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Lupus érythémateux systémique

L. Arnaud, Z. Amoura

Prototype de la maladie auto-immune non spécifique d’organe, le lupus érythémateux systémique (LES)
est un syndrome caractérisé cliniquement par l’association de manifestations protéiformes et biologique-
ment par la présence presque constante d’anticorps dirigés contre divers constituants du noyau (anticorps
antinucléaires). Le LES survient 85 fois sur 100 chez la femme, généralement en période d’activité ova-
rienne. Les atteintes organiques sont multiples, et la maladie évolue par poussées entrecoupées de périodes
de rémission. On distingue des formes bénignes ambulatoires, principalement cutanéoarticulaires et
des formes viscérales graves. Le LES étant une maladie chronique, il justifie un traitement de fond : les
antimalariques de synthèse. L’intensité du traitement des poussées est adaptée à la gravité de la mala-
die : le traitement des poussées cutanéoarticulaires repose sur l’aspirine, les autres anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) et les antimalariques de synthèse. Le traitement des atteintes viscérales passe
par une corticothérapie générale, souvent associée à un immunosuppresseur. La surveillance biologique
comporte des examens usuels dont la recherche régulière d’une protéinurie et le dosage répété des anti-
corps anti-ADN natifs et du complément (CH50, C3, C4). La réapparition d’anomalies immunologiques
après une période de normalisation fait craindre une exacerbation clinique. Le pronostic du LES s’est
considérablement amélioré au cours de la dernière décennie, le taux de survie à 10 ans étant d’environ
93 %. La mortalité résulte soit du LES ou d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) associé, soit de
complications favorisées par le traitement : infections notamment opportunistes, athérosclérose accélérée
et néoplasies.
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Mots clés : Lupus systémique ; Manifestations cliniques du lupus

Plan ■ Traitement 7
Éducation du patient lupique 7
■ Introduction 1 Principales modalités thérapeutiques 7
Cas particuliers 8
■ Signes cliniques et éléments du diagnostic 2
■ Surveillance clinique et biologique du lupus 8
Manifestations générales 2
Manifestations dermatolologiques 2 ■ Conclusion 8
Manifestations rhumatologiques 3
Manifestations rénales 4
Manifestations neuropsychiatriques 4
Manifestations cardiaques
Manifestations vasculaires
4
4
 Introduction
Manifestations respiratoires 5
Prototype de la maladie auto-immune non spécifique d’organe,
Manifestations hépato-gastro-entérologiques 5
le lupus érythémateux systémique (LES) est un syndrome caracté-
Manifestations ophtalmologiques 5
risé cliniquement par l’association de manifestations protéiformes
■ Anomalies biologiques 5 et biologiquement par la présence presque constante d’anticorps
Protéines de l’inflammation 5 dirigés contre divers constituants du noyau (anticorps antinu-
Manifestations hématologiques 5 cléaires). En l’absence de données épidémiologiques françaises, on
Anomalies sérologiques 5 estime en France l’incidence à approximativement trois à quatre
■ Situations particulières au cours du lupus 6 nouveaux cas annuels pour 100 000 et la prévalence à 35 pour
Grossesse 6 100 000 (inférieure au seuil de 1 pour 2 000 définissant les
Lupus induits 6 maladies rares). Le LES survient 85 fois sur 100 chez la femme,
■ Diagnostic 6 généralement en période d’activité ovarienne. Le LES pédiatrique
représenterait 5 % à 10 % environ de l’ensemble des LES. Un méde-
■ Évolution et pronostic 6 cin généraliste a toutes les chances d’en rencontrer plusieurs cas

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 7 > n◦ 2 > avril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(12)49764-2
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au cours de son exercice. La première étape est la confirmation Manifestations dermatolologiques

du diagnostic. Cette prise en charge initiale du patient atteint de
LES est ainsi souvent assurée en ambulatoire. Compte tenu de la
rareté de la maladie et de l’impact pronostique de la précocité de
la prise en charge, il est préférable de faire confirmer le diagnostic
par un collègue hospitalier ayant l’expérience du LES (centres de
référence, centres de compétences, et leurs réseaux de correspon-
dants). Les recommandations françaises relatives au diagnostic
et au traitement du lupus systémique sont synthétisées dans un
protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) dédié [1] .
Les manifestations dermatologiques, fréquentes et variées
(Fig. 1), ont un intérêt diagnostique majeur. On distingue les
lésions suivantes.
Lésions lupiques « spécifiques »
Certaines lésions lupiques sont dites « spécifiques » du fait d’une
histologie évocatrice de lupus. Elles prédominent sur les zones
exposées en raison de leur fréquente photosensibilité.

Lésions aiguës

“ Point important Les lésions aiguës, d’évolution parallèle à celle des poussées de
LES, sont les suivantes :
• l’érythème en « loup » ou vespertilio, plus ou moins squameux,
Le lupus systémique est une maladie polymorphe, qui typique par sa localisation, sur les joues et le nez, respectant
relativement les sillons nasogéniens, s’étendant souvent sur le
touche surtout, mais pas exclusivement, la femme en
front, les orbites, le cou dans la zone du décolleté. L’œdème,
période d’activité ovarienne. parfois important, peut gêner l’ouverture des yeux. L’atteinte
est parfois diffuse, avec des lésions morbilliformes, papuleuses,
eczématiformes ou bulleuses. Sur le dos des doigts, les lésions
lupiques atteignent surtout les zones interarticulaires ;
• les lésions buccales érosives de lupus aigu doivent être recher-
chées.
 Signes cliniques et éléments Toutes ces lésions ont une évolution parallèle à celle des pous-
sées systémiques. Elles régressent sans cicatrice en dehors d’une
du diagnostic possible hyperpigmentation séquellaire chez le sujet à peau pig-
mentée.
Les atteintes organiques sont multiples. Elles sont résumées
dans le Tableau 1 [2] . Lésions subaiguës
Les lésions subaiguës, dont l’évolution est indépendante des
Manifestations générales poussées de LES, sont fortement associées à la présence d’anticorps
anti-SSA/Ro (7 % à 21 % des LES). Elles prédominent dans la moitié
Les signes généraux sont la fièvre, l’asthénie, l’amaigrissement, supérieure du corps et sont de type annulaire ou psoriasiforme. Les
avec parfois une splénomégalie ou des adénopathies périphé- lésions disparaissent le plus souvent sans cicatrice avec parfois une
riques lors des poussées marquées. hypochromie séquellaire. Le lupus érythémateux cutané subaigu
peut être induit par des médicaments.

