URO-NEPHRO 9 – Tournois + 12 – Canivet

INSUFFISANCES RENALES CHRONIQUES

Ensemble des manifestations cliniques/biologiques/radiologiques secondaires à la destruction ORGANIQUE permanente/progressive/définitive des néphrons sains
fonctionnels des 2 reins à REDUCTION NEPHROTIQUE
S’aggrave irréversiblement (rythme selon étiologie + individu) vers IRC terminale (IRCT)
Atteintes de TOUTES les fonctions :
Définition
- Glomérulaires = ↘ permanente du DFG
- Tubulaires = réabsorption et sécrétion
- Endocrines et métaboliques = ↘ sécrétion EPO, rénine, α1-hydroxylase
Épidémiologie = problème majeur de SP à ALD à dosages urée – créatinine chez les pop à risque = diabétiques, HTA, +65 ans
1) Affirmer l’insuffisance rénale
- ↘ DFG + ↗ créatininémie
2) Affirmer le caractère chronique
• Clinique, interrogatoire :
- ATCD personnels néphropathie +/- uropathie, pyélonéphrite
- ATCD personnels HTA, diabète, maladie athéromateuse
- Prise chronique de médicaments néphrotoxiques
Diagnostic - ATCD familiaux
positif en 2
• Biologique :
étapes
- ↘ DFG ancienne (progressif/irréversible)
- ATCD protéinurie et/ou hématurie et/ou albuminémie de faible débit (+ précoce chez diabétique)
- Anémie normochrome normocytaire et arégénérative (carence en EPO)
Diagnostic
- HypoCa vraie (↘ activité alpha-1-hydroxylase)
• Radiographie ASP, échographie rénale ou vésicale
- Reins de petite taille (exceptions avec taille N voir ¯ : diabète 2, patho tumorales rénales, amylose, polykistose, hydronéphrose)
- Dédifférenciation cortico-médullaire
Rétention azotée ↘ DFG (clairance créatinine) + ä Créatininémie, urée plasma, A. urique
Si DFG ³ 25 mL/min/1,73m2 Si DFG < 25 mL/min/1,73m2
Adaptation des néphrons sains Nb néphrons résiduels insuffisant
Diagnostic Désordres hydro-électrolytiques
Diurèse conservée +/- polyurie modérée isotonique Oligo-anurie tardive
biologique
Natrémie et kaliémie normales Natrémie et kaliémie normale (hyperK rare mortelle)
Acidose métabolique fréquente/précoce
Désordres acido-basiques
Bicarbonates ↘

1
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Hyperphosphorémie + hypoCa
à ↘ a1 hydroxylase = ↘ hydroxylation vit. D par le rein
à mobilisation osseuse du Ca + ↘ absorption intestinale
Ca
Ostéomalacie = déminéralisation osseuse ß insuffisance de
fixation phospho-calcique sur la trame protéique osseuse
Ostéite fibreuse = résorption ostéo-calcique, remplacé par
tissu fibreux
Désordres phospho-calcique
Diagnostic - Signes cliniques = douleurs osseuses, factures fréquentes
biologique - Signes radiologiques = aspect moucheté avec lacunes
- Signe biologique = ä phosphatase alcaline leucocytaire
sérique
Hyperparathyroïdisme 2ndr
è Ostéodystrophie rénale

Anémie Fréquente/précoce à anémie normochrome normocytaire, arégénérative (↘ synthèse EPO)

Protéinurie Albuminurie + œdèmes si néphropathies glomérulaires
Diagnostic
Diagnostic
Éliminer une IRA surajoutée
différentiel
Protéinure (>1g/24h et MM ≥ 70kDa) ou Albuminurie « faible débit » = microalbuminurie
(fréquente chez diabétiques)
Diagnostic
Associée à hématurie +/- cylindres hématique
Néphropathies glomérulaires
Associée +/- à HTA, un SN (pur ou impur)
= Glomérulonéphrites
Glomérulonéphrite primitive à ponction biopsie rénale
Étiologies Glomérulonéphrite secondaire à des maladies générales : diabète ++++ (1 ou 2), LED, PR,
amylose rénale
Diagnostic
Protéinurie modérée (<1g/24h et MM < 70 kDa)
étiologique Diagnostic
Hématurie microscopique +/- leucocyturie aseptique
Infectieuse (pyélonéphrite chronique)
Néphropathies tubulo-interstitielles Obstructive (reflux vésiculo urétral +/- uropathies malformatives)
Toxique (iatrogène : analgésiques en chronique, Li, Cisplatine, métaux lourds, mycotoxines)
Étiologies
Métabolique (hyperuricémie, hypercalcémie)
Autres : myélome, diabète insipide néphrogénique, acidose tubulaire

