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Hystérectomie par voie abdominale

pour lésions bénignes
F. Sabban, P. Collinet, R. Villet

L’hystérectomie pour pathologies bénignes est l’une des interventions les plus fréquentes en France (en
moyenne 70 000/an). En France, la possibilité actuarielle d’être hystérectomisée est de 14,5 % à 40 ans
et 12 % à 50 ans. Les indications sont principalement dues à la présence de ménométrorragies et/ou de
douleurs pelviennes. En France, la voie vaginale est la plus utilisée lors de pathologies bénignes (56,5 à
77,9 % selon les séries). La voie abdominale reste conservée en cas d’utérus polyfibromateux de grande
taille, d’accès vaginal limité, de pathologie annexielle, d’adhésions pelviennes. La connaissance de
l’anatomie pelvienne est indispensable pour une prise en charge chirurgicale optimale. La voie
abdominale peut entraîner des complications à court et moyen terme. Les plus fréquentes sont des
complications hémorragiques et infectieuses en postopératoire précoce. Il ne semble pas exister de
retentissement sur la vie sexuelle et la libido. Cependant, l’apparition d’un prolapsus posthystérectomie et
des troubles du transit sont possibles. Des retentissements sur la vie sociale et affective peuvent apparaître
et doivent être signalés à la patiente en préopératoire pour un consentement éclairé.
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Mots clés : Hystérectomie par voie abdominale ; Lésions bénignes ;

Technique chirurgicale d’hystérectomie ; Complications postopératoires d’hystérectomie

Plan taux passe à 12 % en France et 23,8 % aux États-Unis à l’âge

de 50 ans. Plus de 90 % des hystérectomies sont réalisées pour
¶ Introduction 1 des pathologies bénignes de l’utérus. Les ménométrorragies
(42,7 %), les algies pelviennes (17 %) ou l’association des deux
¶ Rappel d’anatomie chirurgicale 1
(40,3 %) sont les motifs le plus souvent rencontrés pour les
¶ Différents types d’hystérectomies 3 patientes soucieuses d’un traitement radical chirurgical [4]. Une
¶ Bilan préopératoire et préparation à l’intervention 3 étude multicentrique prospective portant sur 12 centres
¶ Généralités 4 hospitaliers de la région parisienne retrouve un taux d’hysté-
Installation 4 rectomie par voie vaginale exclusive de 56,5 % contre 24,4 %
Voie d’abord 4 par voie abdominale pour des indications d’hystérectomie
Intervention type : hystérectomie totale non conservatrice 4 pour pathologie bénigne.
Suites opératoires 6
¶ Variantes de l’hystérectomie abdominale 6
Hystérectomie avec conservation annexielle
Hystérectomie subtotale
6
7
■ Rappel d’anatomie chirurgicale
Modification de l’intervention type en fonction des difficultés
rencontrées 7 L’utérus est situé au centre du pelvis. On distingue le corps
et le col utérins séparés par l’isthme. Le col lui-même est divisé
¶ Complications 7
en deux portions : la portion supravaginale et la portion
Complications postopératoires précoces 7
vaginale. De chaque côté du corps utérin, au niveau des cornes
Complications postopératoires tardives - Séquelles 8
utérines, naissent les ligaments ronds, les trompes et les
ligaments utéro-ovariens (Fig. 1). Sous la portion ampullaire des
trompes se trouvent les ovaires maintenus près de l’utérus par
le ligament utéro-ovarien (Fig. 2).
■ Introduction Le col utérin et les trompes sont tapissés par le péritoine qui
se réfléchit en avant sur la vessie au niveau du cul-de-sac vésico-
L’hystérectomie est l’une des interventions les plus fré- utérin et en arrière sur le rectum au niveau du cul-de-sac de
quemment réalisées dans les pays développés [1] . Environ Douglas (Fig. 3). Le péritoine est très adhérent au niveau du
72 000 hystérectomies sont réalisées chaque année, essentiel- fond utérin mais de plus en plus lâche au fur et à mesure que
lement pour des pathologies bénignes [2]. D’après des calculs l’on « descend » vers les culs-de-sac. L’insertion du vagin sur le
statistiques [3], la possibilité actuarielle d’être hystérectomisée col se fait dans un plan oblique en bas et en avant par l’inter-
est de 14,5 % en France, 12,6 % aux États-Unis à 40 ans. Ce médiaire d’une couche conjonctive épaisse et dense : le fascia

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 41-600 ¶ Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes
Figure 1. Vue latérale de l’utérus et du vagin. a. Corps ; b. isthme.
c. portion supravaginale du col ; d. portion vaginale du col ; e. vagin ; f. col
utérin ; 1. trompe utérine ; 2. ligament rond ; 3. mésomètre ; 4. insertion
du fornix vaginal ; 5. ligament utéro-ovarien.
