L’Ascite

II. Démarche diagnostics

14
Plan :
- La démarche diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et paraclinique

A. Interrogatoire :
- Introduction : - Terrain :Age, le sexe, et le terrain : féminin (Sd de démons Meigs), alcoolique
o Définition - Circonstance d’apparition : dans un sd infectieux, post chirurgicaux, post traumatique.
o Intérêts - SF en rapport avec l’ascite : sensation de plénitude ou de ballonnements, de pesanteur
o Mécanisme abdominale, prise de poids parfois considérable.
- Démarche diagnostic : interrogatoire, examen physique, examen complément. - SFA : signe HTP, IHC, IC, AEG, d’atteinte hépatique, œdèmes
- Diagnostics - Antécédents : médicaux-chirurgicale de :
o Positif  Cirrhose, hépatites, tuberculose, de cancer
o Gravité  Néphropathie, hématurie, malnutrition
o Différentielle  tumeur ovarienne
o Etiologique  tuberculeux ou notion de contage tuberculeuse
- Conclusion  toxique (alcool, tabac)
-  Traitement chirurgicale d’un néoplasme, d’une occlusion (carcinose
péritonéale)
I. Introduction B. Examen physique :
A. Définition : - Constantes : FR, FC, TA, Périmètre abd, pesé journalière
- Epanchement liquidienne dans la cavité péritonéale - SG : AEG, amaigrissement, dénutrition
- Examen :
TRANSUDATIVE EXSUDATIVE  Appareil digestif : examen de l’ascite
 Inspection : augmentation du volume de l’abdomen « ventre de
MACRO Citrin (jaunâtre) Citrin, chyliforme, hémorragique batracien », Ombilic déplisse (DD), Extériorisation d’une hernie
PROTI < 25 g/L > 25 g/L ombilicale ou inguinale
CYTO < 200¢/mm3 > 200¢/mm3  Palpation : signe de flot (chiquenaude transmise d’un flanc à
BACTE Liquide stérile Liquide stérile ou septique l’autre) , singe de glaçon
 Percussion : DD matité déclive déclive, concave en haut et
mobile par rapport à la position du malade.
B. Intérêt : 
- Elle est fréquente dans le gastro-hépato-entérologie et de cardiologie  Examen complet physique complet à la recherche
- Urgence diagnostique et thérapeutique en cas d’infection de liquide d’ascite, dyspnée ou Signes ICD : TVJ, RHJ, OMI, hépatalgie, hépatomégalie, signe de HARZER
de rupture d’une hernie ombilicale Signes HTP : hépatomégalie splénomégalie, circulations veineuses
- Elle peut être grave car peut révéler des maladies graves tellesqu’un cancer (une collatérales abdominales
carcinose péritonéale) Signes IHC : angiome stellaire, érythrose palmaire
C. Mécanisme : Syndrome épanchement pleural liquidien : VV diminué ou abolie, matité,
MV diminué ou abolie
- A titre de rappel le mécanisme de la formation de l’ascite est dû : Syndrome tumoral : masse abdomino-pelvienne, palpation des aires
 à l’augmentation de la pression hydrostatique et diminution de la pression
ganglionnaires surtout ganglion de Troisier, toucher pelvien à la recherche
oncotique, ou une maladie du péritoine entrainant un excès de production de
d’un nodule péritonéal en faveur d’une carcinose péritonéale
liquide péritonéal
 Rupture intrapéritonéale d’un conduit liquidien (canal lymphatique, canal
excréteur pancréatique, uretère)
 Gène à la résorption du liquide péritonéal

