Cours de Néphrologie

COURS DE
NEPHROLOGIE
1er Doctorat
François-Pantaléon KAJINGULU
Docteur en médecine
Spécialiste en médecine Interne
Néphrologie
2015
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PLAN DU COURS
1. Introduction
2. Objectifs
3. Diagnostic d’une maladie de rein
4. Insuffisance rénale aiguë
5. Insuffisance rénale chronique
6. Etude systématique des maladies de rein
7. Dialyse
8. Transplantation rénale
9. Conclusion
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1. INTRODUCTION : Prérequis
• Anatomie et histologie rénale

• Physiologie générale et rénale
• Physiopathologie
• Sémiologie médicale
• Technique de laboratoire
• Imagerie médicale
• Pharmacologie
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1. INTRODUCTION : Bibliographie
• Syllabus Néphrologie UCL
• Livre Rein et Santé
• Rein à VIH
• Précis de Néphrologie
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2. OBJECTIFS
A la fin de cours, l’étudiant doit être capable de :
1. Poser le diagnostic d’une atteinte rénale

2. Apprécier son degré de gravité
3. Concevoir des mesures thérapeutiques appropriées
4. Apprécier l’évolution et prendre la décision conséquente
5. Assurer l’éducation de la population, la détection précoce et la
prévention des maladies de rein dans la communauté
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3. DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE DE REIN
Examen clinique complet :

- Anamnèse (circonstances de découverte, complément d’anamnèse, histoire )
- Examen physique
- Conclusion (hypothèses diagnostics et diagnostics différentiels)
- Prescription (examens complémentaires et traitements)
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.
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- Examen physique
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EXAMEN CLINIQUE : anamnèse
1. Circonstances de découverte d’une maladie de rein

* Souvent découverte fortuite (absence de signes d’appel rénaux)
à l’occasion de :
- Check-up chez une personne bien portante ou au cours d’un
examen médico-scolaire, médico-professionnel, consultation
prénatale
- Mise au point rénal chez un sujet porteur de facteur de risque de
maladie rénale chronique : diabète sucré, HTA, LED, etc.
* Présence des signes d’appel
- Spécifiques (hématurie, pyurie, colique néphrétique, pollakiurie,
dysurie, givre urémique, haleine urineuse, etc.)
- D’orientation (œdèmes, lombalgies, etc.)
- Non spécifiques (fatigue, vomissement, hoquet, dyspnée de
décubitus, prurit, pâleur cutanéo-muqueuse, etc)
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2. Données complémentaires
* Cliniques
- Antécédents personnels ou familiaux de néphropathie (Polykystose rénale, Alport, etc.)
- Exposition à des facteurs néphrotoxiques (plantes médicinales, AINS, aminosides, abus
d’analgésiques, produits de contraste radiologiques, etc.)
- Genre de vie : tabagisme, habitude boire peu d’eau
- Facteurs de risque de maladie rénale chronique: Diabète sucré, HTA , Drépanocytose…
- Traitements médicaux ou chirurgicaux (hystérectomie avec possibilité de ligature accidentelle
des uretères, Immunosuppresseurs & Corticothérapie…)
* Laboratoire
Protéinurie / Hématurie / Leucocyturie / Culture d’urine / Créatinine sérique,
Clearance créatinine
* Imagerie
Echographie / UIV / Scanner
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3. Interrogatoire systématique
* Contrôler l’entièreté de l’interrogation
* Identifier d’éventuels problèmes indépendants de l’affection
actuelle
4. Histoire de la maladie actuelle (retracée dans les moindres détails)
A la manière d’un détective qui reconstitue l’histoire d’un forfait.
Les évènements relatés dans leur ordre chronologique en essayant de suivre
le canevas suivant :
- plaintes du malade,
- attitude du malade suite à ces plaintes (automédication,
consultation de guérisseur, pasteur, ou personnel soignant),
- quels examens a-t-on fait, quel(s) diagnostic(s) a t-on retenu, quels
médicaments a- t -on prescrit, à quelle dose journalière et pendant
combien de temps,
- comment le malade s’est-il senti à la suite de ce traitement, qu’a t-il
01/04/2015 fait dans la suite. 11

- Examen physique
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EXAMEN CLINIQUE : examen physique
L’examen physique doit être absolument systématique, mais aussi orienté vers :
1. Système cardiovasculaire
* Volémie (état d’hydratation)
- Poids corporel
- PA en couché (assis) et débout
- Pouls dans les mêmes positions
- Pression veineuse centrale : normal entre 5 à 7 cm H2O
- Etat des muqueuses
* Auscultation cœur (galop, frottement péricardique)
* Auscultation des poumons (râles de stase)
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2. Système urinaire
* Loges rénales
Les loges rénales feront l’objet d’un examen physique par l’inspection, la
palpation, et percussion
* Hypogastre
L’examen de l’hypogastre comprend également l’inspection, la palpation et
la percussion afin de rechercher un globe vésical.
* Auscultation para-ombilicale
Rechercher un souffle para-ombilical systématique dans le cas d’une HTA
* Toucher rectal
Indications majeures de cet examen en Néphrologie sont l’infection urinaire,
et l’insuffisance rénale de cause obstructive chez l’homme.
* Toucher vaginal peut être indiqué dans l’insuffisance rénale aiguë dans un contexte
d’une infection non bien élucidée (manœuvres abortives non avouées)
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3. Peau / Phanères / Muqueuses