Tableau 1. Lésions chroniques

Fréquence relative des manifestations cliniques du lupus au stade ini-
Les lésions chroniques (laissant des cicatrices) comprennent :
tial et au cours de l’évolution de la maladie sur 1 000 patients (d’après
• le lupus discoïde, le plus fréquent (10 % à 20 % des LES) : plaques
Cervera [2] ).
bien limitées associant trois lésions élémentaires : érythème par-
Stade Au cours de couru de fines télangiectasies, squames plus ou moins épaisses
initial (%) l’évolution (%) s’enfonçant en clou dans les orifices folliculaires, atrophie cica-
Rash malaire 40 58 tricielle définitive. Elles sont souvent multiples et symétriques,
surtout localisées au visage sur l’arête du nez, les pommettes,
Lupus discoïde 6 10 avec parfois une disposition en « aile de papillon », les régions
Ulcérations orales 11 24 temporales et l’ourlet des oreilles, et sur le cuir chevelu avec alo-
pécie cicatricielle définitive. L’atteinte palmoplantaire peut être
Photosensibilité 29 45
érosive, très douloureuse, particulièrement résistante aux traite-
Arthrites 69 84 ments, invalidante sur le plan fonctionnel, gênant la marche en
cas de lésions plantaires et empêchant toute activité manuelle
Sérites (pleurésie, 17 36
en cas de lésions palmaires. L’atteinte unguéale est rare, à
péricardite)
l’origine de dystrophies pseudolichéniennes. Les lésions buc-
Néphropathie 16 39 cales simulent un lichen cliniquement et histologiquement ;
Atteinte neurologique 12 27 • le lupus tumidus : un ou plusieurs placards nettement saillants,
arrondis ou ovalaires, de teinte rouge violacé, à bords nets
Syndrome de Raynaud 18 34 comme « tracés au compas », de consistance œdémateuse, sans
Livedo reticularis 5 14 hyperkératose folliculaire visible à l’œil nu ;
• le lupus engelure : simule cliniquement des engelures, persis-
Myosite 4 9 tant cependant au-delà de la saison froide ;
Fièvre 36 52 • la panniculite : nodules ou plaques infiltrées de taille variable,
évoluant vers une lipoatrophie en cupule permettant un diag-
Atteinte pulmonaire 3 3
nostic rétrospectif ;
Syndrome sec 5 16 • les lésions lupiques non spécifiques :
◦ lésions vasculaires secondaires à une atteinte vasculaire
Adénomégalie 7 12
inflammatoire (lésions urticariennes) ou thrombotique
Chorée 1 2 (livedo, nécrose cutanée extensive),
Thromboses 4 14 ◦ lésions non vasculaires : l’alopécie diffuse (non cicatricielle
contrairement à l’atteinte discoïde) est la plus fréquente,
Thrombopénie 9 22 contemporaine des poussées de LES ou survenant 3 mois
Anémie hémolytique 4 8 après, pouvant donner un cuir chevelu clairsemé, disparais-
sant progressivement après traitement.

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A B

C D
Figure 1. Principales manifestations dermatologiques du lupus systémique.
A. Lupus érythémateux aigu (atteinte digitale), caractérisé par l’atteinte préférentielle des régions interarticulaires.
B. Lupus érythémateux subaigu, caractérisé par son aspect annulaire à contours polycycliques avec un centre hypopigmenté.
C. Lupus discoïde avec atrophie cicatricielle.
D. Lupus érythémateux aigu (vespertilio), caractérisé par son aspect érythémateux, maculopapuleux et squameux, plus ou moins œdémateux, à bordure
émiettée.

Les manifestations osseuses, généralement plus tardives que les

“ Point important atteintes articulaires, sont de deux types :

Les manifestations dermatologiques sont très fréquentes
au cours du lupus systémique. Elles sont polymorphes, et
peuvent ou non témoigner d’une poussée de la maladie.
Manifestations rhumatologiques
Les manifestations articulaires sont fréquentes (plus de 80 % des
cas) et souvent inaugurales. Il s’agit le plus souvent :
• d’arthralgies ;
• d’arthrites vraies :
◦ aiguës, le plus souvent polyarthrite touchant surtout les
petites articulations des mains (métacarpophalangiennes,
interphalangiennes proximales), les poignets, les genoux et
les chevilles, parfois associées à des ténosynovites (le plus
souvent des fléchisseurs),
◦ chroniques, beaucoup plus rarement (polyarthrites ou plus
rarement oligoarthrites), habituellement non destructrices,
◦ rares, arthropathies déformantes liées à des lésions capsu-
laires et ligamentaires se traduisant par des subluxations
réductibles des doigts appelées rhumatisme de Jaccoud.
• ostéonécroses aseptiques, touchant les têtes épiphysaires
surtout des fémurs et des humérus. Elles peuvent être asympto-
matiques, découvertes systématiquement lors d’une IRM. Elles
peuvent être liées à la corticothérapie, ou au lupus per se,
notamment en cas de syndrome des antiphospholipides ;
• ostéopathie fragilisante (ostéoporose) parfois fracturaire, secon-
daire à une corticothérapie et à d’autres facteurs (carence
en vitamine D, apport insuffisant en calcium, réduction de
l’activité physique, ménopause précoce induite par un immu-
nosuppresseur).
Concernant les manifestations musculaires, les myalgies diffuses
sont assez fréquentes alors qu’une myosite confirmée histologi-
quement est beaucoup plus rare.
“ Point important
Les manifestations articulaires sont très fréquentes au cours
du lupus systémique. Bien qu’invalidantes, ces manifes-
tations n’occasionnent que rarement la survenue d’un
rhumatisme déformant (à la différence de la polyarthrite
rhumatoïde non traitée).

