Trauma Abd Et Path de La Paroi

Dr FABRICE C. CHIR. DIG.
TRAUMATISMES ABDOMINAUX ET
PATHOLOGIE DE LA PAROI
ABDOMINALE
Par Dr FABRICE CIKOMOLA
FABRICE NZ/UCB/DOC2 Page 1 sur 21

Dr FABRICE C. CHIR. DIG. 6
A. TRAUMATISMES ABDOMINAUX
1. INTRODUCTION
Les trauma abdominaux comprennent les contusions abdominales et les plaies abdominales.
Le geste chirurgical est habituellement identique : L’exploration abdominale.
Les contusions abdominales sont des lésions graves, leur dg peut être difficile. Les
associations lésionnelles sont fréquentes, intra abdominale ou extra abdominales.
2. ETIOPATHOGENIE
Les ATR constituent la cause principale et sont responsables de 20 à 30% de décès.

L’accroissement du parc automobile et du nombre des motos a augmenté sensiblement la
fréquence des ATR.
Le port obligatoire de la ceinture de sécurité a permis de diminuer le nombre et la gravité

des contusions abdominales. Il permet de réduire le nombre de poly traumatisme et des
lésions viscérales graves qui sont dues à l’éjection du véhicule. Les autres causes sont des
accidents de travail, les accidents de sport et les bagarres.
3. MECANISME
 Soit par choc direct (le pus fréquent) : La sévérité du traumatisme sera fonction de
la force et de la durée du choc, de la masse du sujet et de la surface de contact.
 Soit par choc indirect : Décélération brutale, chute d’un lieu élevé, Ici le corps
s’arrête brusquement contre un obstacle alors que les organes intra abdominaux
continuent leur mouvement.
Les organes sont sollicités par 2 forces : les mouvements et les attaches capsulo-
ligamentaires. Il en résulte des lésions de décollement, déchirure ou rupture. La
force d’action peut être tangentielle : Malade renversé par un véhicule qui passe sur
son corps. La peau et les tissus sont propulsés dans le sens du mouvement
interrompant la vascularisation sous jacente avec nécrose de la peau et des tissus
sous cutanés.
4. ORGANES LESES
Aucun organe n’est épargné pendant les traumatismes abdominaux, cependant les viscères
pleins sont les plus touchés. On peut regrouper les viscères en 3 par ordre décroissant :
A. Rate (20%), foie (15%), région retro-péritonéale et les reins (12-13%)

B. Intestins grêles (9%), vessie et mésentère (5%), colon (4%)
C. Pancréas, diaphragme, gros vaisseaux, estomac et duodénum (1-3%)
Chez les poly traumatiques, les lésions de la rate et du foie arrivent nettement en tête.
Chez les personnes âgées, la paroi abdominale est faible, le foie est non protégé, les
atteintes du foie et des voies biliaires sont fréquentes. Chez l’enfant, la paroi abdominale
est souple, les lésions viscérales représentent 60% des cas.
5. DIAGNOSTIC POSITIF
Dès l’arrivée du patient il importe de recherche :
 Un état de choc : pâleur des conjonctives, extrémités froides, sensation de soif et

de froid, tachycardie avec pouls petit et filant, tendance syncopale, la PA reste
longtemps conservée grâce aux mécanismes des compensations que sont la
tachycardie et la vasoconstriction périphérique. La chute de l’Ht est évidente. Cet
état de choc impose des mesures de réanimation : bonne voie veineuse, si possible
voie centrale, cathéter de gros calibre pour le remplissage du malade. Un prolapsus
réfractaire impose une laparotomie immédiate.
 L’interrogatoire précise les circonstances de l’accident, le point d’impact, les signes
qui ont suivis : douleur, craquement, impotence fonctionnelle ainsi que l’heure du
dernier repas.
 L’examen clinique recherche l’ecchymose au point d’impact, la palpation recherche
une douleur provoquée, les signes péritonéaux : défense, empâtement ; la percussion
recherche une matité des flancs. Les touchers pelviens recherche une douleur au
niveau de Douglas.
 Le bilan paraclinique :
- Bilan biologique : NFS, Ionogramme sanguin, bilan rénal, bilan hépatique,
glycémie, amylasémie.
- Bilan radio :
 L’ASP recherche un pneumopéritoine, elle est réalisée si possible en
position débout si non en position semi-assise. Un cliché en décubitus
latéral gauche peut être aussi effectué. Cet examen permet en outre
de voir les images hydro-aériques devant une occlusion intestinale,
diminution de contour des psoas devant un hématome retro péritonéal.
 Rx thorax : elle recherche une lésion costale parenchymateuse ou
pleurale. La présence d’une fracture basithoracique attire l’attention
sur le foie ou la rate.

