décomprimer le segment d’amont
colique par voie - Anastomose en 2 temps le plus souvent avec stomie temporaire
endoscopique  Patient prévenu avant l’opération de la possibilité d’une stomie
- Obstruction :
- Intervention de Tumeur : traitement chirurgical en urgence différée
Hartmann : Crohn : chirurgie si échec du traitement médical
o Colectomie Corps étranger : entérotomie
gauche Carcinose : palliatif, dérivation
o Colostomie Grêle - Strangulation :
iliaque Hernie : cure de hernie en urgence
transitoire Bride : Chirurgie si échec du traitement médical
o Fermeture Exploration, section brides/adhérences
moignon rectal Invagination intestinale aiguë : lavement ou chirurgie
o Rétablissement - Obstruction :
de la continuité Cancer : Traitement médical en 1ière intention
à 3 mois Spécifique Si échec :Endoprothèse ou colostomie d’amont
- Colectomie Bilan d’extension puis chirurgie
subtotale avec Fécalome : lavements +/- extraction digitale
anastomose iléo- Côlon - Volvulus :
sigmoïdienne en un Sigmoïde : Réduction endoscopique
temps Mise en place d’un tube de Faucher
Chirurgie + anapath si échec
- Colostomie de Caecum : chirurgie : exérèse + anapath
proche amont puis - Fonctionnelle :
chirurgie d’exérèse Traitement facteurs favorisants : hypokaliémie…
7 jours plus tard Tube de Faucher avec coloscopie d’exsufflation
emportant la Chirurgie si échec
stomie - Douleur, EVA
- Résection avec - Hémodynamique : Tension artérielle, fréquence cardiaque
anastomose Clinique Diurèse, hydratation
protégée par Surveillance - Débit de la sonde naso-gastrique : compensation des pertes
iléostomie, - Transit
continuité rétablie à Paraclinique - Ionogramme sanguin
2 mois - ECG
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ITEM 351
APPENDICITE DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE
- Diagnostiquer une appendicite chez l’enfant et chez l’adulte.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros 1. Introduction – Physiopathologie :
- Douleur + défense en - Urgence chirurgicale la plus fréquente
FID + fièvre - Infection bactérienne par obstruction appendiculaire : Pariétale : hyperplasie plaques de Peyer
Extrinsèque : Plicatures / Brides
- TR : douleur du cul de Intrinsèque : Stercolithe / Parasites / CE
sac de Douglas
- TDM abdominale 2. Aspects anatomo-pathologiques :
Appendicite catarrhale - Atteinte localisée à la muqueuse
- Formes rétro-caecale, 5 stades
Appendicite suppurée - Atteinte de la paroi : ulcérations
méso-cœliaque,
Appendicite abcédée - Appendicite suppurée + micro-abcès de la paroi
pelvienne , sous-
Appendicite gangréneuse - Nécrose extensive de la paroi
hépatique
Appendicite phlegmoneuse - Nécrose suppurée de toute la paroi
- Complications : 3. Diagnostic :
plastron appendiculaire, -
Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
abcès, péritonite -
Antécédents d’appendicectomie
- Traitement chirurgical : Anamnèse -
Prise de traitement
appendicectomie et -
Episode infectieux viral récent (adénolymphite mésentérique)
examen -
Douleurs : caractéristiques et date d’apparition
anatomopathologique -
Signes associés : signes fonctionnels urinaires, digestifs
Etat général - Conservé
- Antibiothérapie - Fièvre, langue saburrale
- Complications - Localisée en fosse iliaque droite
postopératoires : abcès - Début brutal, continue, pas d’irradiation
de paroi, abcès du cul de - Variations anatomiques :
sac de Douglas, o Pelvienne : Douleur hypogastrique
hématome de paroi, Douleur Signes fonctionnels urinaires et rectaux
péritonite ; à distance : Examen o Rétro-caecale : Psoïtis
occlusion sur bride physique o Sous-hépatique : Signes de la cholécystite
Chez la femme enceinte
o Méso-cœliaque : Occlusion du grêle fébrile
Point de Signes digestifs - Nausées, vomissements, diarrhée
McBurney : - Défense au point de McBurney
- Union 1/3 externe Palpation - Signes de Blumberg et Rosving
et 2/3 internes de la - Toucher rectal : douleur latéro-rectale droite
ligne joignant BU - Recherche d’une infection urinaire