Figure 2. Vue opératoire abdominale du pelvis. 1. Utérus ; 2. ligament
rond ; 3. ligament utéro-ovarien ; 4. ovaire ; 5. trompe ; 6. rectum ;
7. ligament lombo-ovarien ; 8. mésomètre ouvert ; 9. paramètre ;
10. ligament utérosacré sectionné ; 11. uretère.
vaginal. Ainsi la libération du col utérin peut « laisser » le fascia
sur le vagin, c’est la dissection intrafasciale, ou au contraire
emporter le fascia vaginal avec le col : c’est la dissection
extrafasciale. La dissection sous-péritonéale lors de l’hystérecto-
mie offre quelques particularités (Fig. 4).
• En avant, l’espace sous-péritonéal entre la vessie et le vagin
est facilement clivable entre les piliers internes de la vessie où
passent les vaisseaux vésicaux et les uretères.
• En arrière, au niveau de la face postérolatérale du col et du
vagin naissent les ligaments utérosacrés. Si on effectue une
dissection intrafasciale, une partie de leur insertion pourra
être conservée sur le fascia vaginal. Entre les deux ligaments
utérosacrés, le cul-de-sac de Douglas peut être ouvert donnant
accès directement à la face postérieure du vagin.
• Latéralement, la portion supravaginale du col répond au
paramètre où se croisent l’uretère et l’artère utérine. L’uretère
descend médialement au-dessus du cul-de-sac vaginal en
direction de la base vésicale. L’artère croise en avant et
au-dessus l’uretère et fait une boucle pour remonter sur le
bord de l’utérus. Le point de croisement entre l’artère et
l’uretère est variable et la traction sur l’utérus lors de l’hysté-
rectomie augmente la distance entre l’artère utérine et
l’uretère.
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Figure 3. Coupe sagittale du pelvis. 1. Corps utérin ; 2. cul-de-sac
vésico-utérin ; 3. vessie ; 4. rectum ; 5. cul-de-sac de Douglas.
Figure 4. Coupe horizontale schématique du pelvis au niveau du col
utérin. 1. Espace sous-péritonéal entre la vessie et l’utérus ; 2. pilier interne
de la vessie ; 3. ligament utérosacré ; 4. artères vaginales ; 5. artère
utérine ; 6. uretère.
Au cours de l’hystérectomie, deux pédicules principaux
doivent être liés :
• le pédicule annexiel (Fig. 5) :
C en cas d’hystérectomie conservatrice (cf. infra), la ligature
au niveau de la corne utérine comprend la trompe et la
terminaison de l’artère utérine en artère tubaire et ova-
rienne ;
C en cas d’hystérectomie non conservatrice, le pédicule
lombo-ovarien doit être lié en dehors de l’ovaire. Une
lésion de l’uretère à ce niveau est possible surtout en cas
d’adhérence, d’endométriose, d’un volumineux kyste
ovarien. Dans ces cas, le repérage de l’uretère est indispen-
sable avant de réaliser la ligature du pédicule lombo-
ovarien. Le repérage de l’uretère, dans sa portion iliaque,
est fixe. Il est en rapport avec la paroi pelvienne latérale au
croisement des vaisseaux iliaques communs, qui sont le
guide pour le retrouver s’il n’est pas vu par transparence
sous le péritoine. Il est surcroisé par les vaisseaux ovariens ;

Figure 5. Vascularisation schématique utéro-ovarienne. Pédicule à lier
lors de l’hystérectomie. 1. Artère cervicovaginale ; 2. siège de la ligature
de l’artère utérine ; 3. pédicule lombo-ovarien ; 4. arcade infratubaire ;
5. arcade infraovarienne ; 6. vessie ; 7. artère vésicovaginale ; 8. uretère ;
9. artère utérine ; 10. rameau urétéral ; 11. rameau vaginal ; 12. ligament
utérosacré.
• le pédicule utérin : la ligature se fait en dedans du croisement
avec l’uretère contre l’utérus au niveau de l’isthme. L’artère et
le veines utérines sont amarrées de très près à la paroi
utérine. À ce niveau, l’artère utérine donne naissance à
l’artère cervicovaginale qui se divise en branches antérieure et
postérieure pour irriguer le col. La ligature doit tenir compte
de ce plexus cervicovaginal.
■ Différents types d’hystérectomies
Suivant l’attitude vis-à-vis des annexes, du col, on peut
distinguer différents types d’hystérectomies (Fig. 6).
• En fonction des annexes : s’il existe une conservation
ovarienne, on parle d’hystérectomie « conservatrice ». En
général, la conservation ovarienne est synonyme de conser-
vation annexielle (trompes et ovaires). La conservation peut
n’être qu’unilatérale. L’exérèse des annexes après ligatures des
pédicules lombo-ovariens définit l’hystérectomie « non
conservatrice ».
