¶ 40-505

Appendicectomie laparoscopique
G.-F. Begin

Les avantages de l’appendicectomie laparoscopique sont, outre ceux de toute procédure laparoscopique,
la réduction de la douleur, de la morbidité pariétale, de la durée de séjour et d’invalidité et le fait d’éviter,
par une exploration abdominale complète, en particulier chez la femme jeune, les erreurs de diagnostic et
de réduire les appendicectomies inutiles. Deux techniques sont utilisées : l’appendicectomie totalement
intra-abdominale avec mise en place d’un trocart optique ombilical de préférence sous contrôle visuel et
celle avec deux trocarts de 5 mm. En modifiant le site d’implantation de ces trocarts et la position de la
table, l’exérèse de l’appendice par coagulation du méso et section entre ligatures est possible quels que
soient son siège et son état pathologique. L’appendice est extrait, à l’aide d’un sac, par un trocart de
10 mm. Dans les formes suppurées et, plus encore, dans les péritonites, le lavage de la cavité péritonéale
est un autre avantage de la laparoscopie. La résection du bas fond cæcal par agrafage linéaire à la faveur
d’un trocart de 12 mm peut sembler préférable à la simple ligature. L’existence d’un abcès avec masse
abdominale représente la situation la plus difficile et la cause majeure de conversion qui survient dans 5 %
des cas. Dans l’appendicectomie extra-abdominale, la ligature du méso et l’exérèse de l’appendice sont
effectuées après extériorisation au travers d’un trocart. La variante par mono-abord ombilical (Begin),
particulièrement indiquée chez l’enfant, nécessite une optique spécifique à canal opératoire. La fréquence
des complications peropératoires, hémorragie lors de la section du méso ou rupture d’un appendice
pathologique, diminue avec l’expérience de l’opérateur.
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Mots clés : Appendicite ; Appendicectomie ; Cœlioscopie ; Chirurgie mini-invasive

Plan de l’activité. En revanche, la durée d’intervention est majorée de

même que le coût hospitalier, mais la réduction du temps
¶ Introduction 1 d’inactivité doit être prise en compte dans l’analyse du coût
global. Certaines complications de l’abord laparoscopique
¶ Indications 1 paraissent plus fréquentes mais un apprentissage rigoureux
¶ Principes techniques 2 permet de les éviter. Deux techniques restent utilisées et seront
Consentement éclairé 2 décrites : l’appendicectomie totalement intra-abdominale dite
Préparation et anesthésie 2 « in » et l’appendicectomie extra-abdominale dite « out » avec la
Installation 2 variante par monoabord transombilical (Begin).
Technique de l’appendicectomie totalement intra-abdominale
(dite « in ») 2
Technique de l’appendicectomie extra-abdominale (dite « out ») 5
Appendicectomie dite « mixte » 7 ■ Indications
¶ Complications 7 L’appendicectomie est, en France, la plus fréquente des
Complications peropératoires 7 interventions abdominales malgré une importante diminution
Complications précoces 8 depuis deux décennies. [1]
Complications tardives 8
Dans le dessein de diminuer le nombre d’appendicectomies
¶ Stratégie thérapeutique et intérêt de l’approche laparoscopique 8 inutiles, des scores prédictifs, cliniques, biologiques et radiolo-
giques d’appendicite aiguë ont été établis. De même, l’approche
laparoscopique, grâce à l’exploration abdominale complète,
■ Introduction permet de rectifier le diagnostic initial par la découverte d’une
autre pathologie et/ou d’un appendice sain, [2, 3] en particulier
Depuis la première appendicectomie laparoscopique effectuée chez la femme en période d’activité génitale. [4] Le taux de
par Semm en 1982, la fréquence des publications comparant conversion est de 5 %. [5] Les facteurs prédictifs de conversion
laparotomie et laparoscopie témoigne de l’actualité du sujet. sont : l’existence d’une masse ou d’un abcès aux explorations
Les avantages reconnus de la laparoscopie sont une réduction préopératoires, un âge supérieur à 65 ans [6] et l’expérience de
de la douleur, de la morbidité pariétale et du préjudice esthéti- l’opérateur. [7] Le plastron appendiculaire représente la cause la
que, de la durée du séjour hospitalier et une reprise plus rapide plus fréquente de conversion.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