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Manifestations rénales
L’atteinte rénale survient souvent lors des premières années. La
fréquence de cette atteinte rénale est estimée par les paramètres
biologiques usuels à 40 % des patients.
Le plus souvent, les manifestations cliniques initiales de cette
atteinte rénale sont assez pauvres, et c’est la surveillance systéma-
tique des urines, par recherche d’une protéinurie, au minimum
à chaque consultation par bandelette urinaire, qui permet de la
révéler. Plus rarement, certains signes cliniques (asthénie impor-
tante, œdème des membres inférieurs, hypertension artérielle)
motivent la réalisation d’une bandelette urinaire et d’examens
biologiques.
Classiquement, l’atteinte rénale survient dans les premières
années et revêt une importance pronostique majeure. Elle peut
aussi être tardive : la recherche répétée d’une protéinurie s’impose
tout au long de l’évolution. La biopsie, réalisée par voie per-
cutanée ou transjugulaire, est indiquée devant une protéinurie
supérieure à 0,5 g/j. L’étude histologique montre des anomalies
principalement glomérulaires, mais aussi tubulo-interstitielles et
parfois vasculaires. Les lésions actives, susceptibles de régresser
sous traitement, sont distinguées des lésions inactives, irréver-
sibles. La classification de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS)/International Society of Nephrology reconnaît six classes.
L’évolutivité du lupus tend à diminuer quand la néphropathie
aboutit, malgré le traitement, à une insuffisance rénale terminale,
cette éventualité étant devenue assez rare. Les taux de survie en
hémodialyse sont bons et les récidives de néphropathie lupique
après transplantations rares.
“ Point important
• Les manifestations rénales sont assez fréquentes au
cours du lupus (environ 40 % des patients). Il existe six
classes de néphropathies lupiques, de pronostic différent.
La recherche répétée d’une protéinurie (à l’aide d’une
simple bandelette urinaire) s’impose tout au long de
l’évolution.
• La biopsie, réalisée par voie percutanée ou transjugu-
laire, est indiquée devant une protéinurie supérieure à
0,5 g/j.
Manifestations neuropsychiatriques
Les manifestations neurologiques sont fréquentes, mais extrême-
ment hétérogènes dans leur expression clinique : 19 syndromes
ont été définis par le collège américain de rhumatologie (12 syn-
dromes neurologiques centraux et sept syndromes neurologiques
périphériques).
Parmi les atteintes centrales les plus sévères, on distingue sché-
matiquement :
• crises comitiales (15 %) de tous types, dépourvues de significa-
tion péjorative quand elles sont isolées (associées à la présence
d’anticorps antiphospholipides). Elles peuvent précéder les
autres manifestations systémiques de plusieurs années, posant
alors le problème d’un lupus induit par les anticomitiaux ;
• manifestations focales dominées par les accidents vascu-
laires cérébraux constitués ou transitoires, essentiellement
ischémiques et fortement associés à la présence d’anticorps
antiphospholipides. En l’absence de traitement, ils comportent
un risque majeur de récidive à court ou à moyen terme ;
• manifestations diffuses : troubles mnésiques et cognitifs fré-
quents, mais généralement mineurs, troubles de conscience
d’importance variable.
De nombreux syndromes psychiatriques, parfois graves et révéla-
teurs et pouvant comporter un risque suicidaire, ont été rapportés.
L’expression psychiatrique la plus typique du neurolupus se
manifeste précocement dans l’histoire de la maladie, est parfois
révélatrice du lupus, et peut associer syndrome hallucinatoire,
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syndrome délirant et syndrome confusionnel chez un sujet
jeune ayant éventuellement d’autres signes de poussée lupique.
Des syndromes catatoniques, des troubles de la personnalité ou
obsessionnels compulsifs ont été également décrits. Les mani-
festations directement liées au LES doivent être distinguées des
complications psychiatriques de la corticothérapie et des états
anxiodépressifs de rencontre. Une éventuelle induction du lupus
par les traitements psychotropes, en particulier phénothiazines,
est évoquée quand les troubles psychiques précèdent de longue
date les autres manifestations du LES. Attribuer des troubles
psychiatriques au LES peut être difficile, en particulier lorsque
les symptômes sont exclusivement psychiatriques. La symp-
tomatologie est peu typique. L’origine iatrogène des troubles
psychiatriques est à évoquer de principe en sachant que ces
manifestations surviennent dans les 15 premiers jours de trai-
tement dans plus de 50 % des cas. Les éléments en faveur de
l’imputabilité des corticoïdes dans les troubles psychiatriques
sont principalement la dose utilisée (plus de 0,5 mg/kg par
jour d’équivalent prednisone) et la chronologie (instauration
du traitement ou augmentation récente des doses). Les doses
supérieures à 60 mg/j s’associent à des troubles psychologiques
chez 30 % à 57 % des patients. Les symptômes psychotiques
comme les hallucinations visuelles ou auditives et les épi-
sodes maniaques sont beaucoup moins fréquents que l’anxiété,
l’insomnie ou l’irritabilité. Les autres traitements utilisés dans
le LES ne sont qu’exceptionnellement associés à des manifes-
tations psychiatriques isolées : chloroquine ou mycophénolate
mofétil.
Manifestations cardiaques
L’atteinte des trois tuniques est possible :
• péricardite ;
• myocardite ;
• valvulopathie mitrale ou aortique à type d’épaississement diffus
ou localisé (endocardite de Libman-Sacks), fortement associée
à la présence d’antiphospholipides (APL) ;
• insuffisance coronarienne rare, résultant de thromboses dans
le cadre d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) et/ou
d’une athérosclérose accélérée par la corticothérapie prolongée
et/ou par un contrôle insuffisant du LES.
“ Point important
La péricardite est une manifestation clinique fréquente
du lupus systémique. Elle ne doit pas être confondue
avec les autres causes de douleurs thoraciques, en par-
ticulier l’embolie pulmonaire, qui doit être d’autant plus
facilement évoquée qu’il existe des anticorps antiphospho-
lipides associés.
Manifestations vasculaires
On distingue les manifestations vasculaires suivantes :
• le phénomène de Raynaud fréquent (35 %), mais rarement
compliqué ;
• l’hypertension artérielle souvent présente en cas de gloméru-
lopathie grave, de forte corticothérapie, voire de microthrom-
boses intrarénales ;
• les thromboses veineuses, artérielles, ou microvasculaires, par-
fois révélatrices, fortement associées à la présence d’anticorps
antiphospholipides et spontanément récidivantes dans le cadre
d’un SAPL :
◦ les atteintes veineuses concernant surtout les veines pro-
fondes des membres, mais avec une relative prédominance
pour les sièges atypiques (veines sus-hépatiques, surréna-
liennes, membres supérieurs, etc.),

