NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 349
SYNDROME OCCLUSIF DE L’ENFANT ET L’ADULTE
- Diagnostiquer un syndrome occlusif.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros 1. Physiopathologie :
- Douleur abdominale Obstruction - Hyperpéristaltisme réactionnel (vomissements, douleurs, crampes)
+ nausées/ - Distension intestinale et/ou colique
vomissements + arrêt Strangulation - Lésion vasculaire avec nécrose et risque de perforation et pneumopéritoine
des gaz Fonctionnelle - Baisse de l’activité péristaltique : 3ème secteur important
Conséquences Occlusion haute - Vomissements précoces et abondants
- Mécanismes :
Occlusion basse - Vomissements tardifs et déshydratation globale
obstruction/
2. Diagnostic :
strangulation/
fonctionnel - Antécédents médicaux : constipation, MICI, diverticule…
- Antécédents chirurgicaux : laparotomie, cancer colorectal
- Antécédents - Prise médicamenteuse : ralentisseurs du transit, morphine, neuroleptiques…
chirurgicaux : brides - Altération récente du transit, rectorragies
- Examen des orifices Interrogatoire - Date de début d’apparition des signes
herniaires - Evolution progressive ou d’emblée maximale
- Signes fonctionnels : Arrêt des matières et des gaz
- Toucher rectal Douleurs abdominales
- TDM : NHA, Météorisme
distension, signes de Vomissements : soulagent les douleurs abdominales
gravités - Signes de déshydratation, d’hypovolémie
Retentissement - Signes de sepsis
- Obstruction du - Désordre acido-basique : bradypnée, confusion, sueurs
grêle : sd de Koenig - Cicatrices abdominales
- Symptomatique : Inspection - Météorisme abdominal
o A jeun - Ondes péristaltiques
Examen Palpation - Orifices herniaires
o SNG + IPP
physique Examen - Recherche d’une douleur, défense
o Réhydratation
abdominal Percussion - Tympanisme
- Volvulus du - Recherche globe urinaire
sigmoïde : - BHA : Diminués si occlusion fonctionnelle
o ASP : U inversé Auscultation
Augmentés si occlusion mécanique
o Lavements aux Touchers - TR : fécalome, ampoule vide, masse
hydrosolubles : pelviens - TV : masse abdo, globe
aspect en bec Strangulation Obstruction Fonctionnelle
d’oiseau Douleurs Aiguë, brutale Progressives, spasme Progressives
o Complication : - Progressif
perforation Arguments Arrêt du transit Rapide - Précoce si côlon Rapide
diastatique du pour siège/ - Tardif si grêle
caecum mécanisme Vomissements Précoce, clairs - Tardifs si colique
Signes de - Précoces si grêle
gravités Météorisme - Faible si jéjunum, moyen si iléon Rare
Clinique : - Monstrueux si côlon
- NFS
- Fièvre
Biologie - Ionogramme, urée/créatinine : retentissement du 3ème secteur
- Défense - Bilan préopératoire : Gr-Rh-RAI, TP-TCA-fibrinogène, ECG, radiographie de thorax
- Choc - Positif : Distension d’un segment digestif
- Vomissements Niveaux hydro-aériques
fécaloïdes - Topographique : localise le segment responsable
Biologie : TDM - Etiologique : tumeur, bride…
- Acidose abdomino- - Signes de gravité : Epaississement circonférentiel des anses
métabolique Imagerie pelvienne Caecum diastatique > 10cm
injectée avec Epanchement intra-péritonéal
- Syndrome
opacification Pas de rehaussement de la paroi
inflammatoire
basse Pneumatose pariétale
- Elévation LDH Aéroportie : gravité extrême
Imagerie : Pneumopéritoine
- Caecum > 10cm ASP - Si TDM indisponible : niveaux hydro-aériques, pneumopéritoine
- Pneumopéritoine Endoscopie - Contre-indiquée en cas d’occlusion aiguë
- Epaississement - Indiquée si occlusion chronique ou subocclusion ou syndrome de Koenig
pariétal - Choc hypovolémique et choc toxi-infectieux (tardif)
Générales - Hémorragies digestives (stress ou Mallory-Weiss)
- Pneumatose,