- Bilan échographique : examen simple non invasif qui permet de chercher un

empâtement intra péritonéal ainsi qu’une lésion parenchymateuse.
I. TRAUMATISME SPLENIQUE (LIENAL)
1. INTRODUCTION
La rate est l’organe le plus lésé au cours de trauma abdominaux. L’attitude actuelle est de
plus en plus conservatrice et comprend :
 L’abstention chirurgicale souvent chez les enfants

 L’embolisation artérielle
 La splénorrhaphie ou splénectomie partielle en raison du rôle de la rate dans la
défense de l’organisme.
2. DIAGNOSTIC POSITIF
a. Forme typique : traumatisme isolé de la rate
Elle réalise une rupture splénique isolée entrainant un hémopéritoine généralisé à la suite
d’une contusion abdominale. A l’arrivée, le patient est souvent dans un état de choc : pâleur,
pouls rapide et filant, PA basse, extrémités froides.
En plus des circonstances de l’accident, l’interrogatoire doit rassurer sur l’âge du patient,
des atcdts pathologiques, les signes qui ont suivis le trauma (perte de connaissance,
vomissements, hématurie, …).
L’attitude thérapeutique ultérieure sera fonction de l’état hémodynamique du patient :
 Etat hémodynamique instable : le malade doit être acheminé directement au bloc op

pour une laparotomie exploratrice.
 Etat hémodynamique stable après mise en place des voies veineuses et perfusion,
les examens complémentaires doivent être demandés :
- L’ASP : montre les signes indirects : surélévation et immobilité de la coupole
diaphragmatique gauche, refoulement de la poche à air gastrique à droite,
refoulement de l’angle colique gauche vers le bas et fracture des dernières
côtes.
- L’échographie : Elle permet de voir des hématomes et fait ainsi le dg
d’hémopéritoine.

- La TDM : examen de choix dans le dg et la surveillance de l’évolution des

traumatismes spléniques. Les images sont classées en 5 grades de gravité
croissante :
GRADE TYPE DE LESION

I Hématome sous capsulaire inf. à 10% de la surface de la rate
Fracture capsulaire inf. à 1cm
II Hématome sous capsulaire entre 10 et 15% ou inf. à 5cm de diamètre
Fracture capsulaire entre 1-3cm
III Hématome sous capsulaire sup à 50% ou sup. à 5cm de diamètre
Fracture capsulaire sup. à 3cm
IV Atteinte des vaisseaux segmentaires ou hilaires
Dévascularisation sup. à 25%
V Dévascularisation complète ou fracas splénique
3. FORMES CLINIQUES
a. Forme retardée :
La rupture survient vers le 5ème jour après le trauma sur un hématome sous capsulaire.
Cliniquement, après un intervalle libre de 5 jours, chez un malade apparemment stable,
apparaissent des douleurs abdominales violentes, syncopales accompagnées de hoquet, de la
fièvre et de la chute de la PA. Le toucher pelvien note une douleur violente évoquant un
hémopéritoine. L’indication chirurgicale s’impose en urgence.
b. Forme polytraumatisée :
Les ruptures de la rate s’observent dans 2/3 des cas chez les polytraumatisés, le dg est
difficile car les signes abdominaux passent au 2ème plan par rapport aux autres
traumatismes (trauma crâniens, trauma des membres, fracture du bassin). Il importe ainsi
de rechercher systématiquement le trauma de la rate chez tous les polytraumatisés.
L’échographie et l’ASP orientent le dg.
c. Forme de l’enfant
La rupture de la rate est fréquente chez l’enfant. Les signes cliniques sont trompeurs et
l’interrogatoire est difficile. L’échographie oriente le dg. Le traitement doit être plus
conservateur que possible.
4. TRAITEMENT

2 types de traitement sont proposés :
 Traitement conservateur : Abstention chirurgicale, Embolisation, splénorrhaphie,