◦ les atteintes artérielles affectant principalement les vaisseaux
intracrâniens, mais comportant aussi des infarctus viscéraux
de gravité variable.
Manifestations respiratoires
Les manifestations respiratoires peuvent toucher tous les
compartiments du système respiratoire (plèvre, parenchyme pul-
monaire, voies aériennes, circulation pulmonaire et muscles res-
piratoires), mais les atteintes pleurales dominent. On distingue :
• l’atteinte pleurale avec ou sans épanchement (pleurite
« sèche »), manifestation respiratoire la plus fréquente. Elle peut
être asymptomatique ou donner une douleur thoracique, une
toux sèche, de la fièvre et une dyspnée. Une pleurésie est
observée dans 25 % des cas, uni- ou bilatérale, exsudative et
lymphocytaire (devant faire éliminer une embolie pulmonaire
et/ou une infection) ;
• plus rarement, l’hypertension pulmonaire : sa prévalence est
estimée entre 2,8 % et 14 % au diagnostic en fonction des séries
et des critères diagnostiques. Dans les séries où le diagnostic
d’hypertension pulmonaire (HTP) est porté après cathétérisme
droit, il s’agit, pour la moitié des cas, d’une hypertension arté-
rielle pulmonaire (HTAP) alors qu’une cause secondaire est
identifiée pour l’autre moitié : postembolique, cause cardiaque
gauche. L’HTAP est une complication grave du LES [3] ;
• les atteintes pulmonaires parenchymateuses de traduction cli-
nique inconstante : toux, dyspnée, parfois hémoptysie ou
anomalies auscultatoires. La survenue d’une pneumopathie au
cours d’un LES traité impose d’écarter une origine infectieuse,
notamment tuberculeuse. Ces atteintes parenchymateuses
peuvent être :
◦ pneumopathies interstitielles diffuses chroniques, râles cré-
pitants à l’auscultation, l’hippocratisme digital y est rare,
◦ pneumopathie lupique aiguë,
◦ hémorragie intra-alvéolaire (HIA),
◦ le syndrome des poumons rétractés ou shrinking lung syn-
drome, rare, mais caractéristique du LES. Sa physiopathologie
est complexe et encore mal élucidée, combinant vraisembla-
blement une atteinte du nerf phrénique, des adhérences pleu-
rales et une myosite diaphragmatique. L’atteinte diaphrag-
matique est souvent bilatérale et responsable d’une dyspnée
progressive, avec orthopnée, et des douleurs bibasales d’allure
pleurale. Une fièvre et une toux sont plus rares. L’examen
clinique peut mettre en évidence une diminution de mur-
mure vésiculaire des bases, une diminution de l’ampliation
thoracique ou une respiration abdominale paradoxale.
Manifestations hépato-gastro-entérologiques
Les manifestations hépato-gastro-entérologiques sont rarement
spécifiques de la maladie, plus souvent conséquence des traite-
ments : hépatomégalie, dysphagie, douleurs abdominales, parfois
accompagnées de nausées, voire de vomissements. Elles relèvent
de causes variées (ulcère gastroduodénal, péritonite, infarctus
mésentérique, pancréatite, etc.). L’approche diagnostique doit
donc être indépendante de la maladie lupique. Une corticothéra-
pie est susceptible de gommer les signes péritonéaux. Certaines
manifestations sont toutefois liées à l’activité spécifique de la
maladie :
• ascite dans le cadre d’une sérite, témoignant de l’activité de la
maladie lupique ;
• pancréatite aiguë pouvant survenir au cours d’une poussée
lupique inaugurale, notamment dans les formes pédiatriques ;
• entérite ou « vascularite » mésentérique lupique ;
• thromboses des vaisseaux digestifs dans le cadre du SAPL : syn-
drome de Budd-Chiari, thrombose mésentérique ou porte ;
• hépatopathie : hépatite lupique dont l’individualisation est dis-
cutable ;
• stéatohépatite (corticoïdes), hépatite médicamenteuse (acide
acétylsalicylique, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS],
statines, méthotrexate, azathioprine, léflunomide, etc.), cho-
lestase, atteinte vasculaire (foie cardiaque, péliose, hyperplasie
nodulaire régénérative, artérite, etc.).
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Lupus érythémateux systémique  5-0260
Manifestations ophtalmologiques
On distingue :
• les atteintes oculaires diverses : rétinite dysorique latente et
aspécifique, neuropathie optique, thrombose artérielle ou vei-
neuse rétinienne, uvéites, épisclérites, sclérites ;
• l’association à un syndrome sec oculaire dans le cadre d’un
syndrome de Gougerot-Sjögren ;
• le risque de toxicité oculaire des amino-4-quinoléines pratique-
ment nul quand les règles de prescription et de surveillance sont
respectées.
 Anomalies biologiques
Protéines de l’inflammation
Les poussées comportent généralement une élévation du fibri-
nogène et de l’orosomucoïde alors qu’une baisse de l’haptoglobine
traduit une hémolyse associée. La C reactive protein (CRP) reste
peu élevée, sauf en cas de sérite (péricardite, pleurite, etc.) ou
d’infection concomitante. Une hypergammaglobulinémie poly-
clonale isolée peut entraîner une élévation durable de la vitesse
de sédimentation (VS) dans un lupus calme, notamment en cas
de syndrome de Gougerot-Sjögren associé.
“ Point important
Sauf sérite (péricardite, pleurite.) ou infection concomi-
tante, la CRP reste peu élevée en cas de poussée lupique. Le
diagnostic de poussée de lupus systémique ne doit donc en
aucun cas être réfuté devant la normalité de ce paramètre.
Manifestations hématologiques
Les manifestations hématologiques peuvent concerner les trois
lignées :
• une anémie inflammatoire accompagne les poussées mar-
quées. Une anémie hémolytique auto-immune à test de
Coombs positif immunoglobuline G (IgG)-complément
(5-10 %), souvent corticosensible, est parfois révélatrice. Les
autres causes d’anémie (carence martiale, insuffisance rénale,
érythroblastopénie, hypothyroïdie associée, microangiopathie
thrombotique, syndrome d’activation macrophagique, etc.)
sont plus rares ;
• une leucopénie modérée, résultant d’une lymphopénie T et par-
fois d’une neutropénie est fréquente ;
• une thrombopénie périphérique (15 % à 25 %) accompagne
parfois les poussées et peut précéder le LES. Souvent latente, par-
fois responsable d’un simple purpura, rarement d’hémorragies
viscérales, cette thrombopénie, liée à la présence d’anticorps
antiplaquettaires, n’est pas toujours corticosensible ;
• les troubles de l’hémostase sont dominés par la présence d’un
anticoagulant circulant de type lupique (25 %).
Anomalies sérologiques
Les anomalies sérologiques sont dominées par la présence de
facteurs antinucléaires (FAN).
Les FAN sont généralement dépistés par immunofluorescence
indirecte sur cellules Hep2. Leur présence à titre élevé est pratique-
ment constante au cours du LES, mais elle est peu spécifique, car