40-505 ¶ Appendicectomie laparoscopique

Les contre-indications sont celles de toute laparoscopie :

antécédents multiples de chirurgie abdominale (contre-
indications relatives), déficience viscérale s’opposant à la
création du pneumopéritoine.
Chez l’enfant, l’abord laparoscopique obéit aux mêmes
principes techniques que chez l’adulte et obtient les mêmes
résultats. [8-11]

■ Principes techniques

Consentement éclairé
Il doit être obtenu au terme d’une information claire et
précise concernant le diagnostic supposé, les différentes techni-
ques avec leurs avantages et inconvénients, les complications
éventuelles même les plus exceptionnelles. Après l’intervention,
les gestes effectués doivent être exposés avec remise d’un
document écrit confirmant l’exérèse de l’appendice malgré
l’absence d’incision iliaque droite.

Préparation et anesthésie
L’anesthésie générale est précédée du bilan habituel avec
recherche d’éventuelles contre-indications à la création du
pneumopéritoine. La préparation locale comporte le rasage
abdominal, la désinfection ombilicale et l’évacuation de la
vessie par miction. Le sondage peut être justifié chez la femme
en cas de doute diagnostique. L’antibioprophylaxie est
systématique.

Installation
Installation du patient
Le patient est en décubitus dorsal, les deux bras le long du
corps, les membres inférieurs sur des appuis afin de permettre à
l’opérateur de se placer éventuellement entre les jambes. La
mobilisation de la table en position de Trendelenburg, proclive,
roulis latéral gauche ou droit, doit être possible. Le champ
opératoire est large, exposant l’ensemble de l’abdomen et
permettant la mise en place de trocarts supplémentaires.
L’opérateur est à gauche du patient, l’assistant en face de lui et
l’instrumentiste à sa gauche (Fig. 1A).
Comme dans toute procédure laparoscopique, l’axe de vision
du chirurgien, le site de l’intervention et l’écran doivent être
situés sur la même ligne (Fig. 1B). L’écran doit être mobilisé en
fonction de la situation de l’appendice, à la partie inférieure
droite du patient en cas de siège habituel, à la partie supérieure
droite en cas d’appendice haut situé sous-hépatique.
Matériel
L’instrumentation est identique (Fig. 2 A-C) quelle que soit la
technique utilisée à l’exception de la voie transombilicale
(Fig. 2B). Elle comporte :
• un système vidéo complet (Fig. 2A) ;
• une optique à vision droite ou fore-oblique 30° ou 45° ;
• un bistouri électrique permettant la coagulation mono- et
bipolaire ;
• un système d’irrigation-lavage à haut débit ;
• une aiguille de type Veress ;
• deux petits écarteurs de type Chigot de 5 mm ;
• un trocart optique T1 de 10 mm ;
• un trocart opérateur T2 de 5 ou 10 mm avec, si nécessaire, un
trocart de 12 mm ;
• un second trocart opérateur T3 de 5 mm ;
• une pince coagulante bipolaire de 5 mm ;
• des ciseaux de 5 mm (avec possibilité de coagulation mono-
ou bipolaire) ;
• un jeu de pinces fenêtrées atraumatiques de 5 mm ;
Figure 1.
A. Position du patient et de l’équipe chirurgicale. (A. assistant ; C. chirur-
gie ; I. instrumentiste).
B. Axe chirurgien, zone opératoire, moniteur. 1. Système optique ; 2. axe
de vision ; 3. moniteur.
• un palpateur de 5 mm ;
• un pousse-nœud ;
• un ou deux porte-aiguilles ;
• une canule d’aspiration-lavage de 5 ou 10 mm ;
• un sac de récupération de tissus.
La technique extra-abdominale transombilicale nécessite une
optique spécifique à canal opérateur. Pinces, coagulateur,
aspirateur, ciseaux doivent avoir une longueur suffisante.
Le matériel ancillaire pour la fermeture des orifices de trocarts
est identique quelle que soit la technique.
Technique de l’appendicectomie totalement
intra-abdominale (dite « in »)
Création du pneumopéritoine et mise en place
du trocart optique T1
Afin d’avoir le champ visuel le plus large possible, le premier
trocart T1 (Fig. 3) doit être idéalement placé dans le tiers
supérieur de la cavité abdominale. [12] L’ombilic est en général
choisi pour des raisons esthétiques.
Création du pneumopéritoine à l’aiguille de Veress
L’aiguille de Veress est introduite à la partie supérieure de
l’ombilic en l’absence d’antécédent de chirurgie abdominale.