• En fonction du col : la conservation du col utérin, en
sectionnant l’utérus au niveau de l’isthme utérin, caractérise
l’hystérectomie « subtotale ». L’exérèse complète du corps et
Figure 6. Différents types d’hysterectomies. a. Hystérectomie conservatrice ; b. hystérectomie non conservatrice ; c. hystérectomie subtotale ; d.
hystérectomie totale.
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Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes ¶ 41-600
du col définit une hystérectomie « totale ». Elle peut se faire
par dissection intra- ou extrafasciale du vagin. Lors de la
réalisation d’une dissection extrafasciale, une petite partie du
vagin est retirée. Pour des pathologies bénignes de l’utérus, la
dissection intrafasciale est généralement préconisée. Différen-
tes combinaisons sont possibles, on peut réaliser des hysté-
rectomies totales ou subtotales avec ou sans conservation
annexielle et faire une dissection extrafasciale en avant et
intrafasciale en arrière.
■ Bilan préopératoire
et préparation à l’intervention
Une consultation d’anesthésie est obligatoire dans le bilan
préopératoire. Un bilan biologique minimal est préconisé en
fonction de l’âge et des antécédents de la patiente. Dans notre
service, nous prescrivons un bilan biologique de type : groupe
sanguin, Rhésus : deux déterminations dont une phénotypée,
recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), crase sanguine,
hémostase : taux de prothrombine (TP)-temps de céphaline
activé (TCA), sérologie des hépatites C, B, du virus de l’immu-
nodéficience humaine (VIH) pour toute patiente âgée de moins
de 50 ans et sans antécédents cardiaques connus. Si la patiente
a plus de 50 ans ou a des antécédents cardiaques, le bilan
biologique est complété par un ionogramme sanguin, glycémie,
urée, créatinémie, protidémie. Une consultation cardiologique
préopératoire est programmée avec un électrocardiogramme et
une échographie cardiaque si nécessaire.
L’anesthésie des hystérectomies par voie abdominale a un
faible retentissement respiratoire étant donné le siège sous-
mésocolique de l’intervention. En effet, les incisions sous-
ombilicales ont un retentissement plus faible que les incisions
sus-ombilicales. Une bonne analgésie, avec suppressions des
réflexes vagal et sympathique, peut être obtenue par anesthésie
générale ou locorégionale. Cependant, en vue de difficultés
opératoires prévues, l’anesthésie locorégionale peut rendre
« inconfortable » l’intervention chirurgicale. L’anesthésie
générale, de ce fait, est le plus souvent recommandée.
La rupture de la barrière cutanée, l’ouverture de la cavité
vaginale font de l’hystérectomie abdominale une chirurgie
potentiellement septique dont le risque infectieux est éventuel-
lement jugulé par une antibiothérapie prophylactique probabi-
liste dont le spectre recouvre Staphylococcus aureus, les
anaérobies, entérobactéries, streptocoques. Les céphalosporines
de deuxième génération répondent parfaitement à cette attente.
Une préparation minutieuse doit être instituée, cutanée et
vaginale, par badigeonnage d’antiseptique de type polyvidone
iodée, en l’absence d’allergie [5]. La tonte des poils pubiens doit
3
 41-600 ¶ Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes

être effectuée le plus près du site de l’intervention. La qualité de
l’hémostase, les soins apportés à la protection et à la fermeture
cutanées de la plaie opératoire réduisent de plus le risque de
surinfection. Certaines mesures préventives permettent de
réduire le pourcentage d’infection urinaire : mise en place d’une
sonde urinaire au bloc opératoire où l’asepsie est la plus stricte,
durée du sondage la plus courte possible avec retrait de la sonde
dès le lendemain, réalisation d’un examen cytobactériologique
des urines si apparition d’une symptomatologie fonctionnelle
urinaire.
■ Généralités
incision transversale transrectale de type Mouchel. Cette
dernière incision est le plus souvent préconisée en cas d’utérus
volumineux ou fixé à la paroi. Elle peut être associée ou non à
la ligature et section des pédicules épigastriques. Quelle que soit
la voie d’abord, après l’ouverture du péritoine, le pelvis est
inspecté avec si nécessaire la réalisation de libération d’adhé-
rences et d’une cytologie péritonéale. Une protection de la paroi
est assurée par une « jupe » et les écarteurs peuvent être mis en
place. Deux valves de Rochard ou des écarteurs de Vankemmel
sont placés : l’un sus-pubien, l’autre vers le haut. La table est
alors placée en position de Trendelenburg et le pelvis est exposé
par refoulement des anses intestinales à l’aide de deux champs
abdominaux humidifiés, radiologiquement détectables, tenus
par une valve malléable (Fig. 8).

