Introduction 3 Etude thorique. 6 I. Dfinition.. . 7 II. Epidmiologie III. Anatomie chirurgicale du colon A. Introduction B. Situation gnrale du colon..... C.

. Dimensions . D. Morphologie externe.. E. Structure. F. Moyens de fixit G. Vascularisation.. IV. Anatomo-pathologie des cancers coliques V. Physiopathologie et consquences pratiques... VI. Aspects cliniques VII. Examens para cliniques VIII. Diagnostic diffrentiel.. IX. Prise en charge en urgence.... 7 17 17 18 19 20 21 22 23 31 37 40 45 50 53

A. Indications dune intervention en urgence 53 B. Bilan et prparation.. 54 C. Mthodes thrapeutiques....

1) Techniques chirurgicales 55 56 56

v La chirurgie en un temps

v La chirurgie en deux temps 57 v La chirurgie en trois temps

63

v Le lavage colique peropratoire 64

2) Non chirurgicales.. 66 1

D. Indication des diffrentes techniques...

70

E. Stratgie thrapeutique.. 74
1) Cancer du colon droit ou du colon transverse 2) Cancer du colon gauche. 3) Colectomies sub-totales 74 76 78

4) Cas particulier des cancers occlus avec mtastases hpatiques.. ... 5) Conclusion... X. Prise en charge distance de lpisode occlusif .. 1) Place de la chimiothrapie.. 2) Indications de la radiothrapie. 3) Immunothrapie... 4) Surveillance Notre tude I. Buts .... II. Patients et mthodes ... III. Rsultats . A Les donnes pidmiologiques.... B Etude clinique ... C- Bilan para clinique. D- Intervention en urgence.. E- Postopratoire. Discussion.. Conclusion. Rsum Bibliographie. 79 79 80 80 84 84 85 87 88 88 95 95 96 101 109 113 119 150 152 158

Introduction

Locclusion intestinale aigue est dfinie par larrt complet et persistant du transit intestinal. Locclusion est une circonstance de dcouverte toujours trop frquente -dune tumeur colique- dans notre contexte social marocain. Elle constitue lune des complications inaugurales les plus frquentes de cette pathologie. En effet en labsence de moyen de dpistage, mais surtout devant la ngligence de la symptomatologie inaugurale par le patient et parfois mme par la profession mdicale le diagnostic de la tumeur colique est pos souvent au stade de complication notamment au stade docclusion. Les questions qui se posent ds lors au mdecin traitant sont multiples : Locclusion est telle en rapport avec une pathologie tumorale ? Faut-til envisager une intervention en urgence ou opter pour une surveillance arme en vue dune future chirurgie froid ? Quelle intervention faut til raliser en urgence ; par quelle voie dabord et quelle est la place du traitement endoscopique dans ce type de pathologie ?

Une fois que le traitement en urgence t instaur dautres problmes se posent : Le bilan dextension complet de la tumeur doit tre ralis. Le traitement carcinologique de la tumeur lorsquil est possible doit tre instaurer dans les plus brefs dlais. Un traitement adjuvant doit tre envisag selon le cas.

La prise en charge de tels patients tend tre de plus en plus codifie. Ses objectifs doivent tre clairs : La leve de lobstacle aprs mesures de ranimation. Le bilan propratoire ne doit pas faire retarder une ventuelle sanction chirurgicale. Il ne faut en aucun cas faire subir un patient altr du fait de lge, de la maladie tumorale et de locclusion ; une intervention trop lourde. Le traitement radical lorsquil est possible- doit tre ralis le plus tt possible.

Le retard diagnostic chez ses patients ne se limite pas ce type de complications ; malheureusement il sassocie souvent un stade avanc de la

maladie cancreuse occultant toute possibilit de traitement carcinologique. Le terrain galement fragilis par locclusion aggrave le pronostic de ces patients. Cependant une amlioration de la prise en charge en urgence tend diminuer la morbi-mortalit court et long terme. En effet lattitude thrapeutique adopter peut tre simple pour certaines situations : rsection avec rtablissement immdiat de la continuit pour les cancers du colon droits non mtastatiques, chez un patient relativement en bon tat gnral. Dans dautres situations cancer du colon gauche, mtastases, patient g et ou altr la dcision thrapeutique peut tre sujette controverse. Notre tude rtrospective portant sur 20 cas colligs au service de chirurgie B du CHU HASSAN II de Fs colligs sur une priode de 4ans aura pour but de discuter essentiellement les diffrentes stratgies thrapeutiques pour lesquelles nous avons optes et ce afin de mieux codifies notre prise en charge ultrieure la lumire de nos rsultats et des donnes rcentes de la littrature.

Etude thorique

I. Dfinition :
Locclusion colique se dfinit comme un arrt du transit intestinal secondaire un obstacle situ en aval de la valvule ilo-ccal. Nous dfinirons pour cette tude locclusion comme tant, lexistence dun arrt complet et persistant des matires et des gaz associ des niveaux hydroariques lASP.

II. Epidmiologie :
A. Frquence :
Le cancer colorectal est par ordre de frquence dans le monde le quatrime pour les deux sexes confondus. La prvalence du cancer du colon est de 25 30 pour 100000 habitants. Elle augmente de 1 2% par an dans les pays occidentaux. [1] Locclusion colique reprsente 25% environ de lensemble des obstructions intestinales. [2] En France, 70 %, des occlusions coliques sont dues au cancer, et 16% des cancers colo-rectaux sont diagnostiqus au stade d'occlusion. L'occlusion reprsente la complication rvlatrice ou volutive la plus frquente des cancers coliques, sa frquence tant de l'ordre de 1530 % [3] [4]. Deux occlusions noplasiques sur 3 sigent entre le tiers gauche du transverse et la charnire recto-sigmodienne. Lincidence du cancer du colon gauche est donc suprieure celle du cancer colique droit ; plus de 50% de lensemble des cancers coliques sont localiss au sigmode [5]. Faute dtude pidmiologique ; lincidence et la rpartition coliques ne peuvent tre connus dans notre pays. 7 des cancers

B. Age et sexe :
Le cancer colique est rare avant 50 ans (6 % des cas). L'incidence augmente ensuite rapidement avec l'ge. La proportion de cas diagnostiqus double chaque dcennie entre 40 et 70 ans dans les deux sexes. L'ge moyen au diagnostic est de 69,5 ans chez l'homme et 72,8 ans chez la femme. L'augmentation de l'incidence du cancer colique pourrait tre lie au vieillissement de la population. On note une lgre prdominance masculine, avec un sex-ratio de 1,5. L'incidence est identique dans les deux sexes jusqu' 65 ans, puis apparat une prdominance chez l'homme, lie une frquence plus grande des cancers du colon descendant et sigmode. Le risque cumul de dvelopper un cancer colique entre 30 et 74 ans est de 3,4 % chez l'homme et 1,6 % chez la femme, ns entre 1937 et 1945. [6]

C. Etats prcancreux :
v Voies de la cancrogense :

Le cancer colorectal reprsente un modle de cancrogense multi-tape caractrise par l'apparition d'altrations gntiques successives, responsables de la transformation d'une cellule colique normale en cellule cancreuse. Ces altrations atteignent les oncognes et gnes suppresseurs de tumeurs. L'tude des altrations gntiques, somatiques et constitutionnelles a permis d'identifier plusieurs voies de cancrogense colique. [7] La premire est caractrise par une perte de matriel chromosomique (LOH pour loss of heterozygoty) entranant l'inactivation de certains gnes suppresseurs de tumeurs. Prs de 90 % des cancers du colon gauche et 30 % des cancers du colon droit appartiennent ce groupe. Les altrations les plus frquentes sont l'aneuplodie et la perte rcurrente de certains bras chromosomiques (5q, 8p, 17p, et 18q). Le gne APC (adenomatous 8

polyposis coli), dont les mutations germinales sont l'origine de la polypose adnomateuse familiale (5q22), un gne suppresseur de tumeur (8p23), le gne p53 (17p13) et la rgion DCC/DPC4-Smady (deleted in colorectal cancer/deleted in pancreatic cancer) (18q21), sont situs dans ces territoires du gnome.

La deuxime voie est caractrise par une instabilit des squences rptes de type microsatellite, MSI (microsatellite instability), rsultant de l'inactivation du systme de rparation des msappariements de bases. Chez l'homme, six gnes impliqus dans ce systme ont t identifis : hMSH2, hMLH1, hMSH6, hMSH3, hPMS2 et hMLH3. L'instabilit gntique la rplication est prsente dans 15 % des cancers colorectaux, 40 % des cancers du colon droit et 5 % des cancers du colon gauche. Elle entrane une inactivation de certains gnes comportant des rptitions mononuclotidiques, tels que le gne du rcepteur de type II du transforming growth factor (TGF), intervenant dans le contrle de la prolifration cellulaire et de la progression tumorale, le gne Bax, impliqu dans l'apoptose, et les gnes MSH3 et MSH6.

Une troisime voie, rsultant de modifications pigntiques de certains gnes, et notamment l'hypermthylation du promoteur du gne hMLH1, a t individualise. Elle expliquerait une grande partie des cancers sporadiques MSI, ne prsentant pas de mutation.

Squence adnome cancer :

Ladnome est une tumeur pithliale bnigne, souvent dsigne sous le terme de polype ; dont la prvalence est de 7 % dans la tranche d'ge 45-49 ans, 15 % entre 50 et 59 ans et 20 % 33 % entre 65 et 74 ans.[8]

La filiation adnome-cancer ne fait actuellement plus de doute ; plusieurs arguments contribuant tayer cette hypothse : Arguments pidmiologiques : Les adnomes sont rares dans les pays faible risque de cancer colique, et plus frquents dans les pays risque lev. Arguments anatomopathologiques : L'association polype et cancer est frquente, principalement lorsque les polypes sont nombreux, et on retrouve frquemment des adnomes ddiffrencis associs au cancer sur les pices de colectomie pour polypose. Des reliquats adnomateux sont souvent constats l'examen anatomopathologique de cancers [9]. Arguments exprimentaux : Une radication systmatique des adnomes entrane une rduction de l'incidence du cancer colorectal de 85 90 % par rapport au nombre de cancers attendu [10] Enfin, chez des patients refusant l'exrse de leur adnome, on a pu assister leur augmentation de taille et leur transformation.

La frquence des cancers dvelopps sur un adnome est estime entre 60 et 80 % [11] Les facteurs qui influencent le plus cette transformation maligne sont la taille, la prsence d'une composante villeuse et le degr de dysplasie [12]. En effet on distingue trois catgories de polype adnomateux : Ladnome tubulaire (75%) Ladnome villeux (10%) Ladnome tubulo-villeux (15%).

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Le risque de cancrisation est plus important pour les adnomes villeux (40 %) que pour les adnomes tubuleux (5%), il est de 20 % pour les adnomes tubulovilleux. Ce risque augmente avec le degr de dysplasie pithliale, la dure dvolution ; le sige du polype ; puisque 8,1% des adnomes en aval de langle colique gauche sont malins contre 2% en amont. Mais la taille reste le principal critre de transformation maligne puisque de 1% pour un polype de moins de

10mm il passe 10% si la taille est comprise entre 10 et 20mm pour passer 35% ds que la taille dpasse 20mm [13]. Une transformation maligne est prsente dans 0,3 % des adnomes de moins de 1 cm de diamtre, 9 % des adnomes de 1 2 cm et 28 % des adnomes de plus de 2 cm[14].Prs de 10 % des adnomes atteignent 1 cm. Ces polypes laisss en place exposent un taux cumul de cancer rectocolique de 25 % 5 ans. La dure moyenne de la squence adnome-cancer est estime une dizaine d'anne. Les adnomes plans ont un risque plus lev et plus rapide (2 ou 3 ans) de transformation maligne. Ces lsions de petite taille, peine surleves, sont le sige d'une dysplasie svre survenant dans 40 % des cas. Il existe cependant des cancers se dveloppant sans notion dadnomes prexistants, ils sont dits cancers de novo et leur proportion ne peut tre clairement tablie. v Facteurs gntiques et hrditaires : Notion de sujets risque trs lev de cancer colique : Il sagit des deux cas de polypose adnomateuse familiale et du syndrome de lynch ou HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer) dont les mutations sur des gnes majeurs de susceptibilit au cancer colorectal ont taient clairement identifis.

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La polypose adnomateuse familiale : La polypose adnomateuse familiale est la plus frquente des polyposes (80%) mais moins de 1 % des cancers colorectaux seraient imputables cette pathologie qui se caractrise par le dveloppement, aprs la pubert, de plusieurs centaines d'adnomes intestinaux. Elle se manifeste aussi, chez environ 70 % des sujets, par une hypertrophie de l'pithlium pigmentaire de la rtine. Les autres manifestations extracoliques les plus graves et les plus frquentes sont les tumeurs desmodes, les adnomes duodnaux et de la papille qui peuvent parfois dgnrer, plus rarement des ostomes, des hpatoblastomes,

mdulloblastomes et cancers thyrodiens. La transformation maligne est inluctable justifiant un e coloprotectomie totale avec anastomose ilo-anale au moment du diagnostic. Les techniques de gntique molculaire permettent d'identifier sur les leucocytes du sang circulant les sujets atteints de mutation constitutionnelle du gne APC (adenomatous polyposis coli) situ sur le bras long du chromosome 5 ; permettant le dpistage gntique chez les sujets haut risque. Le phnotype et donc la svrit de la maladie varient en fonction du sige prcis de la mutation causale [15]. Les autres polyposes : Il existe dautres polyposes tel que le syndrome de Gardner, le syndrome de Turcot, de Peutz Jeghers, la maladie de cowden ; la polypose juvnile de Veale et Morson qui sont plus rares et possdant un potentiel de dgnrescence beaucoup plus faible. Le syndrome de lynch : Prs de 5 % des cancers colorectaux surviendraient dans le cadre d'un syndrome de Lynch. Ils surviennent vers 40 50 ans, atteignent plus souvent le

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colon droit, et sont souvent de type mucineux, peu diffrencis, avec une raction stromale trs inflammatoire. Ils sont prcds d'adnomes peu nombreux et de petite taille, avec parfois un aspect plan. L'association des trois critres d'Amsterdam est ncessaire pour porter le diagnostic de syndrome HNPCC : trois apparents au moins sont atteints de cancers du spectre HNPCC dont un diagnostiqu avant l'ge de 50 ans, un sujet atteint est parent au premier degr des deux autres, et deux gnrations successives sont atteintes [16]. Les gnes muts dans le syndrome HNPCC sont impliqus dans le systme de rparation des msappariements de bases de l'acide dsoxyribonuclique (ADN). La prsence conjointe des trois critres d'Amsterdam est juge par certains auteurs, trop restrictive. On distingue le syndrome de Lynch I (prdisposition exclusivement

colorectale), du syndrome de Lynch II o des cancers d'autres localisations sont retrouvs (estomac, intestin grle, ovaire, endomtre, et voies urinaires). Dans le syndrome HNPCC, le risque cumul de dvelopper un cancer 70 ans est de plus de 90 % chez l'homme, et de prs de 70 % chez la femme. cet ge, 74 % des hommes et seulement 30 % des femmes auront dvelopp un cancer colorectal. [17]

Sujets risque lev de cancer colique : En dehors des colites inflammatoires, il s'agit des sujets aux antcdents personnels et familiaux d'adnome et d'adnocarcinomes colorectaux. En effet les sujets traits pour cancer colorectal ont un risque de dvelopper une tumeur metachrone deux fois suprieure au reste de la population.

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Un antcdent au premier degr de cancer colorectal expose un risque suprieur celui de la population gnrale et est fonction du nombre d'apparents atteints et de l'ge du cas index lors du diagnostic. Ce risque relatif est de 2 pour un apparent, et atteint 2,8 5,7 s'il existe deux apparents atteints ou plus. Il est de 3,7 5,4 lorsque le diagnostic du cas index est port avant 45 ans, diminuant ensuite rgulirement pour rejoindre le risque des sujets sans antcdents pour les diagnostics ports aprs 70 ans. [6] Le risque de cancer colorectal est multipli par 3,6 pour les sujets atteints d'adnomes de plus de 1 cm ou possdant un contingent villeux, et par 6,6 en cas d'adnomes multiples. Il ne diffre pas significativement de la population gnrale pour les sujets atteints d'un ou plusieurs adnomes de moins de 1 cm. [19] La rectocolite ulcro-hmorragique est lie un risque relatif de cancer colorectal de 1,7 2,5, fonction de l'tendue de la rectocolite, de l'ge au diagnostic et de l'anciennet de la maladie, n'apparaissant qu'aprs 20 ans d'volution [20]. Ce risque atteint 14,8 en cas de pancolite, 2,8 en cas d'atteinte limite au colon gauche. [21] Le risque de cancer colorectal dans la maladie de Crohn est encore discut. Le risque de transformation maligne est plus faible et concerne surtout les formes coliques svres ayant dbutes prcocement. Ainsi une dgnrescence est observe dans 3,5% des cas lorsque la maladie volue depuis plus de 10ans. La dure d'volution de la maladie apparat en ralit moins incrimine que dans la rectocolite ulcro-hmorragique.

Autres groupes risque : Cancers gyncologiques : Les femmes traites pour un cancer de l'ovaire ou de l'endomtre ont un risque relatif de cancer colorectal proche de 1,5. [22] 14

Le risque relatif de cancer colorectal en cas de cancer du sein n'est que de 1,1, mais atteint 2 aprs 10 ans d'volution d'un cancer du sein diagnostiqu avant 45 ans. [23] Facteurs environmentaux : La variabilit d'incidence du cancer colique travers le monde et dans le temps suggre une influence de facteurs environnementaux. En effet une forte incidence retrouve dans les pays industrialiss, au niveau de vie lev - lexception du japon- pousse voquer le rle de certains facteurs surtout alimentaires pouvant intervenir dans la gense des adnomes coliques ou cancer. du

La consommation de protines apparat lie une augmentation du risque de cancer colorectal. Les donnes concernant la consommation de viande sont discordantes, le risque tant plutt li une consommation excessive de viande rouge (> 133 g/jour). [24] [25] La charcuterie, riche en graisse et conserve l'aide de nitrites dont les drivs sont mutagnes, possde un rle potentiellement nfaste. [24] Un apport calorique lev, une obsit de type androde ainsi que la sdentarit sont associs un risque augment d'adnome ou de cancer colique. [26] L'hyperinsulinisme serait un promoteur dans la cancrogense. Les cellules coliques malignes ont des rcepteurs l'insuline growth factor (IGF)-1 pouvant tre activs en cas d'hyperinsulinisme. Une activit physique rgulire diviserait par 3 le risque de cancer colique. Plusieurs tudes ont retrouv une association positive avec une relation dose-effet, entre la consommation dhydrates de carbone et le risque de cancer colorectal. [27]

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 La consommation chronique d'alcool est associe un risque relatif de 1,2 de cancer colorectal au-del de 40 g/jour. [26] L'alcool interviendrait sur la croissance de l'adnome. Le tabagisme est associ une augmentation du risque et de la mortalit par cancer colorectal au-del de 20 paquets-anne. Ce risque disparat aprs sevrage. [28] [29]

Facteurs protecteurs ou diminuant le risque de cancer colorectal : Le rle protecteur des fibres alimentaires et des vgtaux, voqu sur des critres pidmiologiques a permis dtablir une rduction du risque relatif de cancer colorectal qui passe 0,5 lorsque la quantit de fibre excde 27grammes par jour. Ce rle protecteur est imput leur forte teneur en vitamine et en oxydants qui vont diminuer la

concentration des substances cancrignes dans le bol fcal. Le calcium et la vitamine D ne jouent quun rle protecteur modr. Les vitamines A, C, E et le bta carotne ont un rle anti-oxydant dont le rle protecteur a t suggr par quelques tudes. Le risque relatif de cancer colorectal est diminu 0,55 aprs un traitement hormonal substitutif de la mnopause. Dautres substances telles que les folates, le caf, laspirine et les antiinflammatoires non strodiens ont taient rapportes comme produits diminuant le risque de cancer colorectal. Un rgime quilibr sans excs calorique et une activit physique sont donc lhygine de vie suivre pour diminuer le risque de cancer colorectal.

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III. Anatomie chirurgicale du colon :

A. Introduction :

Le colon ou communment appel gros intestin est la partie du tube digestif, tendue d lorifice ilo-caecal la charnire sigmodo-rectale. Il est subdivis en 8 parties successives: Le caeco-appendice, le colon ascendant, langle colique droit, le colon transverse, langle colique gauche, le colon descendant, le colon iliaque et le colon sigmode.

Embryologie et vascularisation:

Chirurgicalement il est subdivis en deux territoires : Le colon droit et le colon transverse tributaire de lartre msentrique suprieure ; dune part. Le colon gauche, tributaire de lartre msentrique inferieure dautre part. Fonction :

On distingue ses deux territoires des fonctions diffrentes ; en effet le colon droit est le sige dune rabsorption hydro-lectrolytique tandis que le colon gauche est plutt responsable du transit et du stockage des matires.