2
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Souvent HTA sévère résistante aux ttt
Diagnostic
Protéinurie faible
Néphropathies vasculaires
Diagnostic Maladie athéro-thrombotique +++ (sténose des artères rénales, dépôts de cristaux de
Étiologies
étiologique cholestérol), néphro-angiosclérose, dysplasie vaisseaux rénaux
Héréditaires ou non
Néphropathies constitutionnelles Étiologies
Polykystose (destruction foie + rein), syndrome d’Alport

Maintien de l’homéostasie hydroélectrique malgré la réduction néphrotique à système

adaptation métabolique des néphrons sains résiduels, tant que DFG > 25 mL/min
à Hyperfonction délétère (filtration +++ et hypertension intraglomérulaire)
IRC discrète, longtemps latente à diagnostic tardif
à DFG commence à diminuer à 50% de perte de la masse rénale fonctionnelle
Maintien de à Premiers signes à 70% de perte du capital néphrotique
l’homéostasie è Évolution irréversible inéluctable vers IRCT
au cours de
l’IRC

++ Uropathies malformatives, hypoplasie rénale

Enfants
+ Glomérulopathies (SN corticosensible ++)
Étiologies IRC +++ Diabète
Adultes ++ Pathologies vasculaires (HTA)
+ Glomérulopathies

3
 Objectifs thérapeutiques : traitement (& des doses, bithérapie)
Non diabétique Diabétique
Objectifs thérapeutiques
( de l’albuminurie < 30 <3 Attention : Créatinine : filtré
URO-NEPHRO 9 – Tournois + 12 – Canivet (ACR en mg.mmol-1) Atteints Non atteints
Ë Surestimation artificielle
( de la PA
æ FG = ä [C] plasmatique à Adaptation (PAD/PAS) en mmHg
< 140/90
= ä charge glomérulaire < 130/80
filtrée par les néphrons sains résiduels
Poursuite du urinaire » normale
à excrétionAvis
traitement spécialisé
La FG æ quand » 50% masse rénale fonctionnelle est perdue
Stratégie thérapeutique pour ralentir la progression de l’IRC 13
à Au-delà, æ FG proportionnelle!à:laabsence
réduction
de; ( :néphrotique
diminution à bon indicateur
/!\ Créatinine filtrée, non réabsorbée mais sécrétée (tubulaire) à surestimation artificielle de la clairance par rapport à la filtration réelle
DFG Créatininémie
(mL/min/1,73 m2) (mmol/L) b) Substances
tances
cess subissan
100 1000 Naa+, Phospha
↓ FG donc ↑ [C] plasmat
50 500 néphrons sains r
Substances éliminées par • H2O
filtration glomérulaire : 200
å ç é è Si le DFG ' 25 mL/min/1,73m2
Urée, créatinine 10 100
Diurèse : conservée avec ± une p
ê Temps (années)
Début de la -50% Adaptation métabolique oui mai
néphropathie - excessifs + Ó de la clairance
% de la masse rénale fonctionnelle Ë Réduction Néphronique l’eau (± hyponatrémie)
Débit de filtration glomérulaire (DFG)
Créatininémie (mmol/L) - insuffisants ou pertes extra-r