splénectomie partielle.
 Traitement radical : splénectomie totale
a. Abstention chirurgicale
Elle est indiquée devant un état hémodynamique stable ou même lorsqu’on a transfusé
moins de 2 kilo globulaires.
Chaque fois que possible lorsque l’âge du patient est inf. à 55 ans devant l’absence des
signes d’irritation péritonéale ou des pathologies spléniques préexistantes, l’association
lésionnelle, l’abstention chirurgicale passe en premier plan. L’écho et la TDM permettent la
surveillance.
PEC :
- Hospitalisation en USI
- Repos strict au lit
- Contrôle clinique et biologique 2 à 3X/j
- Réanimation au 3ème ou 4ème jours
- TDM ou écho de contrôle doivent être réalisées chaque jour jusqu’au 17ème jour et le
contrôle sera réalisé au 130ème jour.
- L’hospitalisation doit aller de 12 à 15 jours
- La reprise des activités à 1 mois (sport à 6 mois).
Risque :
C’est la rupture secondaire : Elle est précoce dans 10-20% des cas. Elle est maximale dans
les 3 premiers jours dans 5% des cas. Elle peut se compliquer d’un abcès de la loge
splénique.
b. Embolisation
Elle consiste à injecter un produit de sclérosant dans les vaisseaux. Le taux de succès varie
entre 80-90%.
Les facteurs d’échec sont :
Les lésions étendues de la rate, l’existance d’une fistule artério-veineuse (FAV).
Dans l’évolution, l’imagerie de contrôle se fait à une semaine et plus tardivement à 1 mois.

c. Traitement chirurgical :
1°. Splénectomie partielle : Elle est indiquée devant un état hémodynamique stable sans
lésion vitale associée.
L’intervention chirurgicale commence par le clampage de l’artère liénale (splénique) à son

origine puis mobilisation de la rate de la queue du pancréas après section des attaches
ligamentaires de la rate (ligament gastro-splénique et le mésogastre postérieur). On réalise
une splénectomie après ligature isolée des vaisseaux segmentaires de la partie lésée,
section et hémostase de la tranche. L’hémostase par filet de vicril qui est séré permet de
comprimer les vaisseaux segmentaires qui saignent et d’arrêter l’hémorragie.
2°. Traitement radical : Splénectomie totale.
Après section des ligaments de fixation de la rate on mobilise le pole sup. de celle-ci ; Les
vaisseaux spléniques seront ligaturés au niveau du hile en évitant de léser la queue du
pancréas. La fermeture de l’abdomen peut être réalisée sous un drainage (en laissant un
drain dans la cavité abdominale) après contrôle de l’hémostase.
Evolution
Après splénectomie totale, on peut observer outre l’infection aux germes non encapsulés,
les complications thromboemboliques du fait de l’augmentation de taux de plaquettes ;
lorsqu’elle est sup. à 150000/mm3 le malade sera traité par l’AAS ou les anti-aggrégats
plaquettaires (HBPM).
La vaccination contre les pneumocoques, les méningocoques et le H. influenza est

recommandée avec un rappel entre 3 et 5 ans.
II. TRAUMATISME HEPATIQUE
1. INTRODUCTION
Ce sont des trauma fréquents au cours de contusions abdominales. Il constitue la 2ème

cause après le trauma de la rate. Son traitement reste difficile d’autant que le malade est
polytraumatisé. La mortalité est élevée (30% des cas) liée au choc hémorragique grave
(25% des cas) et au traumatisme crânien.
Le choc hémorragique est dû soit à une hémorragie incontrôlée, soit à une coagulopathie.
Néanmoins des progrès considérables ont été observés grâce au changement d’attitude
thérapeutique. C'est-à-dire tendance conservatrice dans le traitement des lésions du foie.

2. LESIONS ANATOMIQUES
Selon MOER et FLINT on distingue 5 grades de gravité croissante :
GRADE I : Rupture capsulaire, lésion de 1 cm de profondeur avec un petit saignement.
GRADE II : Fracture de 1 à 3 cm de profondeur avec hématome sous capsulaire inf. à 10

cm de diamètre avec plaie périphérique.
GRADE III : fracture de profondeur sup. à 3 cm avec hématome sous capsulaire sup. à 10
cm et plaie centrale.
GRADE IV : Eclatement ou rupture d’une hémi-foie, hématome centrale expansif.
GRADE V : Atteinte des vaisseaux sous hépatiques, cave, lésions expansives de 2 lobes.
Cette classification a un double intérêt :
- Thérapeutique : oriente le traitement. Plus le grade est élevé plus le traitement

sera chirurgical.
- Pronostic : la mortalité croît avec le grade.
3. DIAGNOSTIQUE
Il s’agit d’un patient admis aux urgences dont l’examen initial sera capital. Il permet de
distinguer d’emblée le trauma isolé du foie du malade polytraumatisé imposant des mesures
immédiates de réanimation (VeMaPe).
 A l’interrogatoire : on précise les circonstances de l’accident, l’heure, la nature de

l’agent traumatisant, le point d’impact et le mécanisme. Il renseigne aussi l’âge et les
atcd pathologiques, les signes qui ont suivis : la douleur et son irradiation, la notion
de perte de connaissance, syncope, le traitement de l’hémorragie déjà reçu.
 L’examen clinique ; recherche les signes de choc : TA basse, pouls petits et filant,
soif intense, extrémités froides, pâleur des conjonctives.
 Examen locorégional : L’inspection abdomino-thoracique recherche les traces de
contusion : ecchymose, écorchure, excoriation. La palpation douce apprécie l’état du
foie et de la rate ; elle recherche une défense, une douleur localisée ou diffuse de
l’abdomen. La percussion recherche une matité des flancs. Le TR peut révéler les
signes typiques d’irritation péritonéale : cri de Douglas. La palpation du thorax en
(particulier la dernière côte) recherche la fracture des dernières côtes.