Installation
La patiente est installée en décubitus dorsal, les deux bras en
croix. L’opérateur se place à gauche de la patiente, l’aide en
face ; l’instrumentiste à droite de l’aide. Le champ opératoire
constitué doit remonter jusqu’au-dessus de l’ombilic et descen-
dre jusqu’à la symphyse pubienne en gardant latéralement les
deux épines iliaques antérosupérieures (Fig. 7).
Voie d’abord
L’incision cutanée peut être une médiane sous-ombilicale ou
une transversale sus-pubienne. L’incision médiane se conçoit en
cas d’adhérences multiples ou de masse volumineuse, où un
agrandissement en sus-ombilical est nécessaire. L’incision
cutanée peut être suivie d’une incision de Pfannenstiel ou d’une
Intervention type : hystérectomie totale
non conservatrice
Ligature des ligaments ronds
L’utérus est saisi par un hystérolabe ou un fil transfixiant de
Vicryl® n° 1 ou deux pinces de Kocher longues, et attiré en
arrière et du côté opposé à la ligature du ligament rond à
effectuer (à gauche pour le ligament rond droit). La ligature du
ligament rond se fait par un Vicryl® n° 1 et section par électro-
coagulation permettant l’ouverture du péritoine vésico-utérin en
avant et le ligament large en arrière. Le fil, du côté pariétal, est
gardé long pour être fixé sur une pince en avant et en dehors
pour faciliter l’exposition. La même manœuvre est réalisée du
côté opposé.

Figure 7.
A. Installation de la patiente. L’opérateur est situé à la gauche de la
patiente, l’aide à droite. L’instrumentiste est au centre, entre les jambes de
la patiente.
B. Instrumentation de la table opératoire ;
C. Pinces de Jean-Louis Faure.

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Figure 8. Mise en place des valves de Rochas, du cadre de Kirschner,
d’un écarteur de Gosset : exposition du pelvis pour hystérectomie.
Figure 9. Décollement vésico-utérin ; vessie sur fil.
Ouverture du péritoine vésico-utérin
et latéropelvien
L’utérus est attiré vers l’arrière, le péritoine est ouvert au
bistouri électrique ou au ciseau à disséquer avec pointe tournée
vers l’utérus. Cette dissection est exsangue lorsqu’elle est réalisée
dans le bon plan contre le fascia de Halban d’aspect blanchâtre.
Cette libération se fait progressivement à partir de la ligne
médiane jusqu’au-delà du col utérin palpé à travers la paroi
vaginale. Cette dissection peut être aidée du palper entre pouce
et index et de la digitoclasie.
Le péritoine latéropelvien peut être ouvert en arrière à partir
du ligament rond, à la face antérieure du ligament large en
dessous de la trompe et du pédicule annexiel. Ce dégagement
doit être fait de la même façon des deux côtés, permettant de
refouler si nécessaire l’uretère si celui-ci reste toujours adhérent
à la surface péritonéale. La vessie doit être clivée de l’utérus puis
de la région du cul-de-sac vaginal antérieur. Le décollement est
suffisant latéralement lorsqu’on peut placer une pince sur
l’artère utérine et vers le bas lorsqu’on dépasse de 5 à 10 mm
l’insertion cervicale du vagin. Pour repérer le col, on peut le
palper entre deux doigts placés dans le cul-de-sac de Douglas et
deux doigts de l’autre main placés dans le décollement antérieur
(Fig. 9).
Ligature des pédicules lombo-ovariens
On saisit l’annexe à l’aide d’une pince à anneau excentré,
dont la traction vers le haut et en dedans individualise et
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Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes ¶ 41-600
Figure 10. Ligature du pédicule lombo-ovarien droit par deux pinces
de Jean-Louis Faure.
Figure 11. Pince à anneau excentré saisissant l’annexe gauche pour
ligature du pédicule lombo-ovarien.
éloigne de la paroi pelvienne le repli du ligament lombo-
ovarien. On se doit de repérer avant la pose de pinces hémos-
tatiques l’uretère le long du feuillet péritonéal pariétal. Pour ce
faire, on crée une fenêtre péritonéale pariétale, à travers ce
feuillet transparent, pour la mise en place de pinces hémostati-
ques qui sont placées l’une au niveau pariétal et l’autre au
niveau viscéral. On sectionne. Du côté pariétal, on aiguille à
travers ce feuillet péritonéal tout le contenu vasculaire du
ligament lombo-ovarien et uniquement ce ligament par du fil
résorbable lent de type Vicryl® n° 1 en s’appuyant sur le versant
péritonéal du ligament lombo-ovarien. On noue normalement
avec l’aide de deux ligatures distinctes. L’hémostase du côté
viscéral est assurée par un aiguillage en aval du précédent
(Fig. 10, 11).