1 Maladie rénale sans IR (DFG > 90 avec marqueurs d’atteinte rénale) chaleur) + Ó du pouvoir de
2 MRC (DFG de 60 à 89 avec marqueurs d’atteinte rénale) Déshydratation EC et Hype
3 IRC « modérée » (DFG de 30 à 59) Si le DFG < 25 mL/min/1,73m2
4 IRC « sévère » ( DFG de 15 à 29)
5 Diurèse : Oligo-anurie tardive
IRC « terminale » (DFG < 15)
15 Stade 5 : Accumulation d’eau en
Schéma évolutif des néphropathies chroniques
æ FG = ä [C] plasmatique à Adaptation = æ résorption tubulaire par les néphrons sains résiduels à concentration plasmatique » normale
Si DFG ³ 25 mL/min/1,73m2 Si DFG < 25 mL/min/1,73m2

Substances subissant une
forte réabsorption
tubulaire : Na+, H2O,
Phosphate, HCO3-, acide
urique
Diurèse conservée +/- polyurie modérée type osmotique Oligo/anurie tardive
Adaptation métabolique instable si apports hydriques : Stade 5 : Accumulation d’eau entre 2 séances de dialyse
H2O - Excessifs + ↓ clairance eau libre à risque d’intoxication par
l’eau +/- hypoNa
- Insuffisants ou pertes extra-rénales d’eau + ↓ pouvoir
concentration des urines à DEC + hyperNa = facteur
d’aggravation de l’IRC

4
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Natrémie normale même si IRC avancée

Substances subissant une
forte réabsorption
tubulaire : Na+, H2O,
Phosphate, HCO3-, acide
urique
Adaptation métabolique instable si apports alimentaires sodiques
Na+
- Excessifs à Rétention à risque d’HTA
- Insuffisants à DEC = facteur d’aggravation de l’IRC
Adaptation limitée des néphrons sains résiduels à rétention des phosphates + sulfates à acidose métabolique constante/précoce
Phosphates
+ ↑ du trou anionique
Bicarbo ↓

↓ FG = ↑ [C] plasmatique à Adaptation = ↑ sécrétion tubulaire distale des néphrons sains résiduels à concentration plasmatique ≈ normale
Kaliémie normale
Adaptation métabolique instable si :
Substances subissant une - Acidose métabolique aiguë associée (acido-cétose diabétique, acidose lactique par accumulation de Metformine chez les diabètes 2
sécrétion tubulaire : K+ qui est normalement éliminée par les reins)
K+, H+ - Surcharge diététique en K+, sel de régime au KCl
- Iatrogène : Médicaments hyperkaliémiants ++
è Risque d’hyperkaliémie
H+ Sécrétion tubulaire rapidement inefficace des néphrons sains à rétention de H+ précoce à Acidose métabolique fréquente/précoce
Une fois l’IRC affirmée + étiologie déterminée il faut encore à préciser degré/stade, rechercher facteurs d’aggravation, évaluer évolutivité/pronostic de la néphropathie,
analyser le retentissement clinique + biologique + radiologique
La maladie rénale chronique (MRC) est définie par :
- La présence > 3 mois de marqueurs biologiques, morphologiques ou histologiques d’atteinte rénale
- Et/ou si DFG < 60mL/min/1.73m² à MRC avec IR à partir du stade 3
Stades DFG (mL/min/1,73m2) Interprétation
Bilan Différent > 90 sans marqueur d’atteinte rénale Absence d’atteinte rénale
stade/degré de la 1 > 90 avec marqueur d’atteinte rénale Maladie rénale sans IR
maladie rénale
2 60-89 avec marqueur d’atteinte rénale MRC
3 30-59 IRC modérée
4 15-29 IRC sévère