 L’examen général : recherche les autres lésions associées d’autant que le malade est
polytraumatisé : crâne, rachis, bassin, les membres. L’auscultation pulmonaire
apprécie les MV, la percussion recherche un épenchement et la palpation recherche
un emphysème sous cutané.
4. RISQUE EVOLUTIFS
Au terme de ces bilans, l’état clinique du patient va conditionner l’attitude thérapeutique

ultérieure.
a. Trauma grave (5%) : Aggravation des signes, malade en état de choc, signes d’hémorragie
interne. L’indication opératoire doit être immédiate. Certains proposent une ponction-
lavage du péritoine ou une échographie en salle d’opération qui ne doit pas retarder
l’opération.
b. Trauma modéré (25%) : Le malade présente des signes d’hémorragie avec stabilité
hémodynamique grâce à la réanimation. Dans ce cas, les examens paracliniques sont
possibles : échographie, ASP, Rx thorax, Rx crâne, les bilans biologiques.
c. Trauma minimes (65%) : Ils imposent une surveillance en milieu chirurgical car les
complications évolutives sont possibles :
- Rupture secondaire d’un hématome sous capsulaire. Elle impose une laparotomie en
urgence.
- Hémobilie : conséquence d’une fistule artério-biliaire par rupture dans la voie
biliaire d’un hématome expansif sous tension ou d’un faux anévrysme. Elle se
manifeste par une hémorragie digestive associée à un ictère, une angiocholite et une
bradycardie.
- Complications infectieuses : abcès sous phrénique, abcès intra hépatique par
infection d’un hématome intra parenchymateux ou sous capsulaire. Les abcès sont
suspectés devant une fièvre, un ictère et une hyperleucocytose d’où l’intérêt d’une
bonne surveillance permettant chez 30% des cas d’obtenir une guérison sans
intervention chirurgicale.
5. SURVEILLANCE
Elle doit être stricte, multi disciplinaire et en milieu chirurgical.
Elle est fondée sur :

a. Clinique : Malade conscient sans signes péritonéaux avec état hémodynamique stable, peu
ou pas de transfusion. L’examen physique recherchera la douleur de l’hypochondre droit et
appréciera son aggravation. Elle pourra en outre rechercher un ictère ou une fièvre
pouvant évoqués une surinfection.
b. Bilan biologique : NFS, fonction hépatique et rénale.
c. Examen morphologique :
 Echographie tous les 3 à 4 jours pour apprécier l’hématome intra hépatique ou sous
capsulaire. Ce dernier impose une intervention en urgence.
 TDM : 1X/semaine ; permet de contrôler l’évolution des lésions hépatiques et leur
cicatrisation. Cette cicatrisation peut durer plusieurs jours.
d. Les critères de bonne évolution sont : A la 1ère semaine, stabilité hémodynamique c.à.d.
Ht stable, absence de nécessité de transfusion, des hématomes en régression, régression
des épenchements.
6. TRAITEMENT CHIRURGICAL
Il est indiqué qu’en cas d’échec du traitement conservateur.
2 indications possibles :
- Syndrome hémorragique : dans les trauma sévères, modérés, associé à des lésions
de la rate ou du mésentère.
- Syndrome péritonéal : Rupture d’organe creux associé (colon, intestin grêle).
INTERVENTION
- La voie d’abord est médiane sus et sous ombilicale.

- Exploration de toute la cavité abdominale. Vis à vis du foie, les exérèses hépatiques
ont été abandonnées en raison de leur mortalité.
- Le clampage du pédicule hépatique est une manœuvre utile, indispensable, sans
danger et qui permet de travailler pendant 40 à 60 minutes.
- Le tamponnement péri-hépatique est la méthode de choix actuellement dans le
trauma étendue du foie. Elle consiste à tamponner ou comprimer le foie avec des
champs abdominaux et de refermer temporairement la peau. L’ouverture secondaire
de la plaie permet de constater que l’hémorragie est arrêtée : ce qui autorise
l’ablation des tissus dévitalisés, la régularisation de la plaie et la conservation du
foie.

