Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 740–744

www.elsevier.com/locate/annfar

Cas clinique

Thrombose post-traumatique de la veine cave inférieure.

Traumatic thrombosis of the inferior vena cava.
Y. Mouaffak *, M.M. Mikou, A. Benyacob, A. Mosaddek, M. Faroudy,
A. Ababou, C. Lazreq, A. Sbihi
Service de réanimation des urgences chirurgicales, hôpital Avicenne, centre hospitalier universitaire Ibn-Sina, Rabat, Maroc
Reçu le 21 novembre 2003 ; révisé et accepté le 9 avril 2004

Résumé

Les thromboses caves post-traumatiques sont rares. L’observation d’une thrombose cave inférieure diagnostiquée par uroscanner à
l’occasion d’une contusion abdominale avec traumatisme rénal est rapportée. L’écho-Doppler a confirmé le caractère flottant du thrombus.
L’anticoagulation a été démarrée dix jours après le traumatisme. L’évolution était marquée par la disparition du thrombus trois jours plus tard
sans signes cliniques ou radiologiques d’embolie pulmonaire. Quinze cas de thrombose cave inférieure post-traumatique sont rapportés dans
la littérature. Les mécanismes physiopathologiques, le tableau clinique et les modalités thérapeutiques préconisées sont discutés.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Traumatic thrombosis of vena cava is rare. Thrombosis of the inferior vena cava diagnosed by uroscanner after blunt abdominal trauma
involving the kidney is reported. The Doppler exam confirmed the floating character of the clot. Three days after the initiation of anticoagulant
therapy, the thrombus disappeared without any clinical or radiological signs of pulmonary embolism. Fifteen cases of traumatic thrombosis of
the inferior vena cava have been described in the literature. Mechanisms, clinical pictures and the management are discussed.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Contusion abdominale ; Thrombose cave inférieure

Keywords: Blunt abdominal trauma; Thrombosis of the inferior cava

1. Introduction 2. Observation
Un homme de 19 ans, sans antécédent pathologique parti-
La fréquence de la maladie thromboembolique veineuse
culier, a été hospitalisé le 27 avril 2003 pour traumatisme
chez le polytraumatisé est élevée [1]. Sa localisation au
abdominal fermé, secondaire à un accident de la voie publi-
niveau de la veine cave inférieure est une entité clinique rare
que. La victime, motocycliste, est entrée en collision avec un
[2]. L’origine post-traumatique, dans un contexte de contu-
véhicule arrêté. Elle présentait un impact crânien, abdominal
sion abdominale, reste exceptionnelle. Sa gravité est domi-
et au niveau du membre supérieur droit.
née par le risque majeur d’embolie pulmonaire massive.
À l’admission, le patient était conscient, sans notion de
L’observation d’une thrombose cave inférieure, de décou-
perte de connaissance initiale ni déficit neurologique. Il était
verte radiologique, trois jours après un traumatisme abdomi-
eupnéique à l’air ambiant, stable sur le plan hémodynamique
nal fermé est rapportée. L’étiopathogénie, le diagnostic, les
avec une pression artérielle à 140/90 mmHg, une fréquence
complications et le traitement de cette entité sont discutés.
cardiaque à 90 b/min et une auscultation cardiopulmonaire
normale.
* Auteur correspondant. L’examen physique montrait une hémorragie sous-
Adresse e-mail : ymouaffak@yahoo.fr (Y. Mouaffak). conjonctivale de l’œil gauche, des écorchures et des ecchy-
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annfar.2004.04.013
 Y. Mouaffak et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 740–744 741