également retrouvée dans d’autres connectivites, certaines hépa-
topathies et hémopathies, voire chez certains sujets sains. Au
cours du LES, divers aspects de fluorescence sont possibles :
• homogène : le plus fréquent, évocateur si le titre est supérieur à
1/500 ;
• périphérique : rare, mais plus spécifique ;
5
 5-0260  Lupus érythémateux systémique
• moucheté : lié à la présence d’anticorps dirigés contre un ou plu-
sieurs antigènes nucléaires solubles. Cet aspect s’observe aussi
dans d’autres connectivites ;
• nucléolaire : rare dans le LES, plus fréquent dans la sclérodermie.
La présence de FAN ne constituant qu’un test d’orientation, il
est indispensable de préciser leur spécificité.
La recherche d’anticorps anti-acide désoxyribonucléique (ADN)
bicaténaire (ou natif) par le test radio-immunologique de Farr,
immunofluorescence sur Crithidia luciliae ou test enzyme linked
immunosorbent assay (Elisa), est un examen moins sensible (70 % à
85 %) que l’étude des FAN, mais beaucoup plus spécifique du LES,
dont il constitue l’élément-clé du diagnostic biologique. En outre,
le test de Farr est bien corrélé à l’existence d’une atteinte rénale
grave et à l’évolutivité du LES.
Les anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles (anti-
corps anti-extractible nuclear antigens [ENA] ou extrait de cellules
thymiques [ECT]) sont détectés par immunoprécipitation, Elisa
ou Blot. On en distingue divers types, parfois associés :
• anticorps anti-Sm, peu fréquents (20 %), mais hautement spé-
cifiques ;
• anticorps anti-Ro/SSA, et anticorps anti-La/SSB plus rares,
dirigés contre des antigènes nucléaires et cytoplasmiques, ren-
contrés au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren et/ou du
LES, notamment dans le lupus subaigu et le lupus néonatal ;
• anticorps antiribonucléoprotéines (anti-RNP), présents dans
30 % des LES et constamment par définition dans le syndrome
de Sharp (une forme de connectivite mixte).
Divers autoanticorps distincts des FAN sont souvent ren-
contrés : facteur rhumatoïde (20 %), anticorps antihématies,
antiplaquettes, antilymphocytes, antipolynucléaires, anticorps
antiphospholipides.
L’hypocomplémentémie, fréquente, peut relever de deux méca-
nismes :
• une consommation du complément activé par les complexes
immuns, circulants ou tissulaires, entraînant lors des poussées
une chute du CH50 et des fractions C3 et C4, liée statistique-
ment aux atteintes rénales graves ;
• un déficit constitutionnel de l’une des fractions du complé-
ment.
“ Point important
La présence de facteurs antinucléaires (FAN) est prati-
quement constante au cours du lupus systémique. La
recherche d’anticorps anti-ADN bicaténaire (ou natif) par
le test radio-immunologique de Farr, immunofluorescence
sur Crithidia luciliae ou test Elisa, est un examen moins sen-
sible (70 % à 85 %) que l’étude des FAN, mais beaucoup
plus spécifique du LES, dont il constitue l’élément clé du
diagnostic biologique.
 Situations particulières
au cours du lupus
Grossesse
Le risque de poussée lupique maternelle est important si la
maladie est évolutive au début de la grossesse ou s’il existe une
néphropathie. À l’inverse, la grossesse est autorisée si le lupus
est en rémission depuis plus de 6 mois, avec une fonction rénale
normale ou peu altérée.
Les risques pour le fœtus sont divers. La présence d’APL chez la
mère expose au risque d’avortements itératifs ou de mort fœtale.
Le lupus néonatal (bloc auriculoventriculaire complet, éruption
cutanée néonatale transitoire) est lié à la présence maternelle
d’anticorps anti-Ro/SSA. Enfin, les risques de prématurité, de
retard de croissance et de mortinatalité sont accrus chez les enfants
de mère lupique.
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Lupus induits
Les lupus induits sont secondaires à l’administration prolongée
de certains médicaments, essentiellement isoniazide, phéno-
thiazines, quinidine, certains anticonvulsivants, bêtabloqueurs,
minocycline, interféron ␣ et anti-tumor necrosis factor (TNF). Les
estroprogestatifs sont souvent responsables de poussées lupiques
et/ou de thromboses. Les lupus induits associent des signes
généraux d’importance variable et des manifestations rhuma-
tologiques, pleuropulmonaires et/ou péricardiques. Les atteintes
cutanées, rénales et neurologiques sont rares, de même que la pré-
sence d’anticorps anti-ADN natif et d’une hypocomplémentémie.
L’arrêt du médicament inducteur fait généralement régresser les
manifestations cliniques en quelques semaines, la rétrocession des
anomalies biologiques étant plus lente.
 Diagnostic
Des critères de classification ont été élaborés en 1982 par
l’Association américaine de rhumatologie [4] puis révisés en 1997
(Tableau 2) [5] . Il ne s’agit toutefois que d’une analyse statistique
établie à partir d’un recrutement rhumatologique et certains cri-
tères ont été certainement surévalués aux dépens d’autres. Cette
analyse peut donc ne pas s’appliquer à un patient donné et le
sens clinique du médecin doit toujours prévaloir. Plusieurs cri-
tères de classification du LES peuvent être observés dans un SAPL
réellement primaire.
“ Point important
Les critères de classification du lupus ne sont pas des cri-
tères diagnostiques. De fait, le sens clinique du médecin
doit toujours prévaloir.
 Évolution et pronostic
Le LES évolue par poussées entrecoupées de périodes de
rémission. On oppose des formes bénignes ambulatoires, prin-
cipalement cutanéoarticulaires et des formes viscérales graves.
L’activité de la maladie s’atténue après la ménopause. La sur-
veillance biologique comporte des examens usuels dont la
recherche régulière d’une protéinurie et le dosage répété des
anticorps anti-ADN et du complément (CH50, C3, C4). La
réapparition d’anomalies immunologiques après une période de
normalisation fait statistiquement craindre une exacerbation cli-
nique.
Le pronostic du LES s’est considérablement amélioré, le taux
de survie à 10 ans étant d’environ 93 %. La maladie est plus
sévère en cas de début pédiatrique, chez les sujets à peau noire
et dans le sexe masculin. La mortalité résulte soit du LES ou d’un
SAPL associé, soit de complications favorisées par le traitement :
infections notamment opportunistes, athérosclérose accélérée et
néoplasies.
“ Point important
Le lupus est une maladie chronique qui évolue par pous-
sées entrecoupées de périodes de rémission. Le plus
souvent, l’activité de la maladie s’atténue après la méno-
pause. La surveillance clinique et biologique doit être
réalisée régulièrement au cours du suivi de cette maladie.
 Lupus érythémateux systémique  5-0260