l’ombilic à l’épine - NFS : hyperleucocytose à PNN > 10000/mm3
iliaque antéro- Biologie - CRP : élevée
supérieure - hCG : systématique si femme en âge de procréer
- Préopératoire : Gr-Rh-RAI, TP-TCA-fibrinogène
Irritation - Positif :Augmentation du diamètre > 6 - 8mm
péritonéale : Aspect en cocarde
Signe de Blumberg : Paraclinique Echographie Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
+/- épanchement Douglas, stercolithe, abcès
- Douleur à la - Diagnostic différentiel : causes gynécologiques
décompression - Examen de référence
brutale de la FID TDM
- Positif : Epaississement muqueuse appendiculaire
abdominale
Signe de Rosving : Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
injectée
- Diagnostics différentiels : diverticulite, iléite…
- Douleur à la 4. Diagnostics différentiels :
décompression
Adénolymphite - Au décours d’une infection virale
brutale de la FIG
mésentérique - Syndrome pseudo-appendiculaire, pas de défense
- Echographie : adénopathies mésentériques douloureuses
Invagination - Nourrisson et jeune enfant
Pas
intestinale aiguë - Association aux signes vagaux
d’appendicectomie
Urinaire - Pyélonéphrite aiguë
:
- Colique néphrétique aiguë
- Hyperleucocytose Gynécologique - Grossesse extra-utérine, torsion d’annexe…
< 10 000/mm3 - Gastro-entérite aiguë, diverticulite
Gastrologique - Poussée de MICI
- CRP < 8mg/L
- Diverticule de Meckel : résidu embryonnaire sur l’iléon
- Pas de défense - Pneumopathies
Autres - Tumeur carcinoïde/adénocarcinome : sujet âgé
- Mucocèle appendiculaire
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5. Démarche diagnostique :

Douleur abdominale avec suspicion d'appendicite

Cœlioscopie :
- Triade :
Complications : Défense en FID
Leucocytes > 10G/L
- Anesthésie CRP > 8mg/L
- Embolie gazeuse lors
de l’insufflation Absente Présente Partielle (1 ou 2 items/3)
péritonéale
- Collapsus cardio- Faible probabilité Homme jeune Femme (grossesse et infection urinaire exclue) ou sujet âgé
vasculaire d'appendicite
Forte probabilité Probabilité intermédiaire
- Plaie viscérale lors
Surveillance
du passage des Appendicectomie Sujet âgé
Femme jeune Sujet obèse
trocarts
- Douleurs Echographie abdominale TDM
abdominales irradiant
dans les épaules en Positive Négative Négatif Positif
postopératoire
secondaires au gaz Sujet âgé et/ou Femme
restant obèse jeune
Avantages :
Surveillance Avis
- Diminution de la gynécologique
durée d’hospitalisation
et de la convalescence Discuter coelioscopie
exploratrice
- Diminution de la
douleur
postopératoire 6. Complications :
- Avantage esthétique Abcès - Syndromes infectieux clinique et biologique majorés
appendiculaire - Iléus réflexe
- Morbi-mortalité
Plastron - Infiltration diffuse de la graisse péri-appendiculaire
similaire à la
appendiculaire - Masse en FID à la palpation
laparotomie
Péritonite - Cf. item 275
7. Prise en charge :
Complications de Hospitalisation en urgence en chirurgie digestive
l’appendicectomie : Accord parental d’opérer
- Liées à l’anesthésie - A jeun
Mise en - Pose d’une voie veineuse périphérique
- Hémorragie conditions - Sonde naso-gastrique si vomissements
- Abcès/ hématome - Consultation anesthésie
de paroi - Bilan préopératoire
Symptomatique - Antalgique : paracétamol IV 4x1g/j
- Abcès profond - Rééquilibration hydroélectrolytique
- Péritonite par - Antibioprophylaxie : Augmentin® 1gx3/j débutée en per-opératoire
lâchage du moignon Spécifique Arrêt à J1 en l’absence de complications
- Appendicectomie cœlioscopique : Exploration cavité péritonéale
- Iléus postopératoire Prélèvements bactériologiques
- A distance : Appendicectomie + anapath
Péritonite - Cf. item 352
o Occlusion sur - Taille réduite : Drainage chirurgical
bride Formes Abcès Appendicectomie dans le même temps
o Eventration compliquées appendiculaire - Volumineux : Drainage percutané
Chirurgie à froid
Plastron - Antibiothérapie IV
appendiculaire - Chirurgie à froid
- Température
- Hémodynamique
Clinique - Cicatrice