moses du bras droit ainsi qu’un délabrement cutané impor-

tant de la face antéro-externe de la racine de la cuisse droite.
Les urines étaient claires avec absence d’hématurie à la
bandelette réactive. L’électrocardiogramme et le bilan biolo-
gique étaient sans particularités.
Les radiographies du crâne, du poumon, des membres et
celle du bassin réalisées systématiquement se sont révélées
normales. En absence de signes d’appel neurologique (signes
d’hypertension intracrânienne, troubles de conscience, défi-
cit sensitivomoteur), la tomodensitométrie cérébrale n’a pas
été jugée nécessaire.
L’échographie abdominale a objectivé une contusion hé-
patique des segments VI et VII, un hématome sous-
capsulaire splénique, un épanchement péritonéal et une
contusion rénale droite.
L’uroscanner n’étant pas initialement disponible, a été
réalisé à j+3 de son admission et a mis en évidence une
fracture rénale droite avec un hématome périrénal, sans signe
d’extravasation. L’artère rénale droite était bien opacifiée Fig. 2. Angioscanner. Reconstruction coronale montrant le thrombus hypo-
jusqu’au regard du hile ; en revanche, on a noté la présence dense du segment sus rénal de la veine cave inférieure.
d’une thrombose partielle de la veine rénale s’étendant à la
veine cave inférieure et dont le pôle supérieur arrivait jusqu’à
6 cm de l’oreillette droite (Figs. 1 et 2). Le complément
écho-Doppler a confirmé les données scannographiques et a
objectivé un aspect de caillot flottant (Figs. 3 et 4).
Le risque hémorragique potentiel des anticoagulants, en
présence de l’hématome périrénal et de la contusion hépati-
que, a fait que ces derniers n’ont pas été utilisés à un stade
précoce.
Une semaine plus tard, vu la persistance du caractère
flottant du thrombus sur le contrôle écho-Doppler, l’héparine
non fractionnée est instaurée à la seringue électrique à la dose
de 500 UI/kg par jour après un bolus de 5000 UI. La

Fig. 3. Écho-Doppler veineux. Coupe axiale montrant la présence d’une

image hyperéchogène endoluminale de la veine cave inférieure en rapport
avec une thrombose partielle.