Tableau 2.
Critères de classification du lupus proposés par l’American Rheumatism Association en 1982 révisés en 1997 (Hochberg) [5] .
1. Éruption malaire en « aile de papillon » : érythème malaire fixe, plan ou en relief, tendant à épargner le sillon nasolabial
2. Éruption de lupus discoïde : placards érythématheux surélevés avec des squames kératosiques adhérentes et des bouchons cornés folliculaires
Cicatrices atrophiques pouvant apparaître sur des lésions anciennes
3. Photosensibilité : éruption cutanée résultant d’une réaction inhabituelle au soleil, à l’interrogatoire du patient ou observée par le clinicien
4. Ulcérations buccales ou nasopharyngées : ulcérations orales ou nasopharyngées, habituellement douloureuses, observées par un clinicien
5. Polyarthrite non érosive : arthrite non érosive touchant au moins deux articulations périphériques, caractérisée par : douleur, augmentation de volume,
ou épanchement articulaire
6. Pleurésie ou péricardite :
– pleurésie : épanchement pleural patent ou histoire convaincante de douleurs pleurales ou frottement pleural entendu par un clinicien
– péricardite : documentée sur un ECG ou frottement péricardique ou mise en évidence de l’épanchement
7. Atteinte rénale : protéinurie supérieure ou égale à 0,5 g/j ou supérieure à 3 croix en l’absence de quantification possible ou cylindres urinaires (globules
rouges, hémoglobine, leucocytes, cellules tubulaires ou mixtes)
8. Atteinte neurologique :
– convulsions : en l’absence de cause médicamenteuse ou de désordres métaboliques (insuffisance rénale, acidose, déséquilibre électrolytique)
– psychose : en l’absence de cause médicamenteuse ou de désordres métaboliques (insuffisance rénale, acidose, déséquilibre électrolytique)
9. Atteinte hématologique :
– anémie hémolytique avec hyperréticulocytose
– leucopénie (inférieure à 4 000 leucocytes/mm3 ) trouvée à au moins deux reprises
– lymphopénie (inférieure à 1 500 lymphocytes/mm3 ) à au moins deux reprises
– thrombopénie (inférieure à 100 000 plaquettes/mm3 ) en l’absence de cause médicamenteuse
10. Désordre immunologique :
– anticorps anti-ADN positif
– présence d’anticorps anti-Sm. Fausse sérologie syphilitique positive depuis au moins 6 mois et confirmée par la négativité du test de Nelson ou du FTA
11. Présence de facteurs antinucléaires à un titre anormal en l’absence de médicaments inducteurs : titre anormal d’anticorps antinucléaire en
immunofluorescence ou technique équivalente à n’importe quel moment de l’évolution, en l’absence de médicaments inducteurs du lupus