2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

 Appendicectomie laparoscopique ¶ 40-505

1
2

2
3

3 4
1

4 5

6
5 7
7

6 8 8

9 9
B
10

11

Figure 2.
A. Circuit vidéo avec optique à 30 ou 45°. 1. Caméra ; 2. insufflateur ; 3. processeur vidéo ; 4. source de lumière froide ; 5. système d’imagerie photo ; 6. moniteur.
B. Matériel pour appendicectomie transombilicale vidéo-assistée avec : 1. Optique décalée à canal opératoire ; 2. trocart de 10 mm. ; 3. mandrin mousse ; 4.
trocart et mandrin de 5 mm ; 5. palpateur ; 6. pince fine ; 7. crochet coagulateur ; 8. ciseaux ; 9. aspirateur.
C. Matériel pour appendicectomie laparoscopique. 1. Optique de 30° ; 2. trocart de 10 mm ; 3. trocart et mandrin mousse de 5 mm ; 4. pince bipolaire
coagulante de 5 mm ; 5. pince atraumatique de 5 mm ; 6. ciseau de 5 mm ; 7. pousse-nœud ; 8. Endoloop® ; 9. porte-aiguille ; 10. palpateur mousse ; 11. sac
de récupération des tissus mous.

Figure 3. Introduction de l’optique

sous contrôle visuel.
A. Incision ombilicale inférieure. 1. Tissu
sous-cutané ; 2. aponévrose.
B. Anatomie de l’anneau ombilical.
C. Mise en place du trocart mousse.
1

Sinon, on privilégie la situation dans l’hypocondre gauche. La
bonne position est vérifiée par un test de perméabilité à l’air et
un test d’instillation – aspiration avec 10 ml de sérum physio-
logique. Le pneumopéritoine est réalisé par insufflation de CO2
à un débit de 4 l min–1 jusqu’à une pression de 10 mmHg.
Un trocart T1 de 10 mm est introduit par une incision verticale
inférieure dans les plis radiés de l’ombilic, avec un trajet en
baïonnette en direction de la cavité pelvienne. Chez l’enfant, un
trocart de 5 ou 7 mm peut être utilisé. L’exploration endoscopique
initiale vérifie la bonne position de l’aiguille et l’absence de toutes
lésions provoquées par son extraction. [8-13]
Création du pneumopéritoine sous contrôle visuel (« open »)
Le risque de plaie vasculaire ou viscérale [14] justifie d’utiliser la
mise en place sous contrôle visuel. [15, 16, 17] Après une incision
cutanée verticale dans les plis radiés de l’ombilic de moins de
10 mm, une pince à disséquer à griffe saisit l’insertion ombilicale.
En soulevant cette insertion, une incision transversale de 8 mm
est effectuée à sa base.
À ce niveau, il n’existe qu’un seul plan aponévrotique accolé
au péritoine. Après s’être assuré, à l’aide des écarteurs, de
l’absence d’adhérence, un trocart atraumatique (mousse ou
trocart verrouillé), de 10 mm, est introduit en direction de la
cavité pelvienne. L’étroitesse de l’incision aponévrotique permet
d’éviter toute fuite de gaz. Après insufflation d’environ 1 l de
CO 2 à un débit de 1 l/min, l’endoscope vérifie la bonne
position du trocart et l’absence de toute lésion provoquée par
ce temps opératoire. Ainsi, aucun geste aveugle n’est effectué. La
pression intra-abdominale au cours de la procédure doit être la
plus basse possible, compatible avec le bon déroulement de
l’intervention. Sauf en cas d’obésité, une pression intra-
abdominale de 7 mmHg est suffisante.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