dose d’anticoagulant nécessaire pour obtenir un temps de

Fig. 1. Uroscanner. Coupe axiale montrant une hyperdensité spontanée de la
veine rénale droite en rapport avec une thrombose.
1 : contusion hépatique
2 : hyperdensité spontanée de la veine rénale droite
céphaline activée dans la marge thérapeutique était de
30000 UI/j.
Après trois jours d’anticoagulation, l’angioscanner de
contrôle a montré une bonne opacification de la veine rénale
droite et de la veine cave inférieure avec disparition de
l’image lacunaire objectivée sur les examens précédents. Il
n’a pas mis en évidence de signes en faveur d’une embolie
pulmonaire, à savoir, pas de foyer parenchymateux pulmo-
naire d’infarctus ni de lacunes artérielles (Fig. 5). Le Doppler
couleur effectué le même jour a confirmé le bon remplissage
de la veine rénale et de la veine cave, ainsi qu’une courbe
742 Y. Mouaffak et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 740–744
Fig. 4. Écho-Doppler veineux. Coupe sagittale montrant l’étendu du throm-
bus et sa situation par rapport à l’oreillette droite.
Fig. 5. Angioscanner. Reconstruction coronale objectivant la perméabilité
de la veine cave inférieure.
spectrale normale. L’échocardiographie transthoracique a
éliminé l’existence de thrombus au niveau de l’oreillette
droite et a confirmé la perméabilité de la veine cave infé-
rieure.
Le relais par l’acénocoumarol (Sintrom®) à la dose de
3 mg/jour a permis d’obtenir une anticoagulation efficace
avec un taux de prothrombine à 25 % et un INR à 3. La durée
du traitement par les antivitamines K a été fixée à un mini-
mum de six mois.
Une semaine après, le malade est sorti en bon état général.
Revu à la consultation quatre jours puis une semaine plus
tard, son examen physique était strictement normal et son TP
à 25 %.
3. Discussion
Il est désormais admis que la fréquence de la maladie
thromboembolique veineuse est extrêmement élevée chez les
sujets polytraumatisés avec une incidence de 1,7 à 10 % [1].
Sur une série de 349 patients hospitalisés pour traumatisme
sévère n’ayant pas bénéficié de prophylaxie antithromboti-
que, la phlébographie réalisée entre le 7e et le 21e jour
post-traumatisme a permis de mettre en évidence une throm-
bose dans 58 % des cas, dont 18 % de siège proximal ; aucun
cas de thrombose cave n’a été relevé [2].
Les thromboses de la veine cave inférieure sont rares. Les
traumatismes fermés de l’abdomen représentent une cause
exceptionnelle avec seulement 15 cas rapportés dans la litté-
rature. Le Tableau 1 récapitule les observations cliniques de
thromboses caves inférieures post-traumatiques publiées
[3–14]. Les traumatismes fermés à l’origine de cette throm-
bose sont généralement le fait d’une décélération brutale
s’exerçant soit dans le sens horizontal, cas de l’accidenté de
la voie publique, soit dans le sens vertical, cas des victimes de
chute d’une hauteur élevée. Les forces de cisaillement qui en
résultent provoquent l’avulsion partielle ou totale du segment
veineux, observée à la jonction atriocave ou hépaticocave ou
au niveau des veines azygos, rénales ou mésentérique supé-
rieure [15].
En cas d’hémostase spontanée, la constitution d’un throm-
bus en regard de la plaie ou au niveau de la lésion endothé-
liale peut s’étendre vers une plus grande surface et aboutir à
l’obstruction plus ou moins complète de la lumière vascu-
laire [4,14].
L’organisation fibreuse du thrombus en membrane pour-
rait, selon certains auteurs, favoriser le déclenchement local
de nouveaux phénomènes thrombotiques et être le méca-
nisme majeur de la constitution d’une obstruction cave
[3,13].
Enfin, comme dans le cas rapporté, la thrombose pourrait
naître au niveau d’autres veines (rénales ou hépatiques) et
s’étendre vers la veine cave inférieure [5,9].
Par ailleurs, certains facteurs peuvent contribuer à la for-
mation de la thrombose, notamment un terrain d’hypercoa-
gulabilité [13], la présence d’une compression cave [4,10] ou
d’un corps étranger intraluminal (cathéter d’une voie vei-
neuse centrale par exemple) [6].
La présentation clinique n’est pas spécifique. Retardés de
quelques jours à quelques semaines après le traumatisme, des
douleurs abdominales ou lombaires, des œdèmes ou une
phlébite des membres inférieurs peuvent être les premiers
signes d’appel. Ailleurs, c’est une complication qui conduira
au diagnostic : syndrome de Budd-Chiari, insuffisance ré-
nale, embolie pulmonaire. Parfois, la thrombose de la veine
cave peut rester asymptomatique, en particulier quand elle
n’est pas occlusive [14].
Le diagnostic paraclinique des thromboses caves a gran-
dement bénéficié de l’apport de l’écho-Doppler et de la
tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de
contraste. La phlébocavographie, plus invasive, garde son
Tableau 1
Récapitulatif des cas de thromboses caves inférieures post-traumatiques rapportées dans la littérature
Auteurs Année Âge Traumatisme Mode de révélation Délai Type de lésion Lésions associées Facteurs favorisants Traitement Évolution
sexe vasculaire
Little et al. [3] 1952 57/M AVP OMI-douleurs 2 mois Constriction Veine hépatique Aucun Antibiotique décès à j45
abdominales cicatricielle (pénicilline)
diaphragmatique
Grmoljez et al. [4] 1976 57/M Crush syndrome Phlébite MI 6 semaines Lacération Thrombose MI Aucun CEC RAS
transmurale de la Thrombectomie
VCI Hématome réparation