ECG : électrocardiogramme ; ADN : acide désoxyribonucléique ; FTA : fluorescent treponemal antibody.

 Traitement (application toutes les 2 à 3 heures d’un écran solaire d’indice

Le lupus évolue par poussées entrecoupées de rémission. Ces
notions doivent toujours être présentes à l’esprit pour déterminer
la prise en charge thérapeutique du patient lupique. Le caractère
aigu de la maladie, lié à une atteinte organique précise et qui peut
avoir des conséquences graves, nécessite une intervention thé-
rapeutique rapide et spécifique afin de contrôler la poussée de
la maladie (par exemple : atteinte du système nerveux central se
traduisant par des crises comitiales). Le caractère chronique du
lupus nécessite l’éducation du patient, des évaluations régulières
et la reconnaissance précoce des signes d’évolutivité. Des modi-
fications adaptées du traitement permettent ainsi de prévenir ou
de contrôler les poussées évolutives à des stades très précoces (par
exemple, protection solaire, contraception adaptée).
Éducation du patient lupique
Souvent négligée à tort, l’éducation du malade et de sa famille
est un élément important de la prise en charge thérapeutique. Elle
porte en particulier sur les points suivants :
• connaissance des symptômes de la maladie, en précisant les
signes d’alarme qui doivent conduire à une consultation. Toute
modification ou aggravation de la symptomatologie doit moti-
ver une consultation ;
• profil évolutif du LES qui doit être expliqué au patient et les
objectifs thérapeutiques qui en découlent. Le patient doit pou-
voir reconnaître seul les signes cliniques avant-coureurs de la
poussée évolutive et consulter ;
• planification des examens de routine ;
• effets indésirables possibles des traitements prescrits, risques de
l’arrêt intempestif du traitement ;
• sensibilisation au respect du calendrier vaccinal ;
• nocivité du tabac : facteur de risque cardiovasculaire, interfé-
rence avec l’efficacité de l’hydroxychloroquine et augmenta-
tion de l’activité du LES ;
• mise en garde des risques d’une exposition au soleil. Protection
vestimentaire. Nécessité d’une photoprotection passive (évi-
tement de l’exposition solaire directe ou indirecte) et active
très élevé sur les régions découvertes, y compris hors de la
période estivale) ;
• précision des règles de maniement et de surveillance d’un éven-
tuel traitement par antivitamine K ;
• information diététique personnalisée : régime pauvre en sel et
limité en glucides en cas de corticothérapie ;
• encouragement quant à l’activité physique d’entretien quand
les circonstances le permettent. La grossesse devant être pro-
grammée, une contraception efficace est nécessaire et est
évoquée dès la première consultation. Elle est strictement
indispensable quand un traitement tératogène est administré
(cyclophosphamide, méthotrexate, thalidomide) ;
Un cadre associatif dédié est souvent utile, en particulier pour
aider certains malades à sortir de leur isolement.
Enfin le LES est une affection chronique qui ouvre les droits à
une prise en charge au titre des affections de longue durée (ALD
21).
Principales modalités thérapeutiques
Même si les indications sont à adapter à chaque cas, il est pos-
sible de dégager des grandes lignes thérapeutiques. Le LES étant
une maladie chronique, il justifie un traitement de fond : les anti-
malariques de synthèse. L’hydroxychloroquine (Plaquenil® ) est
employée à la dose de 400 mg/j si la fonction rénale est normale.
Le mode d’action des antimalariques est mal connu, mais leur
efficacité au long cours sur l’activité du LES est bien démontrée.
L’intensité du traitement des poussées est adaptée à la gravité
de la maladie.
Le traitement des poussées cutanéoarticulaires repose sur
l’aspirine, les autres AINS et les antimalariques de synthèse.
À l’inverse, une atteinte cutanée résistante aux antimala-
riques n’est pas une indication à la corticothérapie générale,
mais justifie une thérapeutique dédiée, notamment par le
thalidomide.
Le traitement des formes viscérales repose sur la cortico-
thérapie. Dans les poussées graves, celle-ci est débutée par la
perfusion de 1 g de méthylprednisolone (Solu-Médrol® ) par voie
veineuse en 90 minutes après vérification de la kaliémie et de