40-505 ¶ Appendicectomie laparoscopique

3 2

Figure 5. Mise en traction de l’appendice et électrocoagulation du

méso à la pince bipolaire.
1

3 2

B
Figure 4.
A, B. Position des trocarts et de l’instrumentation pour l’appendicectomie
latérocæcale interne ou pelvienne. 1. Trocart optique ; 2. instrumentation
main gauche ; 3. instrumentation main droite.

Exploration abdominale et mise en place

du trocart T2
L’exploration endoscopique de la cavité abdominale est le
premier temps de l’intervention nécessitant éventuellement la
modification de la position de la table. On apprécie ainsi l’état
macroscopique de l’appendice, du péritoine, du grêle terminal,
du cadre colique, de l’appareil génital chez la femme et du cul-
de-sac de Douglas. La découverte de l’appendice est facile en cas
de position habituelle. Afin de permettre une meilleure explo-
ration, un deuxième trocart T2 de 5 mm est mis en place sous
contrôle visuel de préférence dans la région sus-pubienne
gauche pour des raisons esthétiques. Un palpateur introduit par
cette voie facilite la recherche d’un appendice ectopique ou
pathologique. Un épanchement intrapéritonéal doit être prélevé
pour examen bactériologique.
Appendicectomie laparoscopique
Un troisième trocart T3 de 5 mm complète le dispositif, il est
introduit dans la région sous-ombilicale droite. Par le trocart T2,
les instruments tenus à main gauche par l’opérateur permettent
l’exposition et la préhension de l’appendice.
Le trocart T3 est le trocart opérateur tenu à main droite. La
position de T3 dépend de la localisation de l’appendice. Comme
dans toute procédure laparoscopique, il faut respecter les
principes ergonomiques en évaluant l’angulation entre T2 et
T3 et en évitant la proximité excessive avec le champ opéra-
toire. Une position trop latérale dans les fosses iliaques ou les
flancs serait préjudiciable. Le principe de conservation de l’axe
chirurgien-champ opératoire-écran vidéo doit toujours être
respecté. L’état pathologique de l’appendice peut justifier la
mise en place en T3 d’un trocart de 10 mm.
Selon la localisation de l’appendice
Appendice latérocæcal interne ou pelvien (Fig. 4). Une
pince fenêtrée introduite en T2 saisit l’extrémité de l’appendice
Figure 6. Application de la ligature à la base appendiculaire à l’aide
d’un pousse-nœud.
et le met sous tension. En T3, une pince ou des ciseaux
coagulateurs bipolaires coagulent puis sectionnent le méso, soit
directement au niveau de sa base en restant à 10 mm au moins
de celle-ci, soit le long de l’appendice (Fig. 5). La base appendi-
culaire étant exposée, une ligature de l’appendice peut être
effectuée, soit par un nœud intracorporel en utilisant un ou
deux porte-aiguilles ou mieux par un nœud extracorporel à
l’aide d’un pousse-nœud ou encore à l’aide d’une Endoloop®
(Fig. 6). Il est conseillé de placer une seconde ligature à 10 mm
au-dessus de la précédente afin d’éviter en particulier l’évacua-
tion d’un stercolithe dans la cavité abdominale. [4]
La section de l’appendice est réalisée à l’aide de ciseaux
introduits en T3 entre les deux ligatures (Fig. 7). Il faut éviter la
section de l’appendice par coagulation mono- ou bipolaire en
raison du risque de destruction de la suture. Lorsque les
phénomènes infectieux intéressent le bas-fond cæcal et que la
simple ligature semble insuffisante et dangereuse, une résection
du bas-fond cæcal est préférable. Dans ces conditions, le trocart
T3 de 5 mm est remplacé par un trocart de 12 mm par lequel
est introduit un appareil de suture linéaire de 30 mm. [18, 19]
Dans ce cas, il convient d’éliminer toutes les agrafes résiduelles
pour éviter un risque d’occlusion intestinale. [20] L’appendice est
placé dans un sac d’extraction introduit par le trocart T1. Le
contrôle visuel se fait en déplaçant l’optique vers un éventuel
trocart de 10 mm en T3. Sinon, la gaine de l’extracteur est

