REDACTION DE L’OBSERVATION MEDICALE EN

CHIRURGIE
1. INTERROGATOIRE
1. 1. IDENTIFICATION DU MALADE
 Nom et prénoms
 Sexe et âge
 Statut matrimonial
 Profession
 Ethnie
 Lieu de résidence : adresse complète (avec le numéro de téléphone)
1. 2. MOTIF D’ENTREE
 Plainte rapporter par le malade ou par son entourage.
 Il peut s’agir en :
o Chirurgie viscérale : douleur abdominale, troubles du
transit…
o Traumatologie : impotence fonctionnelle…
o Neurochirurgie : Céphalées, altération de l’état de
connaissance post-traumatique
o Référence depuis un centre de santé pour un motif précis
NB : Toujours prendre si possible un signe fonctionnel pouvant aider
dans la suite ou le diagnostic de référence ou d’hospitalisation.

1. 3. HISTOIRE DE LA MALADIE
 Il peut s’agir d’une anamnèse (histoire racontée par le malade lui-
même) ou d’une hétéro-anamnèse (histoire narrée par l’entourage
du sujet)
 Il s’agit du récit chronologique de la progression de la maladie
actuelle
 Orienter l’interrogatoire vers :
o Début de la maladie : date, symptômes (description
sémiologique), médication (entreprise par le patient)
 o Evolution de la maladie : modifications ou ajouts de
symptômes spontanément ou sous médication
NB :
 Rédiger de manière chronologique
 Toujours faire une description sémiologique précise des signes
 Toujours préciser les signes négatifs contributifs au raisonnement
diagnostique.
 PARTICULARITES DE L’HISTOIRE DE LA MALADIE EN
TRAUMATOLOGIE :
Elle respecte les étapes suivantes :
o Circonstances de survenue : collision lors d’un AVP, coup
lors d’une bagarre
o Mécanisme lésionnel : chute, choc (direct ou indirect)
o Réaction immédiate : perte de connaissance, douleur
o Gestes posés : attelle de fortune, compression de plaie
o Conditions de ramassage du malade
o Mode de transport : médicalisé ou non
o Délai d’arrivée
NB : Toujours préciser les autres symptômes survenus : convulsions,
diarrhée…

1. 4. TRAITEMENT ANTERIEUR
 Il s’agit de tout produit utilisé antérieurement dans la PEC du mal
ayant amené le patient. Il peut s’agir :
o D’un traitement par phytothérapie (en per os et/ou en bain)
o D’un produit pharmaceutique (en utilisant la DCI) en per os
ou en parentérale.
 Toujours préciser la posologie, la durée de traitement et l’influence
du traitement sur la maladie.

1.5. ANTECEDENTS
Ils sont :
 Personnels
o Médicaux : Rechercher surtout
 Les pathologies chroniques (HTA, diabète, asthme…) tout en
précisant date et circonstances du diagnostic, traitement
initial et traitement actuel, complications éventuelles et
traitement entrepris.
 Les pathologies susceptibles de laisser des séquelles (AVC,
IDM…)
 Immunoallergiques : Gr Rh, statuts sérologiques (rarement
précisés chez nous)
 o Chirurgicaux : structure sanitaire, identité du chirurgien, type
d’opération, date, indications, suites

o Gynéco-obstétriques (chez la femme) : Gestité (Nombre de

grossesses), parité (Nombre d’accouchements), nombre
d’enfants vivants, nombre de fausses couches, nombre
d’enfants décédés (s’il y en a)

o Vaccination à jour ? (Pour les enfants)

 Familiaux : Préciser ici les pathologies à caractère héréditaire

o Les pathologies chroniques (HTA, diabète, asthme…)
o Les pathologies susceptibles de laisser des séquelles (AVC,
IDM…)

1. 6. DEPARASITAGE
 Habituel
o Récent (moins de 3 mois)
o Lointain (plus de 3 mois)
 Inhabituel

1. 7. ALLERGIE MEDICAMENTEUSE
 Nom des molécules
 Type de réaction allergique
 Circonstance d’introduction de la molécule
 Durée séparant la prise et les manifestations
 Si absence d’allergie médicamenteuse antérieure, préciser que le
patient n’aurait jamais présenté de réaction allergique suite à une
prise médicamenteuse

1. 8. ENQUETE SOCIALE
 Tabagisme (Estimation du nombre de paquets/année)
 Alcoolisme (Nombre de verres standard)
 Comportement sexuel
  Relation du sujet avec son entourage
 Habitude de port de casque
 Habitude de baignade en eau douce
 Habitude alimentaire
 Personne/Structure en charge des frais d’hospitalisation : Parents,
amis, assurance médicale…

2. EXAMEN PHYSIQUE
 Examen de l’état général

NB : Après l’examen de l’état général, toujours rechercher les signes

généraux de stabilité hémodynamique et respiratoire :
 S’il existe des signes d’instabilité, préciser le type (instabilité
hémodynamique et/ou respiratoire) et faire la mise en
condition adéquate avant de continuer l’examen physique.
 S’il n’existe pas d’instabilité, conclure à ce niveau que le patient
est stable sur les plans hémodynamique et respiratoire avant
de continuer l’examen physique.