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B. Situation gnrale :
La totalit du colon est en situation intra pritonale, sous-msocolique. Il la forme dun cadre ou dun U invers .

Colon transverse

Angle colique gauche

Angle colique droit Colon descendant Colon ascendant

Colon iliaque Coecum

Appendice Fig. 1 : Vue ventrale du cadre colique,

Colon sigmode

grand omentum rclin vers le haut, jjuno-ilon et msentre enlevs.

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Sur le plan chirurgical, le colon droit comprend : Le ccum, Le colon ascendant, Langle colique droit et Les deux tiers droits du colon transverse.

Le colon gauche comprend quant lui : Le tiers gauche du colon transverse, Langle colique gauche, Le colon descendant Le colon iliaque et Le colon pelvien ou sigmode.

La jonction entre colon droit et colon gauche se situe anatomiquement en regard de lartre colique moyenne lorsquelle existe, en pratique elle correspond lunion du tiers moyen, tiers gauche du colon transverse. En situation opratoire on apparente cette jonction au point de croisement avec le rebord chondral gauche.

C. Dimensions :
Le colon est tendu sur une longueur denviron 1m45 1m65, son calibre est variable selon le segment et tend se rduire progressivement. Le ccum tant la partie la plus dilate son diamtre est de 8 28 cm ; le colon pelvien a quant lui un calibre de 3 14cm. Il existe en pathologie certaines variantes : on parle de dolichoclon en cas dexcs de longueur et de mgaclon lorsquune dilatation est excessive. 19

D. Morphologie externe :
Le colon se diffrencie de l'intestin grle par son calibre plus important et son apparence bossele. Ces bosselures correspondent des haustrations et sont spares par des rtrcissements qui font saillie dans la lumire sous la forme de plis semi-lunaires. La surface colique est en outre parcourue par des bandelettes blanchtres, condensation de la couche musculaire externe longitudinale d'environ 1cm de large, qui le segmentent longitudinalement en trois faces. Ces bandelettes sont au nombre de trois du ccum au sigmode, l'une antrieure (sur le bord libre), les deux autres postro latrales. Au niveau du sigmode, les bandelettes se rduisent deux, une antrieure, l'autre postrieure, pour disparatre un peu au-dessus de la jonction colorectale. Elles constituent une zone paissie au niveau du colon. Pour le chirurgien les bandelettes sont une zone lective pour la colotomie, car leur niveau la paroi est plus paisse, la disposition des fibres est plus aise saisir : lincision se fera donc au milieu dune bandelette afin dviter une rtraction asymtrique de la paroi. Au niveau des haustrations, la paroi colique est plus mince, la musculeuse s'y trouvant rduite la seule couche circulaire. Les franges piploques constituent un amas graisseux sinsrant sur les portions droites et surtout gauches du colon de part et d'autre des bandelettes. Elles peuvent tres particulirement volumineuses et gnantes chez lobse. Lorsquelles doivent tres rsques, il faut les sectionner aprs ligature au fil fin petite distance de la paroi car un diverticule muqueux peut sy inclure.

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Bosselure ou haustration spare par des plis semilunaires ou rtrcissement.

Appendice piploque Bandelette ou tnia

Fig. 2 Schmatisation dun segment colique : morphologie externe.

E. Structure:
La paroi colique est constitue de quatre couches se disposant de la priphrie la profondeur en : Couche sreuse : il sagit du pritoine viscral entourant la quasi-totalit du colon. Une couche musculeuse, elle-mme subdivise en deux sous couches : Lune superficielle est dispose longitudinalement ; Lautre profonde est circulaire.

Une couche sous muqueuse : cest elle qui assure la vascularisation de la paroi digestive.

Et enfin la

muqueuse dont laspect interne rose ple

pouse les

diffrentes bosselures et plis.

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F. moyens de fixit

Fig. 3 Moyens de fixit du colon.

Le colon est sur toutes ses faces, entour par la sreuse pritonale qui le relie au pritoine pr aortique en entourant une lame porte vaisseaux : le mso colon.

De faon globale, les moyens de fixits sont assurs par des fascias pour les segments fixes savoir le colon ascendant, les angles coliques, le colon

descendant et iliaque; et par des msos pour les segments mobiles : coecoappendice, colon transverse et sigmode.

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 Fascias daccolement des segments coliques fixes : Le mso colon des segments coliques fixes droits et gauche, est plaqu lors du dveloppement embryonnaire contre la paroi abdominale ; sa fusion avec le

pritoine parital postrieur primitif constitue les fascias daccolement : le fascia de Toldt droit et gauche. Le fascia pr rnal ou fascia de Grota, indpendant du fascia de Toldt est llment devant lequel passe la dissection carcinologique du msocolon.

G. Vascularisation :
1) Artrielle :

Arcade para colique transverse de Riolan

Artre colique droite suprieure

Artre msentrique suprieure Arcade colique Artre ilo-coecoappendiculaire

Fig.4 Territoire de lartre msentrique suprieure. 23

v Lartre msentrique suprieure vascularise par ses collatrales droites : le caeco-appendice ; le colon ascendant ; la moiti ou les deux tiers droits du colon transverse.

On distingue : Lartre colique ascendante, branche de l'artre ilo colique, qui vascularise la portion initiale du colon ascendant, l'appendice et le ccum par ses branches appendiculaires, ccales antrieures et postrieures ; Lartre colique droite, qui remonte vers l'angle droit ; Une artre intermdiaire (inconstante) qui peut aller de la msentrique suprieure vers la partie moyenne du colon ascendant. Elle ne serait prsente que dans 10 % des cas [30] ; l'artre colique moyenne (colica media) qui nat haut, directement de la msentrique suprieure au bord infrieur du pancras. Elle est courte et se dirige vers l'union tiers moyen tiers gauche du clon transverse : cette artre est trs variable dans son calibre, son trajet et son mode de division.

v Le territoire de lartre msentrique infrieure :

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Arcade de Riolan

Artre colique suprieur gauche

Artre msentrique infrieure Arcade colique descendante Tronc des artres sigmodiennes

Fig.5 Territoire de lartre msentrique infrieure.

Lartre msentrique infrieure vascularise par ses collatrales gauches la moiti ou les deux tiers gauches du colon transverse, le colon descendant et le colon iliopelvien.

v Distribution de larcade colique: 2 ou 3 cm du bord interne du clon, chaque artre colique se divise en T et s'anastomose avec les branches correspondantes des artres sus- et sous-jacentes.

25

Ainsi se forme tout le long du cadre colique, du ccum la jonction rectosigmodienne, une arcade marginale, parfois ddouble, notamment au niveau de l'angle droit ou du transverse. Cette arcade vasculaire para colique ou arcade de Riolan (Drummond marginal artery pour les anatomistes anglo-saxons) relie les territoires

msentriques suprieur et infrieur et permet une supplance artrielle suffisante sur tout le cadre colique en cas d'interruption d'un de ses piliers. L'arcade bordante serait absente dans 5 % des cas au niveau du clon droit, l'anastomose clon droit/clon gauche tant constante. De l'arcade naissent les vaisseaux droits qui gagnent le bord interne du clon. La vascularisation paritale colique a des axes essentiellement transversaux : les colotomies transversales sont moins hmorragiques que les incisions

longitudinales.

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Appendice piploque

Bandelette Arcade colique

vx. droits longs : par les plis Vaisseaux droits courts :

Abordent le colon

Abordent le colon par les bosselures

Fig.6 Distribution de larcade colique.

2) Veineuse : v Vascularisation veineuse du colon droit : Les veines coliques droites suivent les axes artriels en les croisant par en avant pour se jeter dans la veine msentrique suprieure son bord droit.

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Tronc veineux gastro-colique de Henl.

Veine colique droite Veine colique ascendante Veine msentrique suprieur

Veine ilocolique

Fig.7 Vascularisation veineuse du colon droit.

La veine colique droite peut s'unir la veine gastro-piploque droite et la veine pancratico-duodnale suprieure et antrieure pour former le tronc veineux gastro-colique (tronc de Henl). Pour le chirurgien, ce tronc veineux relativement court chemine dans une condensation cellulo-graisseuse la partie haute du fascia d'accolement colique, vers le bord droit du msentre, juste sous la racine du msoclon transverse : il

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peut tre d'identification et de contrle malaiss lors de la ligature premire des vaisseaux coliques droits dans les colectomies rgles pour cancer.

v Vascularisation veineuse du colon gauche : Les veines coliques gauches suivent, comme droite, les axes artriels correspondants. Le confluent des veines sigmodiennes constitue l'origine de la veine msentrique infrieure. Celle-ci, en haut, se dtache du tronc de l'artre msentrique infrieure pour rejoindre l'artre colique gauche (formant ainsi l'arc vasculaire du msoclon gauche ou arc de Treitz). Elle s'en spare pour, derrire le pancras, se jeter dans la veine splnique et constituer le tronc splno-msaraque.

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Veine colique suprieure gauche

Veine msentrique infrieure

Veine colique gauche Veine sigmodienne

Fig. 8 Vascularisation veineuse du colon gauche.

3) Lymphatique : La circulation lymphatique et la localisation des ganglions coliques plus particulirement, conditionnent toutes les techniques de la chirurgie carcinologique. Il existe cinq relais ganglionnaire : Un relais picolique : au contact du colon ; paracolique : le long de larcade vasculaire bordante ; intermdiaire : le long des vaisseaux coliques ; 30

principal : le long des artres msentriques suprieure et infrieure et un relais central : . Rtro pancratique et pri-aortico-cave pour le territoire droit . Pri-aortique sous msocolique pour le territoire gauche.

Chacun de ces relais centraux aboutit au grand collecteur rtro pancratique ou portal.

IV. Anatomo-pathologie des cancers coliques

A. Structure de la paroi colique
La paroi colique est constitue de quatre couches : une muqueuse ; une sous muqueuse ; une musculeuse elle-mme subdivise en deux faisceau (circulaire interne et longitudinale externe) ; et une sreuse pritonale sur les faces libres du colon.

B. Histognse du cancer
La majorit des cancers drivent d'adnomes. A lpithlium normal succde une hyperprolifration pithliale avec des tapes de dysplasie de degr croissant, de modre svre. Des anomalies architecturales de l'pithlium glandulaire (stratification, plissement, bourgeonnement) ; des anomalies cellulaires nuclaires (anisonuclose, hyperchromasie, anomalies des mitoses et de leur sige) et cytoplasmiques (perte de la mucoscrtion) sont souvent associes. Puis survient une effraction de la membrane basale des glandes, aboutissant l'invasion du chorion muqueux. Le foyer d'adnocarcinome, d'abord superficiel et

31

intramuqueux, s'tend et atteint la musculaire muqueuse qu'il dissocie, puis envahit l'axe des adnomes pdiculs et la sous-muqueuse des adnomes sessiles. Le terme d'adnocarcinome invasif est rserv, pour les adnocarcinomes coliques, aux lsions dpassant la musculaire muqueuse.

C. Aspects macroscopiques
Trois formes de lsions macroscopiques sont classiquement dcrites : La forme vgtante revt laspect dune masse exophytique, encephaloide, irrgulire, friable et sessile faisant saillie dans la lumire colique. Cet aspect est frquemment retrouv au niveau du colon droit, il est rarement stenosant. La forme infiltrante ralise laspect dune tumeur rtractile, aboutissant une stnose plus ou moins serre qui ralise le cancer en virole frquent au niveau du colon gauche. La forme ulcreuse est rarement retrouve dans sa forme pure, il sagit le plus souvent dune lsion mixte, ulcro-vgetante ou ulcro-infiltrante.

D. Aspects microscopiques
v Ladnocarcinome : Ladnocarcinome lieberkhunien est la tumeur colique la plus frquente (95%) et doit tre rpartie en trois groupes selon le degr de diffrenciation : Les adnocarcinomes bien diffrencis. (75%) Les adnocarcinomes moyennement diffrencis. (10%) Les adnocarcinomes peu diffrencis ou indiffrencis ont trs peu ou pas de structures glandulaires. (5%) Les adnocarcinomes mucineux ou collodes reprsentent 17% des tumeurs ; elles sont dfinies par la prsence de mucine dans plus de 50% de la coupe. 32

v Les carcinomes pidermodes sont exceptionnellement retrouvs au niveau colique. (0,1%) v Les autres types histologiques sont rares : Les lymphomes malins non hodgkiniens de localisation colique. (12%) Les liomyosarcomes. [31]

E. Les voies de dissmination

v Extension locale : Lextension se fait dabord en profondeur : le cancer est dit in situ tant quil na pas franchi la muscularis mucosae. Lextension transversale tend devenir circonfrentielle et devient stnosante notamment au niveau du colon gauche. v Extension locorgionale : L'extension rgionale se fait vers le pritoine, pour les portions non pritonises lextension se fait dabord vers le tissu cellulaire puis vers les organes de voisinage de proche en proche. L'accolement de la tumeur un organe de voisinage est cependant souvent uniquement de nature inflammatoire. Lextension locorgionale peut se faire galement de manire anarchique par des greffes distance. La diffusion pritonale est rapide, et atteint principalement le grand piploon, le cul-de-sac de Douglas et le pritoine diaphragmatique. v Extension lymphatique et veineuse : Le risque denvahissement lymphatique apparat ds linfiltration tumorale de la sous muqueuse. Lextension ganglionnaire se fait de proche en proche, intressant dabord les ganglions picoliques et paracoliques puis intermdiaires et principaux. 33

Lextension ganglionnaire revt une importance pronostique capitale et guide le protocole thrapeutique ultrieur. Lextension par voie veineuse va raliser de vritables thromboses intra et extra parital. Le risque d'envahissement veineux existe ds le franchissement de la membrane basale, compte tenu de la prsence de vaisseaux dans le chorion. v Mtastase : Les mtastases hpatiques sont les plus frquentes en cas de tumeur colique, elles reprsentent 15 20% des mtastases synchrones ; le foie droit est le plus souvent envahi. Seulement 1% de tumeur pulmonaire synchrone ont t rapports et le nombre de mtastases crbrales ou osseuses est encore plus exceptionnel.

F. Classification des cancers coliques

Les classifications sont multiples et leur implication clairement thrapeutique permet un langage universel vis--vis de lvaluation pronostique galement. La classification la plus simple est celle de DUKES elle reste toujours utilise. v Classification de DUKES Propose par Dukes en 1932 pour les cancers du rectum, elle diffrencie les tumeurs limites la paroi (stade A), tendues au-del mais sans envahissement ganglionnaire (stade B) ou avec envahissement ganglionnaire quel que soit l'envahissement parital (stade C). Le stade D est celui des mtastases distance. Cependant, le stade B est htrogne dans le degr d'extension pricolique, et le stade C ne tient compte ni du nombre ni du sige des ganglions envahis. Tel sont les limites de cette classification juge trop simplifie, ce qui a justifie les modifications ultrieures faites notamment par Astler-Coller en 1954.

34

v Classification d'Astler-Coller Propose donc en 1954, elle diffrencie les cancers limits la muqueuse (stade A), s'tendant la musculeuse mais limits la paroi, sans (stade B1) ou avec extension ganglionnaire lymphatique (stade C1), et les cancers atteignant le tissu pricolique, sans (stade B2) ou avec extension ganglionnaire (stade C2). Cette classification permet de mieux sparer les cas relevant ou non d'un traitement adjuvant. v Classification TNM et en stades La classification internationale TNM (tumeur maligne [T], atteinte de ganglions [N : nodes], et prsence de mtastases [M]) de l'UICC est la meilleure classification histopronostique, car elle distingue de faon indpendante cinq stades

d'envahissement parital et trois stades d'extension ganglionnaire [32]. En fonction de l'envahissement locorgional, de l'extension ganglionnaire et de la prsence de mtastases est attribu un stade TNM. v Classification de Gunderson et Sosin Elle diffrencie les tumeurs tendues aux structures de voisinage par extension directe, sans (stade B3) ou avec (stade C3) extension ganglionnaire, dont l'exrse vise curative est possible dans le mme geste chirurgical, des stades D mtastatiques. v Cancer staging manual: La 6me dition de the American joint committee on cancer a inclus plusieurs modifications [33] : Lenvahissement des adnopathies pri coliques est considr comme une mtastase ganglionnaire. Lenvahissement de la graisse peri-tumoral est considr comme un envahissement vasculaire.

35

Stade
0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV

T
Tis T1 T2 T3 T4 T1-T2 T3-T4 T T

N
N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 N

M
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Dukes
A A B B C C C -

Astler-Coller
A B1 B2 B3 C1 C2-C3 C1-C2-C3 D

G. Qualit de lexrse chirurgicale :

v Marge de scurit Une marge distale de rsection de 5 cm en peropratoire avant section, soit 2,5 cm sur pice fixe non tire, est considre suffisante. v Stade anatomo-clinique : Il sagit en ralit en de la qualit et dexrse tumorale Une value exrse

macroscopiquement

per-opratoire

histologiquement.

macroscopiquement incomplte ou la prsence de mtastases distance font classer la maladie rsiduelle R2. Si, en dpit d'une exrse semblant complte, les limites proximales, distales ou marginales de la pice s'avrent envahies l'examen microscopique, la maladie rsiduelle est classe R1.

36

Elle est classe R0 si ces limites sont saines. Le pronostic d'un cancer colique dpend de la maladie rsiduelle aprs chirurgie.

V. Physiopathologie et consquences pratiques

Les consquences physiopathologiques dune occlusion de type colique sur pathologie noplasique sont dabord dordre local mais galement dordre gnral justifiant et guidant les mesures de ranimation propratoire. Ces consquences sont celles observes devant toute occlusion mais prsentent des particularits propres la pathologie tumorale.

A. Consquences locales :
Locclusion tumorale est le plus souvent dabord incomplte et ce pendant un laps de temps plus ou moins long. Pendant la phase dobstruction partielle, lintestin lutte pour forcer lobstacle ; sa fonction de rsorption aqueuse est rapidement dpasse ce qui favorise laccumulation des scrtions digestives dans la lumire colique, la distension paritale et fortiori larrt progressif du pristaltisme. v Consquences de la distension colique : Augmentation de la pression intra-luminale : Le principal risque des occlusions basses en cas de valvule de Bauhin diastatique : la distension colique avec

continente est la perforation ccale

accumulation de scrtions hautement septiques entrane une augmentation de la pression intra-luminale qui sexerce essentiellement sur le ccum conformment la loi de LAPLACE qui prconise que la pression exerce sur la paroi colique est directement corrle au diamtre du segment colique. Cette distension colique va tout dabord entraner des petites dchirures sreuses puis va faire intervenir des phnomnes vasculaires : la perforation 37

dbutera lectivement au niveau du bord anti-msentrique, zone la plus fragile du point de vu vasculaire. En revanche en cas de valvule de Bauhin non continente, les scrtions vont refluer au niveau des anses grles et la symptomatologie sera mieux tolre. Consquences vasculaires : Locclusion entrane galement une lvation de la tension paritale dont la consquence majeure est la survenue dune stase veineuse, puis la survenue des troubles circulatoires secondaires loedme parital. Lischmie rsultante est source de ncrose et de micro-perforations. v Consquences bactriologiques : La pullulation microbienne est majeure au niveau du liquide de stase ; elle se dveloppe partir de la flore poly-microbienne dj trs septique au niveau du colon et ce ltat physiologique puisquil sagit de 10 germesmL, principalement des germes anarobies. Cette pullulation microbienne est lorigine dune production dendotoxines bactriennes. Du fait de la modification de la permabilit capillaire au niveau des segments coliques distendus ; la tendance est alors vers le passage des germes et des toxines au niveau de lexsudat pritonal mais aussi au niveau de la circulation gnrale. La perturbation de lcosystme local est lorigine de certaines complications septiques post-opratoires notamment aprs ralisation dune anastomose

immdiate dans des conditions docclusion. [34]

38

B. Consquences gnrales :
La gravit des consquences gnrales de locclusion est inhrente la dure dvolution de locclusion elle-mme mais aussi au terrain sous jacent, au stade dvolution de la maladie causale. Laccumulation liquidienne, loedme parital ainsi que lexsudat

intrapritonal sont lorigine dune dshydratation de type extracellulaire en raison de la cration dun troisime secteur. Les pertes sont non seulement liquidiennes mais galement lectrolytiques. Lhypovolmie peut tre aggrave par les vomissements. Ainsi sinstalle : Un dsquilibre acido-basique, consquence de la fuite intestinale des ions basiques. Lacidose mtabolique peut tre aggrave par le choc

hypovolmique ou septique. Un profond dficit en protines puisque les produits de scrtion intestinale sont riches en albumine. Lhypovolmie entrane galement une insuffisance rnale dabord

fonctionnelle puis organique mais aussi une anoxie des autres organes nobles (foie et cerveau). Un tat de choc peut survenir sur ce type de terrain, il peut tre hypovolmique, toxique ou septique.