4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif


Figure 7. Section de l’appendice entre deux ligatures.
Figure 8. Fermeture lâche du plan
sous-cutané à l’aide de points inver-
sants de fils résorbables.
supprimée après largage du sac et section du fil suivie de remise
en place de l’optique. Après vérification de la zone opératoire et,
si besoin, irrigation, l’ablation des trocarts a lieu sous contrôle
visuel. Tous les orifices supérieurs à 5 mm doivent être fermés
par suture aponévrotique, si possible à points inversants, au fil
résorbable, en s’aidant des écarteurs de Chigot (Fig. 8). Il
faut éviter les sutures sur le plan cutané afin de faciliter le
drainage.
Appendice rétrocæcal. La découverte de l’appendice est
facilitée par le palpateur introduit en T2 et par les changements
de position du patient. En plaçant le patient en roulis gauche,
il est constamment possible de découvrir l’appendice rétrocæcal
dans l’ensemble de son trajet. Parfois, sa situation sous-séreuse
nécessite l’incision du péritoine. Exceptionnellement, l’appen-
dicectomie peut être réalisée par voie rétrograde. La base
appendiculaire est tendue par une pince fenêtrée en T2. Les
ciseaux créent une brèche dans le méso en zone avasculaire
(Fig. 9A). La brèche du méso est élargie par coagulation bipo-
laire et l’appendice est sectionné entre deux ligatures (Fig. 9B).
La section progressive du méso est effectuée à l’aide des ciseaux
ou de la pince coagulante bipolaire en T3 jusqu’à la pointe de
l’appendice (Fig. 9C).
Appendice sur cæcum en position sous-hépatique. Il
importe de modifier la position du patient, en proclive en
inclinaison latérale gauche et en modifiant, si besoin,
la position des trocarts T2 et T3 en les rapprochant de la
zone opératoire afin d’éviter une position trop tangentielle
(Fig. 10).
Selon l’état inflammatoire de l’appendice
Appendicite aiguë ou suppurée. Une réaction péritonéale
avec épanchement louche est fréquente. Un prélèvement est
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Appendicectomie laparoscopique ¶ 40-505
effectué pour examen bactériologique. La position proclive
permet de drainer l’exsudat vers le cul-de-sac de Douglas.
L’appendice turgescent et adhérent est libéré doucement à l’aide
d’un palpateur en T2. Une hydrodissection peut faciliter ce
geste. La préhension de l’appendice doit être extrêmement
prudente en raison de sa fragilité et il est préférable de le saisir
par une frange de son méso plutôt que par le viscère lui-même.
Le méso est coagulé à la pince bipolaire et l’appendice sectionné
entre deux ligatures sans traction excessive. En cas d’inflamma-
tion trop importante, il convient d’utiliser une agrafeuse linéaire
de 30 mm qui est introduite par un trocart T2 de 12 mm. Après
désinfection, l’appendice est placé dans un sac de recueil extrait
au travers d’un trocart de 10 mm. En cas de difficulté d’extrac-
tion, le sac peut être abandonné temporairement dans la cavité
abdominale pour être extrait à la fin de la procédure. Une
irrigation au sérum physiologique en position proclive est
effectuée en fin d’intervention. Un drainage extériorisé en
T3 peut être justifié. En cas de volumineux appendice, un
agrandissement de l’incision ombilicale ou de l’incision en
T2 permet, à l’aide des écarteurs de Chigot, d’extraire librement
le sac de recueil. Une antibiothérapie périopératoire est
systématique.
Péritonite appendiculaire par perforation. La péritonite
diffuse d’origine appendiculaire représente une des meilleures
indications du traitement laparoscopique grâce à un lavage
complet de la cavité abdominale. Cependant, la réalisation,
souvent longue et difficile, nécessite un opérateur expérimenté.
La conversion peut sembler une attitude raisonnable. L’appen-
dicectomie ne comporte pas de difficulté particulière en sachant
toujours la possibilité d’une résection du bas-fond cæcal à l’aide
de l’agrafeuse linéaire par un trocart de 12 mm en T2. Le
traitement de la péritonite peut nécessiter, dans les formes
généralisées, la mise en place de trocarts supplémentaires
T4-T5 de 5 mm dans les quadrants supérieurs de l’abdomen. Le
lavage doit être effectué avec un minimum de 5 l de liquide
chez un patient en position proclive. L’hydrodissection permet