Y. Mouaffak et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 740–744

péricave anticoagulation
Campbell et al. [5] 1987 21/M Accident de Douleurs 19 jours Lésion endothéliale Lacération hépatique Aucun Anticoagulation et RAS
circulation abdominales et repos au lit
fièvre
Hiraoka et al. [6] 1989 14/M Accident de OMI-douleurs 10 jours Hématome au niveau Contusion Aucun Ligature de la VCI RAS
circulation abdominales de la VVC pulmonaire
Nagy et al. [7] 1990 55/M Accident de Douleurs 18 jours Lésion endothéliale Aucune Antécédents de Filtre cave RAS
circulation abdominales et MTEV anticoagulation
dorsales
Knudson et al. [1] 1992 33/F Accident de Aucun 21 jours Lésion endothéliale Lacération hépatique Aucun Anticoagulation RAS
circulation et splénique
contusion
pulmonaire
Mayzlik et al [8] 1992 49/M – Syndrome 2 mois – Thrombose veines Aucun Thrombectomie RAS
néphrotique rénales et MIG
Nau et al. [9] 1992 30/M Séance de squash Embolie pulmonaire 6 semaines Lésion endothéliale Thrombose de la Aucun Anticoagulation puis Décès à j2
veine rénale étendue fibrinolyse
à la VCI
Takeuchi et al. [10] 1995 21/ Accident de Douleurs 14 jours Hématome Aucun Décès
M circulation abdominales rétropéritonéal et
embolie pulmonaire périrénal droit
Kuki et al. [11] 1995 20/M Accident de moto OMI Ascite 1 mois Lacération Thrombose de la Aucun Thrombectomie RAS
endothéliale veine rénale et réparation vasculaire
hépatique
Kimoto et al. [12] 1998 35/M Traumatisme Aucun 35 jours Lacération hépatique Hypercoagulabilité Thrombectomie RAS
abdominal et crânien
Balian etal. [13] 1998 31/M Accident de Asthénie 3 ans Membrane Aucune Syndrome Anticoagulation Récidive de
circulation intravasculaire myélo-prolifératif angioplastie l’obstruction
percutanée puis membraneuse 4 mois
chirurgie après après
récidive
1998 17/M Accident de Douleurs 3 jours Membrane Veines rénale et déficit congénital Thrombectomie Récidive de
circulation abdominales intravasculaire hépatique enplasminogène résection l’obstruction
syndrome membranaire membraneuse 5 mois
Budd-Chiari anticoagulation après
Cellarier et al.[14] 1999 50/M Accident de Embolie pulmonaire 3 mois Lésion endothéliale Aucune aucun Thrombectomie RAS
circulation anticoagulation
AVP : accident de la voie publique ; OMI : œdème des membres inférieurs ; CEC : circulation extracorporelle ; VVC : voie veineuse centrale ; VCI : veine cave inférieure ; MTEV : maladie thromboembolique