Ligature des pédicules utérins
La ligature du pédicule utérin doit être réalisée la plus
électivement possible à l’aide d’une pince de type Jean-Louis
Faure. L’abord de la ligature doit être réalisé au niveau de
l’isthme utérin. En effet, cette région correspond à la remontée
de l’artère utérine le long du corps utérin après sa crosse. La
position de la pince doit être le plus perpendiculairement
possible à l’axe utérin. Pour lier le pédicule utérin droit, l’utérus
est attiré en arrière et à gauche par l’aide et l’opérateur repère
le bord droit de l’utérus. La pince doit prendre le fascia utérin
pour que tous les vaisseaux accessoires soient clampés et que la
5
 41-600 ¶ Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes
Figure 12. Ligature du pédicule utérin droit par pinces de Jean-Louis
Faure.
prise repose sur des fibres du paramètre. Après clampage, le
pédicule utérin est sectionné jusqu’à l’extrémité de la pince. On
conserve la pince qui sert d’écarteur pour le temps suivant. Il
n’y a pas d’intérêt à assurer l’hémostase du retour viscéral. On
peut ligaturer la prise utérine dans ce temps, ou la réaliser dans
un second temps avec un fil de Vicryl® n° 1. La même manœu-
vre est réalisée de l’autre côté (Fig. 12).
Ligature du paracervix (pédicules
cervicovaginaux)
Les vaisseaux utérins sont écartés vers l’extérieur à l’aide de
la pince qui les contrôle, ouvrant un angle dans lequel une
autre pince hémostatique peut être introduite. Celle-ci va être
appliquée sur le segment cervical du paracervix. Sa direction
doit être perpendiculaire à la pince clampant le pédicule utérin,
parallèle à l’axe génital, à son contact. L’extrémité est placée au
ras du cul-de-sac vaginal latéral. Une fois l’ensemble des
clampages effectué, on procède aux différentes ligatures à l’aide
de fil de résorption lente de type Vicryl® n° 1. Le pédicule
cervicovaginal fait l’objet d’une ligature sertie appuyée sur le
vagin. Une fois le nœud fait et la pince enlevée, la même
ligature enserre l’artère utérine dans un deuxième nœud. Cette
procédure est réalisée sur les deux côtés avant la section du
vagin.
L’ensemble de ces ligatures peut être effectué également par
l’utilisation de pinces à thermocoagulation ou ultrasons (Liga-
sure ®, Ultracision ®).
Section vaginale
Deux solutions de fin de dissection s’offrent à l’opérateur : la
dissection dite intrafasciale et la dissection dite extrafasciale
(selon Wiart). Pour la dissection intrafasciale, il faut inciser le
fascia péricervical (pré- et rétrocervicaux) tout en circonscrivant
le col pour atteindre le point vaginal de l’insertion cervicale. La
dissection débute par le fascia précervical au bistouri électrique.
L’ouverture du fascia par électrocoagulation en direction
verticale au contact du col et la traction de l’utérus permettent
son ascension et l’abaissement du fascia péricervical. On atteint
ainsi les culs-de-sac vaginaux. L’ouverture vaginale débute
indifféremment par devant ou sur les côtés. Elle se termine lors
de la libération complète de l’utérus.
Lorsqu’on choisit la technique extrafasciale, la dissection
reprend à partir de la pince de Jean-Louis Faure au niveau des
vaisseaux cervicovaginaux. Une ou deux nouvelles prises à l’aide
d’une pince de Jean-Louis Faure vont être faites de chaque côté,
au niveau du paravagin latéralement et des utérosacrés en
arrière. Tout le tour du vagin est ainsi disséqué, jusqu’au-delà du
col utérin.
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Il est en fait souvent logique d’ouvrir le vagin en avant après
décollement inter-vésico-vaginal suffisamment bas pour débuter
l’hystérectomie en extrafascial en avant et finir la dissection en
arrière en intrafascial en conservant « l’amarrage vaginal » au
niveau des ligaments utérosacrés. Une toilette vaginale est alors
effectuée à l’aide d’un tampon monté imbibé de solution
antiseptique (polyvidone iodée).
Fermeture vaginale
La fermeture vaginale peut débuter après avoir repéré la
tranche vaginale à l’aide de pinces de Jean-Louis Faure ou
pinces de Bengoléa.
La fermeture peut être réalisée de différentes manières. Nous
optons pour deux points d’angle par fil à résorption lente, puis
un surjet médian refermant la tranche vaginale en prenant de
part et d’autre la tranche ventrale et dorsale du vagin ainsi que
les fascias pré- et rétrocervical. Durant ce surjet, il faut veiller à
bien affronter les tranches vaginales en évitant leur éversion, ce
qui diminue le risque de granulome inflammatoire du vagin,
source de saignements postopératoires de la tranche vaginale. Il
n’y a pas lieu de réaliser un drainage de manière systématique.
Nous gardons deux fils d’angle repères pour traction afin de
monter les deux paracervix et de vérifier la qualité de leur
hémostase.