également l’exérèse des fausses membranes. Un drainage par
tube de Redon introduit en T3 et l’antibiothérapie sont
systématiques.
Abcès appendiculaire. Le traitement laparoscopique est
possible mais l’importance de la péritonite plastique rend
l’intervention difficile et dangereuse et nécessite une expérience
importante. La dissection et l’effondrement de la paroi de
l’abcès se font par une pince atraumatique ou un palpateur en
T3, le pus est aspiré et la cavité lavée en T2. Le drainage de la
cavité est justifié.
L’appendicectomie peut être remise à un temps ultérieur.
Technique de l’appendicectomie
extra-abdominale (dite « out »)
Seuls les temps d’exploration et de mobilisation de l’appen-
dice sont réalisés par voie laparoscopique intrapéritonéale. La
ligature du méso et l’exérèse de l’appendice sont effectuées en
position extra-abdominale après extériorisation au travers du
trocart T3 de 10 mm.
L’appendicectomie par voie transombilicale vidéoassistée est
une variante originale (Bégin) [21, 22] (Fig. 11). Le principe de
cette technique repose sur le fait que l’axe de l’appendice et son
méso en position habituelle sont orientés vers la région ombi-
licale, et que la mobilité de l’ensemble cæco-appendiculaire
permet la plupart du temps leur extériorisation aisée en trans-
ombilical. Cette procédure nécessite l’usage d’une optique de
10 mm à canal opérateur. Le premier temps consiste en la mise
en place du trocart opérateur selon les principes de l’open
laparoscopie. Une pince atraumatique de longueur adaptée
(40 cm), introduite au travers du canal opératoire, permet
ensuite la recherche de l’appendice. La mobilisation de l’intestin
est obtenue par des changements de position du patient et par
la préhension douce à partir de la dernière anse iléale. Il est
5
40-505 ¶ Appendicectomie laparoscopique
Figure 10. Position des trocarts
pour appendicectomie avec cæcum
ectopique sous-hépatique.
ainsi aisé, à la faveur, des mouvements de translation latéraux
du système optique-instrument, de dérouler l’ensemble de
l’intestin grêle. La cavité abdominale est ainsi explorée dans sa
totalité. Des prélèvements peuvent être effectués et une aspira-
tion réalisée grâce à un instrument passé dans le canal opéra-
toire. L’appendice étant localisé, la pince en saisit l’extrémité et
on apprécie la capacité d’extériorisation transombilicale par sa
6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Figure 9. Technique de l’appendicectomie
rétrograde.
A. Ouverture du méso.
B. Section de l’appendice.
C. Section du méso jusqu’à la pointe.
D. Extraction de l’appendice au travers du tro-
cart.
mise en tension. Lorsque le méso est fixé au plan péritonéal
postérieur, il est libéré aux ciseaux ou à l’aide d’une coagulation
monopolaire en s’aidant, si besoin, d’un trocart T2 de 5 mm
placé en position sus-pubienne. On peut également effectuer,
lorsque l’appendice est rétrocæcal ou sous-séreux, un décolle-
ment limité du fascia de Toldt droit aux ciseaux permettant la
mobilisation cæcoappendiculaire. Le déplacement des viscères se
fait uniquement par gravité en raison de la position latérale du
patient. Dans la plupart des cas, la pince, en saisissant l’extré-
mité de l’appendice, permet son extériorisation par un trocart
de 10 mm. En cas d’appendice volumineux et de méso épais, le
dessin spécifique de la pince permet de saisir les tissus sans
risque de lésion. Dans ces circonstances, un agrandissement de
l’incision ombilicale peut être nécessaire. L’appendicectomie est
ensuite réalisée de manière conventionnelle en position extra-
abdominale. La base appendiculaire est constamment visualisée.
Après réintégration du cæcum, une antibiothérapie locale est
instillée et la paroi aponévrotique refermée. On veillera à ce que
la suture du plan superficiel soit lâche avec réalisation de plans
sous-cutanés sans fermeture cutanée afin d’éviter les collections
et les cellulites. Dans les appendicites aiguës, le lavage et
l’aspiration de la cavité péritonéale peuvent être réalisés à l’aide
de la canule introduite par le canal opératoire. L’expérience de
l’opérateur est essentielle dans ces cas difficiles. Toutefois,
lorsque la technique ne paraît pas réalisable sans risque, la mise