5 < 15 ou dialyse IRC terminale

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Marqueurs Interprétation
Albuminurie Ratio Albuminurie/Créatininurie (ACR) ³ 30 mg/g
Ratio Protéinurie/Créatininurie > 50 mg/mmol
Protéinurie clinique
Marqueurs Protéinurie ³ 0,5g/24h
d’atteintes rénales Hématurie pathologique Hématies > 10 000/mL
Leucocyturie pathologique Leucocytes > 10 000/mL
Anomalie morphologiques ou Asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petites tailles ou gros
histologiques reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose
Causes Éléments de diagnostic
Facteurs pré-rénaux
Perte de poids, hypotension des plis cutanés
Hémoconcentration, urémie
Déshydratation et régime non adapté
Bilan Déshydratation globale = hyperNa
à Jusqu’au collapsus
DIC = sécheresse muqueuses, soif impérieuse
DEC = pli cutané, perte de poids (ni œdème ni HTA)
Taille des reins asymétrique, néphrogramme,
Facteurs Vasculaire = dissection aortique, sténose, thrombose
angiographie/artériographie
d’aggravation
Facteurs post-rénaux
Nycturie, dysurie
Prostate = obstacle cervicoprostatique ASP ou échographie vésicale à recherche RPM
Cathétérisme vésical
ATCD lithiase ou cancérologie (pour la fibrose rétropéritonéale)
Obstacle supra vésicale = lithiase périurétérite (99% calcique), fibrose ASP à calcification des aires rénales
rétropéritonéale Echographie ++ à dilatation pyélo-urétérale
Pyélographie descendante

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Causes Éléments de diagnostic
Adjonction de nouvelles lésions intraparenchymateuses
HTA négligée ou non contrôlée Mesures répétées TA, artériographie, réthinopathie sévère
Facteurs infectieux latents Pyurie, gros reins, uroculture positive
PNA, PNC Fièvre, leucocytose
Facteurs
Abus d’analgésiques à NIC
d’aggravation
Iatrogène Allergie aux AINS (éruption cutanée, arthrite, éosinophilie
Toxique tubulaire = iode, aminoside
Facteurs métaboliques Hyperuricémie, hyperCa, hypoK
Maladies surajoutées = diabète, myélome, Wegener Glycémie, immunoélectrophorèse, myélogramme

HypoNa, intoxication par l’eau, œdèmes

Désordres
HyperK
hydroélectrolytiques
Inflation hydrosodée = oedèmes
Bilan Causes = trouble kaliémie + hyperhydratation
Neuro-musculaires
Crampes, fourmillements, convulsions, trouble conscience, œdème cérébral
HypoCa, hyperphosphatémie à hyperparathyroïdie
Métabolisme minéral et
Ostéodystophie rénale (anomalies cliniques + biologiques + radiologiques)
osseux
Complications Calcifications : vasculaires, viscérales et articulaires
Cardiovasculaires Cardiopathie ischémique, IC gauche (oedèmes poumon + orthopnée), HTA
Innapétence – dénutrition, troubles digestifs (N/V, hémorragie digestive)
Métaboliques
Intolérance au glucose (­ glycémie post prandiale)
Hématologiques Anémie +/- carence vitaminique (B9, B1), anomalie fonctionnelle leucocytes + plaquettes
Pigmentation cutanée, prurit
Autres
Amylose
Dépend de la néphropathie causale + facteurs d’aggravation
Suivi = ¯ linéaire CLcréatinine + ­ hyperbolique créatininémie
Evolution Vitesse d’évoluton :
Pronostic - ++ Rapide (jours-mois) si glomérulonéphrite rapidement progressive, HTA maligne
- Rapide (années) si glomérulonéphrite
- Lente si polykystose

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TTT IRC NON terminale = DFG > 15 mL/min/1,73m2)

Notion de néphroprotection = ¯ consommation sels + protéines, éviter automédication
Fonction : stade MRC + comorbidités (HTA, diabète, dyslipidémie, goutte) + FR (tabac, obésité) + médicaments
Diagnostic étiologique et ttt
Ralentissement progression IR = néphroprotection
Stades 1 + 2
¯ Protéinurie, PA 140-90 (130-80 si diabétique), rapport albumine/créatinine < 30 mg.mmol (3 si diabétique), éviction des produits néphrotoxiques
= MRC SANS IR
Prise en charge FR CV et maladies associées = lipides = mesures diététiques + hypolipémiant ; contrôle glycémie chez diabétique ; contrôle du poids (IMC < 25),
sevrage tabagique
Idem stade précédent
+ Diagnostic étiologique et ttt des complications MRC
- Anémie = agent stimulant l’érythropoïèse + Fer +/- vit. B12/B9 (éviter les transfusions à risque allo-immunisation
- Trouble du métabolisme minéral/osseux = limiter les protéines, contrôle calcémie/phosphatémie = apport vit. D2/D3, calcium, chélateurs phosphates
Stade 3 - Déséquilibre HE +/- AB = restriction sel si HTA ou oedèmes, apport liquidien normal = 1,5L/J, bicarbo (si AM sans surcharge sodée), résine échangeuse d’ion si
= MRC + IR MODEREE hyperK
- Déséquilibre nutritionnel proéino-énergétique (ttt voir tableau)
+ Prévention capital veineux
+ Surveillance statut sérologique (VHA, VHB, VHC)
+ Vaccination (grippe, pneumocoque, VHB)
Stade 4 Idem stade précédent
= MRC + IR SEVERE + Information/préparation pour ttt de suppléance (stade suivant)
Information + adaptation + éducation thérapeutique
Stade 5
TTT de suppléance = transplantation et épuration extra rénale
= IRCT
Ou prise en charge palliative