C. Consquences pratiques :
Lintrt de dtailler ces diffrents mcanismes physiopathologiques est de comprendre les principaux points corriger dans le cadre de la prise en charge de ce type de patients et les principaux risques encourus. On comprend aisment que la ranimation de tels patients que ce soit en vue dune anesthsie ultrieure ou en cas dexpectative arme ; passe par quatre piliers : 39

 Une rhydratation adapte aux pertes estimes et ltat cardiaque et rnal du patient. Une correction hydro-lectrolytique guide par les donnes dun ionogramme sanguin dtaill et rpt. Une aspiration naso-gastrique continue. Une antibiothrapie peut tre justifie du fait de donnes physiopathologiques clairement tablies.

La leve de lobstacle quelque soit le moyen mis en uvre ne doit tre retard ni par les moyens diagnostiques ni par les mesures de ranimation ; car nous lavons vu, les phnomnes vasculaires ne tardent pas survenir et lvolution vers la perforation et donc une pritonite hautement stercorale est inluctable et de pronostic plus sombre.

VI. Aspects cliniques :

A. Signes fonctionnels :
Si le patient consulte dans un tableau occlusif, lhistoire de la maladie est probablement plus ancienne ; il faudra sacharner rechercher plusieurs signes dappels retrouvs dans prs de 71%des cas [6]: Notion de douleurs abdominales vagues localises au cadre colique ou voluant par crise daggravation progressive cdant aprs dbcle de selles ou de gaz et traduisant la mise en tension du cadre colique en amont dune tumeur progressivement stnosante. Les douleurs coliques sont plus lapanage des tumeurs du colon droit. Les troubles du transit celle du colon gauche.

40

 Les troubles du transit sont type de constipation, diarrhe rebelle, coulements glaireux ou sanguinolents travers lanus, alternance diarrhe constipation ou des accidents sub-occlusifs. Les rectorragies rvlent souvent une tumeur du colon gauche. Des mlnas peuvent rvler des tumeurs en amont de langle colique droit. Une altration de ltat gnral avec amaigrissement et inapptence peuvent tre galement retrouvs.

Ces symptmes annonciateurs peuvent sinstaller longtemps avant laccident occlusifs mais on t occults tord par le patient voire mme par son mdecin traitant et ce malgr leur gravit.

Locclusion proprement dite se dclare progressivement sur plusieurs jours en moyenne huit jours- pour raliser le tableau complet de locclusion ; caractrise par lassociation de quatre points cardinaux: Douleurs abdominales dintensit rapidement croissante, retrouves chez 70% des patients. [35] Les douleurs peuvent tre permanentes, paroxystiques ; dintensit variable mais le plus souvent modres. Les vomissements ne sont retrouvs que dans la moiti des cas, sagissant dune occlusion basse. Ils sont alimentaires, bilieux ou fcalodes. Larrt du transit est complet ; mais cest souvent la disparition des gaz qui a le plus de valeur smiologique. Le mtorisme abdominal est frquent dans ce type de pathologie ; il est diffus ou localis une partie de labdomen. Dans les cancers de localisation droite il nest observ que dans la moiti des cas seulement. 41

Il sagit dun tableau typique mais la symptomatologie peut tre incomplte : les douleurs sont remplaces par des coliques fugaces ; de simple nauses sans vomissements ou labsence de mtorisme ne doivent faire carter le diagnostic docclusion.

Devant une forte suspicion de pathologie tumorale sous jacente ou en labsence de diagnostic tiologique, linterrogatoire doit prciser les antcdents carcinologiques personnels et familiaux du patient

B. Donnes de lexamen clinique :

v Examen physique : Linspection objective le mtorisme le plus souvent diffus avec rarement des ondulations pristaltiques visibles. La percussion confirme le caractre tympanique de la distension abdominale, une matit des flancs peut tre retrouve en cas dascite de grande abondance ou en cas de distension modre. La palpation peut mettre en vidence dallure tumorale du fait de son

caractre irrgulier, dur, mal limit ; plus ou moins fixe. Un foie mtastatique peut tre suspect ds ltape clinique. Les bruits hydro-ariques sont souvent diminus lauscultation. v Examen des orifices herniaires : Leur examen est primordial afin dliminer une hernie trangle. v Toucher rectal : De ralisation systmatique, il explore le cul de sac de Douglas ; sa sensibilit lexistence de nodules de carcinose. Il liminera une tumeur rectale basse, lampoule rectale peut tre vide ; des stigmates dhmorragie peuvent tre objectivs. Un toucher vaginal sera galement effectu chez la femme. 42

v Examen gnral : Les signes gnraux sont plus ou moins marqus selon lanciennet de locclusion mais aussi de la pathologie causale. On pourra dans certains cas retrouvs des signes de gravits : acclration du pouls priphrique, hypotension artrielle, oligurie ou anurie. La temprature est le plus souvent normale. Des signes de dshydratation avance peuvent tre prsents : soif, persistance du pli cutan, scheresse muqueuse et anurie. Dans certains cas extrmes mis non exceptionnels le patient est admis dans un tableau dtat de choc avec agitation, confusion, marbrures, hypotension artrielle ne rpondant pas au remplissage.

C. Formes cliniques :
v Autres complications associes : La perforation : Il peut sagir dune perforation de la tumeur en elle-mme mais le plus souvent il sagit dune perforation diastatique, souvent ccale. Le tableau est celui dune pritonite aigue gnralise avec

pneumopritoine lASP. En cas de perforation in situ le tableau est gnralement plus insidieux. Le pronostic de ces patients est beaucoup plus fcheux puisque la pritonite est stercorale, hautement septique du fait du liquide de stase ; toute anastomose est dans ce cas contre-indique. Les fistules : Il peut sagir dune fistule interne : colo-entrique, gastrique, vsicale, utrine ou vaginale ; par envahissement tumoral. Les fistules entrocutanes sont exceptionnelles. 43

 Labcs pri noplasique : Il sagit en ralit dune pritonite localise secondaire une perforation in situ colmate. Elle est surtout lapanage des tumeurs du colon droit. Il peut galement sagir dune simple surinfection tumorale. Labcs pri-tumoral peut tre galement une contre-indication au rtablissement immdiat de la continuit.

v Formes topographiques : Le cancer de la valvule iloccale se manifeste initialement par un syndrome de Koenig avant dvoluer vers locclusion grlique. Les tumeurs ccales sont moins souvent occlusives en raison du diamtre plus important ce niveau. De telles localisations se manifeste le plus souvent par une masse palpable et un syndrome anmique. Latteinte du colon ascendant et de langle colique droit est galement rapidement stnosante. Le cancer du colon transverse droit est caractris par ses frquents envahissements du duodnum ou du pancras, entravant lexrse chirurgicale qui ne peut que, rarement se prtendre carcinologique dans ces conditions durgences ; et ce dautant plus quelle concerne des patients altrs du fait de lage, de locclusion et de la pathologie tumorale parfois trs avance. Le cancer du colon transverse gauche et de langle colique gauche envahi prcocement la rate, le rein gauche, la queue du pancras voire mme le diaphragme parfois.

44

v Formes mtastasiques : 10 20% des patients oprs pour tumeur colique prsentent des mtastases hpatiques synchrones ; ces chiffres slvent 32% en cas de tumeur en occlusion. [36] Il est impratif dvaluer au mieux le statut mtastatique du patient y compris dans ce contexte docclusion, sans pour autant retarder la prise en charge. Une radiographie pulmonaire et une chographie hpatique semblent indispensables. En effet lexistence de mtastases peuvent influencer dans une certaine mesure la dcision thrapeutique et viter un traitement radical lourd et donc abusif.

VII. Examens para cliniques :

A. Bilan radiologique :
v Radiographie de labdomen sans prparation : De ralisation systmatique ; lASP permet dobjectiver des niveaux hydroariques dont la prsence correspond aux critres dinclusion pour ce type de sries. Il est de ralisation facile et trs rpandu quel que soit le niveau du centre hospitalier. Les renseignements rapports sont trs prcieux et facilement interprtables : en effet lASP en plus de confirmer la prsence de niveaux hydroariques peut renseigner sur la topographie de lobstacle. Les niveaux de type coliques sont plus hauts que larges, le plus souvent priphriques et les haustrations coliques sont souligns. Gnralement raliser debout, de face et avec des rayons horizontaux ; il peut ; lorsque ltat du patient le ncessite, tre raliser en dcubitus dorsal avec des rayons horizontaux de profil.

45

LASP raliser doit imprativement tre centr sur les coupoles afin de dpister un pneumopritoine prenant laspect dune clart gazeuse sous diaphragmatique. Une perforation est associe dans 3% des occlusions. [37] Dautres complications peuvent tre recherchs tel quune colectasie

notamment au niveau du ccum. Un

diamtre suprieur 12cm tmoigne dun

risque de perforation ischmique majeur, tandis quun diamtre au-del de 20cm traduit un risque imminent de perforation. Labsence de niveaux hydro-ariques ou la prsence de gaz en intra-rectal tmoigne dune stnose incomplte. v Echographie abdomino-pelvienne : Ralise essentiellement dans le cadre du bilan dextension de dbrouillage. Elle permet dobjectiver dans le cas des cancers en occlusions la prsence de mtastases hpatiques ; une dilatation des cavits pylocalicielles ; un panchement intrapritonal en cas dascite tumorale, de souffrance intestinale ou de pritonite associe. Elle peut tre cependant limite et gne par les gaz. v Radiographie pulmonaire : De ralisation systmatique la radiographie pulmonaire fait partie non seulement du bilan dextension la recherche de mtastases mais aussi du bilan pr-anesthsique. v TDM abdomino-pelvienne : Le scanner abdominal est un examen de rfrence en matire docclusion intestinale aigue. [38] Il permettra de confirmer le caractre organique de locclusion, den prciser le sige, ltiologie et parfois de dpister dautres complications associes.

46

La tomodensitomtrie permet y compris dans le contexte de lurgence, dapprcier lenvahissement locorgional et gnral de la tumeur ; avantage majeur pour la dcision thrapeutique.

La tumeur colique se traduit par un paississement irrgulier, asymtrique et stnosant de la paroi, se rehaussant de faon htrogne aprs injection de produit de contraste. Le segment colique daval est collab. Les tudes scannographiques traditionnelles rapportent des exactitudes diagnostiques oscillant entre 41 82% [39-40]. Le scanner multibarrettes, en rduisant lpaisseur de coupe, en augmentant du mme coup la rsolution spatiale, et en permettant des reconstructions multi-plannaires sans perte de rsolution, pourrait amliorer la prcision diagnostique. [41]

Fig. 9 TDM abdominale avec reconstruction bidimensionnelle. Cancer du ccum en occlusion. [97] 47

Lun des avantages du scanner multibarrettes est de pouvoir conserver une excellente rsolution spatiale sur un volume dexploration tendu. Le scanner multibarrettes pourrait ainsi amliorer les performances du diagnostic des adnopathies mtastatiques tant le long des chanes msentriques que le long des chanes hypogastriques et ce dans le mme examen [41]. Cependant, la suspicion denvahissement mtastatique nest porte en scanner que sur une apprciation de la taille des ganglions msentriques ou hypogastriques, et les techniques actuelles ne permettent pas la dtection de foyers de micro mtastases [42]. Concernant lextension distance (hpatique, pulmonaire), la sensibilit et la spcificit de la TDM sont dsormais voisines de celle de lIRM (> 80%), et permettent l en un temps un inventaire global de la maladie et donc une orientation thrapeutique. Les performances en urgence de la TDM chez un patient potentiellement agit sont sans doute cependant infrieures aux donnes rapportes de la littrature. v Lavement opaque : Le lavement opaque nest plus de ralisation courante et ce, grce lavnement de la tomodensitomtrie et sa gnralisation dans la majorit des centres hospitaliers. En cas de ralisation dun lavement opaque dans ce contexte docclusion, lutilisation de baryte est formellement proscrite compte tenu du risque majeur de dissmination pritonale en cas de perforation mme minime et in situ. Le lavement peut contribuer prciser la topographie exacte de lobstacle et son caractre complet. La nature cancreuse est voque 9 fois sur 10. Il noffre au total aucune supriorit par rapport la tomodensitomtrie dont la ralisation est plus aise et moins risque.

48

B. Bilan endoscopique :
La colonoscopie ou la recto-sigmodoscopie nest pas de ralisation systmatique dans un contexte occlusif mme si la noplasie est suspecte sauf en cas dobstacle incomplet. Le risque majeur de celles-ci est li linsufflation qui peut aggraver la distension colique et donc le risque de perforation. Elle permet cependant outre la localisation, lvaluation de ltat du colon et une biopsie de la tumeur pour tude anatomopathologique. Elle ne permet cependant pas dtudier le colon damont en cas de tumeur stnosante ce qui est le cas pour ce sujet. Son rle reste majeur en cas de doute avec un volvulus su sigmode puisque son apport est galement thrapeutique dans ce cas. Au total : La tomodensitomtrie est aujourdhui un examen fondamental dans la prise en charge dun syndrome occlusif en urgence apportant un triple diagnostic : Diagnostic positif docclusion colique Diagnostic tiologique en tudiant la zone transitionnelle entre colon collab et distendu. Diagnostic de gravit en recherchant des signes de souffrance paritale, de perforation, et en permettant surtout un bilan dextension distance dans le cadre du carcinome colique. Il est alors possible au terme de ce seul examen de dcider dune stratgie thrapeutique globale.

Concernant lextension locale (classification TNM), lchoendoscopie digestive basse est actuellement probablement la meilleure technique dimagerie disponible [43]. Lchoendoscopie ne peut tre cependant justifie et ralise en urgence.

49

Le bilan dimagerie devant une occlusion colique avec suspicion de cancer colique repose donc dabord sur la TDM permettant tout la fois un diagnostic positif, un diagnostic tiologique et un diagnostic de gravit, permettant souvent au terme de ce seul examen ralis en urgence denvisager une stratgie thrapeutique globale. Une laparotomie exploratrice aprs simple radiographie abdominale sans prparation est justifie en cas de non disponibilit de la tomodensitomtrie afin dviter un retard de prise en charge.

C. Bilan biologique :
Le bilan biologique demand en urgence comporte : Un bilan de crase sanguine ; Un ionogramme sanguin ; Un bilan hydro-lectrolytique ; Une numration formule sanguine ; Un groupage sanguin ABO et Rhsus. Ces examens refltent le retentissement biologique de locclusion ;

loprabilit du patient et guident la ranimation.

VIII. Diagnostic diffrentiel :

Mme si la sanction est le plus souvent chirurgicale quelque soit ltiologie de locclusion, il est important dtablir un diagnostic tiologique propratoire qui peut parfois modifier lindication thrapeutique. Ainsi dautres diagnostics peuvent prsenter un tableau similaire :

50

v Le volvulus colique ; Notamment sigmodien dans 80% des cas, ralisant classiquement un tableau docclusion avec mtorisme abdominal asymtrique et une image darceau lASP. Lintrt de lendoscopie dans ce cas est double : la fois diagnostic mais aussi thrapeutique permettant grce une insufflation la devolvulation du sigmode en dehors dune ncrose ou dune perforation. Un traitement chirurgical est bien videmment propos ultrieurement et dans de meilleur condition permettant mme un abord laparoscopique. v La diverticulite stnosante pseudo tumorale ; Elle ralise un tableau similaire la pathologie tumorale avec un syndrome infectieux intrapritonal svre. Le diagnostic diffrentiel est parfois difficile et doit imposer en cas de doute une attitude carcinologique, dans la mesure du possible. v La stnose post-radique ; Elle survient dans les suites dune radiothrapie secondaire une rtraction cicatricielle. v Autres causes docclusion mcanique : Les compressions ou envahissements par des tumeurs de voisinage (cancers pelviens, cancers gastriques, carcinose pritonale). Les tumeurs bnignes, les stnoses inflammatoires, les volumineux fcalomes peuvent galement prter confusion. v Causes fonctionnelles : Notamment le syndrome dOgilvie ; sans tiologie prcise qui se prsente sous une forme similaire mais sans obstacle individualisable lendoscopie ou au lavement aux hydrosolubles.

51

Au total : Les donnes de linterrogatoire et de lexamen clinique font suspecter la noplasie, la tomodensitomtrie et les donnes de la rectosigmodoscopie lorsquelles sont ralises ; confortent le diagnostic ; mais ce nest qua lexamen anatomopathologique que le diagnostic de certitude est pos.

52

IX. Prise en charge en urgence

A. Indications dune intervention en urgence :
Lindication opratoire se discute pour environ 16% des cancers du sigmode, 20% de langle gauche, 5% de ceux du colon droit. [45] Elle est gnralement porte dans les 24 heures suivant ladmission sur un arrt complet et irrversible du transit, un mtorisme diffus et la prsence de

niveaux hydro-ariques -le plus souvent de type colique- sur une radiographie dabdomen sans prparation.

A ce stade le diagnostic docclusion ne fait aucun doute, un faisceau darguments cliniques (sujet g, antcdents personnels de trouble du transit, dhmorragie digestive basse, antcdents familiaux de tumeur colique ou de tumeur du groupe HNPCC ; volution insidieuse associe des signes gnraux, prsence dune masse abdominale ou dadnopathies priphriques lexamen clinique) doit faire suspecter une tumeur colique sous jacente et appeler raliser une batterie dexamen pour confirmer ce diagnostic.

Le

second

objectif

dun

bilan

radiologique

ou

endoscopique

pr

thrapeutique est de dterminer le sige de lobstacle et rechercher dventuelles localisations thrapeutique. Tout bilan vise diagnostic, topographique ou bilan dextension ; ne doit en aucun cas retarder la leve de lobstacle. secondaires ; lments primordiaux pour guider la conduite

53

B.

Bilan et prparation
Locclusion colique une fois reconnue, une prparation mdicale doit tre

instaure afin de corriger les dsquilibres volmiques, hydro lectrolytiques et acido-basiques. La gravit initiale des troubles secondaires locclusion conditionne la dure et limportance de cette ranimation propratoire. Celle-ci comprend : Une aspiration digestive par sonde naso-gastrique. La pose dune sonde urinaire afin de quantifier la diurse horaire. La pose dune voie veineuse (priphrique ou centrale, selon ltat hmodynamique) permettant une rquilibration hydro lectrolytique La nature des liquides et soluts perfuss dpend essentiellement de lionogramme sanguin. Le dbit de perfusion est guid quant lui par la rponse clinique au remplissage vasculaire (pression artrielle diurse horaire). Un traitement antalgique mineur. Une antibiothrapie en matire de chirurgie colique est systmatique : Les complications septiques sont svres et frquentes ; observes dans 25 75% des interventions ; responsables de 3% de mortalit. [45] Un bilan du terrain doit galement tre ralis et apprcier ltat gnral du patient (grade ASA), lge et lexistence dantcdents ou de tares viscrales pouvant aggraver le pronostic court ou moyen terme. Un lectrocardiogramme et une radiographie pulmonaire doivent tre raliss. Le dlai ncessaire cette prparation doit profiter au chirurgien pour raliser son propre bilan tiologique, topographique et dextension ; il peut sagir dune endoscopie par voie basse, dune chographie ou dune TDM abdominale.

54

C.

Mthodes thrapeutiques
La frquence des cancers coliques occlusifs ainsi que leur gravit immdiate

fait que leur traitement chirurgical est controvers. Lobjectif thrapeutique doit viser le traitement de locclusion mais aussi dans la mesure du possible le traitement de la maladie causale. On oppose dembl le traitement chirurgical qui jusqu rcemment constituer le seul recourt thrapeutique au traitement non chirurgical bas essentiellement sur lendoscopie depuis lavnement et la vulgarisation du stent colique. Le choix entre ces deux thrapeutiques fait encore lobjet de controverse et de plusieurs tudes comparatives. La chirurgie offre galement un panel de techniques et mme de voies dabord ; aucune ne pouvant prtendre au titre de technique de rfrence. Et si le choix entre ces multitudes de techniques est encore sujet controverse ; ceci ne devra en aucun cas handicap le chirurgien mais au contraire larm devant chaque situation particulire. Cependant si certains chirurgiens expriments de certains centres spcialiss sont habilits choisir et dvelopper certaines techniques selon leur propres prfrences et facilits ; il est souhaitable pour des chirurgiens moins expriments, dadopter une technique facile est moindre morbidit avant dadresser leur patients vers un centre de rfrence. Nous envisagerons tour tour les diffrentes possibilits qui soffrent nous avant de tenter dtablir une stratgie thrapeutique.