Figure 11. Appendicectomie transombilicale vidéoassistée.
A. Position de l’opérateur.
B. Préhension.
C. Mobilisation de l’appendice.
D. Extraction transombilicale de l’appendice.
E. Appendicectomie extra-abdominale avec enfouissement.
en place d’un ou de deux trocarts supplémentaires en situation
adaptée permet la poursuite de l’intervention, si nécessaire en
intra-abdominal. Aussi est-il constamment possible de réaliser
les premiers temps d’une appendicectomie laparoscopique selon
les principes de la voie transombilicale, en se réservant la
capacité de rajouter des instruments supplémentaires pour la
poursuite du geste.
Appendicectomie dite « mixte »
Par voie intrapéritonéale sont effectuées l’exploration, la
localisation, la mobilisation de l’appendice et le traitement du
méso grâce à la mise en place de deux ou trois trocarts.
L’exérèse de l’appendice est faite par voie extra-abdominale
après extériorisation au travers d’un trocart. Cette approche est
réservée à certaines appendicectomies de réalisation difficile par
voie intra-abdominale pure.
■ Complications [23, 24]
Différents types de complications peuvent survenir, outre
celles spécifiques liées à la création du pneumopéritoine.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Appendicectomie laparoscopique ¶ 40-505
Complications peropératoires
Une hémorragie non rapidement contrôlée peut justifier une
conversion. Elle peut être due à une plaie du pédicule épigastri-
que par les trocarts T2 ouT3. Elle peut être maîtrisée par
coagulation bipolaire ou par une suture transcutanée. Elle peut
survenir lors de la section du méso. Dans ce cas, un aspirateur
est introduit en T2 et l’hémostase est complétée par coagulation
bipolaire. Les caillots sont évacués par lavage et aspiration. En
cas d’échec, la conversion s’impose.
La rupture ou l’éclatement d’un appendice très pathologique
est responsable d’une contamination péritonéale septique. Le
fragment appendiculaire doit être extériorisé au travers d’un
sac. Une ligature est mise en place en amont de la brèche
appendiculaire. L’appendicectomie est ensuite reprise selon les
principes précédemment décrits avec mise en place de deux
sutures. Il importe d’être particulièrement vigilant dans ces
circonstances et de rechercher la présence d’un stercolithe qui
serait à l’origine d’un abcès profond en postopératoire. Une
exploration complète et un lavage au sérum physiologique
seront effectués en s’aidant d’une canule en T2 et d’un
palpateur en T3.
7
40-505 ¶ Appendicectomie laparoscopique
Complications précoces
Complications mineures
Ce sont les abcès de paroi, en général dus à une fermeture
pariétale trop étanche. Un hématome peut survenir.
Complications majeures
Les complications majeures peuvent être un abcès profond
souvent dû à un stercolithe appendiculaire abandonné lors de
l’appendicectomie. Il est donc important de faire systématique-
ment une double ligature au niveau de la base appendiculaire
afin d’éviter cette complication. [25, 26] Ces abcès peuvent
survenir tardivement, une semaine à plusieurs mois après
l’intervention. Il convient alors d’extraire le stercolithe et de
drainer l’abcès sous couverture antibiotique. Ce geste peut être
réalisé, en fonction de l’expérience de l’opérateur, par voie
cœlioscopique ou par drainage du cul-de-sac de Douglas par
voie transrectale.
La persistance d’un moignon appendiculaire peut être
responsable d’une appendicite persistante lorsque le geste
d’exérèse n’a pas été complet. Un état occlusif peut aussi