En conclusion : On peut dire que la PEC du trauma du foie à connu des progrès
considérables grâce à l’imagerie médicale et à la place de plus en plus croissante d’une
attitude conservatrice dite « abstention armée » par surveillance du patient. Ces progrès
sont aussi dus à la chirurgie économe : hémostase isolée, exérèse à la demande,
tamponnement péri hépatique.

B. ANOMALIES DE LA PAROI ABDOMINALE : HERNIES
1. DEFINITION
On appelle hernie toute éruption des viscères abdominaux et pelviens à travers un orifice
congénital ou acquis de la cavité péritonéale.
2. ANAPATH
La hernie est constituée par les éléments suivants :
 Un sac herniaire constitué par le péritoine.

 Un collet (pédicule) : canal attachant le sac à la grande cavité péritonéale.
 Le contenu herniaire : Intestin grêle, appendice ou colon, des annexes chez la
femme.
Le sac herniaire s’accompagne souvent d’un lipome ou graisse pré herniaire.
I. HERNIES INGUINALES (H. I.)
On oppose 2 types :
 H. I. externe congénitale développée dans un sac pré existant par absence

d’oblitération du canal péritonéo-vaginal. Elle s’extériorise dans la fossette inguinale
externe de l’artère épigastrique et dans le cordon spermatique.
 H. I. directe : elle est acquise. C’est une hernie de faiblesse de la paroi abdominale.
Son trajet est direct dans la fossette inguinale moyenne.

Figure 1: Représentation au niveau du fascia transversalis de la hernie inguinale directe et indirecte
1°. ETUDE CLINIQUE
a. H. I. OBLIQUE EXTERNE
 Circonstances de découverte
Il s’agit d’un patient qui consulte pour une tuméfaction inguinale ou inguino-scrotale
apparue progressivement ou brutalement à la suite d’un effort abdominal entrainant un
gène fonctionnel.
 Examen clinique
Pratiqué sur un malade couché puis débout en faisant tousser ou pousser, on note :
- A l’inspection : une tuméfaction dans l’angle Supéro-interne du triangle de SCARPA,

oblique en bas et en dedans pouvant descendre vers la bourse.
- A la palpation : c’est une tuméfaction ovalaire, indolore, réductible par le doigt de
l’examinateur, elle est impulsive à la toux. Elle est oblique externe, au dessus de la
ligne de MALGAIGNE ilio-pubienne, elle fait partie du cordon venant de l’orifice

inguinal profond et se dirigeant vers la bourse. L’examen précise en outre la nature

de son contenu :
o Intestin : gargouillement
o Epiploon: sensation cartonnée
On recherche aussi la lésion associée : ectopie testiculaire, kyste du cordon spermatique,

hydrocèle vaginale. L’examen apprécie en fin l’état du côté opposé à la recherche d’une
bilatéralité.
Dès lors, le dg d’hernie inguinale est posé et doit être opéré car elle risque de se
compliquer au cours de son évolution par étranglement : véritable striction permanente du
contenu du sac herniaire par le collet ; c’est une urgence chirurgicale.
b. H. I. DIRECTE
C’est une hernie acquise secondaire à la faiblesse pariétale. Son trajet est direct en
dedans du cordon par la fossette inguinale moyenne. Elle est souvent bilatérale.
Il s’agit en général d’une personne âgée qui consulte pour une tuméfaction apparue
progressivement souvent brutalement à la suite d’un effort abdominal et entraine un gène
fonctionnel.
 Examen clinique
Se fait sur un malade couché puis debout note :
- A l’inspection : une tuméfaction située dans l’angle supéro interne du triangle de

SCARPA et indépendante des bourses.
- A la palpation : Elle est réductible car le doigt de l’examinateur la refoule
directement d’avant en arrière dans la paroi abdominale. Elle est située au dessus
de la ligne de MALGAIGNE et elle est directe car le cordon et la bourse sont
normaux. L’orifice inguinal est libre. La hernie est située au niveau de la fossette
inguinale moyenne. L’examen précise en outre la nature du contenu et l’état du côté
opposé.
En fin un bilan général permet d’apprécier le terrain chez le malade : âge, atcd
pathologique en particulier responsable d’hypertension abdominale (asthme, bronchite
chronique, constipation chronique, adénome de la prostate).