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1) Techniques chirurgicales.

v La chirurgie en un temps.
Voies dabord et modalits pour lintervention : Aprs concertation avec lquipe danesthsie-ranimation afin dvaluer la capacit par le patient de supporter une intervention longue (si le patient nest pas capable de supporter lintervention en un temps, une stomie est ralise, le patient est rvalu afin de proposer le traitement ultrieur optimal), une anesthsie gnrale avec intubation endotrachale est ralise. Lintervention se droule en dcubitus dorsal, plat. Un billot sous les paules permet de maintenir le patient si la position de Trendelenburg est ncessaire. En cas de cancer colique gauche, le patient est install de principe en position dite de double quipe afin de permettre lutilisation ventuelle dune pince suture automatique par voie transanale en cas de rtablissement de la continuit par une anastomose colorectale. Un toucher rectal de principe est ralis sous anesthsie gnrale afin de rechercher une lsion passe inaperue lors des examens prcdents. Il permet parfois de percevoir le ple infrieur de la tumeur alors que celui-ci ntait pas peru lors du toucher rectal pratiqu chez un patient conscient. La voie dabord est mdiane, aussi longue que ncessaire. En bas, lincision doit descendre jusquau pubis. En cas de valvule de Bauhin non continente, lintestin grle peut tre dilat et une vidange rtrograde est alors ncessaire avant de pouvoir raliser lexploration du champ opratoire. Exploration du champ opratoire : Avant la mise en place des carteurs autostatiques, loprateur sassure de labsence de mtastases hpatiques. Une valve de Rochard est mise en place vers le bas, lcarteur autostatique vers le haut. 56

Les conditions dextirpalibit de la tumeur sont values : volume, fixit de la lsion, adhrences au plan profond, adhrences ou envahissement des organes voisins. On recherche une extension mtastatique pritonale ou piploque, des adnopathies le long des pdicules vasculaires. Lexploration du cadre colique, malgr sa distension, recherche une deuxime localisation tumorale, ainsi que des lsions dischmie ou de dilacration de la sreuse, voire de perforation diastatique, sigeant principalement au niveau du clon droit et du ccum. La constatation de telles lsions contre-indique la ralisation dune colectomie segmentaire. En labsence de lsions associes, on soriente vers une rsectionanastomose en un temps avec lavage colique peropratoire. En 1980, Dudley [46] a dcrit la technique de la rsection-anastomose en un temps avec lavage colique peropratoire. [47-48-49-50-51] La tactique opratoire dpend de la localisation de la tumeur et rpond aux critres de la chirurgie carcinologique.

v La chirurgie en deux temps.

La chirurgie en plusieurs temps ralise par prudence ou par ncessit parfois afin dcourter une premire intervention pouvant tre fatale. Il sagit grce des interventions squentielles de palier dabord locclusion avant denvisager ultrieurement un traitement de la maladie causale chez un patient ranim et sur un colon prpar distance de locclusion et des phnomnes locaux, rgionaux et gnraux observs. Le principal objectif de ce type dintervention est dviter les dsunions anastomotiques en plus de lintrt purement anesthsique dune intervention courte.

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La chirurgie en deux temps ainsi justifie repose sur trois types de techniques : Rsection aprs colostomie de proche amont :

La colostomie premire de proche amont, ralise par voie lective, traite locclusion et permet la ralisation dune prparation colique efficace avant lexrse carcinologique. Elle est associe une mortalit variant entre 0 et39% dans la littrature [52]. La colostomie est ralise sur une portion de clon mobile (clon transverse ou sigmode), distance dun relief osseux. Ces incisions se font au bord externe de la gaine des droits.

58

Fig. 10 Les diffrentes incisions possibles pour colostomies latrales. [18]

Fig. 11 Ouverture des diffrents plans. [18]

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Le clon est extrioris, soutenu par une baguette de verre.

Fig.12 Constitution dun peron colique au cours dune colostomie sur baguette. [18]

La colostomie est ouverte et ourle la peau par des points spars rsorption lente.

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Fig. 13 et 14. Ouverture de la colostomie. [18]

Lexrse a lieu une dizaine de jours aprs la drivation. Elle est mene par mdiane. La colostomie est incluse dans le champ opratoire, nettoye et obstrue par une compresse. Lexploration faite, en labsence de carcinose pritonale ou dinextirpabilit locale, la colostomie est referme par un surjet et le clon rintgr dans labdomen. Lexrse est alors ralise (en emportant la zone de colostomie) en suivant les diffrents temps de lintervention type.

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Rsection demble

sans rtablissement immdiat de

la continuit

(intervention de Hartmann) : Elle associe une colectomie segmentaire une fermeture du moignon rectal avec abouchement cutan du clon gauche en stomie terminale. Le rectum est prpar en propratoire par des lavements car la rtention de matires dans lampoule rectale exclue favorise la pullulation microbienne et la dsunion de la suture rectale. La section du moignon rectal se fait par application dune pince agrafage linaire. Il existe un risque de dsunion de la suture rectale imposant un drainage proximit de cette suture. Le drainage du petit bassin peut tre assur : soit par un drainage capillaire actif (drainage de Mikulicz), le sac et les mches sortant par la partie basse de la mdiane sont laisss en place 14 jours ; soit par des drains aspiratifs multiples. La colostomie terminale gauche est ralise par un trajet direct. Le rtablissement a lieu 3 6 mois aprs la colectomie. Le rtablissement aprs intervention de Hartmann peut tre laborieux en raison de la ncessit dune viscrolyse souvent tendue et de la mobilisation de langle gauche, mme si lutilisation de pince agrafage section circulaire a simplifi le temps de dissection du moignon rectal et le temps anastomotique. En bas, le rectum est plus ou moins facilement retrouv, dautant plus difficilement que sa coupe a t basse. Lopr est plac en position dite double quipe afin de saider de la mise en place dune bougie intra rectale pour reprer le rectum. La dissection se contente dexposer la surface suffisante pour confectionner lanastomose qui est ralise par voie transanale (procd de Knight). La zone danastomose porte soit sur la zone de suture, soit sur la face antrieure ou postrieure du moignon rectal. Cette intervention est rserver aux rares cas dassociation dune occlusion et dune perforation. Elle prsente linconvnient de ncessiter un deuxime temps long et difficile. Dautre part, 30 % des patients ne bnficient pas du deuxime

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temps opratoire pour des raisons varies notamment pour des contre-indications anesthsiques. Rsection demble avec anastomose protge :

Aprs ralisation dune rsection colique associe un lavage colique peropratoire, la ralisation dune colostomie de protection est discutable. Nous ne la ralisons pas de principe. Lanastomose doit tre ralise sur un clon propre et plat, ce qui est le cas aprs un lavage colique peropratoire bien conduit, sur un clon bien vascularis et sans traction. La protection de lanastomose nest guide que par des critres gnraux (ge avanc, corticothrapie). Les critres locaux rentrent peu en ligne de compte, puisque, en cas de doute sur la viabilit du clon ou de sa vascularisation, ce type dintervention est contre-indiqu. Il est prfrable de protger lanastomose colorectale par une colostomie plutt que par une ilostomie. [53-54], la colostomie tant plus facile grer par le patient si elle devenait dfinitive.

v La chirurgie en trois temps.

Elle associe successivement : une colostomie transverse sur baguette ralise par voie lective souscostale, le plus souvent droite en raison de la mobilit du clon transverse droit ; une colectomie segmentaire gauche basse (cancer du sigmode) ou segmentaire haute (cancer du clon descendant) sur un clon ayant t prpar. Cette rsection est ralise une dizaine de jours aprs la drivation, lanastomose colorectale tant ralise sous couvert de la colostomie ;

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 la fermeture de la colostomie 3 mois aprs sa confection. Un lavement aux hydrosolubles propratoire recherche une stnose de lanastomose colorectale. Cette tactique opratoire permet dviter les complications de dsunion anastomotique pouvant tre fatales chez des sujets fragiles, mais elle entrane un cumul de la morbidit secondaire aux trois interventions et une dure

dhospitalisation longue. Cette chirurgie en trois temps, qui tait la rgle il y a quelques annes, nest quasiment plus pratique de nos jours.

v Lavage colique peropratoire

Le but de cette technique est de raliser en peropratoire une prparation colique qui na pu tre ralise en propratoire en raison de la stnose tumorale. Cette technique peut tre utile en chirurgie lective lorsque la prparation colique nest pas parfaite. [55] Le lavage colique peropratoire est un temps hautement septique et des prcautions doivent tre prises afin dviter toute contamination paritale et intrapritonal. Il faut avant tout pouvoir extrioriser le clon sus-stnotique. Loprateur commence donc par les ligatures vasculaires dont le niveau est fonction de la localisation noplasique (rgles carcinologiques). Le clon gauche est ensuite largement mobilis jusqu la partie mdiane du transverse. La paroi est protge par des champs de bordure plastique (Vidrapet). Le niveau de la coupe daval est fonction de la topographie de la tumeur aprs mise en place dun clamp au-dessus de la zone prpare pour la section. Le clon daval est ferm par application dune pince dagrafage linaire. Le clon damont est extrioris et envelopp dans un tube plastique transparent et strile (housse pour camra de coelioscopie).

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Lextrmit du tube est place dans un sac transparent tanche qui est fix aux champs latraux de faon sre. Une crpine daspiration est mise en place au fond du sac afin dviter que celui-ci ne se rompe ou ne se dtache sous leffet de lafflux de liquide lors du lavage.

Une sonde de Foley n 24 est introduite dans le ccum travers la lumire appendiculaire ou au travers dune courte entrotomie sur lilon terminal si le patient a dj t appendicectomis. Le ballonnet de la sonde est gonfl et retir, plaqu contre la paroi colique afin dviter le reflux. Une traction douce sur la sonde permet en gnral dassurer ltanchit. Si celle-ci savre incomplte, une bourse provisoire est ralise autour de la sonde. Un clamp digestif atraumatique est mis en place sur lilon terminal afin de prvenir le reflux du liquide dirrigation dans lintestin grle. Un kit de perfusion intraveineuse est raccord la sonde de Foley. Le clon est ouvert largement, juste au-dessus de la zone de stnose (les ciseaux souills sont confis la panseuse). Lirrigation peut alors dbuter. Elle est ralise avec du srum physiologique isotonique rchauff 37 C. Plusieurs litres (6 8 L) sont ncessaires, jusqu lobtention dun effluent parfaitement clair, sans rsidus stercoraux. Il est parfois utile de masser et de refouler le contenu intestinal vers laval afin de faciliter lvacuation colique. La table peut tre incline vers la gauche pour viter une trop grande dclivit de langle droit. Une fois le clon vid et affaiss, la sonde de Foley est retire en aspirant. La base appendiculaire est lie comme au cours dune appendicectomie, si une entrotomie a t ralise sur lilon terminal ; celle-ci est ferme transversalement par points spars afin que cette suture ne soit pas stnosante. 65

Le clon est sectionn lendroit prvu pour lanastomose, aprs application dune pince dagrafage linaire. La pice opratoire, le sac de recueil et son contenu, sont confis la panseuse. Un champ latral propre est mis en place sur le flanc gauche du patient. Toute lquipe chirurgicale change de tenue et de gants.

2)

Techniques non chirurgicales.

v Prothse mtallique expansive :

o Il sagit l dune technique rcente et prometteuse, de plus en plus rpandue mais toujours en cours dvaluation. La prothse mtallique peut tre place par voie endoscopique ou mieux par voie radiologique car quasiment indolore et ne ncessitant pas ; comme pour la premire ; danesthsie gnrale. [56]

Cependant en cas dchec de la mthode radioscopique ; le recours lendoscopie permet dans la plus part des cas de mettre en place la prothse. Il nest pas recommand ds lors de raliser une colonoscopie aprs mise en place du stent. [5]

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Fig.15 L'insertion d'une endoprothse mtallique expansive faite sous endoscopie. Contrle radioscopique par un lavement aux hydrosolubles Fig. 16 ASP de contrle aprs 48 heures : disparition des niveaux coliques et mise en vidence de la prothse. [124]

o Comme certaines techniques chirurgicales, lobjectif du stent ou la prothse mtallique auto-expansive ; est de lever initialement locclusion est permettre ultrieurement un traitement carcinologique sur un patient ranim et un colon prpar. Son utilisation peut tre galement palliative en cas de tumeur non extirpable ou de patient non oprable.

67

Fig. 17 Ouverture dune pice de colectomie : Prothse mtallique traversant la stnose noplasique. [124]

o Les checs sont soit techniques (impossibilit de mise en place : 8%), soit cliniques (absence de leve de locclusion malgr la prothse en place : 12%). [5] o Lavantage de ce type de technique par rapport la chirurgie est de permettre une leve dobstacle rapide et efficace dans, les conditions proches de la chirurgie lective mais de manire beaucoup moins invasive. o Lutilisation de prothses mtalliques expansives (PME) pour lever les obstructions coliques malignes est une alternative qui a t propose par Dohmoto en 1991 [57]. o La technique a t modifie par Tejero et al. [58]. o Depuis, plusieurs auteurs ont rapport des taux de succs sur la leve de lobstacle de lordre de 90 %, avec une morbidit et une mortalit infrieures celles du traitement chirurgical [59-60] o Si dans la plupart des cas, les indications de lendoprothse taient de prparer les malades une intervention dexrse, dans certains cas

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celle-ci est indique de faon palliative et dfinitive afin dviter une chirurgie risque.

Nanmoins, le risque de complications, notamment de pritonite par perforations coliques, doit tre pris en compte [61-62]. En effet, le traitement chirurgical que lon souhaitait viter devient alors ncessaire et comporte des risques encore plus levs quune chirurgie pratique demble pour lever locclusion du fait de la pritonite stercorale. Le taux de perforation est de 4% et une mortalit est observe dans

seulement 2,3% des cas o la prothse mtallique t utilis en prvision dune chirurgie dexrse. [63] En effet lorsque le stent colique est utilis but palliatif ; le risque de perforation au long cours est sensiblement plus inquitant et la mortalit directe lie la mise en place de la prothse atteint plus de 50% dans certaines sries. [64] Dautres complications ont t observes tel que lhmorragie, la migration ou lobstruction de lendoprothse dans certaines situations palliatives ; mais aussi une augmentation des rcidives locorgionales et de la dissmination tumorale a t voqu par certains auteurs. [65].

v Les autres alternatives endoscopiques :

Il sagit de llectrocoagulation, la cryothrapie, le laser Nd : Yag ou encore la photothrapie dynamique ncessitant des sances rptes quelque soit la technique et associ une morbidit importante en raison dun risque de perforation suprieur la prothse mtallique. [66] En effet depuis lavnement de cette dernire ; ces thrapeutiques nont presque plus raison dtre.

69

D.

Indication des diffrentes techniques

Le choix dune technique doit prendre en compte diffrents facteurs qui sont

essentiellement : Ltat gnral du patient ; Son ge ; Le sige de la lsion tumorale ; Le degr denvahissement locorgional ; Lexistence de mtastases ; Laspect du colon en amont de lobstacle noplasique. Lexprience du chirurgien.

La colostomie premire : Colostomie premire par voie lective :

Cest lune des mthodes de rfrence pour les tumeurs du colon gauche en occlusion ; pratique dans 60 70% des cas et ralisable pour presque tous les patients. Sa mortalit parait lie un mauvais choix tactique ou une technique dfectueuse. On peut reprocher cette voie, labsence dexploration abdominale possible ; ceci tant actuellement palier par lavnement du scanner abdominal propratoire. Autre reproche possible est la non exploration possible du ccum pouvant tre le sige dune perforation ou de lsion ischmique irrversible. En cas de doute clinique ou scannographique cette voie dabord sera abandonne. Cette mthode possde une morbidit propre : ischmie ou invagination dune stomie faite sous tension ou chez un patient obse, viscration travers lorifice musculo-aponevrotique ; voire un prolapsus distance. 70

La multiplication des temps opratoires entrane un cumul de morbidit. Lavnement des prothses mtalliques plus faciles raliser avec autant defficacit pour la leve dobstacle avec cependant une morbidit propre ; remet en question la colostomie premire lective comme seule technique de rfrence pour la prise en charge de patients dont ltat gnral parait mdiocre contre-indiquant temporairement une chirurgie lourde ou en un seul temps. Colostomie damont par voie mdiane : Lexploration par voie mdiane simpose en cas de doute sur la vitalit du ccum ou quant la cause de locclusion. Si une voie dabord mdiane est ralise quelque en soit la cause, une colectomie avec ou sans rtablissement immdiat de la continuit sera prfr la colostomie damont. En effet la simple colostomie nest justifie que par des difficults dexrses juges majeures : tumeur fixe au voisinage des vaisseaux iliaques, de luretre, de la rate et de la queue du pancras

Colectomie demble :

Elle sera envisage pour tout patient pouvant supporter lintervention ; si lexprience du chirurgien lui permet de la raliser selon les rgles carcinologiques de la chirurgie colique froid. La question qui se posera tant celle du rtablissement immdiat ou non de la continuit : La colectomie sans anastomose :

Elle est licite lorsque la distension colique, fcale plus quarienne damont est majeure ; si il existe un lment septique : liquide ractionnel louche, abcs peritumoral, perforation colmate ou pritonite franche. Enfin en cas dincongruence importante des deux tranches de section.

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Il sagit dune double colostomie en canon de fusil type Bouilly Volkmann lorsque les deux coupes coliques peuvent tre extriorises, permettant un rtablissement de continuit par voie lective aprs un mois ; ou le cas le plus frquent une intervention de type Hartmann lorsque la coupe est basse.

La colectomie avec anastomose :

Cest le traitement de rfrence pour les tumeurs du colon droit avec hmicolectomie droite et anastomose ilocolique termino-latrale. En revanche elle est plus discute en matire de tumeur colique gauche o les possibilits sont multiples. Elle vite un deuxime temps opratoire, rduit le temps global

dhospitalisation et linconfort du patient hautement probant en cas de stomie ; celle ci pouvant savrer dfinitive pour des stades avancs ou pour des patients grand risque danesthsie gnrale. Elle sera tente en labsence de facteurs de risque septique, si la distension est surtout gazeuse ou affaissable par vidange ou lavage du colon damont ; elle sera galement prconise en cas de dcouverte de mtastases hpatiques, ganglionnaires o la survie est plus courte. La principale complication est la fistule anastomotique qui peut tre rduite par : Une colostomie de protection, referme par voie lective un mois plus tard aprs vrification radiologique de ltanchit de lanastomose. Une vidange rtrograde du colon damont, Soit par un lavage colique peropratoire. Cette technique demeure videmment lalternative idale mais compte tenu de la morbidit inhrente la longueur de lintervention ainsi que ses complications

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gravissimes ; elle ne sera retenue quavec une grande sagesse et rserve des patients slectionns.

La colectomie totale ou subtotale damont :

La colectomie totale ou subtotale et anastomose ilo-rectale ou colorectale garde certaines indications spcifiques : Une surdistension colique avec une paroi fragilise, des lsions vasculaires suspectes voire ischmiques pr-perforatives. La perforation diastatique du ccum. Il sagit dans ces deux cas de tumeurs gauches sans possibilit de conservation du colon droit. les tumeurs synchrones et les cancers dpasss chez des patients gs pour lesquels on souhaitera rduire le temps dhospitalisation. Les avantages de cette technique sont multiples : Elle permet le traitement en un temps du cancer et de locclusion. Elle vite la colostomie et ces inconvnients. Elle supprime un colon non prpar ; distendu avec parfois des lsions ischmiques latentes. Enfin, elle rduit les risques septiques peropratoires ; permettrai une anastomose de qualit et limine un ventuel cancer colique synchrone prsent dans 2 7% des cas. Cette technique prsente comme inconvnient un trop grand sacrifice colique et des difficults techniques lies la libration de langle colique gauche surtout.

73

E.

Stratgie thrapeutique :
Elle dpend essentiellement du sige de la tumeur ; on distinguera demble :

les tumeurs du colon droit et du colon transverse, dune part et dautre part les tumeurs du colon gauche.

1) Tumeur du colon droit et du colon transverse : Les cancers du clon droit et du clon transverse en occlusion sont traits par rsection ilocolique droite, largie gauche dans le cas dune lsion transverse, avec anastomose ilocolique demble. Il sagit donc le plus souvent dune chirurgie en un seul temps dans les cas de tumeur du colon droit et du colon transverse puisquil nexiste pas de segments mobiles damont pouvant permettre une drivation damont premire. Cette intervention prsente peu de variantes techniques avec lintervention type. [67]. La voie dabord est une mdiane sus- et sous ombilical remontant haut dans lpigastre. Aprs mise en place des carteurs autostatiques, lintervention dbute par une vidange rtrograde de lintestin grle sans entrotomie. La position de la sonde naso-gastrique est vrifie. Si possible, celle-ci est pousse dans le duodnum au-del du pylore. Aprs avoir extrioris de faon dlicate la masse grle, loprateur refoule le contenu intestinal vers lamont. Laide prsente successivement les anses. Lestomac est palp et mass plusieurs fois pendant cette manoeuvre afin de vrifier la permabilit de la sonde naso-gastrique, une distension gastrique tmoignant de sa non permabilit. Il est parfois ncessaire de rpter deux fois cette manoeuvre afin daplatir le grle de faon satisfaisante.