Complications - Pneumopathies d’inhalation si vomissements
aéroportie
- Translocations bactériennes
- Ulcérations mécaniques (iléus biliaire)
Locales
- Ischémie pariétale : risque de perforation diastatique
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3. Etiologies :
Syndrome de Grêle Côlon
Bouveret - Pariétale : Tumeur - Cancer colorectal (70%)
- Complication de Maladie de Crohn - Fécalome
la lithiase biliaire - Intraluminale : Corps étranger, bézoard - Diverticulite
- Fistule Obstruction Ascaris - Corps étranger
cholécysto- Iléus biliaire
duodénale Syndrome de Bouveret
- Extrinsèque : Carcinose péritonéale
- Migration Compression
lithiasique dans le
- Bride : antécédents chirurgicaux Volvulus :
duodénum
- Hernie étranglée - Sigmoïde : Méga-dolicho-sigmoïde,
- Occlusion - Invagination intestinale aiguë Insertion du méso courte
mécanique haute - Diverticule de Meckel Patients âgés, constipés,
Strangulation
- Diagnostic : - Volvulus du grêle Image en U renversé
o Direct : Lavement : bec d’oiseau
visualisation - Caecum : Femme > 60 ans, constipée,
du calcul Niveau hydro-aérique caecal
o Indirect : - Toute pathologie aiguë - Syndrome d’Ogilvie :
aérobilie - Postopératoire Homme > 60 ans
- Métabolique : Hypercalcémie, Dilatation sans obstacle
Fonctionnelle
Gastrograffine : Hypokaliémie Diagnostic d’élimination
Acidose
- Ingestion - Iatrogène : opiacés
- Cliché à 4. Prise en charge :
intervalles réguliers Hospitalisation en urgence
et surveillance
Mise en - A jeun, repos
clinique
condition - Pose d’une voie veineuse périphérique
- Chirurgie si - Sonde naso-gastrique en aspiration + IPP
aggravation ou si - Antalgiques et antispasmodiques
le produit n’a pas - Antiémétiques
atteint le caecum Médical
- Réhydratation hydroélectrolytique
6h après l’ingestion - Remplissage : choc et compensation des pertes par SNG
- En cas de mauvaise tolérance, de complications, de gravité
Cancer occlusif : - Exploration, prélèvements
- Pose de stent Chirurgical - Lever l’occlusion et décomprimer le segment d’amont
colique par voie - Anastomose en 2 temps le plus souvent avec stomie temporaire
endoscopique  Patient prévenu avant l’opération de la possibilité d’une stomie
- Obstruction :
- Intervention de Tumeur : traitement chirurgical en urgence différée
Hartmann : Crohn : chirurgie si échec du traitement médical
o Colectomie Corps étranger : entérotomie
gauche Carcinose : palliatif, dérivation
o Colostomie Grêle - Strangulation :
iliaque Hernie : cure de hernie en urgence
transitoire Bride : Chirurgie si échec du traitement médical
o Fermeture Exploration, section brides/adhérences
moignon rectal Invagination intestinale aiguë : lavement ou chirurgie
o Rétablissement - Obstruction :
de la continuité Cancer : Traitement médical en 1ière intention
à 3 mois Spécifique Si échec :Endoprothèse ou colostomie d’amont
- Colectomie Bilan d’extension puis chirurgie
subtotale avec Fécalome : lavements +/- extraction digitale
anastomose iléo- Côlon - Volvulus :
sigmoïdienne en un Sigmoïde : Réduction endoscopique
temps Mise en place d’un tube de Faucher
Chirurgie + anapath si échec
- Colostomie de Caecum : chirurgie : exérèse + anapath
proche amont puis - Fonctionnelle :
chirurgie d’exérèse Traitement facteurs favorisants : hypokaliémie…
7 jours plus tard Tube de Faucher avec coloscopie d’exsufflation
emportant la Chirurgie si échec
stomie - Douleur, EVA
- Résection avec - Hémodynamique : Tension artérielle, fréquence cardiaque
anastomose Clinique Diurèse, hydratation
protégée par Surveillance - Débit de la sonde naso-gastrique : compensation des pertes
iléostomie, - Transit
continuité rétablie à Paraclinique - Ionogramme sanguin
2 mois - ECG