Toilette péritonéale
L’intervention se termine par une toilette péritonéale avec du
sérum physiologique à température tiède à chaude. On contrôle
les hémostases. On réalise un premier compte de compresses.
Un drainage peut être utile en cas de lésions septiques, ou
devant la persistance d’un suintement hémorragique diffus. On
peut utiliser :
• soit un drain de Redon couché sur la tranche vaginale ;
• soit un drainage tubulé sortant par le vagin (surtout dans un
contexte septique).
La péritonisation n’est pas indispensable.
Fermeture pariétale
Elle débute par la fermeture aponévrotique à l’aide d’un surjet
de fil à résorption lente ou par deux hémisurjets afin de
renforcer la fermeture et d’éviter tout risque de faiblesse
pariétale pouvant engendrer une éventuelle éventration.
Un deuxième compte des compresses peut être réalisé. La
fermeture cutanée peut se faire par points séparés à l’aide
d’agrafes ou de fil non résorbable. Elle peut s’effectuer aussi par
un surjet avec fil à résorption lente.
Suites opératoires
Les suites postopératoires sont marquées par un lever précoce
et l’administration d’anticoagulants pendant une durée mini-
male de 7 jours en moyenne limitant le risque thromboembo-
lique. La surveillance de la diurèse et des constantes hémo-
dynamiques est essentielle dans le postopératoire. La sonde
urinaire est retirée le lendemain de l’intervention. La reprise
alimentaire d’abord liquide puis mixte et enfin solide est
débutée le lendemain du passage au bloc opératoire, en
l’absence de nausées. Le transit est plus souvent difficile à
reprendre normalement et peut nécessiter la prise de laxatifs. En
cas de drain de Redon, celui-ci peut être retiré à la 48e heure.
La sortie est prévue généralement vers le 5e jour.
■ Variantes de l’hystérectomie
abdominale
Hystérectomie avec conservation annexielle
La conservation annexielle est souhaitable chez la femme
jeune à ovaires sains. L’âge limite au-delà duquel les inconvé-
nients de la conservation (risque de cancer sur ovaire restant)

sont supérieurs à ses avantages se situe entre 45 et 50 ans. Le
choix dépend de l’aspect macroscopique des ovaires et des
antécédents personnels et familiaux de pathologie ovarienne.
Cette décision doit être envisagée en préopératoire et prise en
accord avec les souhaits de la patiente. Le principe de la
conservation repose sur la préservation du pédicule lombo-
ovarien. L’annexe est saisie par une pince de Duval et attirée en
arrière et en dehors, l’utérus étant tracté en avant du côté
opposé. Le mésosalpynx est ainsi exposé, laissant apparaître le
ligament utéro-ovarien, le bord antémésial de la trompe. On
saisit avec deux pinces de Jean-Louis Faure l’ensemble de ces
éléments avec le ligament rond. On procède à leur ligature
étagée après section au bistouri électrique.
Exceptionnellement, on peut effectuer une conservation
ovarienne sans conservation tubaire. Dans ce cas, on saisit à
l’aide d’une pince de Duval la trompe et on ligature de manière
élective l’arcade tubaire en respectant au maximum l’arcade
ovarienne.
Hystérectomie subtotale
Il s’agit de l’ablation unique du corps utérin, sectionné au
niveau de l’isthme. La seule indication médicale est la difficulté
technique (risque de complication opératoire). Cela nécessite
une certitude cytologique sur la normalité du col utérin. Par
ailleurs, la conservation du col utérin n’améliore pas de manière
significative la sexualité en termes d’orgasme selon une étude
randomisée comparant 32 patientes ayant eu une hystérectomie
totale et 31 une hystérectomie subtotale pour des lésions
bénignes avec un recul de 7 mois [6]. L’intervention est identi-
que dans les différents temps opératoires, que l’hystérectomie
totale, en dehors de la conservation des pédicules cervicovagi-
naux et des fascias péricervicaux.
La section des pédicules utérins permet d’aborder l’isthme
utérin qui est sectionné au bistouri électrique avec une orienta-
tion oblique antérieure et postérieure en se dirigeant vers
l’isthme. Le col est ensuite suturé par des points séparés en X
et un recouvrement péritonéal de celui-ci est effectué de
manière facultative.
Modification de l’intervention type
en fonction des difficultés rencontrées
Difficultés liées au volume utérin
Le volume utérin peut être un obstacle pour l’accès aux
vaisseaux utérins. Dans ce cas, il est préférable de réaliser une
myomectomie première, qui réduit le volume utérin, permettant
d’aborder les vaisseaux en toute sécurité.
De plus, lorsque les vaisseaux utérins ont été liés mais que le
col reste inaccessible, on peut procéder à une hystérectomie
subtotale dans un premier temps puis à l’ablation du col restant
en tractant ce dernier par des pinces de Pozzi.