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La vidange rtrograde permet de raliser lexploration de la cavit abdominale de faon satisfaisante : recherche de mtastases distance (mtastases hpatiques, carcinose pritonale ou piploque, adnopathies coeliaques...), palpation du cadre colique dans sa totalit, recherche dadnopathies au niveau du msoclon droit, valuation de ladhrence de la tumeur par rapport au plan parital, mais surtout au plan postrieur (axe urinaire, bloc duodno-pancratique). Lexrse peut alors dbuter de faon habituelle : ligatures vasculaires premires au bord droit du pdicule msentrique suprieur ; curage ganglionnaire sarrtant au bord infrieur du pancras ; libration du clon transverse et section du grand piploon ; mobilisation coloparitale. Pour les cancers du clon droit en occlusion, nous prfrons raliser une anastomose mcanique terminalise pice en place qui vite tout risque de contamination de la cavit abdominale par du liquide digestif. Cette technique ncessite lutilisation dune pince dagrafage section de 75 mm de long et dune pince dagrafage linaire de 90 mm de long. Lilon et le clon transverse sont appliqus paralllement, de faon anisopristaltique, lun contre lautre. Les incisions ncessaires lintroduction de la pince dagrafage section sont faites au bistouri. Ces orifices partent avec la pice ; ils doivent tre raliss en amont de la zone dpouille. Lanastomose est ralise, les culs-de-sac sont simultanment ferms en appliquant la pince dagrafage linaire et lintestin (grle et clon) est alors sectionn. Un point de fil rsorbable est mis en place afin de solidariser lilon et le transverse. Le rtablissement de la continuit digestive peut se faire par anastomose manuelle latro-terminale ou latro-latrale aprs section du clon et de lilon par une pince dagrafage section linaire qui permet une section propre aseptique . 75

La socit franaise de chirurgie digestive (SFCD) recommande, pour des raisons de cot, la ralisation danastomoses ilocoliques manuelles [68], les deux techniques manuelle et mcanique donnant des rsultats semblables. La SFCD ne se prononce pas sur le type danastomose devant tre ralis en prsence dun clon distendu en raison dune stnose noplasique. La brche msentrique est ferme par points spars de fil rsorbable. Lanastomose, laisse libre, est recouverte par lpiploon. Lanastomose doit reposer naturellement distance de la mdiane. La sonde gastrique est laisse en place et sa position vrifie en fin dintervention. Un drainage de la zone de dcollement est parfois ncessaire. On utilise un drain tubul aspiratif (Davolt) sortant par une contre incision latrale dclive susiliaque. Le grle est remis en ordre, la paroi est ferme plan par plan.

Lanastomose sera retarde si une pritonite est associe ce qui est peu frquent dans les occlusions droites ; la stomie sera alors de type grlique bien plus inconfortable est difficile grer.

2) Tumeur du colon gauche : Pour ce qui est des tumeurs du colon gauche des techniques de chirurgie en plusieurs temps sont possibles du fait de particularits anatomiques. En cas de cancer occlus une chirurgie en deux temps peut tre ralise avec les trois possibilits sus-cites (colostomie de proche amont premire laissant la tumeur en place dans un premier temps ; ralise prfrentiellement par voie lective ; une rsection tumorale segmentaire sans rtablissement de continuit, type Hartmann et enfin une rsection avec anastomose protge bien plus discute). 76

Lorsque les conditions gnrales et locales peuvent le permettre et lorsque lexprience du chirurgien est suffisante ; une chirurgie en un seul temps est possible : Types de rsection : En prsence dune tumeur du sigmode :

La rsection est une colectomie segmentaire gauche basse avec : Ligature de lartre msentrique infrieure en aval de lartre colique suprieure gauche. Reprage de luretre gauche. Mobilisation du clon sigmode. En raison dune dilatation importante du clon, lintervention va le plus souvent commencer par la mobilisation premire du clon sigmode, avec dcollement du fascia de Toldt gauche, reprage de luretre gauche, puis section vasculaire aprs mise en place dun clamp coud sur le bas sigmode permettant dattirer le sigmode vers le haut. La zone de coupe sur le haut rectum est prpare. La section du rectum se fait avec mise en place de deux fils reprs aux angles, ou au-dessus de lagrafage ralis par application dune pince dagrafage linaire si lon soriente vers la ralisation dune anastomose colorectale transsuturaire. En prsence dune tumeur du clon descendant :

La rsection est une hmicolectomie gauche. Ligature vasculaire lorigine du pdicule colique suprieur gauche. Mobilisation coloparitale et libration de langle gauche. Le niveau de la coupe daval est fonction de la topographie de la tumeur aprs mise en place dun clamp au-dessus de la zone prpare pour la section. Le clon daval est ferm par application dune pince dagrafage linaire. En effet, le rtablissement se fait par une anastomose latro-latrale ou latro77

terminale en raison de la diffrence de calibre entre le clon sus- et sousstnotique. La rsection carcinologique ayant t prpare, lintervention se poursuit par le lavage colique. Rtablissement de la continuit : Si une rsection sigmodienne a t ralise, le rtablissement de la continuit se fait par une anastomose colorectale latro-terminale manuelle dans la majorit des cas, ou mcanique, laide dune pince dagrafage section circulaire qui est introduite par voie transanale : anastomose termino-terminale trans-suturaire (procd de Knight). Une anastomose termino-terminale est rarement ralisable en raison de la disparit de calibre, le clon damont tant distendu par locclusion. Lintervention se termine par un lavage abondant au srum physiologique chaud de la cavit pritonale, la ralisation dune piplooplastie entourant lanastomose et le drainage du flanc gauche par un drain tubul sortant par une contre incision dclive.

3)

Colectomie sub-totale :

Si lexploration du champ opratoire a rvl une deuxime localisation tumorale, un clon droit ischmi, voire ncros, ou la prsence de dilacrations sreuses, la conservation du clon restant nest pas licite et une colectomie subtotale avec anastomose ilo-sigmodienne ou ilo-rectale en un temps peut tre ralise [69-70]. Les impratifs carcinologiques sont respects pour la rsection du segment colique porteur de la tumeur, en revanche, au niveau du reste du clon, la rsection se fait comme dans le traitement des maladies inflammatoires coliques, par mobilisation premire du clon puis section des vaisseaux le plus prs possible de lintestin. 78

Par contre en cas de deuxime localisation noplasique, les ligatures vasculaires se font lorigine des pdicules vasculaires concerns. Le rtablissement de la continuit se fait en gnral par une anastomose ilosigmodienne latro-latrale ou ilo-rectale latro-terminale manuelle.

4)

Cas particulier des cancers occlus avec mtastases hpatiques :

La stratgie thrapeutique adopte dpend de plusieurs paramtres :

5)

Conclusion :

Le traitement du cancer du clon droit en occlusion est relativement simple et nest pas source de polmique. En revanche, le traitement du cancer du clon gauche en occlusion est un problme complexe ayant considrablement volu au cours de ces dernires dannes. Ce problme demeure une cause de dbat entre chirurgiens. En effet, il est des cas o la ralisation dune simple stomie permet de rgler temporairement un problme aigu. Lorsqu'il existe une occlusion colique gauche, les experts de la Confrence de Consensus sur le cancer du clon de janvier 1998 ont recommand aux chirurgiens d'effectuer une colostomie premire de dcharge par voie lective [71]. En effet, cette dernire mthode permet, une fois l'occlusion leve, d'effectuer un inventaire d'extension complet, de rechercher une deuxime localisation sur le clon d'amont, et d'oprer les patients en dehors du contexte de l'urgence. Cette colostomie, souvent difficilement accepte par les patients, est accompagne d'une morbidit propre. Par ailleurs, la dcouverte au cours du bilan d'extension d'un cancer avanc et/ou de contre-indications une chirurgie d'exrse lourde, peut pousser les quipes mdicochirurgicales ne pas poursuivre le programme initialement prvu. 79

C'est ainsi qu'environ 20 50 % des patients conservent dfinitivement une colostomie [72]. Une technique rcente consiste traiter l'occlusion par la mise en place d'une endoprothse auto-expansive au niveau de la zone de stnose colique ou rectale sous contrle radioscopique ou endoscopique. Il s'agit d'une alternative moins invasive que la colostomie de proche amont chirurgicale, et une tude prospective multicentrique franaise est en cours pour valuer la mthode. [72]

X. Prise en charge distance de lpisode occlusif :

1) Place de la chimiothrapie adjuvante :
Quil sagisse de chimiothrapie adjuvante sadressant des malades rsecables ou quil sagisse dune chimiothrapie palliative au stade locorgional avanc ou de mtastases ; la chimiothrapie occupe une place importante tout au long de lvolution de cette maladie.

Chimiothrapie adjuvante :

La chimiothrapie adjuvante est ralise aprs exrse curative de la tumeur primitive chez un patient non mtastatique. Cette dfinition sous entend la ralisation dun bilan propratoire (ou dfaut post-opratoire en cas dintervention durgence) afin daffirmer le caractre non mtastatique de la maladie. Les constatations peropratoire seront galement trs importantes permettant notamment dliminer une carcinose pritonale. La chimiothrapie post-opratoire adjuvante a pour but dliminer une ventuelle maladie noplasique rsiduelle. Les traitements de premire intention reposent sur lutilisation de 5-FU (fluorouracile). Le schma 5FU LEVAMISOLE a t un standard pendant quelques annes en France puis a t rapidement supplant par le schma 5FU-acide 80

folinique, cette dernire association est appele communment FUFOL de la Mayo-clinic. Plusieurs protocoles FUFOL existent avec une dose faible (20mg/m2) ou standard (200mg/m2) dacide folinique, le schma mensuel sur six mois a montr un avantage en termes defficacit et de tolrance pour une dure de traitement infrieur : une rduction de 45% du risque de rechute par rapport la chirurgie seule ainsi quune rduction du risque de dcs de 33% ont t nots. [6] Une chimiothrapie orale par prcurseur du 5-FU parat efficace dans plusieurs essais. Elle pose le problme de la biodisponibilit relle du produit en cas de troubles digestifs, et de la compliance au traitement sur de longues dures d'administration. L'accroissement de l'esprance de vie et de la toxicit modre des traitements utiliss font proposer une chimiothrapie adjuvante un ge de plus en plus avanc.

Chimiothrapie locorgionale :

Il sagit dune chimiothrapie intrapritonale ou intraportale permettant de diminuer grce de fortes concentrations et une rsorption locale ; le taux de rcidives hpatiques et pritonales. [73] Dautres tudes sont ncessaires afin dvaluer cette modalit thrapeutique dans la stratgie actuelle.

Chimiothrapie palliative :

En cas de cancer colique au stade docclusion, la tumeur est souvent inaccessible une chirurgie curative. Linstauration immdiate dune chimiothrapie palliative amliore la qualit de vie et la survie. Le LV5FU2 associant un bolus et une perfusion continue de 5FU forte dose et dacide folinique 2 jours de suite tous les quinze jours ; a prouv sa supriorit au protocole FUFOL classique. [6] Il est dutilisation rpandu en France. 81

 Lavnement de nouvelles molcules a renforc larsenal thrapeutique. Le National Comprehensive Cancer Network Amricain de 2008 propose une directive en matire de cancer colique volu ou mtastatique [33] :

Traitement de 1re ligne

Aprs une 1re volution FOLFIRI ou Irinotcan Ou FOLFIRI+ Ctuximab Ou Ctuximab+Irinotcan -

Aprs une 2me volution Ctuximab+Irinotcan ou Ctuximab seul. Ou Panitumumab

FOLFOX+ bevacizumab Ou CapeOX+ bevacizumab

Patients

pouvant tolrer un traitement agressif : Ou FOLFIRI+ bevacizumab

Ctuximab+Irinotcan FOLFOX ou CapeOX ou Ctuximab+Irinotcan ou Ctuximab seul. Ou Panitumumab Ctuximab+Irinotcan Ou 5FU/ acide folinique+ bevacizumab FOLFOX ou CapeOX Ou Irinotcan ou FOLFIRI ou Ctuximab seul. Ou Panitumumab Ctuximab+Irinotcan ou Ctuximab seul. Ou Panitumumab FOLFOX ou CapeOX ou Ctuximab seul. Ou Panitumumab

82

Traitement de 1re ligne

Aprs une 1re volution Amlioration de ltat gnral du patient Reconsidrer le traitement selon le tableau prcdent Non amlioration

Capcitabine Patients ne pouvant tolrer un traitement intensif : Ou 5FU/acide folinique bevacizumab bevacizumab

Soutien et accompagnement psychologique

FOLFOX : - Oxaliplatine 85mg/m2 pendant 2 heures J1. Acide folinique 200 mg/m2 J1+J2. 5-FU 400mg/m2 en bolus puis 600 mg/m2 pendant 22heures en perfusion continue J1+J2. A rpter toutes les deux semaines.

CapeOX : -Oxaliplatine 130mg/m2 J1 -Capcitabine 850 1000mg /m2 deux fois par jours pendant 14 jours. A rpter toutes les trois semaines.

83

FOLFIRI : -Irinotcan 180 mg/m2 en intraveineuse en 30 120 minutes J1 -Acide folinique 200mg/m2 en intraveineuse galement en

perfusion J1 et J2. -Suivi dun bolus de 5-FU (400 mg/m2) puis en perfusion continue de 22 heures A rpter toutes les deux semaines.

2) place de la radiothrapie :
Une radiothrapie adjuvante a t propose pour certaines tumeurs T4 du ccum, de langle colique gauche, du colon iliaque ou de la charnire rectosigmodienne, en cas de perforation ou de rsidu tumoral. Cependant ces rsultats restent non valids et de pratique non courante.

3) Limmunothrapie :
Il sagit dune voie thrapeutique visant stimuler le systme immunitaire de lhte afin de mieux rejeter la tumeur cancreuse :

Immunothrapie non spcifique : l'acide polyadnylique-polyuridylique

Le recours au BCG, la cimtidine,

(poly-A-poly-U) sest rvl totalement inutile. [74] Linterfron gamma a entran une diminution de la survie sans rcidive. Le Lvamisole sest rvl dltre en situation adjuvante.

Immunothrapie spcifique :

La vaccinothrapie consiste a inject des cellules tumorales irradies associes un agent amplificateur de la rponse immunitaire tel que le 84

BCG ; Ces rsultats suggrent un intrt potentiel en traitement adjuvant qui doit encore tre dmontr. [75] La perfusion d'anticorps monoclonal 17-1A (Panorex) aprs chirurgie versus chirurgie seule pour des cancers colorectaux de stade III, a permis une diminution significative du risque relatif de rcidive locale et de dcs avec un suivi mdian de 5 ans [76]. Des essais rcents n'ont pas confirm ces rsultats.

4) Surveillance.
v Les recommandations pour la surveillance des patients stades I III ayant bnfici dun traitement chirurgical curatif, sont les suivantes : Interrogatoire et examen clinique tout les 3 6 mois pendant deux ans puis tout les six mois pendant cinq ans. Un dosage de lantigne carcino-embryonnaire tous les 3 6 mois pendant deux ans ; un dosage initial est souhaitable titre comparatif. [77] Par la suite une surveillance tous les six mois pendant cinq ans. Une colonoscopie aprs un an de la rsection tumorale ou aprs 3 6 mois si elle a t incomplte auparavant. Elle doit tre rpte tous les trois ans en labsence de polypes sur le colon restant. Une TDM abdomino-pelvienne est recommand annuellement pendant trois ans dans les stades III elle peut tre galement recommande pour les stades II haut risque de rcidive.

En revanche la prescription dun PET-scan nest pas recommande en pratique courante.

v Les patients stade IV sont surveills au mme rythme que le groupe prcdent en revanche, une TDM abdomino-pelvienne est recommande tous les 3 6 mois pendant les deux premires annes puis tous les 6 12 85

mois pendant cinq ans. Un dosage de lantigne carcino-embryonnaire est recommand tous les trois mois pendant les deux premires annes puis tous les 6 mois pendant les trois cinq ans qui suivent.

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Notre tude

87

I Buts :
Les buts de notre thse sont : Evaluer la part de cette complication rvlatrice de la pathologie tumorale colique. Faire le point sur le panel de techniques chirurgicales et non chirurgicales

disponibles et comparer leurs rsultats. Instaurer une conduite devant ce type de complication afin de minimiser la morbi-mortalit immdiate et au long cours. Notre tude sera essentiellement focalise sur la prise en charge en urgence de cette pathologie, plus que par son volution au long cours essentiellement dun manque de recul suffisant.

II Patients et mthodes :
A. Type d tude
Il sagit dune tude rtrospective tale sur cinq ans entre janvier 2003 et dcembre 2007, effectue au CHU HASSAN II de Fs au service de chirurgie viscrale B de lhpital EL GHASSANI.

B. Patients et mthode.
1. Patients 32 patients oprs pour tumeur colique en occlusion ont t recenss entre janvier 2003 et dcembre 2007 ; sur 356 patients oprs pour un syndrome occlusif au cours de la mme priode.

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2. Inclusion des patients Ont t inclus les patients admis au service des urgences dans un tableau docclusion et hospitalis par la suite au service de chirurgie B du CHU HASSAN II de Fs ; service rcepteur des urgences une semaine sur deux. Locclusion a t dfinie par un arrt des matires et des gaz associ un ou plusieurs niveaux hydro-ariques lASP.

3. Sources des donnes. Les paramtres recueillis ont t valus partir du registre du bloc opratoire des urgences. Les patients ont par la suite t hospitaliss au service de chirurgie viscrale B donnant accs lunit darchivage.

4. Les paramtres recueillis. (annexe 1) Les paramtres tudis taient lge, le sexe, lorigine gographique, les antcdents personnels et familiaux, le dbut de la symptomatologie, le tableau clinique complet, le bilan para clinique propratoire, le dlai dadmission au bloc opratoire, le type dintervention chirurgicale ralise en fonction de la localisation, la morbi-mortalit immdiate, le grading de la tumeur, le type

anatomopathologique, le traitement adjuvant, lvolution, le pronostic et la prise en charge thrapeutique ultrieure.

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Annexe 1 : Fiche dexploitation / tumeur colique en occlusion Nom : . NE : . Age : . Prnom : . NO :.. Sexe : M Anne : F Origine :..

Niveau socio- conomique :..

MH : Sd occlusif

Atcds perso: Polypose Cancer gyncologique Toxiques :. Atcds familiaux : PAF

RCH

Crohn

Autres :..

cancer colorectal

Clinique : Dlai dapparition de la symptomatologie initiale :.. Le patient a initialement consult : Oui : Cs spcialise : oui non Traitement reu :.. Bnfici dun bilan appropri : oui non Non Sd occlusif Dlai dapparition :. Signes associs : Douleurs abdominales Troubles du transit Mlaenas Rctorragies Autres :. Signes gnraux : Amaigrissement 90

Non chiffr <5% du poids corporel 5-10% du poids corporel >10% du poids corporel Altration de ltat gnral Fivre Autres complications associes: Pritonite Choc hypovolmique Choc septique Choc hmorragique

Examen : Distension abdominale : symtrique asymtrique Masse palpable Hpatomgalie Splnomgalie Ascite Adnopathies TR :. Autres :. Troisier

Para-clinique : ASP Rsultats :. Colonoscopie v Sige : Coecum Colon ascendant Angle colique droit 2/3 droits du colon transverse 1/3 gauche du colon transverse Colon descendant Colon iliaque Colon sigmode

91

v Aspect endoscopique : Stnosant Ulcro-bourgeonnant Prsence de polypes sur le reste du colon Prsence dautres tumeurs coliques

Ulcration

TDM Rsultats :. Echographie abdominale Rsultats :. Rx poumon Rsultats :. Bilan biologique : Hb /Ht /GB.

/ure .

/cratinmie .

/TP../TCA. Le bilan a permis de poser le diagnostic docclusion sur tumeur colique avant lintervention : oui non

Le bilan dextension tumoral a t ralis en propratoire : oui non Dlai dadmission au bloc opratoire : <24h 24-48h >48h Intervention : Colon droit Colon transverse

Rsection+ anastomose Rsection+ anastomose+ stomie de protection Organe stomis :.. Rsection + stomie Organe stomis :.. Colon gauche Stomie de proche amont par voie lective : oui non Organe stomis :.. Rsection + stomie Organe stomis :.. 92

Rsection+ anastomose+ stomie de protection Organe stomis :.. Rsection+ anastomose Lavage colique per-opratoire Exploration chirurgicale : Carcinose Mtastases hpatiques Ascite Adp profondes Envahissement msentrique Autre envahissement locorgional .. Non prcis Gestes associs : curage ganglionnaire mtastasctomie autres

Bilan dextension postopratoire : Rx poumon chographie abdominale TDM abdominale TDM thoracique Carcinose /poumon/autres Suites opratoires : Immdiates / simples /compliques : Lchage anastomotique Eviscration Infection de paroi Abcs intra-pritonal Complications de dcubitus Dcs Dlai post-op :.. / Cause.. A long terme /simples /compliques : Stnose de lanastomose Autres.. 93 ascite mtastases /foie

Rtablissement de continuit oui non Dlai.

Anatomo-pathologie : sur pice opratoire sur endoscopie propratoire sur endoscopie postopratoire Type anatomo-pathologique :.. Stadification : TNM . Dukes Traitement adjuvant : Chimiothrapie : Protocole FUFOL Protocole FOLFOX Protocole LV5FU2 Autres Radiothrapie : Modalits :.

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III Rsultats :
A Les donnes pidmiologiques :
1 Lge : a) Patients admis pour tumeur colique en occlusion La moyenne dge des patients est de 56 ans avec des extrmes allant de 36 70 ans .
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30-40ans 40-50 ans 50-60ans 60-70ans

Graphique n1 :Rpartition en fonction de la tranche dage.

b) Patients admis dans un tableau docclusion sur pathologie non tumorale La moyenne dge des patients adultes admis au bloc des urgences dans un tableau docclusion dorigine non tumorale ; est de 48 ans.

