LOMBOSCIATALGIE

Dr TALEB

LA LOMBALGIE AIGUE OU LUMBAGO DEFINITION Elle est trs frquente. Il s'agit d'un incident douloureux paroxystique lombaire, dbut brutal, s'accompagnant d'une impression de blocage lombaire. CIRCONSTANCES D'APPARITION Elle est de dbut brutal, l'occasion d'un effort de soulvement de poids, associ un mouvement de torsion du tronc, ou plus rarement l'occasion d'une chute. Parfois, elle s'installe progressivement en quelques heures ou quelques jours, surtout lorsque le rachis lombaire a t surmen. SIGNES CLINIQUES Une impression de craquement est ressentie, accompagne d'une douleur violente empchant le redressement. Parfois le sujet s'effondre. Il est couch et ne peut se mettre debout. Il doit tre transport dans son lit. La douleur intresse la rgion lombo-sacre. Elle est exacerbe par l'ternuement, la toux, la dfcation. Elle est souvent trs vive. Si le malade peut se lever, il se dplace "tout d'une pice". La colonne lombaire est raide; la lordose lombaire est efface ou mme inverse (cyphose lombaire); le patient adopte une attitude antalgique spontane et irrductible en inclinaison latrale du tronc ( attitude en baonnette ). LA RADIOGRAPHIE Les rsultats de la radio standard au cours du lumbago peuvent tre identiques ceux de la sciatique (voir plus bas).

EVOLUTION a) Immdiate: Le lumbago gurit seul, ou sous traitement en 5 8 jours. Le traitement comporte le repos au lit, les antalgiques, les AINS, et les myorelaxants. Parfois, la lombalgie va persister pendant plusieurs semaines pour laisser la place une radiculalgie. b) Lointaine: Le lumbago rcidive, intervalles plus ou moins longs. La rcidive va se faire sur le mode d'un lumbago aigu, d'une lombalgie chronique ou d' une radiculalgie sciatique. Pour cette raison, une hygine de vie stricte est conseille au patient.

LA SCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE: SCIATIQUE VERTEBRALE COMMUNE: INTRODUCTION

- La sciatique est un symptme qui correspond aux douleurs irradiantes dans le territoire du nerf sciatique et notamment dans les dermatomes S5 et S1. - Il s'agit d'une pathologie particulirement frquente et de diagnostic initialement exclusivement clinique. - Si prs de neuf fois sur dix, la sciatique rsulte d'un conflit disco-radiculaire (par hernie discale), il ne faut jamais mconnatre la possibilit d'une sciatique tronculaire ou d'une sciatique secondaire notamment une pathologie infectieuse ou tumorale.

ETIOPATHOGENIE
* La sciadique commune correspond l'expression douloureuse d'un conflit entre la racine L5 ou S1et une hernie discale. Cette dernire rsulte de la dgnrescence de l'anneau fibreux (annulus fibrosus) avec rupture progressive de celui-ci et expulsion de fragments discaux (nucleus pulposus). * La compression mcanique directe de la racine par le matriel discal n'est pas cependant la cause exclusive de la douleur, les phnomnes inflammatoires priradiculaires intervenant de faon importante dans la gense de la sciatique.

CLINIQUE
MODE DE DEBUT - La sciatique est en gnral prcde par une lombalgie hauteur de L4-L5. - Elle peut tre aigue ou chronique. - La radiculalgie sciatique survient immdiatement ou aprs un intervalle libre. - La lombalgie peut persister ou disparatre lorsque la sciatique apparat. - La douleur sciatique intresse toute l'tendue du membre infrieur depuis la rgion lombosacre jusqu'au pied. Elle est parfois incomplte. D'abord lombaire, elle intresse la fesse, irradie la cuisse, au mollet et au pied. Le trajet L5: externe ou postro-externe. Il va la face dorsale du pied jusqu'au gros orteil. Le trajet S1: est postrieur, allant la face plantaire du pied jusqu'aux derniers orteils. - La douleur peut tre associe des paresthsies types de fourmillements dans le mme territoire. - Intensit de la douleur: variable; elle peut tre lgre, trs vive ou mme atroce, entranant alors une insomnie totale: c'est la sciatique hyperalgique. - Facteurs dclenchants: la douleur est augmente la toux, la station debout, l'ternuement, la station assise prolonge, lors des efforts de dfcation. Le repos au lit calme la douleur. EXAMEN CLINIQUE Se fait sur le malade dvtu; il comporte 2 temps: l'examen du rachis puis du membre infrieur. -Au rachis: * les dviations antalgiques: de profil: effacement de la lordose lombaire, parfois cyphose lombaire. De dos: Dviation directe: le tronc s'inflchit du ct malade. Dviation croise: le tronc s'inflchit du ct sain. Ces dviations antalgiques ne peuvent tre corriges. Les mouvements exagrent cette dviation. * La raideur rachidienne est note la mobilisation du rachis: flexion, extension, inclinaison latrale. En mme temps s'aggravent les douleurs lombaires ou radiculaires.