 Examen physique proprement dit

o Fonction du motif d’entrée du patient
o Appareil/système qui semble être le plus touché en premier,
ensuite les autres appareils.
o Canevas IPPA(M) : Inspection, Palpation, Percussion,
Auscultation, (Mensurations)
NB :
 En cas de traumatisme, toujours préciser (même si l’examen du
segment est normal, préciser les éléments de normalité) l’examen :
o De la tête
o Du thorax
o De l’abdomen
o Du bassin
o Du rachis
o Des membres (thoraciques et pelviens)
 En cas pathologie tumorale, toujours préciser l’examen spléno-
ganglionnaire (afin de faire une classification pTNM clinique)
  Toujours préciser les signes recherchés mais qui sont absents, cela
aide à éliminer certaines pathologies dans la discussion
diagnostique.

3. REGROUPEMENT SYNDROMIQUE

Rappeler à ce niveau :
 L’identité du patient
 Les antécédents contributifs au tableau clinique actuel
 Le motif d’entrée
 Puis regrouper les signes obtenus lors de l’interrogatoire et de
l’examen physique en syndrome
NB :
 Rappeler les signes négatifs
 Ne pas faire apparaitre des signes qui n’ont pas été recherchés ou
mentionnés ni dans l’interrogatoire ni à l’examen physique

4. HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES
 Elles sont fonction des syndromes retenus après regroupement des
signes.
 Il est nécessaire de prendre un des syndromes pouvant permettre
d’expliquer la présentation clinique dans sa globalité (ou à défaut
un signe) comme fil conducteur.
 Les hypothèses diagnostiques sont évoquées de la plus probable
aux moins probables.
 Evoquer au maximum 3 hypothèses
NB :
 Si les syndromes/signes obtenus font penser à un diagnostic
évident, inutile d’évoquer des diagnostics qui n’ont aucun élément
en faveur, il serait mieux d’évoquer d’emblée le diagnostic le plus
probable.
 A ce niveau également, ne pas mentionner un syndrome/signe qui
n’a pas été mentionné dans le regroupement syndromique.

5. DISCUSSION DIAGNOSTIQUE
 On discute de l’hypothèse la moins probable aux plus probables.
 La discussion se fait en utilisant les arguments en faveur et en
défaveur
  Généralement, l’hypothèse retenue n’a pas d’arguments en
défaveur
NB : La discussion diagnostique doit prendre en compte le diagnostic
positif ainsi que le diagnostic de complications.

6. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Retenu après la discussion diagnostique.

7. BILANS COMPLEMENTAIRES
 Ils sont de deux ordres : Biologique et d’imagerie
 Ils sont à visée :
o Diagnostique
o De retentissement
o De terrain
o Pré-thérapeutique
 Le diagnostic clinique est conforté par les données
complémentaires obtenues à la paraclinique

8. DIAGNOSTIC FINAL
Il est retenu après les éléments paracliniques d’orientation et/ou de
confirmation

9. TRAITEMENT

9.1. But du traitement

9.2. Les moyens (médicamenteux, chirurgicaux, mesures associées) et

méthodes

9.3. Indications (ce qui doit être fait) : en fonction de la forme clinique
de la pathologie
NB :
 Préciser pour les médicaments énumérés dans la rubrique
« moyens et méthodes » : DCI, forme galénique, voie
d’administration, posologie, et effets secondaires principaux.
 Justifier tous les moyens qui sont indiqués dans la prise en charge
(Avantages et inconvénients)
 Ne pas parler d’un moyen qui n’a pas été mentionné dans la
rubrique « moyens et méthodes »
 Normalement, il n’y a pas de rubrique « conduite tenue » dans une
observation médicale à la synthèse clinique.
9.4. Conduite tenue (ce qui a été fait) : recense tout ce qui a été fait
pour prendre en charge le patient. (Tous les moyens et méthodes utilisés
dans la conduite tenue doivent déjà être mentionnés en haut)

10. EVOLUTION

10.1. Surveillance
 Clinique : Les signes fonctionnels, généraux (Constantes+++) et
physiques de début. En post-opératoire : plaie (décrire l’aspect et
les particularités), drain et sondes (Aspect et quantification)
 Paraclinique : Fonction de la pathologie
10.2. Evolution proprement dite : Appréciation de l’état actuel du
patient par rapport à son état de début (Il y a-t-il eu d’amélioration ?)

11. PRONOSTIC

 Il est fonctionnel (En rapport avec le fonctionnement d’une

structure anatomique), vital et esthétique.
 Il peut être bon, réservé, engagé (à court, à moyen et à long terme) :
Toujours préciser pourquoi le pronostic est tel (bon, réservé ou
engagé)

12. PREVENTION

 Primaire : Tout ce qui est à faire pour éviter survenue de la

pathologie
 Secondaire : Consiste en une bonne pris en charge du patient pour
éviter les complications
 Tertiaire : Bien prendre en charge les complications pour éviter les
séquelles, le décès.

13. INTERET

 Fréquence
 Diagnostique
 Thérapeutique
 Pronostique

14. CONCLUSION

Rappeler :
L’identité du patient, son âge

Antécédents contributifs

Motif d’entrée

Diagnostic retenu

Traitement (préciser s’il y a un traitement en cours ou non)

NB : L’étudiant ayant rédigé le dossier doit mettre son identité, année

d’étude, date et heure de rédaction de l’observation.