2 Le sexe : Notre srie a comptabilis 14 femmes pour 18 hommes ce qui fait un sexe ratio de 0.8.

95

3 Lorigine gographique :
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Rural Citadin origine gographique

Graphique n2 : Rpartition des patients entre milieu rural et citadin :

Dans notre srie on note une lgre prdominance dune origine rurale chez nos patients.

4 niveau socio-conomique : La majorit de nos patients sont issus dun milieu socio-conomique dfavoris et seulement trois de nos patients bnficiaient dune couverture mdicale.

B Etude clinique :
1 Antcdents a. Antcdents personnels :
10 8 6 4 2 0 Polypose RCH Mie. Crohn KC gynco Toxique Autres

Graphique n3 : Antcdents spcifiques. 96

Aucun antcdent personnel spcifique tel que la polypose adnomateuse familiale, les maladies inflammatoires du colon ou des antcdents de gyncologiques ; na t retrouv dans notre srie. Un de nos patients tait suivi rgulirement et sous traitement pour bronchopneumopathie chronique obstructive. Seulement neuf de nos patients taient tabagiques chroniques, et pour quatre dentre eux un thylisme chronique a t retrouv. Deux de nos patients ont t cholcystectomiss seulement un an et trois ans auparavant. cancers

b. Antcdents familiaux : Chez aucun de nos patients, un antcdent familial de cancer digestif, gyncologique ou des voies urinaires ou de PAF na t relev.

2 Clinique : a) Symptomatologie initiale : Une symptomatologie initiale en dehors de laccident occlusif a t retrouve linterrogatoire chez 20 de nos patients soit dans 62,5% des cas. Le dlai dapparition de cette symptomatologie tait en moyenne de 336 jours (environ 11,2 mois) avec des extrmes allant de 20 jours 6ans. La symptomatologie inaugurale tait variable et rpartie comme suit :

97

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 rectorragies diarhe sd de koening drs abd sd subocclusif AUTRES

Gra phique n4 : symptomatologie inaugurale

Lorsque la symptomatologie initiale tait prsente les patients ont consults dans 80% des cas et dans 60% des cas ; la consultation tait spcialise. Pour 50% des patients ayant consults ; un traitement symptomatique a t instaur sans quaucun bilan tiologique ne soit ralis. Un patient a t trait pendant 02 mois par antibiothrapie pour une diarrhe glairo-sanglante. Dans seulement 02 cas les patients ont bnficis dun bilan tiologique adquat savoir une rectosigmodoscopie et une colonoscopie. Malheureusement pour des raisons non prcises sur le dossier mdical, ce nest quau stade docclusion que ces patients ont t pris en charge en milieu chirurgical.

b) Le syndrome occlusif : Locclusion est dfinie par larrt complet des selles et des gaz pendant au moins 24heures associs des niveaux hydro-ariques lASP. Le dlai dapparition de locclusion tait en moyenne de 07jours avec des extrmes variant entre 02 et 20 jours.

98

c) Les signes associs : En dehors des douleurs abdominales et des vomissements qui sont classiquement associs tout syndrome occlusif, des rectorragies ont t retrouvs dans seulement 13% des cas ; orientant le diagnostic vers une origine tumorale. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Rectorragies vomissements drs abd

Graphique n5 : signes cliniques asocis.

d) Les signes gnraux : Des signes gnraux sont frquemment retrouvs, 62.5% de nos patients rapportent une notion damaigrissement ; 38% une notion daltration de ltat gnral. Cinq de nos patients ont t admis dembl avec des signes infectieux.

0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Amaigrissement Fivre AEG

<5% 5-10% >10% Non chiffr autres

Graphique n6 : signes gnraux associs. 99

e) Les autres complications : Deux de nos patients ont t admis dans un tableau de pritonite aigue gnralise qui reprsente une seconde complication inaugurale de la maladie tumorale.
2 1,5 1 0,5 0 Pritonite choc hypovolmique choc septique choc hgique

Graphique n7 : complications associes.

Deux de nos patients ont t admis dans un tableau dtat de choc, pour lun nous avons retenu lhypovolmie comme cause et instaurer un remplissage adquat, lautre patient prsentait un tableau de pritonite aigue gnralise associ, le diagnostic de choc septique a t retenu et le patient a t mis dembl sous drogues vaso-actives.

f) Lexamen clinique : Lexamen clinique a objectiv pour tous les patients une distension abdominale : symtrique dans 62,5% des cas. Chez 28% des patients dautres signes cliniques fortement vocateurs dune pathologie tumorale sous-jacente ont t retrouvs : Une masse abdominale a t retrouve la palpation malgr la distension abdominale. Des adnopathies priphriques ont t retrouves chez deux de nos patients. 100

 Une ascite a t retrouve chez cinq patients mais le diagnostic diffrentiel avec une ascite ractionnelle est difficile tablir.
35 30 25 20 15 10 5 0 distension masse abd abd Hm Sm Ascite adp

Graphique n8 : signes dexamen clinique.

Un toucher rectal a t ralis pour 100% des patients ; dans 37,5% des cas lampoule rectale tait vide et dans 15,6% des cas des stigmates dhmorragie ont t objectivs, dans 3% un fcalome a t retrouv et dans prs de 44% des cas lexamen tait sans particularit. Chez deux patients une dfense abdominale gnralise tait associe la symptomatologie initiale.

C Para clinique :
a) ASP : Un ASP a t ralis pour tous nos patients. Des niveaux strictement de types coliques ont t retrouvs dans 81,25% des cas, mixtes dans environ15, 6% et de types grliques dans prs de 3% des cas.

101

Fig. 18 ASP debout : niveaux coliques et grliques.

102

b)

TDM abdominale :

Une TDM abdominale a t ralise pour 20 de nos patients soit dans 62.5% des cas.

Fig. 19 TDM abdominale avec injection de produit de contraste : Cancer de langle colique gauche en occlusion chez un patient de 47 ans.

103

Fig. 20 TDM abdominale avec injection de produit de contraste : Cancer du colon transverse en occlusion chez un patient de 59 ans.

104

Fig. 21 Cancer de langle colique droit en occlusion chez un patient de42 ans. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2003 2004 2005 2006 2007

Graphique n9 : Rpartition de la frquence de ralisation dune TDM abdominale en fonction de lanne.

La TDM a objective le sige de la tumeur dans 90% des cas ou elle a t ralise :

105

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Coecum Colon asc. A. col. Dt C. transv A. col. G C. desc Sigmoide

Graphique n10 : Sige de la tumeur prcis par tomodensitomtrie.

La TDM a objective des mtastases hpatiques chez 6 patients ; une ascite et des adnopathies profondes chez cinq patients. Dans deux cas o elle a t ralise ; la TDM na pas t contributive.

c) Colonoscopie: Une colonoscopie propratoire a t ralise dans 50% des cas. Elle t justifi par la forte suspicion dune pathologie tumorale sous jacente afin de dterminer le sige de la lsion ; ou par le dsir dliminer et de traiter une autre cause docclusion tel que le volvulus du sigmode. Elle a permis dans la quasi-totalit des fois (sauf pour un patient) de poser le diagnostic et de prciser :

106

 Le sige de la tumeur :
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Coecum Colon A. col. Dt C. transv A. col. G C. desc C. iliaqueSigmoide non asc. prcis

Graphique n11 : Sige de la tumeur prcis par colonoscopie.

Dans 38% des cas la colonoscopie avait objectiv une tumeur sigeant au niveau du colon sigmode et dans 25% des cas au niveau de langle colique droit. Le caractre stnosant de la tumeur a t objectiv dans tous les cas. Une biopsie tumorale a galement t ralise pour tous les patients ayant bnfici dune colonoscopie.

d)

Echographie abdominale:

Une chographie abdominale a t ralise pour la moiti de nos patients. Elle tait contributive dans seulement 25% des cas en objectivant un paississement dallure tumoral. Lorsqu elle a t ralise elle a permis dobjectiver des mtastases

hpatiques chez un patient et des adnopathies profondes chez un autre. Dans les deux cas de pritonite associe locclusion ; lchographie a objective un panchement intra-pritonal de moyenne grande abondance.

107

e)

Radiographie thoracique :

Une radiographie thoracique a t ralise pour tous les patients dans le cadre du bilan pr-anesthsique. Dans aucun des cas elle na objective de localisation secondaire pulmonaire ou pleurale.

f) Bilan biologique: v Une hmoglobine ou une hmatocrite ont t ralises dans 100% des cas : La valeur moyenne de lhmoglobine tait de 12,4g/dl chez les patients de sexe masculin et de 11.9g/dl chez nos patientes avec des extrmes de 8 16g/dl.

v Un examen de lure a t ralis pour tous nos patients : La valeur moyenne de celle-ci tait de 0,53g/L. Une insuffisance rnale (dfinie par une valeur strictement suprieure 0,45g/L) a t releve pour prs dun patient sur 4. La valeur de la cratinmie lorsquelle a t ralise- tait normale pour tous les patients. v Un bilan de crase na t ralis que dans 31.25% des cas : La valeur du TP tait en moyenne de 87% avec des extrmes allants de 30% 100%. Le TCA t allong pour seulement deux de nos patients. v Aucun dosage de marqueurs tumoraux na t ralis.

108

D Intervention en urgence:
1) Diagnostic propratoire :
Le diagnostic dune tumeur colique responsable de locclusion a t pos en propratoire dans 26 cas (81%) sur les donnes de la tomodensitomtrie et/ou de la colonoscopie.

2) Bilan dextension propratoire:

Un bilan dextension comprenant au minimum une radiographie pulmonaire, une TDM et/ou une chographie abdominale a t ralis en propratoire dans 62.5% des cas.

3) Dlai dadmission au bloc opratoire:

Le dlai dadmission au bloc opratoire aprs admission aux urgences tait rparti comme suit :
50% 40% 30% 20% 10% 0% <24h 24-48h >48h

Graphique n12 : dlai dadmission au bloc.

4) Bilan dextension per-opratoire:

Lexploration peropratoire a objective des mtastases hpatiques pour 8 patients (25%), une carcinose pritonale dans 25% des cas (8patients), une ascite qui sest par la suite rvle tumorale ; chez 6 patients (19%), des adnopathies 109

profondes ont t retrouves chez 10 de nos patients (31%) et enfin un envahissement msentrique t rapport pour seulement 3 patients, soit 9% de notre srie. Dans prs de 28 % des cas, lexploration peropratoire tait sans particularit et pour 10 patients, elle na pu tre ralise ou na pas t prcise sur le dossier.

5) Intervention chirurgicale ralise en urgence:

Le sige de la tumeur dfinitif tabli en per opratoire et rparti comme suit :
25% 20% 15% 10% 5% 0% Coecum Colon asc. A. col. Dt C. transv A. col. G C. desc C. iliaque Sigmoide

Graphique n13 : localisation tumorale tablie en peropratoire.

En totalit 53% des tumeurs taient localises sur le colon gauche contre 47% sur le colon droit ou le colon transverse. Le colon sigmode est le segment le plus touch (25% des cas).

a) Colon droit et colon transverse :

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% R+A R+A+stom ie R+ stom ie stom ie

Graphique n14 : type dintervention ralis pour tumeur colique droite. 110

Nous avons not un cas de stomie de proche amont dans une tumeur du colon droit il sagissait dune tumeur caecale amont sans hmicolectomie a t pour laquelle une ilostomie de proche ralise, ltat du patient (instabilit

hmodynamique per-opratoire) ne permettait pas une intervention lourde. Six patients ont bnficis dune rsection colique droite sans rtablissement immdiat de continuit avec double stomie ilocolique ; pour un patient il sagissait dune tumeur ccale avec ncrose et perforation in situ admis dans un tableau de pritonite stercorale associ ; pour les autres patients, en dehors dun colon non prpar avec une disparit de calibre important, aucune autre raison mentionne pour justifier la stomie. na t

b) Colon gauche : Une stomie de proche amont a t ralise dans prs de 65% Technique chirurgicale : Stomie de proche amont Rsection+stomie Rsection+anastomose Rsection+anastomose protge Drivations internes Nombre de patients : 11 4 2 0 0 Pourcentage : 65% 23% 12% 0% 0 des cas :

Tableau n1 : techniques chirurgicales dans le cancer colique gauche.

La stomie de proche amont a t mene dans prs de 73% des cas par voie mdiane :

111

80% 60% 40% 20% 0% voie elective laparotom ie m diane

Graphique n15 : voie dabord dans les cancers coliques gauches.

Dans les 4 patients ayant bnficis dune rsection sans rtablissement immdiat de la continuit ; un patient g de 65 ans admis dans un tableau de pritonite sur tumeur du colon descendant occlusive avec perforation diastatique du ccum a bnfici dune colectomie sub-totale avec ilostomie. Aucune drivation par prothse mtallique na t ralise chez nos patients.

6) Geste associ:
Un curage ganglionnaire a t ralis pour 9 patients, un lavage colique peropratoire pour seulement deux patients et seulement un seul patient aurai bnfici dune mtastasectomie au dcours de son intervention initiale. Il sagissait dun patient g de 42ans, sans tares connues, avec bonne

conservation de ltat gnral, lintervention chirurgicale a t ralis par un senior, mene par voie mdiane ; lexploration a objectiv une tumeur de langle colique droit et 3 nodules de mtastases hpatiques, tous localis au niveau du foie gauche. Le patient a bnfici dune hmicolectomie droite avec anastomose ilo

transverse termino-latrale, curage ganglionnaire et hpatectomie gauche.

112

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% curage ggaire m etastasectom ie lavage colique per-op

Graphique n12 : gestes associs.

E-Post-opratoire :
1) Bilan dextension postopratoire :
Ralis dans seulement 25% des cas, il sagissait de : Colonoscopie par voie basse pour un patient, travers la stomie pour deux autres ; Une TDM thoraco-abdominale a t ralise pour quatre patients ; Une chographie abdominale chez un patient. Au total le bilan post opratoire a permis dans trois cas davoir un diagnostic histologique de malignit posteriori et dans un cas de dcouvrir des mtastases hpatiques qui nont pas t objectivs en per-opratoire.

2) Suites opratoires immdiates :

a) Simples : Les suites opratoires immdiates taient simples dans prs de 56% des cas.

113

b) Complications : 44% de complications ont ts nots :

25% 20% 15% 10% 5% 0% eviscration lachage TVP* dcs

Graphique n13 : complications post-opratoires immdiates.

TVP : thrombose veineuse profonde

c) Morbi-mortalit immdiate en fonction du type dintervention : Stomie de proche amont : Les suites opratoires taient simples 10 fois sur 12 soit dans 83% des cas ; la mortalit tait seulement de prs de 17%, lie des complications de dcubitus chez des patients hautement tars ; un cas de thrombophlbite -dvolution favorable au long cours- t not. Rsection avec rtablissement immdiat de la continuit : La mortalit est de 40% pour ce type dintervention. 40% de lchage anastomotique a t relev. Rsection sans rtablissement de continuit : La mortalit est de 20% dans cette catgorie. Lun des patients est dcd par choc septique des suites de la pritonite stercorale initialement associe

114

d) Dcs : Nous avons dplors 8 dcs dans notre srie dont nous dtaillons les circonstances dans le tableau suivant :

Age 54 ans 62 ans 58 ans 61 ans 67 ans 55 ans 57 ans 59 ans

Dlai H24 J+8 J+15 J+2 J+6 J+8 J+9 H+12

Circonstances Non prcise Dtresse respiratoire pneumopathie Lchage anastomotique Choc septique Choc septique Dtresse respiratoire Lchage anastomotique Choc septique Non prcise

Type dintervention Stomie de proche amont Rsection + anastomose Stomie de proche amont Rsection+ anastomose Rsection +double stomie Hmi-colectomie droite+ RC Rsection+ anastomose Intervention de Hartmann

comorbidit Nant Nant Nant ACFA Pritonite associe BPCO Nant Non prcise

Tableau n2 : circonstances des dcs survenus.

3) 2me intervention :
Une 2me intervention sest avre ncessaire dans 40% des cas : 12.5% des cas pour pritonite post opratoire par lchage anastomotique. Pour rtablissement de continuit dans 9% des cas dans un dlai de 07 semaines. Pour rsection+ anastomose dans 19% des cas (aprs stomie de proche amont premire) dans un dlai moyen de 16 jours. 115

Sur les 10 patients ayant bnficis dune stomie de proche amont avec des suites opratoires simples seulement 6 ont pu bnficier dune intervention ultrieure sur la tumeur. En effet pour des raisons dinoprabilit ou dinextirpabilit la drivation damont t la seule alternative chirurgicale propose 4 de nos patients pour lesquels la tumeur t laisse en place.

4) Rsultats anatomopathologiques : a. Etude anatomopathologique : Tous les patients de notre srie ont une preuve histologique de malignit. Ltude anatomopathologique a t ralise sur : Pice opratoire dans 81% des cas Uniquement sur biopsie propratoire dans 6% des cas Uniquement sur biopsie postopratoire dans 6% des cas.

b. Type histologique : Dans la quasi-totalit des cas il sagit dun adnocarcinome liberkhunien plus ou moins diffrenci : Adnocarcinome bien diffrenci : 63% Adnocarcinome moyennement diffrenci : 9% Adnocarcinome peu diffrenci : 3% Carcinome indiffrenci : 22% Adnocarcinome mucineux : 3% Autres : 0%

116

c. Stadification : Non ralis/non prcis : 34% TNM : T3 :62% T4 :38%

N0 : 38% N1 : 24% N2 : 38%

M0 : 81.25% M1 : 18.75%

4) Suivi postopratoire :
a) Perdus de vu : 25% b) Dcs : 25% c) Chimiothrapie adjuvante : 50% Protocole FUFOL FOLFOX LV5FU2 Tableau n3 : protocoles de chimiothrapie. Pourcentage : 10 2 4

d) Radiothrapie : 0% Aucun patient na bnfici dune radiothrapie post-opratoire

117

5) La survie :
La survie reste difficile estimer dans notre contexte compte tenu du recul insuffisant et dun suivi alatoire puisque 25% de nos patients ont t perdus de vu et mme certains patients ayant bnficis dune chimiothrapie adjuvante ont t perdus de vue au dcours de cette chimiothrapie.

118

Discussion

119

I. Lge :
La moyenne dge des patients de notre srie est de 56 ans avec des extrmes allant de 36 70 ans. Il sagit l dune moyenne beaucoup plus leve que celle des patients admis pour occlusion non tumorale et qui est de 48 ans. On constate que notre moyenne est infrieure celle rapporte dans les sries occidentales :

Auteurs : CHAMPAULT [78] MEYER [79] RAULT [80] UCV CHU hpital IBN SINA Rabat [81] KOUADIO [82] Notre srie

Nombre de patients tudis : 324 57 22 107 22 32

Moyenne dge : 73 ans 67 ans 69 ans 53.7 ans 40.6 ans 56 ans

Tableau n4 : moyenne dge par srie.

Les sries marocaines ou africaines ont en revanche une moyenne dge relativement jeune.

II. Le sexe :
Notre srie se caractrise par une lgre prdominance masculine (56.25%) et un sexe ratio de 0.8. Diffrentes donnes pidmiologiques rvlent des incidences de cancers coliques occlus voisines pour les deux sexes.

120

Tout comme notre srie, MEYER [79] note une lgre prdominance masculine ; en revanche pour certaine prdominance fminine. Auteurs : CHAMPAULT [78] MEYER [79] UCV CHU IBN SINA Rabat [81] KOUADIO [82] Notre srie Tableau n5 : incidence en fonction du sexe. Nombre de patients tudis 324 57 107 22 32 Hommes : 47,2% 53% 49% 42% 56,25% Femmes : 52 ,8% 47% 51% 68% 43,75% CHAMPAULT [78] et UMPLEBRY [83] notent une

III. Lorigine gographique et le milieu socio-conomique :

Ltude des dossiers de nos patients relve une origine rurale dans 56% des cas ; on conoit aisment que de nos jours encore et du fait dune couverture

mdicale toujours prcaire en milieu rural; ces patients ne soient diagnostiqus quau stade de complication inaugurale de la tumeur colique.

Cest galement sans surprise que nous retrouvons dans la quasi-totalit des cas un contexte socio-conomique dfavorable ; non pas que cette complication inaugurale soit inexistante dans les milieux favoriss ou chez les malades bnficiant dune couverture mdicale ; mais cest surtout inhrent au recrutement mme de tous nos patients.

