A compléter par ATC PHARMA uniquement

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Questionnaire médical
(à compléter en majuscule svp)

En renvoyant ce questionnaire d’inscription, vous vous déclarez d’accord avec le traitement de vos données
personnelles dans les conditions décrites ci-dessous (voir page 3).

Veuillez cocher cette case

NOM : Gérard

Prénom : TOM

Rue et N° : RUE DE LA MAGREE............... Tél : +32465758251.........................

CP et Localité : 4163................................. GSM : +32465758251.........................

E-mail : TOM .GERARD1995@GMAIL.COM Sexe : .......................................M

Date de naissance : 30 / 08 / 1995 Age 26 ans

jj mm aaaa
Groupe ethnique IMC
x Caucasien/blanc  Asiatique Taille :177........ cm
 Africain  Autre (précisez) ………. Poids :70.......... kg BMI : 22,9 Kg/m2

Etes-vous fumeur ? Non  Si oui, combien/jour ? …………………………..

Veuillez répondre aux questions ci-dessous

Avez-vous déjà participé à un essai clinique
Non Quelle est la date de la visite finale?..............................
chez ATC ou dans un autre centre ?

Avez-vous déjà participé à visite médicale de

Non Si oui, en quelle année ? …………………………………………….
sélection chez ATC (screening) ?

Avez-vous donné du sang récemment ? Non Si oui, date du don de sang : ………………………………………

Suivez-vous un régime alimentaire particulier ?

Non Si oui, précisez : ……………………………………………………………
(sans porc, végétarien, végétalien, sans gluten,
…).

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 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

Prenez-vous des médicaments de manière régulière/chronique ? Non complétez le tableau ci-dessous.

Dose
Date de Date de fin/
Nom commercial Raison d’utilisation (maladie) journalière +
début en cours
unité

ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX (entourez la réponse correcte)

Présentez-vous des allergies ? Précisez la date du diagnostic, si possible 
Précisez le nom, si possible 
Médicaments Non

Urticaire Non

Eczéma Non

Asthme Non

Rhume des foins Non

Acariens Non

Intolérance alimentaire Non

Autre

ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX (entourez la réponse correcte)

Avez-vous subi une ou plusieurs opérations chirurgicales  ?

Amygdales Non Date de l’opération :
Végétations Non Date de l’opération :
Appendice Non Date de l’opération :
Dents de sagesse Non Date de l’opération :
Non Quel membre ?
Fracture avec plâtre
Date de la fracture :
Non Quel membre ?
Fracture avec ostéosynthèse
Date de l’opération :
Autre

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 Avez-vous souffert ou souffrez-vous encore de maladies particulières ? Si oui, précisez la maladie et la
date du diagnostic, date de fin/ en cours 
Yeux (myopie, cataracte, Non
conjonctivite,)
Nez, gorge, oreilles Non
Endocrinien (thyroïde, Non
diabète, tétanie, …)
Cœur Non
Poumons (asthme, bronchite Non
chronique, …)
Œsophage (reflux) Non

Estomac Non
Foie (hépatite virale, Non
jaunisse, Gilbert, …)
Vésicule biliaire Non

Intestin (Crohn, colite,) Non

Urinaire (prostate, vessie, Non
cystite,)
Nerveux (dépression, Non
migraines, épilepsie, …)

Autre

 
Avez-vous reçu les vaccins suivants ?
Si oui, précisez la date du dernier vaccin. 
Papillomavirus humain Non
(HPV)
COVID 19 Oui

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