Difficultés liées à des adhérences annexielles
massives
On procède avec minutie à l’adhésiolyse intestinale et
épiploïque afin de reconstituer les rapports anatomiques
normaux. Plus les lésions sont importantes, plus il faut débuter
l’adhésiolyse proche de l’utérus sous le ligament utéro-ovarien.
On débute le long du bord inférieur de l’ovaire. L’ensemble de
ces temps opératoires a pour but de libérer totalement l’annexe
et d’éviter l’uretère. Après repérage de l’uretère, on peut
procéder à la ligature du pédicule lombo-ovarien.
Difficultés liées à un comblement du cul-de-sac
de Douglas
Si une des deux annexes est fixée dans le cul-de-sac de
Douglas, on peut aborder l’autre annexe qui peut être mobile et
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Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes ¶ 41-600
procéder à une hystérectomie totale transverse. Les différents
temps du côté choisi sont les suivants : ligature-section du
ligament rond, ligature-section du ligament lombo-ovarien,
dissection du péritoine pelvien antérieur, ligature-section du
pédicule utérin et cervicovaginal, ouverture du vagin puis
hémostase des autres pédicules en les abordant de dedans en
dehors et de bas en haut. L’utérus n’est alors maintenu que par
l’annexe bloquée qui sera libérée de bas en haut et de dedans
en dehors après repérage de l’uretère.
Si les deux annexes sont bloquées dans le pelvis, on peut
procéder tout d’abord à une hystérectomie en procédant aux
différentes ligatures le long de l’utérus qui est attiré en haut et
latéralement. L’hystérectomie étant faite, l’abord des annexes est
plus aisé de dedans en dehors et de bas en haut en dessous des
adhérences.
Quelle que soit la technique envisagée, une préparation
digestive s’avère nécessaire.
■ Complications
La mortalité périopératoire est peu fréquente en dehors de
l’urgence, du cancer et de la grossesse. Elle est chiffrée à 8,6/
10 000 [7]. Le risque s’élève en fonction du contexte clinique :
âge supérieur à 70 ans (17 à 20,6/1 000), antécédents médicaux
chargés, intervention sur utérus gravide (2,9 à 3,2/1 000) ou
réalisée dans le cadre de l’urgence (3,2/1 000). La morbidité
opératoire est plus fréquente en cas de séquelles inflammatoires,
infectieuses, endométriose, ou d’antécédents chirurgicaux. Elle
peut varier de 28 à 38 % en fonction des études [8]. La durée
d’hospitalisation varie de 5 à 7,6 jours [4, 9].
Complications postopératoires précoces
Complications infectieuses et fièvre
Elle est définie par une température supérieure à 38 °C sans
point d’appel retrouvé à deux reprises ou pendant 2 jours
consécutifs à l’exception du premier jour postopératoire. Sa
fréquence varie de 1,3 à 1,9 % [10]. Les causes sont diverses :
infection urinaire, infections liées au foyer opératoire (paroi,
profonde collection pelvienne).
Complications hémorragiques
Elles constituent la complication la plus fréquente. L’étude de
Cosson retrouve un taux de 6,7 % chez les patientes ayant
bénéficié d’une hystérectomie abdominale (166) [11]. Debodi-
nance retrouve un taux variant de 4,8 à 9,3 % en fonction du
site d’hospitalisation (Centre hospitalier général ou Centre
hospitalier universitaire) pour 192 patientes hystérectomi-
sées [12] . Leur origine peut provenir de la tranche vaginale
(0,8 %), du pelvis (0,8 %), de la paroi (3,1 %). Une réinterven-
tion pour complication hémorragique ou mise à plat d’un
hématome reste exceptionnelle (0,17 à 0,3 %).
Complications digestives et pariétales
La prévalence des lésions intestinales varie selon des études.
Cosson retrouve un taux moyen de 2,4 % [11]. Kovac, lors d’une
étude prospective portant sur 1 427 patientes, a un taux de
9,3 % [13] alors que l’étude multicentrique prospective de David-
Montefiore portant sur 155 patientes retrouve un taux nul [8].
De ce fait, il est recommandé de bien vérifier l’intégrité
digestive en peropératoire. En cas de doute sur une plaie rectale,
un test « aux bulles » peut être effectué par l’introduction d’une
seringue de 50 ml remplie d’air au niveau de l’anus. Le recto-
sigmoïde est préalablement immergé dans un milieu liquidien
(sérum physiologique). L’apparition de bulles correspond à
l’issue d’air à travers une lésion rectale.
7
 41-600 ¶ Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes
Complications urinaires
La plupart des études randomisées montre un taux significa-
tivement plus élevé de plaies urinaires (vésicale et/ou urétérale)
lors d’hystérectomies par voie cœlioscopique que par voie
vaginale ou abdominale avec un taux autour de 1 % [8, 14, 15].