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 5-0260  Lupus érythémateux systémique
l’électrocardiogramme (ECG). Ces « bolus » sont délivrés pen-
dant 3 jours consécutifs, puis relayés par une corticothérapie
orale.
La prednisone (Cortancyl® ) est le corticoïde de référence.
La posologie est de 1 mg/kg par jour dans les formes graves
(glomérulonéphrite proliférative diffuse, thrombopénie, anémie
hémolytique) et de 0,5 mg/kg par jour dans les sérites. Les
mesures d’accompagnement visent à prévenir certains effets
secondaires, notamment l’accélération de l’athérogenèse. Une
diététique excluant le sodium et restreignant les apports glu-
cidiques et caloriques est couplée à un strict contrôle des
paramètres tensionnels, glucidiques et lipidiques. Une supplé-
mentation potassique est associée aux fortes doses de corticoïdes.
L’utilisation raisonnée des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
a réduit les complications digestives. L’ostéoporose est atténuée
par l’adjonction de vitamine D, de calcium et de bisphospho-
nates. Les risques infectieux étant majorés par la corticothérapie,
le dépistage et le traitement des foyers bactériens latents sont
systématiques, ainsi que la prophylaxie d’une éventuelle anguillu-
lose si le contexte le justifie. La vaccination antigrippale est
recommandée [6] .
La posologie d’attaque est prescrite pour une durée de 3 à 6
semaines. La régression, progressive, se fait par diminution de
10 % de la dose antérieure tous les 10 à 15 jours. Une corticothéra-
pie d’entretien (0,10 à 0,20 mg/kg par jour) est souvent maintenue
plusieurs années, associée à l’hydroxychloroquine. Le sevrage
éventuel doit prendre en compte le risque potentiel d’insuffisance
surrénale.
L’emploi des traitements immunosuppresseurs est limité aux
formes viscérales graves ou corticodépendantes en raison de leurs
risques (hypoplasie médullaire et infections à court terme, stérilité
et oncogenèse possible à long terme) [7, 8] .
Divers agents sont utilisés : mycophénolate mofétil (Cellcept® )
2 à 3 g/j, cyclophosphamide (Endoxan® ) 0,5 à 0,8 g/m2 par voie
intraveineuse discontinue, azathioprine (Imurel® ) 2 à 3 mg/kg par
jour per os. Dans le traitement des glomérulonéphrites proliféra-
tives, l’adjonction d’un immunosuppresseur à la corticothérapie
améliore le pronostic rénal. Le schéma traditionnel (perfusion
mensuelle de cyclophosphamide pendant 6 mois puis trimes-
trielle pendant 2 ans) tend à être remplacé par d’autres protocoles
relayant rapidement le cyclophosphamide par l’azathioprine ou le
mycophénolate mofétil, voire n’utilisant que ce dernier. La durée
de l’immunosuppression est de deux ans, voire plus. Enfin, le
méthotrexate est employé dans certaines formes articulaires résis-
tantes.
“ Point important
La stratégie thérapeutique utilisée au cours du lupus sys-
témique dépend du type d’atteintes cliniques observées.
Cas particuliers
Thrombopénie périphérique
Les thrombopénies sévères corticorésistantes sont traitées par
hydroxychloroquine, danazol ou dapsone, mais surtout splé-
nectomie précédée d’une vaccination antipneumococcique. Les
perfusions de fortes doses d’immunoglobulines sont utiles dans
les situations d’urgence, mais leur effet est transitoire.
Grossesse
Les risques de poussée lupique gravidique justifient pour cer-
tains l’introduction systématique d’une faible corticothérapie
ou sa majoration préventive. Aujourd’hui, l’hydroxychloroquine
est généralement poursuivie. La surveillance multidisciplinaire
porte notamment sur la pression artérielle, les données échogra-
phiques et vélocimétriques, et les contrôles biologiques répétés
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(en particulier créatininémie, protéinurie, uricémie, transami-
nases, plaquettes, glycémie, anticorps anti-ADN et dosages du
complément en prenant en compte son élévation gravidique phy-
siologique).
Contraception
La grossesse devant être programmée, une contraception effi-
cace est indispensable. Les estroprogestatifs sont formellement
contre-indiqués en cas de poussée récente, d’atteinte viscérale
même éteinte, d’antécédent de thrombose ou de biologie anti-
phospholipide positive. Une corticothérapie fait souvent récuser
le stérilet en raison du risque infectieux et d’une efficacité peut-
être amoindrie. La contraception repose donc essentiellement
sur les micropilules progestatives, l’acétate de chlormadinone
(Luteran® ) ou l’acétate de cyprotérone (Androcur® ).
 Surveillance clinique
et biologique du lupus
Le médecin généraliste, par sa connaissance de la sympto-
matologie lupique, doit reconnaître les signes avant-coureurs
d’une poussée lupique (arthralgies, éruption, etc.), ce qui permet
d’intervenir précocement.
La fréquence des consultations varie en fonction de la sévé-
rité initiale, du type d’atteinte viscérale et/ou de la survenue
d’événements intercurrents. Un examen clinique est nécessaire
à chaque modification de traitement. De manière générale, la fré-
quence recommandée de l’examen clinique est tous les 3 à 6 mois
en période de quiescence, mais plus rapprochée, mensuelle, en cas
de lupus évolutif, notamment en cas d’atteinte viscérale grave.
L’examen clinique de suivi est identique à celui réalisé lors de
l’évaluation initiale. La fréquence des consultations est adaptée à
l’évolutivité clinique. Un bilan des complications et des atteintes
viscérales est réalisé à chaque consultation (recherche de protéi-
nurie par bandelette urinaire au minimum à chaque consultation,
et à long terme tous les 3 mois).
Le praticien doit connaître les effets indésirables des trai-
tements. Nous insisterons sur la surveillance ophtalmologique
nécessaire lors de la prescription d’antipaludéens de synthèse et
sur le rôle de la corticothérapie prolongée dans l’accélération de
l’athérogenèse, car le pronostic lointain du lupus est en grande
partie conditionné par le risque vasculaire.
 Conclusion
Le lupus n’est plus une maladie mortelle puisque la survie à
20 ans dépasse maintenant 90 %. Dans l’immense majorité des
cas, il s’agit d’une affection bénigne permettant une vie normale
au prix d’un modeste traitement d’entretien. Le rôle du médecin
généraliste est primordial, aux côtés du médecin interniste, dans
la prise en charge de la maladie lupique.
 Références
[1] Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) sur le lupus érythé-
mateux systémique. Haute Autorité de Santé. http://www.has-sante.fr.
[2] Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P.
Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of
disease expression in a cohort of 1,000 patients. The European Working
Party on Systemic Lupus Erythematosus. Medicine 1993;72:113–24.
[3] Arnaud L, Agard C, Haroche J, Cacoub P, Piette JC, Amoura Z. Pulmo-
nary arterial hypertension in systemic lupus erythematosus. Rev Med
Interne 2011;32(11):689–97.
[4] Tan EM, Cohen AS, Fries JF. The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum
1982;25:1271–7.
[5] Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revi-
sed criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum 1997;40:1725.
 Lupus érythémateux systémique  5-0260

[6] Mathian A, Devilliers H, Krivine A, Costedoat-Chalumeau N, Haroche
J, Boutin-Le Thi Huong D, et al. Factors influencing the efficacy
of two injections of a pandemic 2009 influenza A (H1N1) non-
adjuvanted vaccine in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum
2011;63(11):3502–11.
[7] Arnaud L, Amoura Z. Biotherapy of systemic lupus erythematosus.
Rev Med Interne 2010;31(suppl3):S296–303.
[8] Arnaud L, Zahr N, Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z. The
importance of assessing medication exposure to the definition of
refractory disease in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev
2011;10:674–8.

L. Arnaud (laurent.arnaud@psl.aphp.fr).
Z. Amoura.
Service de médecine interne 2, Centre national de référence lupus systémique et syndrome des anticorps antiphospholipides, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière,
AP-HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris ; Institut national de la santé et de la recherche médicale, Inserm UMR-S 945, Paris ; Université Pierre et
Marie Curie, UPMC Université Paris 06, Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Arnaud L, Amoura Z. Lupus érythémateux systémique. EMC - Traité de Médecine Akos 2012;7(2):1-9
[Article 5-0260].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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