Surveillance - Palpation abdominale : masse, douleur
- Reprise du transit
Paraclinique - NFS
- CRP
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ITEM 352
PERITONITE AIGUE
- Diagnostiquer une péritonite aiguë.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros 1. Introduction :
- Diagnostic clinique : Définition - Inflammation aiguë du péritoine, le plus souvent d’origine infectieuse
contracture abdominale Péritonite - Péritonite d’origine hématogène ou par translocation
primaire - Péritonite spontanée de l’enfant : syndrome néphrotique
- Fièvre
Classification Péritonite - Les plus fréquentes
Touchers pelviens : de Hambourg secondaire - Secondaires à la perforation du tube digestif
douleur dans le cul de Péritonite - Infections persistantes après une infection connue
sac de Douglas tertiaire - Péritonite sans germe, fungique, germes à faible pathogénicité
- ASP : 2. Diagnostic :
pneumopéritoine, - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
grisaille diffuse - Antécédents d’appendicectomie, de diverticulite sigmoïdienne
- Prise de traitement, notamment AINS
- Bilan infectieux : HAA
Anamnèse - Signes fonctionnel : Douleur abdominale intense
- Urgence chirurgicale : La localisation initiale de la douleur oriente l’étiologie
laparotomie, traitement Troubles digestifs : Nausées, vomissements
étiologique, toilette Arrêt des gaz
péritonéale, drainage ; - Signes généraux : fièvre ou hypothermie
attention : pas - Signes de gravité : Hémodynamiques : collapsus, signes de choc
d’anastomose en milieu Respiratoires : désaturation, signes de lutte
septique Neurologiques : troubles de conscience
Examen - Abdominal : Défense abdominale voire contracture abdominale
- Antibiothérapie physique Percussion : perte de la matité pré-hépatique : pneumopéritoine
Fièvre après Toucher rectal douloureux
chirurgie : - Péritonite postopératoire : Surviennent entre le 5ème et le 7ème jour
Diagnostic difficile : douleurs postopératoires
- Conséquences Signes : Fièvre
toxiniques du Signes extra-digestifs : IRA, DRA, confusion
sepsis : SDRA, Ecoulement purulent par les drains
nécrose tubulaire Aucun examen ne doit retarder la prise en charge chirurgicale
aiguë - NFS - CRP : syndrome infectieux biologique
- Lâchage de suture - Bilan rénale : ionogramme, urée et créatininémie (IRA)
Biologie - Bilan hépatique : foie de choc
- Abcès résiduel - Gaz du sang
- Antibiothérapie Paraclinique - Bilan préopératoire : Transfusionnel : groupage ABO-Rh-RAI
inadaptée Hémostase : TP-TCA-fibrinogène
Infectieux - Hémocultures aéro-anaérobies
- Infections - ASP : Pneumopéritoine : croissant gazeux sous-diaphragmatique
iatrogènes Imagerie - TDM : Réalisée seulement en cas de stabilité hémodynamique
- Accidents Oriente le diagnostic étiologique
thrombo-emboliques
3. Principales étiologies :
- Décompensation
Appendiculaire Ulcère perforé Sigmoïdite perforée
d’une comorbidité
Début Progressif Brutal Progressif
Maximum des signes Fosse iliaque droite Epigastre Fosse iliaque gauche
Fièvre, hyperleucocytose Oui Non au début Oui
Complications
Pneumopéritoine Non Oui Oui
péritonite :
- Choc septique 4. Prise en charge :
- Défaillance Orientation - Hospitalisation en urgence en chirurgie ou en réanimation
d’organe Conditionnement - A jeun
- 2 voies veineuses périphériques et monitorage cardio-tensionnel
- Décès - Oxygénothérapie adaptée pour SpO2 > 94%
- Emboles septiques Symptomatique - Remplissage vasculaire et rééquilibration hydroélectrolytique
à distance : foie, - Antalgiques
cerveau, rein - Bi-antibiothérapie probabiliste IV
Médical - Active sur les BGN et anaérobies, secondairement adaptée
- Pyléphlébite : - Augmentin® 4x1g/j + aminosides
thrombose septique Spécifique - Durée 5 à 15 jours
de la veine porte - Laparotomie médiane
Chirurgical - Exploration et prélèvements de la cavité péritonéale
- Traitement étiologique : appendicectomie, colectomie
- Toilette, lavage abondant et drainage
Surveillance - Efficacité et tolérance clinique et paraclinique