cholécystite aigue lithiasique

Dr. S. BARA
Assistante en chirurgie générale
I. Définition:
Inflammation de la vésicule biliaire et de son contenu due à un calcul
enclavé dans le canal cystique ; empêchant la vidange vésiculaire.

II. Intérêt de la question :

-Fréquence élevée : sexe féminin , obèses.
-Urgence médico-chirurgicale.
- Facilité diagnostique; complication si pas de traitement.

III. Physiopathologie:
La cholécystite aigue lithiasique est due à l’enclavement d’un calcul dans le
canal cystique entrainant une obstruction , une stase puis la surinfection du
contenu vésiculaire par des bactéries .
NB: Rarement ,on parle d’une cholécystite aigue acalculeuse qui est une
maladie grave observée dans le diabète ,le cancer de la vésicule ou des voies
biliaires , la polyartérite noueuse ,la septicémie , au cours du SIDA ou après un
traumatisme.
IV. Anatomopathologie:
La vésicule est distendue, ses parois sont œdématiées et hyperémies, nécrosées
dans la forme gangréneuse .La surinfection bactérienne de la bile cause un
pyocholécyste . La perforation reste souvent couverte et forme une péri
cholécystite.

V. Diagnostic
A) Clinique:
1/ Contexte :
souvent se déclare chez une patiente connue porteuse de lithiase vésiculaire;
mais parfois révélatrice.( femme âgée; obèse ; au lendemain d’un repas riche en
graisse.)
2/ Signes fonctionnels :
Crise de colique hépatique ; nausées, vomissements.
3/ Signes généraux :
syndrome infectieux associant : T° > 38,5 +/- frissons ; tachycardie ; langue
saburrale .
4/ Signes physiques :
signe de Murphy.
Défense pariétale localisée.
Grosse vésicule palpable (si pyocholécyste).
B) Para clinique:
1/Biologie:
-Hyperleucocytose à PNN.
-Bilan hépatique quasi-normal
2/Imagerie:
Échographie abdominale:***
( Permet la confirmation du diagnostic de la cholécystite dans 99% ; surtout si
présence de signes pathognomoniques)
· Murphy échographique;
· Épaississement de la paroi vésiculaire> 3-4mm+++ ;
· Aspect feuilleté de la paroi ;
· Présence de calcul (image hyperéchogène avec cône d’ombre) ;
· Parfois distension avec un diamètre transversal > 4cm++.
VI. Evaluer la gravité

Dans les formes non compliquées , la crise dure 2-3jours et guérit en une
semaine. Si tel n’est pas le cas il faut penser à une complication.
- Cholécystite gangréneuse (syndrome douloureux s’aggravant et se
compliquant d’un état septique grave).
- Rupture de la vésicule: péritonite biliaire généralisée si rupture en péritoine
libre, sinon c’est la formation d’un plastron vésiculaire dans la péritonite
localisée.
- Fistule bilio-biliaire :entre le canal cystique et le cholédoque responsable
d’une angiocholite aigue à répétition.
- Fistule bilio-digestive (vésicule-duodenum , rarement vésicule-
colon ,estomac
…).
VII. Traitement :

1/Traitement médical:
oRepos au lit, aspiration gastrique en cas de vomissements abondants,
correction des troubles de l’équilibre hydro-électrolytique, poche de glace.
oAnalgésiques: antispasmodiques***
oAntibiotiques: dirigés contre les germes les plus fréquents (on peut associer
la
ceftriaxone et l’ornidazole en attendant les résultats de l’hémoculture).
2/Traitement chirurgical:

oCholécystectomie par laparotomie :

- Sous anesthésie générale
-Voie sous costale droite ou médiane sous ombilicale
- Ligature section de l’artère puis du canal cystique
- Cholangiographie per opératoire si possible
- Envoyer la pièce opératoire pour étude anatomopathologique +++.
o Cholécystectomie par coelioscopie : doit être évitée si inflammation étendue.
o Drainage percutané écho guidé : cholécystectomie de décompression
- Si sujet âgé ; risque opératoire avec une cholécystectomie secondaire ; sauf
contre indication opératoire définitive
3/Indications thérapeutiques:

o Cholécystite aiguë :
1- Devant un malade vu tôt ; sans contre indication opératoire :
- ATB dès que le diagnostic est posé ;
- Cholécystectomie en urgence (dans les 48h après l’admission) ;
- Arrêt des ATB en post opératoire.
2- Devant un malade vu tardivement ou non opérable :
- Antibiothérapie prolongée (5j par voie IV ou 2 j après l’apyrexie) ; puis
relais per os pendant 10J ;
 Si évolution favorable → traitement chirurgical dans les 2 mois.
 Si évolution défavorable → drainage percutané dans les 48h.
o Hydrocholécyste :
- Cholécystectomie en urgence .
o Pyocholécyste :
- Malade opérable ; vu tôt : ATB+ cholécystectomie.
- Malade non opérable, vu tard : antibiothérapie prolongée et drainage.
o C. emphysémateuse : urgence chirurgicale+ ATB.
oPlastron : traitement médical→ chirurgie secondaire.
o Péritonite généralisée : ATB+ chirurgie en urgence (cholécystectomie ;
lavage et drainage péritonéal).
Conclusion

Affection fréquente.
Gravité liée au complications.
Diagnostic à temps, traitement adéquat :évolution bénigne.