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TTT IRC TERMINALE = DFG < 15 mL/min/1,73m2)

Principe
A l’arrivée du patient : prise du poids sec + tension + radio poumon (index cardio thoracique)
Dialyseur : membrane semi perméable à transfert de masse d’un soluté
Transfert par diffusion : transfert passif de solutés (bas BPM) sans passage de solvant
Transfert par ultrafiltration ou convection : transfert simultané du solvant + fraction soluté (haut PM) à poche hypertonique pour attirer l’eau (extranéal = sucre
non absorbable)
Matériel
Dialyseur : différentes présentations (plaques ou capillaires), structures (natuelles ou synthétiques), perméabilités (basse ou haute +++)
Générateurs de bain de dialyse : dilution solution concentrée avec de l’eau traitée + dispositif de contrôle du circuit sanguin et dialysat
Hémodialyse TTT de l’eau = chloromètre, filtres, adoucisseur, mbr osmose inverse à responsabilité du pharmacien
(93%) Abord vasculaire (urgence) : DESILET (cathéter central) , fistule artéio-veineuse (FAV = communication artère profonde/veine périphérique), prothèse (GRO-TEX)
Indications
IRA = urgence, temporaire
IRC = si clairance créatinine < 10 mL/min
Réalisation
FAV avec circuit extra-corporel + héparine systématiquement (si CI héparine = dialyse péritonéale) à épuration des déchets + ultrafiltration de l’eau si excès
En centre lourd (CHU), unité médicalisée, autodialyse à domicile
Incidents
Techniques rares = coagulation du circuit
Médicaux = hypotension, N/V, crampes, angor, convulsions
Patient transplanté considéré comme un patient IRC non terminal à suivi comme tel + surveillance infections et cancers
Receveur
CI absolue = infection active, cancer évolutif, ATCD psychiatriques, ATCD cardiaques/pulmonaires graves
Transplantation
Bilan pré-transplantation clinico-bio et immunologique complet à groupe HLA et sanguin + recherche Ac anti-HLA
(46,5%)
Temps d’attente moyen = 20 mois
Donneur
Mort encéphalique ++, décès après arrêt cardiaque, donneur vivant

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Avantages
Récupération des fonctions endocrines, qualité de vie et autonomie, grossesse possible
Inconvénients
Suivi médical constant, ttt immunosuppresseurs à vie, durée de vie greffon = 15 ans
Evolution :
Ttt immunodéppresseur immédiat à risque max de rejet = 3-6 premiers mois
- Immunosuppression forte initiale = ttt d’induction 4-5J post-greffe) : sérum anti-lymphocytaire, Ac monoclonaux anti-R IL2 (Basiliximab)
- Immunossuppression de maintenance = mono/bi/tri-thérapie
Transplantation è Anticalcineurine = Ciclosporine, Tacrolimus
(46,5%) è Précurseurs d’acide mycophénolique = Mycophénolate
à Association des 2
è +/- Corticoïdes
è Inhibiteur voie m-TOR non néphrotox = Sirolimus, Everolimus
à Dosages sanguins des taux résiduels à Adaptation posologique
Complications
Immédiates : chirurgicales, immunologiques (rejet aigu) ou infectieuses
Long terme : néphrologiques (récidive, NTA), immunologiques (rejet) et/ou iatrogènes
Etat d’immunodépression : maladies infectieuses, néoplasiques (sarcome de Kaposi), métaboliques (diabète cortico-induit, dyslipidémie)
Principe
Comme l’hémodialyse avec membrane semi-perméable = péritoine
Ultrafiltration via solutés osmotiques actifs à hypertoniques = glucose
Technique
Cathéter intra-péritonéal à infusion du dialysat, puis stagnation 4h (transfert), drainage
Dialyse péritonéale automatisée (nuits, 12 à 17L)
Dialyse péritonéale
Dialyse péritonéale continue ambulatoire (4échanges diurnes de 2L, 7/7j)
(7%)
Avantages
Taux sanguins stables, technique continue, bonne répartition de l’ultrafiltration dans le temps
Recommandées si enfants < 2 ans
Inconvénients
Nécessite persistance d’une fonction rénale résiduelle
Epuration limitée dans le temps, infections (orifice sortie, péritoine)