1
C. Bilan complémentaires : Lié à l’étiologie
En 1er intension : - Trouble hydroélectrolytiques
- Ponction du liquide d’ascite : examen macroscopique et pour examen biochimique, - -hyponatrémie
cytologique et bactériologique : pour voir si l’ascite est transudative ou exsudative - Insuffisance rénale aigue
- Echographie abdominale : (ascite encloisione ou de faible abondance) C. Différentiels :
- ASP 1. Ascite de moyenne et de grande abondance : Pas de problème de diagnostic différentiels.
Les autres examens en fonction du résultat du bilan initial et de la clinique : 2. Ascite de faible abondance ou enkysté :
- Bilan hépatique complet : cytolyse (ALAT, ASAT) ; IHC (TP, albuminémie) ; Se pose avant l’échographie :
cholestase (bilirubinémie libre, bilirubinémie conjuguée, bilirubinémie totale), - Obésité : IMC
inflammatoire (électrophorèse des protéines sériques) - Une rétention urinaire avec globe vésicale : matité convexe vers le haut.
- Bilan ICD : ECG, radiographie du thorax, échographie doppler cardiaque, BNP, - Un kyste ovarien : convexe en haut mais peut se compliquer d’ascite au cours de son
proBNP évolution.
- Bilan syndrome néphrotique : bandelette urinaire, protéinurie de 24h, albuminémie, - Un volumineux fibrome utérin.
protidémie
- Une grossesse avec hydramnios.
- Bilan nutritionnel : albuminémie, protidémie
- Echographie cardiaque D. Etiologiques :
- ECG - En fonction de son étiologie on peut classer l’ascite en 2types groupes :
- Laparoscopie  Une ascite exsudative
 Une ascite transsudative
II. Diagnostics
A. Positif : 1. Ascite Transudative : (protéine dans le liquide d’ascite < à 25mg/l)
- Est essentiellement clinique - Ce sont des ascites associées à d’autre localisation d’œdème : cirrhose, ICD, sd
 Augmentation du périmètre abdominale néphrotique, sd du Démons Meigs
 Inspection : augmentation de volume de l’abdomen (ventre de batracien),
ombilic déplisse a. Ascite cirrhotique +++ :
 Palpation : signe de flot, signe de glaçon, - Gros foie de de bord inferieur tranchant, présence de signe d’IHC et d’HTP, OMI,
 Percussion : matité déclive déclive, concave en haut et mobile par rapport à la
- Le plus souvent d’origine éthylique, hépatites virales, toxique.
position du malade
- Confirmé par la ponction exploration du liquide d’ascite, ramenant de liquide claire, b. Ascite avec état d’anasarque :Il faut évoquer :
jaune citrin, hématique, chyliforme
- Une ICD ou ICard globale : diagnostic orienté par la clinique (signe ICD) et sera
- Et compléter par l’échographie en cas de doute ou en cas d’ascite de faible abondance confirmé par l’ECG et l’echodoppler cardiaque (en montrant une dilatation des cavités
ou enkyste cardiaques droites et de la veine sus hépatique, une hépatomégalie.)
B. Gravite :
- Sd néphrotique : il associe une protéinurie > à 3 g/ 24 heure, hypo protidémie < à 60
g/ 24 heures et un hypo albuminémie < à 30g/ 24 heures et une dénutrition.
Terrain : âge extrême, tares à risque de décompensation, immunodéprimé
Mécaniques - Sd de démons Meigs : associe une ascite pauvre en protides souvent abondante avec
une tumeur ovarienne bénigne, hydrothorax le plus souvent à droite
- infection du liquide d’ascite : Fièvre, douleur abdominale, diarrhée, LA louche
purulente - Dénutrition liée à une hypo protidémie
- Ascite réfractaire chez les cirrhotiques 2. Ascite Exsudative : (protéine dans le liquide d’ascite >25g/l)
- Dyspnée : FR > 20, cyanose, détresse respiratoire - Ce sont les ascites infectieuses, neoplasique, inflammatoire et systémique et les ascite
- Etranglement herniaire d’autres causes
- Éventration
2
 a. Ascite due à une infection : fièvre et douleur abdominal
Entérobactéries : PNN > 250/mm3, Examen direct, et culture IV. Conclusion
Tuberculeuse péritonéale : 3A 2S - Fréquente
- Sujet jeune (F), signe d’imprégnation tuberculeuse, notion de contage, immunodéprime - Impose enquête étiologique rigoureuse, qui repose d’abord sur l’anamnèse et l’examen
- Lymphocytaire > 70% physique et sur l’étude du liquide d’ascite.
- Examen direct, et culture (milieu de Loewenstein) - Les causes les plus fréquentes sont la cirrhose et la carcinose péritonéale
- IDR à la tuberculine
Syndrome De Budd-Chiari lié à une obstruction des veines sus-hépatiques (qui
- La certitude diagnostic est apportée par la cœlioscopie qui permet de biopsier les débouchent du foie pour rejoindre la veine cave inférieure
tubercules péritonéaux et qui montrera des lésions caractéristiques à l’étude
CAUSES
anatomopathologique.
Il peut s'agir d'une malformation congénitale, d'une compression extérieure (tumeur)
ou de tout autre phénomène susceptible de favoriser une thrombose veineuse
b. Ascite d’origine néoplasique :
(anomalie de la coagulation, congénitale ou due à la prise de contraceptifs,
- AEG, douleur abdominale augmentation anormale du nombre des globules rouges ou des plaquettes, etc.)
- Macroscopique : liquide hémorragique SYMPTÔMES ET SIGNES
- Ascite abondante intarissable Il y a une hypertension portale (élévation de la pression du sang dans la veine porte,
- Biochimie : ↑ TG si obstruction lymphatique qui amène le sang d'origine digestive au foie). Les symptômes sont différents selon la
- Anatomopathologique : quelque fois cellules néoplasiques (mésothéliale maligne) forme, aiguë ou chronique, du syndrome.
— La forme aiguë se traduit par des douleurs hépatiques dues à une distension de la
- LDH ascite/LDH sang > 1 capsule du foie. S'y associe un déficit des fonctions hépatiques.
- Etiologies sont : — La forme chronique se manifeste par des signes communs à toutes les
 Tumeurs primitives : mésothélium primitif du péritoine (laparoscopie avec hypertensions portales : hémorragies digestives et ascite (excès de liquide dans la
biopsie dirigé du péritoine si suspicion de Mesothéliome ou carcinose cavité péritonéale, provoquant une distension de l'abdomen
péritonéal) DIAGNOSTIC
 Métastase (carcinose péritonéale secondaire) : tumeurs ovariennes, digestive Il peut être confirmé par l'échographie, le Doppler (examen qui permet de mesurer la
(colon, pancréas, estomac) et les lymphomes, CHC vitesse de circulation du sang dans les vaisseaux) ou l'angiographie.