* Les points douloureux la pression paravertbrale sigent 2 ou 3 cm de la ligne mdiane. Ils sont ressentis la hauteur de L4-L5 ou de L5-S1. La pression rveille parfois la douleur le long du membre; c'est le signe de la sonnette. - Au membre infrieur: * le signe de Lasgue est classique. C'est un signe sensible et assez spcifique d'une sciatique par hernie discale. 1er temps: le malade est couch sur le dos, le membre infrieur douloureux , tendu , est soulev ; la douleur apparat lors d'un certain angle fait entre le membre infrieur et le plan horizontal. Plus l'angle est petit, plus la sciatique est intense et volutive. Dans certains cas trs aigus, l'lvation du membre sain rveille la sciatique de l'autre ct: c'est le signe de Lasgue controlatral. 2 e temps: la douleur disparat lorsque le mouvement est refait genou flchi. La persistance de la douleur voque plutt une atteinte de la hanche. * Les points douloureux ( de Vallex ) sont rveills la pression sur le trajet du nerf : la fesse , la cuisse , au creux poplit , la jambe , dans la rgion postro-externe pour la sciatique L5 , postrieure pour la sciatique S1. Examen neurologique: Les troubles sensitifs objectifs: hypoesthsie ou dysesthsie dans les dermatomes L5 ou S1. Les troubles moteurs: il peut s'agir * d'une hypotonie musculaire * d'une amyotrophie, intressant la face postrieure de la cuisse ou le mollet. * d'un dficit moteur : diminution de la dorsiflexion du gros orteil (L5), difficult la flexion plantaire des orteils (S1). Le reflex achillen peut tre aboli ( atteinte de la racine S1 ). L'existence de troubles sphinctriens, habituellement absents , doit faire rechercher un syndrome de la queue de cheval. Examen gnral Il a pour but de s'assuber de l'absence d'altration de l'tat gnral, de syndrome fbrile, de foyers infectieux, de signes fonctionnels ou physiques susceptibles d'orienter vers une pathologie tumorale maligne.

BIOLOGIE
La sciatique tant d'origine mcanique et dgnrative, elle ne s'accompagne d'aucune modification biologique.

RADIOLOGIE
Bilan radiologique standard d'une sciatique prsume discale: il est effectu devant une sciatique ne rpondant pas ou peu au traitement mdical et comporte Un clich dorso-lombo-pelvi-fmoral de face (incidence de de Sze), un clich du rachis lombaire debout de profil et un clich de face centr sur L5-S1. Ces radiographies standards ne permettent pas de conclure de faon formelle l'existence ou l'absence d'une hernie discale, elles ont principalement pour but d'liminer toute anomalie osseuse ou des parties molles , et en particulier une lsion tumorale ou infectieuse. Ces radiographies peuvent tre normales bien que permettant de constater dans la majorit des cas: -une discopathie dgnrative (pincement discal, discarthrose dbutante); -un billement postrieur vocateur d'une pathologie discale herniaire. Elles permettent par ailleurs de prciser l'existence d'une ventuelle malformation de charnire et de suspecter un canal lombaire troit associ. Tomodensitomtrie (scanner) Le scanner ne doit tre demand sans avoir pralablement valu la rponse au traitement mdical d'une dure moyenne de 4 8 semaines. Il comporte des coupes passant par L3-L4, L4-L5 et L5-S1. C'est un examen trs performant qui permet de mettre en vidence la hernie discale. La saccoradiculographie Ce procd est moins utilis depuis l'introduction du scanner, mais il offre l'intrt de permettre l'tude de la hernie discale sur le patient debout. Imagerie par rsonance magntique (I.R.M.)

FORMES CLINIQUES
- Formes topographiques: sciatique L5 et sciatique S1. - Forme hyperalgique. - Sciatique bilatrale. - Sciatique tronques. - Sciatique forme de claudication intermittente. - Sciatique paralysante. - Sciatique du sujet jeune. - Sciatique du sujet g.

EVOLUTION * La sciatique commune est une maladie bnigne. Elle gurit en quelques semaines. * Dans certains cas, elle peut durer plusieurs mois. 5 10 % des sciatiques sont svres, rebelles, durent plus de 6 mois, et font discuter un traitement chirurgical ou une nuclolyse. * Une fois la sciatique gurit, 1/3 des sujets gardent des lombalgies qui peuvent les obliger changer de mtier. * Les rcidives sont frquentes ( 1/4 des cas ). * Les rechutes ne sont pas plus graves que les pisodes initiaux. TRAITEMENT Traitement mdical conservateur: En l'absence d'atteinte nerveuse grave obligeant raliser en urgence une dcompression chirurgicale, tous les patients atteints de lombosciatique commune doivent bnficier d'un traitement mdical conservateur qui suffit, le plus souvent pour obtenir la gurison. Il comporte: 1) le repos strict sur plan dur pendant 10 15 jours. 2) les AINS, les antalgiques, les myorelaxants (myolastan, valium), infiltration locale de corticode. On rexamine le patient aprs 2 semaines; * Si bonne volution: dbut de la rducation ( physiothrapie - infra rouge,massage , assouplissement lombaire, renforcement de la musculature abdominale et spinale, apprentissage des rgles d'hygine de vie -apprentissage du verrouillage lombaire- ). * dans le cas o la gurison est incomplte on prconise une orthse de contention lombaire, des sances de tractions vertbrales ou une manipulation vertbrale (effectue par un mdecin expriment). Traitement radical: Rclam par le malade ou propos par le mdecin en cas d'chec du traitement conservateur, de symptomatologie hyperalgique tranante , de rpercussion fonctionnelle importante ou de signes neurologiques dficitaires. Le traitement radical comporte: La chimionuclolyse discale: utilisant des enzymes protolytiques (ex. la chymopapane). La chirurgie ( discectomie ou microdiscectomie ). La rducation peut tre indique distance du l'acte opratoire.
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