révéler la persistance d’une appendicite. [27] Dans ces circons-
tances, il convient de réintervenir, de compléter l’appendicec-
tomie en s’aidant, lorsque le moignon appendiculaire est trop
court, d’une résection de la base cæcale à l’aide d’un agrafage
linéaire.
Un iléus postopératoire peut survenir après une appendicec-
tomie laparoscopique. Celui-ci peut être lié, soit à la persistance
d’un état inflammatoire local, soit à l’apparition d’une bride
nécessitant alors une réintervention chirurgicale. Un autre
mécanisme a été décrit après usage d’agrafage linéaire. L’aban-
don d’agrafes dans la cavité péritonéale après section appendi-
culaire peut être responsable d’une occlusion intestinale. [20] Il
est donc recommandé de procéder à l’ablation des agrafes
résiduelles à la pince ou par aspiration.
Complications tardives
Elles sont représentées essentiellement par des éventrations
sur des orifices de trocart non refermés. [28] Tout orifice de
10 mm ou plus doit être refermé. Un syndrome occlusif par
brides ou adhérences peut nécessiter une réintervention par voie
laparoscopique. Cependant, la fréquence des occlusions à
distance serait moindre après laparoscopie.
■ Stratégie thérapeutique
et intérêt de l’approche
laparoscopique
Devant un tableau évocateur d’appendicite aiguë, l’approche
laparoscopique, par l’exploration complète de la cavité
abdominopelvienne qu’elle permet, évite des erreurs de
diagnostic en particulier chez la femme en période d’activité
génitale, les obèses et les sujets en activité professionnelle.
L’intervention est bien codifiée avec moins de 5 % de conver-
sion. [5] Devant un appendice d’allure macroscopiquement
normale, certains ont proposé de laisser en place l’appendice
en sachant que dans 16 % des cas existaient des lésions
histologiques d’appendicite. [2] Un monoabord ombilical avec
une optique décalée doit être privilégié en particulier chez
l’enfant. Si la mobilisation est possible par cette voie, une
technique extra-abdominale sera effectuée. Si la mobilisation
s’avère impossible en raison de la configuration anatomique
du patient, surtout chez l’adulte, d’une situation ectopique de
l’appendice et/ou de lésions infectieuses évoluées, la mise en
place d’un ou deux trocarts complémentaires permettra de
poursuivre l’intervention selon les principes de l’appendicec-
tomie totalement intra-abdominale. C’est cette dernière
technique qui est choisie lorsque l’optique spécifique à canal
opérateur n’est pas disponible.
8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
“ Points forts
L’exploration laparoscopique permet d’éviter les
appendicectomies injustifiées, en particulier chez la
femme jeune.
La technique intra-abdominale avec deux trocarts
opérateurs permet l’exérèse de l’appendice quels qu’en
soient le siège et l’état pathologique.
La technique extra-abdominale par monoabord ombilical
permet la mobilisation et l’exérèse de l’appendice grâce à
un système optique spécifique à canal opérateur.
L’irrigation large de la cavité péritonéale est un avantage
majeur de la laparoscopie dans les appendicites suppurées
et les péritonites diffuses.
.
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G.-F. Begin (gfb@club-internet.fr).

109, avenue Victor-Hugo, 21000 Dijon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Begin G.-F. Appendicectomie laparoscopique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
Appareil digestif, 40-505, 2006.

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