c. Ascite inflammatoire et systémique :

- Pancréatite aigüe : épanchement pleura, LA riche en protéine et en amylase, dlr PLA :
pancréatite, diabète, stéatorrhée, diarrhée. Procède :
- LED Avec mesures d'asepsie
- PR (polyarthrite rhumatoïde) Au point de Mac Burney gauche (au niveau du tiers externe de la ligne reliant l’ombilic
à l’épine iliaque antérosup à GAUCHE (point de Mac Burney G),
d. Autre cause : En pleine matité
- syndrome de budd-chiarri : Ensemble des manifestations secondaires à un obstacle à Perpendiculairement à la paroi
Etude macroscopique du liquide d’ascite (citrin, chyliforme, hémorragique)
l’écoulement du flux sanguin sus hépatique, HPMG douloureuse, Ascite abondante
- Pericardite constrictive
- Maladie gélatineuse du péritoine par rupture dans la cavité péritonéale des mucus le Résultat :
plus souvent d’origine ovarienne ou appendiculaire. Aspect macro : Jaune citrin (banal), hrgique (néo), purulent, trouble (infecté), chyleux =
- Ascite chyleuse : Liquide d’ascite lactescente, riche en lipide >1g/l avec plus de 75% lactescent
de TG. Les causes peuvent être traumatique ou une compression lymphatique Cytolgie :
(adénopathies malignes, tumeurs mésentériques) GB : N < 500/mm3 dt moins de 250 PNN
GR : absent ; hémorragique si > 1000 GR/ mm3
Cellules mésothéliales non pathologiques
Anapath : à la recherche de cellules néoplasiques
Bacterio :
3
Ex Direct + Coloration de Gram et Ziehl-Neelsen
Culture sur mil standard et Loewenstein-Jensen
ATB gramme si +
Biochimie : +++++
Protide : Transudat (< 25 g/L) et exsudat (> 25 g/L) (varie entre 20 et 30 g/L selon
auteurs)
Amylase : Si très elevé et le rapport amylase ascitique sur sérique > 1 =>o.pancréatique
Lipide : > 1 g/L dt 75 % de TG=> ascite chyleuse ; si surtt cholestérol =>ascite
néoplasique
LDH : LDH ascitique / sérique > 1 =>ascite néoplasique péritonéale, ACE parfois élevé
Acide hyaluronique : en cas de suspcion de mésothéliome