743
veineuse ; MIG : membre inférieur gauche ; RAS : rien à signaler.
744 Y. Mouaffak et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 740–744
indication dans l’étude précise de l’étendue de la thrombose
lorsqu’une cure chirurgicale ou interventionnelle est envisa-
gée [16].
La prise en charge des thromboses caves post-
traumatiques n’est pas codifiée, les études à ce propos ne sont
pas concluantes, compte tenu de la rareté des cas publiés et de
la variabilité des stratégies thérapeutiques adoptées. L’atti-
tude préconisée pour le cas rapporté s’est inspirée des études
portant sur la maladie thromboembolique veineuse chez les
polytraumatisés et des conduites proposées par les auteurs
des rares cas publiés.
L’anticoagulation est de mise sauf en cas de contre-
indications, fréquentes dans le contexte traumatique, impo-
sant le recours au filtre cave. Dans un but prophylactique,
certains auteurs préconisent chez le polytraumatisé la mise
en place systématique par voie transcutanée d’un filtre cave
afin de réduire l’incidence des embolies pulmonaires mortel-
les qui peuvent atteindre 25 % des cas chez ce type de
patients [14]. Ce dispositif devrait être d’indication large
dans le contexte traumatique, étant donné le risque d’exten-
sion du thrombus malgré une anticoagulation efficace [17].
La thrombectomie est d’indication limitée à la thrombose
des veines rénales et aux contre-indications des traitements
fibrinolytiques et anticoagulants si l’état du patient le permet.
Elle est préconisée aussi en cas de thrombus occlusif ou
flottant [14]. La ligature de la veine cave inférieure réalisée
chez un patient [5] est un procédé quasiment abandonné
puisqu’il est grevé d’une morbi-mortalité importante
[18,19].
Dans le cas rapporté, en plus de la non-commercialisation
du filtre cave, sa mise en place a été récusée du fait de
l’extension de la thrombose jusqu’à 6 cm de l’oreillette
droite. La thrombectomie chirurgicale n’a pas été indiquée
vu sa grande morbi-mortalité [19].
La disparition du thrombus de la veine cave inférieure en
absence de signes cliniques ou paracliniques d’embolie pul-
monaire pourrait être expliquée par la fibrinolyse physiolo-
gique réactionnelle déclenchée dans le contexte traumatique.
4. Conclusion
La prise en charge de la thrombose cave inférieure est mal
définie. Le traitement fait appel aux anticoagulants, qui sont
impératifs en l’absence de contre-indications. Dans ce cas, la
pose d’un filtre cave par voie percutanée (au moins tempo-
rairement) paraît d’indication large. La thrombectomie théo-
riquement indiquée en cas de thrombus des veines rénales, de
contre-indication aux anticoagulants ou devant un thrombus
flottant, reste controversée.
Références
[1] Knudson MM, Collins JA, Goodman SB. Thromboembolism follow-
ing multiple trauma. J Trauma 1992;32:2.
[2] Geerts WH, Code KL, Jay RM, Chen E, Szalai JP. A prospective study
of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994;
331:1601–6.
[3] Little RD, Wharton P, Montgomery B. Case report of stenosis of the
vena cava with vena caval and hepatic vein thrombosis related to
trauma. Ann Intern Med 1952;37:197–203.
[4] Grmoljez PF, Donovan JF, Willman VL. Traumatic inferior vena caval
obstruction. J Trauma 1976;16:746–8.
[5] Campbell DN, Liechty RD, Rutherford RB. Traumatic thrombosis of
the inferior vena cava. J Trauma 1987;21:413–5.
[6] Hiraoka Y, Tachibana Y. Case report: Severe contusion and rupture of
right lung associated with postoperative inferior vena caval thrombo-
sis. J Jpn Clin Surg 1989;50:2296.
[7] Nagy KK, Duarte B. Post-traumatic inferior vena caval thrombosis:
Case report. J Trauma 1990;30:218–21.
[8] Mayzlik J, Prochazka V, Michalskay R, Docekal B. Surgical treatment
of post traumatic thrombosis of the inferior vena cava. Rozhl Chir
1992;1:43–6.
[9] Nau T, Heinze W, Hayduk K. Fatal pulmonary embolism after throm-
bolysis in post-traumatic renal-vein thrombosis. Dtsch Med Wschr
1992;117:1318–20.
[10] Takeuchi M, Maruyama K, Nakamura M, Chikusa H, Yoshida T,
Muneyuki M, et al. Post traumatic inferior vena caval thrombosis:
Case report and review of the literature. J Trauma 1995;39:605–8.
[11] Kuki S, Taketani S, Matsumura R, Okuda A, Yamaguchi T,
Yoshikawa K, et al. Acute Budd-Chiari syndrome due to inferior vena
cava occlusion following blunt trauma. Thorac Cardiovasc Surg 1995;
43:227–9.
[12] Kimoto T, Kohno H, Uchida M, Yamanoi A, Yamamoto A,
Nagasue N, et al. Inferior vena caval thrombosis after traumatic liver
injury. HPB Surgery 1998;11:111–6.
[13] Balian A, Valla D, Naveau S, Musset D, Coue O, Lemaigre G, et al.
Post-traumatic membranous obstruction of the inferior vena cava
associated with a hypercoagulable state. J Hepatol 1998;28:723–6.
[14] Cellarier G, Carli P, Laurent P, Bonal J, Thouard H, Dussarat GV.
Thrombose cave post-traumatique. Presse Med 1999;28:1575–8.
[15] Chiche L, Kieffer E. Lésions traumatiques des veines caves et de leurs
principales collatérales. Urgences vasculaires. Édition EVC 2003;20:
207–21.
[16] Plate G, Norgren L. Thrombose veineuse aiguë iliocave. Urgences
vasculaires. Edition EVC 2003;17:177–85.
[17] Girard P, Hauuy MP, Musset D, Simoneau G, Petit-Pretz P. Acute
inferor vena cava thrombosis. Early result of heparintherapy. Chest
1989;95:284–91.
[18] Girard P. Interruption de la veine cave inférieure. Quand et comment ?
Rev Mal Respir 1999;16:975–84.
[19] Kavic SM, Atweh N, Tran DD, Possenti PP, Ivy ME, Fidler P. Inferior
vena cava injury with intramural thrombosis after penetrating trauma:
case report and review of the literature. J Trauma 2003;55:1186–270.