c. HERNIE CRURALE ou FEMORALE
Elle est fréquente chez la femme. Il s’agit toujours d’une hernie acquise de la faiblesse
favorisée par la grossesse multiple ou un amaigrissement récent rapide. Son trajet se
situe dans le triangle de SCARPA à travers de l’anneau crural.
Il s’agit d’une femme âgée qui consulte soit pour une tuméfaction à la racine de la cuisse
soit pour les douleurs de tiraillement à la racine du membre inférieur à la suite de
mouvement ou à la suite d’un effort abdominal.
 Examen clinique
Pratiqué sur un patient couché la cuisse en abduction et rotation externe ou la jambe

pendante en dehors de la table (cette position entraine une douleur caractéristique)
puis debout en la faisant pousser et tousser.
L’inspection découvre une petite tuméfaction au niveau de l’anneau crural dans l’angle
supéro interne du triangle de SCARPA.
A la palpation : c’est une petite tuméfaction arrondie, bien limitée se prolongeant par un
pédicule sous l’arcade crural en dessous de la ligne de MALGAIGNE. Cette tuméfaction
est située en dedans des vaisseaux fémoraux, elle est réductible et impulsive à la toux
peu ou pas douloureuse.
2°. FORMES CLINIQUES
a. Formes associées
Multiples associations sont fréquentes : Hernie crurale + hernie inguinale, hernie

crurale bilatérale, hernie inguinale bilatérale, une forme particulière appelée
en « pantalon » associant une forme directe et oblique externe du même côté.
b. Formes compliquées : Hernie étranglée et hernie récidivante.

II. HERNIE OMBILICALE
Selon le terrain on oppose la hernie de l’enfant à la hernie de l’adulte.
1°. HERNIE DE L’ENFANT
C’est la plus fréquente des anomalies de la région ombilicale de l’enfant. Elle traduit le
simple retard de fermeture de l’anneau ombilical dont l’occlusion complète n’est obtenue
qu’à 18 mois, voire un peu plus tard. Ce qui explique son évolution vers la guérison spontanée
dans la plupart de cas.
La hernie ombilicale (HO) peut être favorisée par tous les facteurs d’hypertension abd. :
Constipation chronique, toux, tumeur, ascite, déficience pariétale chez les enfants mal
nourris, les rachitiques.
Son dg est facile : devant une tuméfaction déplissant l’ombilic visible lors des efforts. Son
volume est variable. Le contenu est intestinal ou épiploique. Elle est indolore. Cette
tuméfaction se réduit aisément et le doigt perçoit l’anneau ombilical élargi. La guérison
spontanée est habituelle jusqu’à 4-5ans. La chirurgie n’intervient que dans les hernies
volumineuses à collet large dont la guérison spontanée parait peu probable ou en cas
d’étranglement itératif.
2°. HERNIE DE L’ADULTE
a. Circonstances de découverte
Relativement fréquente souvent chez la femme. Il s’agit d’une femme jeune fatiguée par
les grossesses multiples qui consulte pour une tuméfaction ombilicale de petit volume mais
gênant associée à des troubles digestifs à type de pesanteur épigastrique ou de
constipation.
L’examen clinique met en évidence une petite tuméfaction élastique arrondie, indolore,
impulsive à la toux et réductible. Le doigt de l’examinateur refoule facilement la
tuméfaction vers l’abdomen et apprécie l’anneau ombilical.
b. Examen clinique : Forme monstrueuse de la femme âgée
C’est une femme ménopausée obèse présentant une volumineuse hernie ombilicale évoluant
depuis plusieurs années et ayant augmentée progressivement de volume. Cette hernie est
responsable de gène fonctionnel à type de pesanteur, tiraillement et parfois des crises
douloureuses obstructives spontanement résolutives.

A l’examen physique la hernie est évidente car il s’agit d’une énorme tuméfaction
ombilicale, irrégulière tantôt matte ou sonore à la percussion, indolore partiellement
réductible car s’est constituée des nombreuses adhérences entre le contenu et le sac
herniaire au cours de l’évolution. L’examen précise l’état de la peau abdominale souvent
siège des lésions infectieuses des plis.
Dès lors le dg de HO posé, il importe d’envisager une intervention chirurgicale.
 Forme particulière : HO du cirrhotique
Il s’agit d’un patient présentant une ascite. C’est une CI chirurgicale nécessitant d’abord un
traitement médical pour assécher l’ascite. L’intervention sera programmée après contrôle
de l’ascite.
III. HERNIES ETRANGLEES
Il s’agit d’une complication fréquente des hernies. Son traitement doit être chirurgical et
urgent car la nécrose du contenu herniaire est inévitable.
Figure 2: Mécanisme d'etranglement d'une hernie