121

IV. Etude clinique :

A. Antcdents :
v Antcdents personnels : Antcdents spcifiques : Il semble vident que ce type de patients se prsentant pour une complication inaugurale de leur maladie tumorale ne sont suivis pour aucun terrain prdisposant ; auquel cas la surveillance arme dont ils auraient pu bnficis aurait permis le diagnostic un stade beaucoup plus prcoce. Antcdents non spcifiques : Un seul de nos patients prsentait un antcdent mdical connu type de broncho-pneumopathie obstructive et aggravant le score ASA de ce patient. 6.25% de nos patients ont bnficis dune cholcystectomie, un trois ans avant que leur cancer colique ne ce dclare par une occlusion. Une exploration complte et systmatique de la cavit abdominale au cours de toute laparotomie aurait telle permis de dcouvrir la tumeur un stade plus prcoce ? Dautre part, il existe dans la littrature une augmentation modre, principalement chez la femme, du risque de cancer du clon droit 10 15 ans aprs une cholcystectomie, et, d'aprs des donnes limites, en cas de lithiase biliaire [84]. Des antcdents toxiques ont t retrouvs dans 28% de notre srie. v Symptomatologie inaugurale :

Nous avons volontairement considr les divers troubles du transit et hmorragies digestives basses non comme antcdents mais comme vritable symptomatologie inaugurale de la maladie.

122

Ainsi nous constatons que pour 62.5% de nos patients lhistoire de la maladie avait dbut bien avant laccident occlusif et que certains signes annonciateurs

aurait du tre considr par le patient ou son mdecin traitant comme des signes dalerte.

En effet ; encore ce jour des rectorragies seront mises sur le compte des hmorrodes sans explorations supplmentaires et aucune constipation mme de novo, ne bnficiera dun bilan tiologique.

Pour notre srie 12.5% de nos patients prsentaient des antcdents de rectorragies, 15.6% des troubles du transit varis et 12.5% des douleurs abdominales vagues. Dans la srie de BOUTRON [85] 69.9% des malades avaient prsents des troubles du transit et 5.4% des rectorragies.

Laccident occlusif :

Le dlai moyen de consultation pour nos patients tait de 7 jours avec des extrmes allant de 2 20 jours. Ce dlai est relativement lev compar la littrature, il est de seulement 4.75 jours pour CHAMPAULT. [78] Ce dlai dattente excessif avant consultation devant un tableau franc

docclusion est encore une fois probablement li la banalisation de la symptomatologie, labsence dducation sanitaire, au niveau socio-conomique le plus souvent bas des malades qui les empches de consulter et deffectuer les investigations ncessaires au diagnostic.

123

Ce retard ne sera pas sans consquence sur la gravit

de ltat de nos

patients leur admission et donc sur la dcision thrapeutique ultrieure.

Signes cliniques associs :

100% de nos patients ont prsents un arrt complet des matires et des gaz ; en cas darrt incomplet les patients taient exclus de ltude. Dans 81% des cas des douleurs abdominales ont ts relevs et dans seulement 41% des cas, des pisodes de vomissements taient associs au tableau clinique. Les vomissements traduisent le stade volu de locclusion, ils sont retrouvs dans 45.5% chez CHAMPAULT. [78]

AUTEURS : CHAMPAULT [78] HOLLENDER [86] UCV CHU IBN SINA Rabat [81] Notre srie Tableau n6 : signes associs.

Douleurs abdominales 72.5% 70% 85% 81%

Vomissements 45.5% -

80% 41%

Prs dun patient sur deux sest prsent dembl avec des signes gnraux type damaigrissement, de fivre ou daltration gnrale. Ceci est lune des consquences du retard diagnostique flagrant chez nos patients tant au stade de la maladie tumorale que de laccident occlusif lui-mme. 6.25% de nos patients se sont prsents dans un tableau de pritonite aigue gnralise associ celui de locclusion et 6.25% dans un tat de choc hypovolmique ou septique.

124

Lexamen clinique :

Lexamen clinique na retrouv que dans 25% des cas des signes indirects en faveur dune pathologie tumorale sous jacent savoir une masse abdominale la palpation, des adnopathies priphriques ou encore une ascite. Dans le reste des situations, lexamen clinique demeure pauvre en dehors dune distension abdominale plus ou moins marque et plus ou moins symtrique.

Le toucher rectal fait titre systmatique permet essentiellement dliminer une cause basse de locclusion notamment une tumeur rectale. Dans 15.6% des cas des stigmates dhmorragies digestives voquant la noplasie ; ont t objectivs. Une origine ischmique dans ce cas, ne peut tre carte.

Pour les deux patients admis dans un tableau de pritonite aigue, la prsence dune dfense voire une contracture abdominale gnralise venait enrichir le tableau clinique.

V. Etude para clinique :

Le rle important des examens para cliniques en matire docclusion nest plus dmontrer, tant pour la confirmation de locclusion que pour en prciser ltiologie, le sige, la gravit et le retentissement. Les examens complmentaires permettront de guider lattitude chirurgicale mais ne doivent faire en aucun cas retarder la sanction. v ASP :

De ralisation systmatique pour tous les patients ; puisque la prsence de niveaux hydro-ariques la radiographie standard entre dans le domaine de dfinition tabli pour notre tude. 125

Nous reportons dans ce tableau comparatif les constatations radiologiques de notre srie et dautres sries nationales et trangres :

Auteurs CHAMPAULT [78] BRESLER [87] UCV CHU IBN SINA Rabat [81] Notre srie

Nombre de cas 497 70 107 32

NHA coliques 56% 30% 56% 81.25%

NHA mixtes 65% 17% 15.6%

NHA grliques 5% 6% 3%

Tableau n7 : type de niveaux hydro-ariques lASP.

Radiographie pulmonaire :

Elle a t ralise titre systmatique dans notre srie, plus pour le bilan pr anesthsique que dans le cadre du bilan dextension. v Echographie abdominale :

La place de lchographie abdominale en matire docclusion reste trs limite puisque gne par les gaz. Elle reste cependant un bon examen de dbrouillage en cas de non disponibilit des autres moyens. Pour notre part nous avons indiqu une chographie abdominale non vise diagnostic mais essentiellement dans le cadre du bilan dextension (mtastases hpatiques, adnopathies profondes) ; surtout lorsque la TDM abdominale ne pouvait tre ralise. Une chographie abdominale a donc patients. Elle tait contributive dans seulement 25% des cas en objectivant un paississement dallure tumoral. 126 t ralise pour la moiti de nos

Lorsqu elle a t ralise

elle a permis dobjectiver des mtastases

hpatiques chez un patient et des adnopathies profondes chez un autre. Dans les deux cas de pritonite associe locclusion ; lchographie a objective un panchement intrapritonal de moyenne grande abondance. v TDM abdominale :

Une TDM abdominale a t ralise pour 20 de nos patients soit dans 62.5% des cas. Sa ralisation sest progressivement gnralise au cours des annes, pour englobe tous les patients en 2007. La tomodensitomtrie a t systmatiquement ralise dans la srie de RAULT. [80]

Actuellement

le scanner abdominal est considr comme un procd de

routine en matire dvaluation propratoire du cancer colique en occlusion. Cependant MAUCHLEY et coll. suggrent que sa ralisation titre

systmatique altre la prise en charge thrapeutique dans 16% des cas et entrane un surcot important. [88] La TDM abdominale propratoire dans notre srie a permis dvoquer la tumeur et den prciser le sige dans 90% des cas o elle a t ralise. Le sige de la tumeur tabli par scanner abdominal correspondait

systmatiquement celui dcouvert en peropratoire. Le scanner a objectiv la prsence dadnopathies profondes pour cinq patients soit dans 25% des cas o elle a t ralise. Le statut anatomopathologique denvahissement ganglionnaire tait : N0 dans 38% des cas, N1 dans 24% ; N2 et N3 chez 38% des patients. Le statut mtastatique par scanner abdominal a t correctement valu dans la totalit des cas o elle a t ralise. 127

En effet la TDM abdominale a objective des mtastases hpatiques pour six patients ; au total neuf patients prsentaient des mtastases hpatiques mais trois dentre eux navaient pas bnficis dun scanner abdominal. De prcdentes tudes sur lapport du scanner abdominal en matire de staging propratoire ; ce sont rvles dcevantes ; mais lavnement rcent du scanner multi dtecteur a permis damliorer ces rsultats : Une classification propratoire TNM de la tumeur a t ralise dans 83 95% selon les sries contre 53 77% auparavant. [89] [90]

Une valuation du grading N propratoire a t permise dans 80 85% selon les tudes contre 22 73% auparavant. [91] [92]

Le rle de la TDM dans le bilan dextension du carcinome colique est toujours discut. Les tudes scannographiques traditionnelles rapportent des performances globalement comparables avec des exactitudes diagnostiques oscillant entre 41 82% [93-94]. Le scanner multibarrettes, en rduisant lpaisseur de coupe, en augmentant du mme coup la rsolution spatiale, et en permettant des

reconstructions multi-plannaires sans perte de rsolution, pourrait amliorer la prcision diagnostique comme le suggre le rcent travail de Kulinna et al. sur un scanner 4 dtecteurs [95]. Lun des avantages du scanner multibarrettes est de pouvoir conserver une excellente rsolution spatiale sur un volume dexploration tendu. Le scanner mutlibarrettes pourrait ainsi amliorer les performances du diagnostic des adnopathies mtastatiques tant le long des chanes msentriques que le long des chanes hypogastriques et ce dans le mme examen [95]. Cependant, la suspicion denvahissement mtastatique nest porte en scanner que sur une apprciation de la taille des ganglions msentriques ou hypogastriques, et 128

les techniques actuelles ne permettent pas la dtection de foyers de micro mtastases [96]. v Colonoscopie :

Une colonoscopie propratoire a t ralise pour seulement 50% de nos patients. Elle a permis de prciser le sige de lobstacle dans 93.75% des cas o elle a t ralise, pour un patient la colonoscopie na pu tre mene a terme pour cause dinconfort majeur.

Dans 20% des cas le sige colonoscopique tait erron. Localisation objective par colonoscopie : Patient n1 : Colon sigmode Patient n2 : angle colique droit Patient n3 : angle colique gauche Tableau n8 : Erreurs de localisation par colonoscopie dans notre srie. Pour JOO HE KIM et al. ce taux est de 21% [97] : Patients : Patient n1 Patient n2 Patient n3 Patient n4 Patient n5 Patient n6 Patient n7 Patient n8 al. Localisation objective par colonoscopie : Colon transverse Colon transverse : tiers moyen Angle colique gauche Colon descendant Colon transverse : tiers gauche Colon descendant Rectum moyen Colon sigmode Localisation relle : Ccum Colon transverse : tiers gauche Colon sigmode Colon transverse : tiers gauche Colon ascendant Colon sigmode Jonction rectosigmodienne Angle colique gauche Localisation relle : Angle colique gauche Ccum Sigmode

Tableau n9 : Erreurs de localisation par colonoscopie pour la srie de JOO HE KIM et

129

Ces erreurs de localisation par colonoscopie peuvent savrer gnante essentiellement en cas de chirurgie par voie lective. Les limites de la colonoscopie conventionnelle sont essentiellement lis labsence dexploration du colon en amont de la stnose tumorale ceci est particulirement gnant pour les tumeurs du colon gauche. En effet les tumeurs du colon droit bnficieront dune hmicolectomie droite ; la recherche de polypes en amont de la tumeur demeure de ce fait inutile. Ce nest pas le cas des tumeurs du colon gauche pour lesquelles la prsence de tels polypes ou dune tumeur synchrone justifiera une colectomie totale ou sub-totale.

Dans cette situation, le recours la colonographie aux produits hydrosolubles avec double contraste constitue une alternative intressante pour une bonne valuation du colon damont. [97] La colonoscopie a permis de raliser dans notre cas des biopsies tumorales qui ont apports la preuve de malignit et prciser la nature histologique de la tumeur. Aucune colonoscopie na t complte par mise en place dune prothse mtallique auto-expansive.

Lavement opaque :

Le lavement opaque permet de prciser la topographie de lobstacle et dvoquer lorigine tumorale. Lorsquil est ralis ; on utilisera un produit hydrosoluble en place de la baryte qui doit tre prohibe dans ce contexte vu le risque indniable de passage intra abdominal en cas de perforation mme in situ. Aucun lavement opaque na t ralis dans notre srie.

130

Auteurs CHAMPAULT [78] BRESSLER [87] UCV CHU IBN SINA Rabat [81] Notre srie

Nombre de cas 142 70 107 32

Taux de ralisation du lavement opaque 50.7% 74% 36% 0%

Tableau n10 : taux de ralisation de lavement opaque.

Nous navons pas eu recours cette mthode dexploration dans notre srie trs probablement pour des raisons de non disponibilit au sein de notre formation mais aussi pour le dlai impose par la technique, la disponibilit des autres moyens dinvestigation qui sont tout aussi performant pour prciser le sige et voquer lorigine tumorale. Le lavement opaque est ralis dans certaines sries essentiellement lorsquun traitement par prothse mtallique auto-expansive radioscopique est envisag. [80] Pour nous il faut envisager cette pathologie comme une vritable urgence et se rsigner minimiser le nombre et la dure des investigations. La

tomodensitomtrie reste pour nous lexamen morphologique de rfrence. v Bilan biologique :

Un bilan biologique est indispensable avant toute chirurgie mais aussi pour valuer le retentissement de locclusion et de la maladie tumorale. Un hmogramme est indispensable pour dpister une anmie profonde quil faudra corriger. Un ionogramme sanguin et une fonction rnale guident la correction des troubles hydro-lectrolytiques et le remplissage vasculaire avant intervention. Sa ralisation titre systmatique a permis de rvler une insuffisance rnale chez 20% de nos patients. 131

VI. Prise en charge en urgence :

v Diagnostic et bilan dextension propratoire : Grce essentiellement au couple colonoscopie et tomodensitomtrie prs de 81% de nos patients avaient un diagnostic tiologique avant leur admission au bloc opratoire ; bien que le diagnostic de certitude ncessite une confirmation histologique. Un bilan dextension propratoire par radiographie thoracique et TDM abdominal ou chographie abdominale a galement t ralis dans prs de 62.5% des cas.

Dlai dadmission au bloc opratoire et mesures de ranimation:

66% de nos patients ont attendu plus de 24 heures avant dtre admis au bloc opratoire, ce retard peut tre expliqu par lacharnement inutile vouloir explorer morphologiquement une occlusion colique. Ce retard peut tre fatal aux patients ; en effet le seul dlai acceptable avant traitement est celui de la ranimation. Locclusion colique reconnue et en labsence de signes de gravit (septiques, signes pritonaux) un traitement mdical est rapidement instaur. Tous nos patients ont bnficis dune prparation mdicale mene de concert avec lquipe danesthsie ranimation. Un bilan du terrain a galement pu tre ralis avec valuation des antcdents morbides et au minimum, un bilan biologique, une radiographie pulmonaire et un lectrocardiogramme.

132

Etat morbide : Troubles hydro lectrolytiques Anmie Anmie ayant ncessit une transfusion Troubles de lhmostase Terrain de broncho-pneumopathie Terrain cardio-vasculaire Tableau n11 : tats morbides.

Pourcentage : 25% 15.6% 0% 6.25% 9.3% 6.25%

Au total 20 de nos patients ont t classs ASA II et 6 patients ASA III.

La ranimation a pour but de corriger les troubles hydro-lectrolytiques, volmiques et les dsquilibres acido-basiques ; elle se poursuivra en per et en post-opratoire jusqu la reprise effective du transit. La gravit des consquences de locclusion conditionne la dure et limportance de la ranimation ; celle-ci comprend : La pose d'une voie de perfusion veineuse permettant une rquilibration hydro-lectrolytique.

La qualit des liquides perfuss dpend des rsultats du bilan biologique (ionogramme sanguin) et leur volume, comme le dbit de la perfusion, sont guids par la rponse clinique au remplissage vasculaire (pression artrielle, diurse horaire), mais aussi par des paramtres biologiques (numration sanguine, protidmie, ionogramme) ;

Une aspiration digestive par sonde naso-gastrique double courant permet non seulement de soulager le patient, les anses grles mais aussi de rduire le risque dinhalation au moment de lintubation ; 133

La pose d'une sonde urtrale permettra de suivre la diurse horaire du patient et dadapter la quantit de soluts perfuss ;

Un traitement antalgique mineur amliore le confort du patient. [98] Une antibiothrapie peut tre instaure au moment de linduction, ou plus tt en cas de signes septiques (fivre, hyperleucocytose, pritonite associe). Les germes viss sont essentiellement les bacilles gram ngatifs et les anarobies.

Le chirurgien doit profiter de ce dlai pour raliser son bilan lsionnel. Aucun de nos patients na bnfici dune prparation colique propratoire devant le caractre complet de locclusion. Aucune prparation colique na galement t propose dans les diverses sries de la littrature pour les mmes raisons.

Stratgie thrapeutique en fonction de la localisation tumorale :

Le sige dfinitif de la tumeur, tabli en peropratoire, est au niveau du colon droit dans 47% des cas, et colique gauche dans 53% des cas de notre srie. Les rsultats retrouvs dans la littrature sont trs varis mais une prdominance des localisations gauches dans ce type de complication ; est gnralement retrouv:

Auteurs YEE MAN LEE [99] TSU-CHI [100] CORSALE [101] RAULT [80] Notre srie

Localisation droite 107(44%) 80(37%) 8(31%) 19(86.4%) 15(47%)

Localisation droite 136(56%) 134(63%) 18(69%) 3(13.6%) 17(53%)

Tableau n12 : localisation tumorale.

134

Tactiques opratoires:

Tous nos patients ont bnficis dun traitement chirurgical : Tumeur du colon droit et du colon transverse: Lintervention de prdilection pour ce type de tumeur en occlusion est lhmicolectomie droite plus ou moins largie gauche dans les localisations transverses avec rtablissement immdiat de continuit par anastomose ilocolique termino-latrale ou termino-terminale. Cette intervention type na pourtant t ralise que dans 53% des cas (soit 8 patients) dans notre srie et dans 40% des cas (soit 6 patients) le rtablissement de continuit a t retard pour des raisons multiples notamment pour cause de pritonite associe.

Auteurs RAULT [80] Notre srie

Colectomie droite+ anastomose 67% 53%

Colectomie droite sans anastomose 33% 40% 0% 7%

Tableau n13 : Techniques chirurgicales pour cancer colique droit.

Les cas de rtablissements immdiats de la continuit dans les autres sries sont le plus souvent associs un lavage colique peropratoire ; ce qui na t le cas dans notre srie que pour un seul patient. Linconfort li la non prparation colique de nos patients nous ont fait prfrs la rsection sans rtablissement immdiat de la continuit dans certaines situations. Une intervention en un temps avec rsection segmentaire colique suivie dune anastomose est haut risque. Elle ncessite une prparation colique peropratoire

135

qui allonge la dure de lintervention de 30 60 minutes, il est en effet ncessaire deffectuer une mobilisation colique complte. Cette intervention demande en moyenne 3 heures et dans cette situation durgence, cette dure opratoire peut alourdir la morbi-mortalit (mortalit jusqu 11 %) [102]. Deen et al. [103] ont tudi la rsection segmentaire colique en un temps

avec anastomose avec ou sans lavage colique peropratoire. Dans sa srie la mortalit et la morbidit des diffrentes techniques restent significatives (mortalit 12,5 %, morbidit 11%). La mortalit associe aux rsections avec rtablissement immdiat de la continuit est de 37.5% dans notre srie, celle associe aux rsections avec double stomie est de seulement 17%.

Un de nos patients g de 62 ans connu porteur dune cardiopathie ischmique mais non suivi et admis dans un tableau docclusion franche avec altration de ltat gnral, lexamen clinique trouvait un patient dshydrat, un abdomen distendu et une masse palpable au niveau de la fosse iliaque droite. Aprs mesures de ranimation le patient a t admis au bloc dans un dlai de 24 heures ; lintervention a t men par voie mdiane, une tumeur ccale a t dcouverte sans signes denvahissement locorgional ni mtastases hpatiques, mais le patient a prsent en peropratoire une chute tensionnelle et des troubles du rythme et aprs concertation avec lquipe danesthsie-ranimation nous avons opt pour une ilostomie sur baguette de drivation dans un premier temps. Le patient a t repris 7 jours plus tard aprs stabilisation de son tat cardiaque et prparation mdicale adquate ; une hmicolectomie droite suivant les rgles carcinologiques avec anastomose ilo transverse termino-terminale a t ralise. 136

Les suites opratoires immdiates taient simples.

Il nous a sembl judicieux de relater le cas particulier de ce patient dont lattitude thrapeutique peut paratre peu orthodoxe mais qui posteriori apparat comme la seule solution de sagesse. En effet la prolongation de la dure de

lanesthsie chez ce patient non quilibr sur le plan cardio-vasculaire aurait pu lui tre fatale. Comme souvent dans notre contexte les patients sont admis sans

connaissance de leur pass mdical, un stade tardif de leur occlusion et de leur maladie et malgr une ranimation adquate, ils restent fragiles pour une intervention lourde type de rsection colique carcinologique ; nous proposons comme autre alternative thrapeutique en cas de tumeur colique droite en occlusion, la ralisation dune ilostomie sur baguette ventuellement par voie lective lorsque le diagnostic et le sige tumoral est connu en propratoire. Une ilostomie de courte dure reste grable mme dans notre contexte.