Un test par remplissage de la vessie au « bleu de méthylène » est
recommandé en peropératoire en cas de doute sur une lésion
vésicale. Le diagnostic est posé lors d’apparition de bleu de
méthylène dans la cavité péritonéale. Quelles que soient les
études, il n’a pas été retrouvé de plaie urétérale.
Complications thromboemboliques
La fréquence est évaluée de 0,2 à 2,5 % avec un taux d’embo-
lie pulmonaire de 0,01 à 0,9 %. Cette dernière est responsable
de 40 % des décès postopératoires. L’introduction d’un traite-
ment anticoagulant dans les suites opératoires est essentielle
dans la chirurgie gynécologique et d’autant plus lors d’une
hystérectomie abdominale avec une période d’alitement plus
prolongée.
“ À retenir
Les complications postopératoires sont par ordre de
fréquence : hémorragiques, infectieuses, digestives,
urinaires et thromboemboliques.
Complications postopératoires
tardives - Séquelles
Troubles urinaires
Langer [16] ne montre pas de manière significative, chez les
patientes hystérectomisées, une aggravation de la fonction
urinaire. La fonction vésico-urétrale postopératoire est avant
tout déterminée par l’état antérieur préopératoire [17] . La
réalisation chirurgicale de l’hystérectomie abdominale ne lèse
normalement pas les éléments supportant la jonction
urétrovésicale.
Troubles intestinaux
Certaines études rapportent une apparition ou une aggrava-
tion d’une constipation dans 1 à 2 % des cas [18]. Le temps du
transit colique est plus allongé pour les femmes de plus de
50 ans [19] . La physiopathologie n’est pas précise : trouble
hormonal, anomalie du plancher pelvien, atteinte de l’innerva-
tion parasympathique du côlon et du rectum [20].
Troubles de la statique pelvienne
La fréquence estimée du prolapsus de la voûte vaginale après
hystérectomie se situe entre 0,2 et 1 %. L’importance est de ne
pas négliger un prolapsus en préopératoire.
Retentissement psychologique et sexuel
L’étude rétrospective de Lonnee-hoffmann sur la sexualité des
patientes (120) avant et après hystérectomies par l’envoi de
questionnaire aux patientes et leur partenaire n’a pas rapporté
d’effets négatifs lors de la réalisation d’une hystérectomie totale
ou subtotale [21]. Le seul élément prédictif négatif était l’exis-
tence déjà d’une insatisfaction sexuelle avant l’intervention.
Mokate a montré que la fonction sexuelle féminine dépendait
de nombreux facteurs psychologiques, sociaux et physiologi-
ques. L’hystérectomie, quelle que soit la technique chirurgicale
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utilisée, avec conservation ovarienne ou non, entraînait une
amélioration de la fonction sexuelle. La principale hypothèse
serait l’amendement des symptômes présents avant l’interven-
tion qui ont un rôle négatif sur la sexualité [22] . L’étude
prospective de Monroy-Lozano et al., portant sur 50 patientes,
a évalué les modifications du « volume » vaginal après hystérec-
tomie. Il n’a pas été démontré de modifications significatives et
notamment de réduction du « volume » vaginal en postopéra-
toire. La présence de granulome inflammatoire était cependant
responsable de 4 % de dyspareunies [23].
Qualité de vie
96 % des patientes se déclarent satisfaites 2 à 10 ans après
l’intervention [24]. L’étude de Flory, portant sur 63 patientes
ayant une hystérectomie totale ou subtotale, a étudié la qualité
de vie à 7 mois par envoi de questionnaires. Quel que soit le
type d’hystérectomie pratiqué, on a noté une amélioration
significative de la vie sexuelle, de la libido, une amélioration
dans les rapports sexuels [6]. L’étude prospective, multicentrique
de Kuppermann portant sur 63 patientes préménopausées, a
évalué le retentissement sur la qualité de vie et l’activité sexuelle
entre la réalisation d’une hystérectomie et la prescription de
macroprogestatif. L’ensemble des patientes du groupe « hysté-
rectomisées », à 6 mois, retrouvait de manière significative une
amélioration de la qualité de vie, des rapports sexuels, de la
libido ; une diminution dans le stress quotidien ainsi que dans
les troubles de sommeil [25] . De plus, la méta-analyse de
Johnson portant sur 27 études randomisées, soit 3 643 patien-
tes, montrait un retour aux activités normales au bout de
20 jours [7].
La qualité de vie et notamment la sexualité ne sont pas
modifiées après une hystérectomie abdominale.
.
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F. Sabban.
P. Collinet (p-collinet@chru-lille.fr).
Service de chirurgie gynécologique, Hôpital Jeanne de Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59 000 Lille, France.
R. Villet.
Professeur au Collège de médecine, chef du service de chirurgie générale et gynécologique, Hôpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Beauchat, 75012
Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sabban F., Collinet P., Villet R. Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-600, 2008.

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