1°. Circonstances de découverte
Il s’agit d’un patient amené aux urgences chez lequel on note :
a. Au stade précoce : les signes d’étranglement sont évidents :
 Douleur d’apparition brusque après un effort. Elle est vive, lancinante, siégeant au
niveau d’un orifice herniaire. A cette douleur s’associe la nausée voire vomissement
et un arrêt de transit souvent limité au gaz.
 L’examen clinique permet le dg : L’inspection et la palpation retrouve la
tuméfaction : c’est une hernie étranglée car elle est dure, insensible, irréductible,
non impulsive à la toux et souvent douloureuse dans son ensemble. Le maximum de la
douleur est au niveau de l’anneau signant l’étranglement herniaire. A ce stade de
début, il n’y a pas des signes péritonéaux. Les paramètres vitaux sont bien
conservés.
b. Au stade tardif :
le malade présente un syndrome aigu évoquant une occlusion intestinale. En effet les
douleurs ont diffusées à tout l’abdomen à type de colique et apparait par la suite l’arrêt de
transit complet.
A L’examen physique, l’abdomen est météorisé de façon diffuse. Il est donc essentiel
devant tout syndrome occlusif de vérifier systématiquement tous les orifices herniaires ce
qui permet de découvrir les signes majeurs d’étranglement : la douleur au collet.
L’ASP montre la présence d’un niveau hydro aérique. A ce stade, l’état général est souvent
altéré, langue sèche, pouls rapide témoins de la déshydratation. L’intervention chirurgicale
s’impose en urgence après une courte réanimation.
2°. EVOLUTION
Non traité, l’étranglement entraine l’aggravation rapide de l’état général avec :
 Un risque de nécrose (au délà de 6h surtout), sphacèle intestinale et péritonite

diffuse par perforation dans la cavité péritonéale.
 Tableau de déshydratation aigue avec perturbation importante hydro-électrolytique
voire trouble de la conscience.
 Exceptionnellement : il peut se constituer un phlegmon pyo-stercoral au niveau de la
zone d’étranglement de pronostic moins grave que les 2 situations précédentes.

3°. FORMES CLINIQUES
a. Choléra herniaire
Il est dû à un pincement d’une anse intestinale. Il réalise un tableau grave où prédominent

une diarrhée diffuse, une altération sévère de l’état général et des vomissements
abondants. Il peut s’accompagner de prolapsus ou des troubles neurologiques allant aux
crises convulsives.
b. Forme subaiguë
C’est une petite hernie connue du malade devenue un peu douloureuse avec douleur
maximale au niveau du collet à la palpation : c’est le signe majeur de l’étranglement
herniaire. L’intervention chirurgicale s’impose en urgence.
c. Forme selon le contenu
On oppose les antérocèles étranglées (plus fréquentes) aux épiplocèles étranglées (moins
graves).
IV. TRAITEMENT
Il est chirurgical. La voie d’abord est directe et consiste après ouverture du sac herniaire
à explorer le contenu du sac pour apprécier la vitalité de l’organe herniaire.
Au stade précoce (avant 6h) l’intestin est encore viable et récupère rapidement en
reprenant la couleur normale. Il est donc réintégré dans la cavité péritonéale puis le sac
est réséqué puis fermé et la paroi abdominale est réparée.
Au stade tardif, 2 situations peuvent se présenter :
 Souffrance intestinale mais la résection du collet d’étranglement permet sa

récupération progressive mais parfois on peut pratiquer une injection de xylocaine
au niveau du mésentère pour améliorer la vasodilatation. La récupération intestinale
permet de le réintégrer dans la cavité péritonéale.
 L’ouverture du sac retrouve une anse intestinale sphacélée noirâtre avec toute
récupération impossible. On réalise donc une résection segmentaire de l’anse
nécrosée en passant par la zone saine. Le rétablissement de la continuité est
immédiat par anastomose termino-terminale, réintégration dans la cavité
péritonéale après fermeture de la brèche mésentérique, traitement du sac

herniaire (résection), réparation de la paroi, FPPPP. Une antibiothérapie pré-per et

post op est ici indispensable.
ANNEXE : ETAPES D’UNE HERNIRRHAPHIE
Abord inguinal
Celle-ci préconise l’abord chirurgical inguinal dont le principe est de traiter, par une
incision cutanée inguinale le, ou les défects aponévrotiques. Après incision cutanée,
l'aponévrose du grand oblique est ouverte, le cordon disséqué, le sac péritonéal disséqué et
réséqué, le fascia transversalis (point de faiblesse) est incisé. On se trouve donc devant le
plan péritonéal et les différents plans sont resuturés avec un fil non résorbable. La
technique la plus connue est celle de Shouldice qui consiste à suturer le fascia
transversalis et abaisser le tendon conjoint des petit oblique et transverse sur l’arcade
crurale. Elle permet de traiter, dans le même temps, les hernies directes, indirectes et
crurales. Parfois, le défect aponévrotique, s’il est important sera comblé par la mise en
place, par voie inguinale d’un matériau prothétique de renforcement.
Figure 3:exposition du sac herniaire dans les éléments du cordon après ligature des muscles crémasters

Figure 4:ouverture du fascia transversalis
Figure 5: fermeture du fascia transversalis puis abaissement du tendon conjoint sur l’arcade crurale
Figure 6:renforcement par prothèse sous l’aponévrose du grand oblique

Trauma Abd Et Path de La Paroi

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Dr FABRICE C. CHIR. DIG.