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HTA
Surcharge hydrosodée
Troubles du métabolisme minéral et
osseux
Syndrome urémique
Hyperkaliémie
Acidose métabolique
Anémie
Hyperuricémie avec goutte
Anomalie lipidique
Traitement des conséquences de l’IRC à adapter en fonction des résultats biologiques du patient
Régime pauvre en Na+ (exclure le sel de KCl !)
IEC et/ou ARA 2 +/- adjonction d’un diurétique (thiazidique ou de l’Anse)
Régime « sans sel » + diurétique (de l’anse)
Encadrement diététique : limiter les aliments riches en P
Vit D2, D3 ou ses dérivés hydroxylés
Apport journalier de calcium-élément
Chélateurs des phosphates : carbonate de sévélamer (Renvela®), Sévélamer hydrochloride (Rénagel®), Fosrenol®…
Apport protidique limité
Limiter les aliments riches en K+ ± ajout de résine échangeuse ion (Kayexalate® per os)
Attention aux médicaments hyperkaliémiants !
Bicarbonate de sodium ou eau de Vichy
ASE (agent stimulant érythropoïèse) : rHu-EPO (époétine alpha béta, les biosimilaires ou époétine béta) ou des EPO à plus longue durée d’action
naturelles (alpha darbepoetin) ou synthétiques modifiées (méthoxy polyéthylène glycol-époetinbeta, NESP)
Fer +/- vit B12 et/ou B9 (en cas de carence)
Eviter transfusion (allo-immunisation)
Encadrement diététique
Colchicine ± Zyloric® (si uricémie > 800 µmol/l)
Encadrement diététique + hypolipémiant (statines)
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IRC IRA
Réduction néphronique
↓ Fonctions glomérulaires
Définition Pas de Réduction néphronique car IRA réversible
↓ Fonctions tubulaires
↓ Fonctions endocrines
Apparition des signes
Lente (années), Insidieuse Brutale (qq heures, qq jours)
clinico-biologiques
1 - IRA pré-rénale ou fonctionnelle
IRC Organique (des 2 reins)
2 - IRA rénale ou organique
- N Glomérulaires
- N Glomérulaires
Etiologie - N Tubulo-interstitielles
- N Tubulo-interstitielles
- N vasculaires
- N vasculaires
- N constitutionnelles, héréditaires ou non
3 - IRA post-rénale ou obstructive

- Rétention azotée ↑
- Rétention azotée ↑↑
- Diurèse conservée (polyurie au début)
- Oligo-anurie
- Natrémie N (= normale)
- Natrémie (fct°état d’hydratation)
- Kaliémie N
- Hyperkaliémie
- Hyperphosphorémie
Biologie - Phosphorémie N
- Hypocalcémie vraie
- Calcémie N
- Acidose métabolique : ↓ HCO3
- Acidose métabolique
- Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative
- Hyperhydratation avec œdèmes
- Protéinurie, Microalbuminurie
- Diagnostic différentiel IRAF/IRAO
- Hématurie (si atteinte glomérulaire essentiellement)

Evolution Irréversible + inéluctable vers IRCT Réversible (selon les étiologies et les ttt)

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