SELAS IMAGERIE MEDICALE DE L’EST FRANCILIEN

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MAMMOGRAPHIE - OSTEODENSITOMETRIE

QUESTIONNAIRE SCANNER
Un scanner vous a été prescrit par votre médecin et sera pratiqué avec votre consentement. Vous avez en effet la liberté de l'accepter ou de le refuser. Le questionnaire
suivant doit être rempli avec attention afin de nous permettre de réaliser l'examen dans les meilleures conditions. Tous les renseignements sont confidentiels et servent
à assurer votre sécurité ainsi que celle de l'équipe médicale.

Avez-vous déjà eu un test COVID positif ? OUI NON

Si o ui à quell e dat e vot re test a été po siti f ?........................................................

Êtes-vous allergique ou avez-vous des antécédents allergiques (iode, médicaments, aliments,

rhume des foins, œdème de Quincke, urticaire, asthme, autre) même un seul épisode ? Oui Non
Si oui, un traitement médicamenteux à prendre 3 jours avant votre examen vous a t-il été
prescrit ? Oui Non
Avez-vous déjà passé un scanner injecté ? Oui Non
Avez-vous une altération de la fonction rénale (insuffisance rénale, dialyse, ...) ? Oui Non
Si oui, merci de nous fournir les résultats du dosage de la créatinémie et de la clairance effectué en laboratoire, datant
de moins d'un mois.

Êtes-vous traité pour un diabète ou pour une hypertension artérielle (HTA) ? Oui Non

Madame, avez-vous un retard de règles ? Oui Non

La date de vos dernières règles : ..................................................................................................
Avez-vous un moyen de contraception ? Oui Non
Êtes-vous susceptible d'être enceinte ? Oui Non
Allaitez-vous ? Oui Non
Disposez-vous d'un bilan sanguin (prise de sang) datant de moins d'un mois ? Oui Non
Si oui, merci de nous le rapporter le jour de l'examen.
Il est normal que vous vous posiez des questions sur l'examen que vous êtes amené à passer. N'hésitez pas à nous poser toutes vos interrogations,
à nous fournir tout renseignement qui vous paraîtrait important à communiquer et à nous informer de toute maladie sérieuse.

Nom : ......................................... Prénom : …………….…………………………… Poids……………..Kg

Mail…………………………………………………………………
a personnellement rempli cette fiche le .............../.............../................
et donne son accord pour que l'examen soit réalisé. Signature :

Pour les patients mineurs le consentement écrit de l'un des parents est nécessaire :

Je soussigné(e) : .............................................................................................
responsable de l'enfant : ................................................................................
autorise la réalisation de l'examen. Signature :

Nous considérons que le fait de vous présenter à votre rendez-vous de scanner signifie que vous nous donnez votre accord pour la réalisation de l'examen.

Les radiologues de la SELAS IMAGERIE MEDICALE DE L’EST FRANCILIEN sont conventionnés honoraires libres (secteur II).
Un complément d'honoraires pourra vous être demandé (y compris : AT, ALD, invalidité, maternité, …) variant selon les examens.