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Les ATR constituent la cause principale et sont responsables de 20 à 30% de décès.

Le port obligatoire de la ceinture de sécurité a permis de diminuer le nombre et la gravité

A. Rate (20%), foie (15%), région retro-péritonéale et les reins (12-13%)

FABRICE NZ/UCB/DOC2 Page 2 sur 21

B. Intestins grêles (9%), vessie et mésentère (5%), colon (4%)

C. Pancréas, diaphragme, gros vaisseaux, estomac et duodénum (1-3%)

Dès l’arrivée du patient il importe de recherche :

 Un état de choc : pâleur des conjonctives, extrémités froides, sensation de soif et

FABRICE NZ/UCB/DOC2 Page 3 sur 21

- Bilan échographique : examen simple non invasif qui permet de chercher un

I. TRAUMATISME SPLENIQUE (LIENAL)

 L’abstention chirurgicale souvent chez les enfants

a. Forme typique : traumatisme isolé de la rate

L’attitude thérapeutique ultérieure sera fonction de l’état hémodynamique du patient :

 Etat hémodynamique instable : le malade doit être acheminé directement au bloc op

FABRICE NZ/UCB/DOC2 Page 4 sur 21

- La TDM : examen de choix dans le dg et la surveillance de l’évolution des

GRADE TYPE DE LESION

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2 types de traitement sont proposés :

 Traitement conservateur : Abstention chirurgicale, Embolisation, splénorrhaphie,

Les facteurs d’échec sont :

Les lésions étendues de la rate, l’existance d’une fistule artério-veineuse (FAV).

FABRICE NZ/UCB/DOC2 Page 6 sur 21

L’intervention chirurgicale commence par le clampage de l’artère liénale (splénique) à son

2°. Traitement radical : Splénectomie totale.

La vaccination contre les pneumocoques, les méningocoques et le H. influenza est

II. TRAUMATISME HEPATIQUE

Ce sont des trauma fréquents au cours de contusions abdominales. Il constitue la 2ème

FABRICE NZ/UCB/DOC2 Page 7 sur 21

Selon MOER et FLINT on distingue 5 grades de gravité croissante :

GRADE I : Rupture capsulaire, lésion de 1 cm de profondeur avec un petit saignement.

GRADE II : Fracture de 1 à 3 cm de profondeur avec hématome sous capsulaire inf. à 10

GRADE IV : Eclatement ou rupture d’une hémi-foie, hématome centrale expansif.

Cette classification a un double intérêt :

- Thérapeutique : oriente le traitement. Plus le grade est élevé plus le traitement

 A l’interrogatoire : on précise les circonstances de l’accident, l’heure, la nature de

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Au terme de ces bilans, l’état clinique du patient va conditionner l’attitude thérapeutique

Elle doit être stricte, multi disciplinaire et en milieu chirurgical.

Elle est fondée sur :

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b. Bilan biologique : NFS, fonction hépatique et rénale.

Il est indiqué qu’en cas d’échec du traitement conservateur.

- La voie d’abord est médiane sus et sous ombilicale.

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B. ANOMALIES DE LA PAROI ABDOMINALE : HERNIES

La hernie est constituée par les éléments suivants :

 Un sac herniaire constitué par le péritoine.

Le sac herniaire s’accompagne souvent d’un lipome ou graisse pré herniaire.

I. HERNIES INGUINALES (H. I.)

 H. I. externe congénitale développée dans un sac pré existant par absence

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Figure 1: Représentation au niveau du fascia transversalis de la hernie inguinale directe et indirecte

1°. ETUDE CLINIQUE

- A l’inspection : une tuméfaction dans l’angle Supéro-interne du triangle de SCARPA,

FABRICE NZ/UCB/DOC2 Page 13 sur 21

inguinal profond et se dirigeant vers la bourse. L’examen précise en outre la nature

On recherche aussi la lésion associée : ectopie testiculaire, kyste du cordon spermatique,

Se fait sur un malade couché puis debout note :