Tumeur du colon gauche : Le traitement du cancer colique gauche est beaucoup plus sujet controverse ; plusieurs techniques chirurgicales peuvent tre proposes :

intervention en un seul temps, en deux, voire en trois temps. Lavnement des prothses mtalliques auto-expansives na pas simplifi la dcision thrapeutique. Intervention en un seul temps : Ce sont les rsections plus ou moins tendues ralisant lexrse

carcinologique de la tumeur et suivie du rtablissement immdiat de la continuit digestive.

137

Ces interventions dites tort "idales" sont au niveau du colon gauche associes un risque important de dsunion anastomotique. Le choix dun tel geste ne doit raisonnablement tre indiqu que dans des circonstances particulires, lorsque la distension damont est modre, que le terrain est favorable et entre des mains doprateurs expriments. Dans notre srie elle na t ralise que dans 12% des tumeurs du colon gauche associe une mortalit de 50% lie une dsunion anastomotique. Ce nest donc dfinitivement pas la technique pour laquelle nous avons opte par le pass ni celle que nous retiendrons pour lavenir. Intervention en plusieurs temps : Il sagit des stomies de proche amont premires, les rsections sans rtablissement immdiat de continuit et enfin les rsections avec anastomoses protges: o Colostomies de proche amont : Cest lintervention la plus ralise dans notre srie ; en effet 65% de

nos patients ayant une tumeur sigeant au niveau du colon gauche ont bnficis dune colostomie de proche amont ; nous dplorons une mortalit de seulement 18% pour cette technique. Barth et al. rapportent une mortalit de 22.2% pour 84 colostomies ralises [104] La prfrence des auteurs franais va la colostomie premire. [105]

[106] [107] [108]. Champault [78] a collig 270 cancers du colon gauche en occlusion, dont 146 colostomies premires avec une mortalit de 26% ; presque toujours due au terrain, 64% des patients survivants ont bnficis dune exrse secondaire avec13% de mortalit.

138

Srie CHAMPAULT [78] BARTH [109] PARC [110] UCV CHU

Nombre de cas 270 128 20

Nombre de colostomie premire 146(54%) 99(77.3%) 20(100%)

Mortalit 13% 21.6% 2.7%

AVICENNES Rabat [81] Notre srie

107

41(38.4%)

20%

17

11(65%)

18%

Tableau n14 : colostomie de proche amont et mortalit.

La plupart des auteurs ralisent cette intervention par voie lective ;

pour notre part elle a t ralise dans 60% des cas par voie mdiane. Ltude plus approfondie des dossiers mdicaux relve cependant une tendance actuelle vers la voie lective. En effet les premires interventions ralises le plus souvent sans diagnostic tiologique propratoire, ont t menes par voie mdiane tandis que les dernires ont toutes t menes par voie lective. La colostomie premire par voie lective est considre comme la mthode de rfrence face une occlusion noplasique du colon gauche. Certains y associent une laparotomie exploratrice, qui nest en ralit justifie quen cas de doute sur le mcanisme de locclusion ou la vitalit du colon. [111]

Plusieurs arguments plaident en faveur de cette opration en

urgence : absence darguments en faveur dune volution tumorale vidente entre les 2 temps opratoires, facilit dexcution par tout chirurgien gnraliste, taux de mortalit de plus en plus faible.[82] 139

La stomie tant de courte dure ; 16 jours en moyenne pour notre

srie ; elle ne prsente pas dinconvnient majeur de gestion, ni mme du classique rejet socioculturel par le patient et son entourage ; sauf quand elle devient dfinitive. En effet dans 40% des cas ; pour des raisons dinextirpabilit ou dinoprabilit les patients nont pas bnficis de rsection tumorale ultrieure et on gards dfinitivement la colostomie de proche amont confectionne au cours de la premire intervention. Cest le principal argument avanc par les dtracteurs de cette technique chirurgicale. Pour Parc, dans un cas sur cinq environ ; soit 20% des cas ; la colostomie va tre dfinitive.

Lorsquune

deuxime

intervention

est

envisage,

les patients

peuvent bnficier au cours de leur hospitalisation, dun bilan dextension, dune prparation mdicale et parfois dune prparation colique.

Nous ne prtendons pas faire lapologie de la colostomie de proche

amont, nous avanons quau vu de nos rsultats ; elle semble tre la dcision de sagesse afin de lev lobstacle moindre risque et de prparer le malade au mieux, en vu dune future intervention carcinologique lorsquelle est possible et ce au cours de la mme hospitalisation.

140

o Rsection sans rtablissement immdiat de continuit : Il sagit essentiellement de lintervention type de Hartmann ou dune

rsection suivie dune double stomie type Bouilly-wolkmann. Une rsection premire sans rtablissement immdiat de continuit

na t ralise que dans 23% des cas de tumeur colique gauche de notre srie et greve dune mortalit de 25%. Kouadio et al. en Cte dIvoire [82] ont opts dans 90.5% des cas pour une intervention de Hartmann avec une mortalit de seulement 9.5%. Les donnes de la littrature sont quelque peu similaires et varient entre 0 et 10% [112] [113] [114] [115]

Srie LETOUBLON [116] MEYER [79] UCV CHU AVICENNES RABAT [81] KOUADIO [82] Notre srie

Nombre de cas 34 41 107 22 17

Intervention de Hartmann 17 4 20 20 4

Intervention de BouillyWolkmann 1 26 -

Tableau n15 : Rsection sans rtablissement de continuit.

Le rtablissement de continuit ne cest fait dans notre srie que de 7 semaines ; il a t men par voie mdiane

dans 25% des cas dans un dlai

sagissant de rsection initiale de type Hartmann. Les conditions locales taient fortement dfavorables avec un moignon rectal court en raison dune tumeur de la charnire recto-sigmodienne. Pour LETOUBLON [116] ; le rtablissement de continuit a t effectu chez 50% des survivants aprs un dlai de 4 mois en moyenne avec un taux de mortalit de 11%. 141

Aprs intervention de Hartmann, le pourcentage de rtablissements effectus est variable : KORUTH et AMBROSETTI observent un taux de 60% de rtablissement, il peut tre aussi trs bas, aux alentours de 10% ; les patients non rtablis dans ce cas sont dans la majorit des cas en volution de leur cancer. [117] [118] Le principal inconvnient de cette technique est le dlai trop long

pour le rtablissement de continuit avec linconfort et la morbidit lis une stomie prolonge, sans ignorer les difficults matrielles propres notre contexte- se procurer les kits dappareillages. Les rsultats en terme de mortalit sont certes excellents, mais nous des suites opratoires difficiles et longues pour le

reprochons cette technique

patient et des conditions locales laborieuses pour la seconde intervention. Nous suggrons galement que les conditions durgences sont peu

propices une chirurgie carcinologique contrairement une rsection froid aprs colostomie de proche amont. Cependant cette technique conserve des indications propres,

notamment en cas de pritonite associe ; la main force une rsection doit tre ds lors entreprise et le rtablissement de continuit report jusqu disparition des phnomnes inflammatoires.

Autres techniques chirurgicales : Rsection avec anastomose protge : Cest la rsection tumorale de type carcinologique avec lavage colique peropratoire, rtablissement immdiat de la continuit et colostomie ou ilostomie de protection. Une deuxime intervention est ncessaire pour rtablissement par voie lective. 142

Cette technique nest pas trs rpandue, elle ncessite galement un lavage colique peropratoire, la dure dintervention nen est que plus prolonge. La seconde intervention est cependant plus simple quen cas dintervention de type Hartmann.

Aucun de nos patients na bnfici de cette technique que nous ne pouvons donc discut en terme pratique.

Chirurgie en trois temps : Cest titre indicatif que nous voquons cette technique qui multiplie selon nous inutilement le risque anesthsique par trois, chez des patients fragiliss, pour qui ont doit galement envisager parfois un traitement adjuvant qui peut savrer trs lourd. La colectomie sub-totale ou totale avec rtablissement immdiat de continuit : La colectomie totale avec anastomose ilorectale prsente lavantage dun rtablissement de la continuit en un temps, elle prend en compte ltat et la distension du colon damont et les ventuelles autres lsions tumorales coliques synchrones (rencontres dans environ 5 10 % des cas). Dans une tude dArnaud et al. propos de 135 cas de cancers coliques gauches en occlusion [119] [120], une colectomie subtotale ou totale avec rtablissement immdiat de la continuit a t ralise dans 44.4% des cas ; la mortalit tait de 6,6 % et la morbidit de 10 %. Ces bons rsultats ne doivent pas occulter le rsultat fonctionnel parfois peu satisfaisant de cette intervention : selles frquentes et liquides nocturnes et diurnes.

143

Les critres dinclusion de ltude dArnaud ont t : un risque opratoire raisonnable ; un cancer colique rscable ; une distension colique massive associe des signes ischmiques ou prperforatifs ou une tumeur du colon droit synchrone.

Le SCOTIA Group [50] a compar de manire prospective randomise la colectomie subtotale avec anastomose ilo-rectale et la colectomie segmentaire avec lavage colique peropratoire sans retrouver de diffrence significative en termes de mortalit ou de morbidit entre les deux interventions. Nanmoins on notait des selles significativement plus frquentes dans le groupe des colectomies subtotale.

Pour notre part, une colectomie subtotale a t ralise dans une seule situation de tumeur du colon descendant avec perforation diastatique du ccum et pritonite avance. Le rtablissement de continuit na pu tre ralise au cours de la mme intervention.

Les drivations internes : Cette technique est gnralement ralise titre palliatif. Elle permet de ne pas raliser une anastomose haut risque de dsunion anastomotique sur un colon distendu, sige dune pullulation microbienne cest pour cela quelle doit tre ralise loin du colon distendu. Elle est souvent pratique chez les sujets gs, en mauvais tat gnral dont le cancer est volu. Elle peut constituer une alternative thrapeutique avantageuse en cas dinextirpabilit et pour des patients espoir de survie limite afin dviter une colostomie dfinitive pouvant tre mal accepte socialement et culturellement.

144

Elle na cependant jamais t ralise dans notre srie.

Techniques non chirurgicales : Il sagit notamment des prothses mtalliques auto-expansives places sous contrle radioscopique ou endoscopique, rcemment introduite dans larsenal thrapeutique et que lon prsente actuellement comme le principal "concurrent" de la colostomie de dcharge : Les prothses mtalliques auto expansives constituent une alternative reconnue au traitement chirurgical dans 2 indications: 1) La leve en urgence de l'occlusion colique aigu avant une chirurgie curative (si elle est possible) en un temps dans de meilleurs conditions environ 10 jours aprs. [121] [80] [122]

2) Le traitement palliatif de l'obstruction colique chez les patients ayant une maladie localement avance ou mtastastique, et/ou chez ceux dont l'tat gnral est trop altr pour une intervention chirurgicale. [122] [123]

Diffrentes tudes regroupes dans une mta analyse rcente montrent un taux de succs technique de pose des prothses metalliques auto-expansives variant de 86 100% et un taux de succs clinique (leve de l'occlusion) de 83 100% [125]. Cinq tudes ont compar la chirurgie au traitement endoscopique des tumeurs coliques obstructives [126] [127] [128]. Trois sont des tudes rtrospectives en situation palliative, montrant l'absence de diffrence pour la survie, et pour 2 d'entre elles, une diminution significative de la dure de sjour et de la morbidit pour les patients traits par prothse. [127] [129] [130]

145

Ltude de Targownik et al. [128] est une analyse dcisionnelle comparant 2 stratgies en situation d'urgence caractrise par une occlusion aigu: la pose d'une prothse ventuellement suivie dune chirurgie froid vs la chirurgie en urgence (Hartmann) ventuellement suivie d'un deuxime temps opratoire froid

(rtablissement de continuit quand il est possible). Cette tude concluait la supriorit de la prothse sur la chirurgie dcompressive durgence en terme de mortalit lie la procdure (5 vs 11%), de ncessit dune stomie (7 vs 43%), de nombre de dactes opratoires par patient (1,01 vs1,32) et de cot (45709 $ vs 49941 $). En conclusion, les prothses mtalliques auto-expansives constituent une alternative de choix au traitement chirurgical des stnoses tumorales coliques symptomatiques, soit pour permettre un traitement curatif chirurgical " froid", soit dans un but palliatif avant de dbuter une ventuelle chimiothrapie.

Nous souhaitons vivement pouvoir comparer lavenir, les rsultats de cette technique endoscopique nos rsultats chirurgicaux et notamment sa principale rivale : la colostomie de proche amont.

VII. Discussion des rsultats :

v Rscabilit : Vingt sept de nos patients ont pu bnfici dune rsection tumorale, notre taux de rscabilit est donc de 84.4% ; dans la srie de MEYER [50] ce taux est de 93% alors quil nest que de 62.5% dans la srie de CLARK [132].

146

Srie ADLOFF [132] MEYER [50] CLARK [131] UCV CHU IBN SINA RABAT [81] Notre srie Tableau n16 : rscabilit.

Nombre de cas 107 57 136 107 32

Rscabilit 94% 93% 62.5% 78.5% 84.4%

Le taux de rscabilit dans notre srie reste satisfaisant malgr le stade souvent volu auquel sont vus nos patients.

v Mortalit : Mortalit globale : La mortalit globale dans notre srie est de 25% ; le retard diagnostic (dlai de consultation moyen de 07 jours) et le mauvais tat gnral des patients expliqueraient ce pourcentage lev de mortalit.

srie GARCIA [133] ADLOFF [132] CHAMPAULT [78] BRESLER [87] MEYER [50] RAULT [80] Notre srie Tableau n17 : Mortalit globale.

Nombre de cas 35 107 497 65 57 22 32

Mortalit globale 7.5% 22% 25% 28.5% 12.2% 27% 25%

147

 Mortalit en fonction de la stratgie thrapeutique : On distingue trois groupes : Les stomies de proche amont :

La mortalit au sein de notre srie pour les patients ayant bnficis dune stomie de proche amont sans rsection colique est de seulement 17%, inhrente au terrain essentiellement. Ce taux est variable selon les auteurs, il est de 26% pour CHAMPAULT [78] et 34% pour ADLOFF [133]. Il sagit du taux de mortalit le plus faible de notre srie ce qui nous conforte davantage dans le choix de cette technique, essentiellement pour les

tumeurs du colon gauche et que lon a largi dans certaines situations, aux tumeurs du colon droit. Les rsections premires avec stomies :

Le taux de mortalit aprs rsection tumorale sans rtablissement de continuit est de 20% dans notre srie, ce taux est variable entre 15 et 30% selon les auteurs. Les rsections anastomoses :

Dans notre srie les rsections avec rtablissement immdiat de continuit sont entaches du plus lourd taux de mortalit qui est de 40% dont 50% sont lis un lchage anastomotique. Malgr un terrain jug priori favorable, puisquun geste lourd a t dcid, la mortalit a t svre dans notre srie, elle est moindre (11%) voire nulle pour certaines sries. [102] [50] Ceci est probablement li une meilleur slection des malades pouvant bnficier dune chirurgie lourde mais aussi au recours plus frquent au lavage colique peropratoire avant rtablissement de continuit.

148

Morbidit :

Dans notre srie la fistule colique est la complication la plus frquente et deux fois sur trois lvolution vers le dcs est inluctable.

Pronostic :

Le pronostic carcinologique est trs grave puisque 18.75% des patients sont dembl un stade mtastatique et 38% sont classs T4 selon la classification TNM. La mdiane de survie est difficile tablir dans notre srie en raison dun suivi alatoire des patients ; un quart de nos patients a t malheureusement perdu de vue. Selon la littrature, le taux de survie cinq ans (24 mois) des patients en occlusion est largement infrieur celui des sries de cancer colique non compliqu.

Auteurs ADLOFF [132] BOUTRON [134]

Taux de survie 5 ans Cancer occlus 28% 26.7% Cancer non occlus 46% 42.7%

Tableau n18 : Taux de survie 5 ans. La proportion leve des stades avancs dans les cancers occlus explique cette diffrence.

149

Conclusion

150

A la lumire de ce travail ralis au service de chirurgie viscral b du CHU HASSAN II de Fs propos de 32 cas de cancer colique en occlusion sur une priode de 4 ans, il en ressort : v Les patients de notre srie sont relativement jeunes avec une moyenne dge de 56ans. v La tumeur sige prfrentiellement au niveau du colon sigmode. v La colostomie de proche amont est la stratgie thrapeutique que nous avons le plus ralis et que nous dfendons en raison de sa faible mortalit au cours de la premire intervention et du confort offert lors de la deuxime intervention. v La mortalit globale est leve (25%). Lamlioration de ce pronostic doit passer par ; v Un diagnostic plus prcoce passant par lamlioration de linterprtation des signes cliniques et radiologiques par la profession. v Une prise en charge adapte notre contexte, savoir, la gnralisation des stomies de proche amont aprs mesures de ranimation. v Une collaboration entre ranimateurs, radiologues endoscopistes et

chirurgiens.

151

Rsum

152

Notre travail est le fruit dune tude rtrospective concernant 32 cas de cancers coliques en occlusion oprs au service de chirurgie viscrale b du CHU HASSAN II de Fs entre janvier 2003 et dcembre 2007 : Notre moyenne dge est de 56 ans avec des extrmes allant de 36 70ans. Notre srie compte 14 femmes pour 18 hommes soit un sexe ratio de 0.8. Une symptomatologie inaugurale a t retrouve dans 62.5% des cas avant laccident occlusif. 100% de nos patients ont consults dans un tableau docclusion complte aprs un dlai dvolution de 7 jours en moyenne. La tumeur sigeait pour 53% au niveau du colon gauche et 47% au niveau du colon droit ; le segment colique prfrentiellement touch est le colon sigmode (25%). Pour les tumeurs du colon droit, nous avons ralis 53% de rsection anastomose, 40% de rsection sans rtablissement de continuit et 7% de stomie de proche amont. Pour les tumeurs du colon gauche, le traitement a consist en une colostomie de proche amont dans 65% des cas, une rsection sans rtablissement de continuit dans 23% des cas et une chirurgie en un seul temps dans 12% des cas. La mortalit globale de notre srie est de 25% : elle est maximale, lorsquune rsection-anastomose a t ralise (40%) ; elle est de seulement 20% lorsque le rtablissement de continuit est report et elle nest que de 17% en cas de stomie de proche amont. La morbidit est de 19% domine essentiellement par le lchage anastomotique.

Au terme de cette tude et la lumire des donnes de la littrature, il en ressort :

153

Pour les tumeurs du colon droit lhmicolectomie droite avec rtablissement immdiat de continuit aprs lavage colique peropratoire est la technique de rfrence, cependant la difficult inhrente une rsection carcinologique et au lavage peropratoire dans les conditions durgence ; nous ont fait recourir dautres moyens.

Pour les occlusions par cancer colique gauche ; la colostomie premire de dcharge par voie lective est la mthode de rfrence. Cest une technique simple ; ralisable chez tous les patients et qui reste adapte aux conditions durgence. Son principal inconvnient est quelle peut rester dfinitive.

La colectomie totale ou subtotale est destine en prsence de lsions coliques ischmiques, pr-perforatifs ou en cas de cancer synchrone.

Les techniques endoscopiques sont en cours dvaluation et pourraient constituer une excellente alternative thrapeutique la colostomie de dcharge surtout pour les tumeurs non extirpables.

154

Abstract

Our work is a retrospective study, from 2003 to 2007; 32 patients with colonic cancer in acute obstruction were treated in the visceral surgery b of Hassan II university hospital. There were 18 males for 14 females with a mean age of 56 years. All the patients had complete clinical and radiological colonic obstruction. Tumours were located in the right side in 47% of cases and in the left side in 53%. All patients underwent surgical procedure: For the right side location; 53% of patients underwent immediate anastomosis after right colectomy and Intraoperative colonic cleansing was undertaken in one case. 40% of patients underwent right colonic resection without anastomosis. For the left side location; an amount colostomy was realised in 65% of cases, a Hartmann procedure was realised in 23% and left colonic resection with immediate anastomosis was realised in only 12% of cases. Mortality rate was 25%: 40% in the primary anastomosis following resection group. Mortality following amount colostomy was lower; only 17% Morbidity occurred in 19%, with 9% of anastomotic leakage.

Our study and the results of the literature show that:

Acute obstruction of the right colon is usually handled by primary anastomosis following resection and Intraoperative irrigation. In our study a

155

right colectomy without primary anastomosis and an amount ileostomy were underwent for some patients. Many surgeons are reluctant to offer one-stage resection and anastomosis to the patients with obstructive lesions of the left colon due to safety concerns: Priority must be given to the restoration of colonic permeability; amount colostomy stills the safer surgical procedures according to the literature and our experience. The Hartmanns procedure is safe and might be an alternating procedure.

Subtotal colectomy is reserved for those patients who had multiple lesions, or had a family history of colorectal cancers.

The self-expandable metallic stents are a good alternative to surgery for the palliative treatment of malignant colonic obstructions.

156


23 3002 7002 : 65 63 07. 81 41 08. 265 . 7 . 35 74 . 35 04 7 . 56 32 21 . 52 - )04 ( 02 7 . 91 .

: . . . . 751

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