- Œdèmes (face, membres inférieurs, anasarque)
- Pâleur cutanéomuqueuse
- Diathèse hémorragique
- Givre urémique
- Haleine urineuse
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- Examen physique
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EXAMEN CLINIQUE : conclusion
* Hypothèse diagnostique
- Atteinte glomérulaire
- Atteinte tubulaire/Tubulo-interstitielle/Infection urinaire
- Atteinte vasculaire
- Insuffisance rénale aiguë
- Insuffisance rénale chronique
* Diagnostic différentiel
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- Examen physique
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EXAMEN CLINIQUE : prescription
1. Examens complémentaires
- Laboratoire
- Imagerie médicale
- Histopathologie
2. Traitement
- Définition des objectifs
- Choix des moyens
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- Laboratoire (protéinurie, paramètres , urines et autres)
- Histopathologie
2. Traitement
- Choix des moyens
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES : laboratoire
* Anomalies biologiques = souvent unique expression de

néphropathie
* D’où l’importance de la fiabilité des résultats de laboratoire dans le
diagnostic et la prise de décision thérapeutique
* Tout résultat de labo doit être minutieusement analysé afin
d’écarter des faux.
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1. Protéinurie
* Importance
- Indicateur par excellence d’atteinte rénale organique
- Elément central de la définition du syndrome néphrotique
- Facteur de pronostic d’ une atteinte rénale chronique
- Facteur de risque cardiovasculaire
* Mécanismes
- Passage Trans-glomérulaire anormal des protéines à cause de
l’augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire
- Perturbation dans la réabsorption tubulaire proximale des protéines.
* Détection (recherche) et dosage des protéines
- Détection = recherche de la présence ou non des protéines dans les
urines,
- Dosage = détermination de la quantité des protéines dans les urines de
24 heures. La quantité détermine le diagnostic(SN),le pronostic rénal, et
le risque cardiovasculaire
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1. Protéinurie
* Albuminurie
- Dans la pratique courante : tendance à utiliser l’une pour l’autre, surtout

en cas de dépistage de masse
- Albuminurie = si protéinurie avec prédominance d’albumine (diabète
sucré, glomérulonéphrite)
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1. Protéinurie : détection
* Evaluation qualitative ou semi-quantitative :
- Résultats = nombre de croix correspondant à une concentration des
protéines dans les urines
- Méthode la plus utilisée : bandelettes réactives (dipstick : Albustix,
Multistix, Combur, etc.); acide sulfosalicylique (précipitation)
- Spécificité : Albumine pour les bandelettes réactives
Toutes les protéines pour l’acide sulfosalicylique.
Ainsi, dans le myélome : test à la bandelette sera négatif, test
à l’acide sulfosalicylique positif.
- Sensibilité : limitée pour les bandelettes dont le résultat est fonction de la

concentration des protéines dans l’urine, ainsi que de son pH.
Faux positifs : urine concentrée, pH urinaire alcaline, hématurie macrosc.
pour les bandelettes, opacifiants radiologiques pour l’ac. sulfosalicylique.
Faux négatifs : urines très diluées ou acides pour les bandelettes
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1. Protéinurie : dosage
* Méthodes utilisées : Biuret, Esbach, Coomassie, rouge de Pyrogallol, ac.
Sulfosalicylique
* Modalités de réalisation et de calcul:

Collecte des urines de 24 heures [P]u X V u = g / 24 h
[P]u = conc . urinaire protéine (g/dl) V u = débit urinaire (l/24 h)
- Méthode laborieuse , incertitude de la collecte exacte, résultat non
instantané
- Résultat = g ou mg/24 heures .
Normal = < 150 mg/24 H si protéinurie; ou < 30 mg/24h si albuminurie
Rapport protéine ou albumine et créatinine dans les urines (UPCR ou UACR)
- Protéine ou albumine (mg/L) / créatinine (g/L)
- Echantillon : urine émise spontanément ou collecte de 24 h
- Résultat = mg/g  [mg/L ] / [g/L]
- Normal = <150 mg/g si protéinurie, ou < 30 mg/g si albuminurie
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1. Protéinurie : Résultat et interprétation
Protéinurie normale et Taux Observation

glomérulaire
Protéinurie physiologique 150 mg/24 h (protéinurie)
(normale) < 30 mg/24 h (albumine)
Microalbuminurie 30 à 300 mg/24 h Spécifique pour albumine

20 à 200 µg/min (néphropathie diabétique)
Macroalbuminurie
 Non néphrotique > 150 et  3000 mg/24
 Néphrotique  3000 mg/24 h Syndrome néphrotique
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Types de protéinurie
Type Caractéristiques Observation
Surproduction ou Trace ou négative aux Hémolyse (si sang + bandelette)
bandelettes Para protéinémie
Surchage Quantité /24h plus grande Maladies des chaînes légères
Tubulaire 500 à 2000 mg/24 h Globuline  Albumine

Pauvre en albumine
Glomérulaire Non néphrotique à Néphrotique Lésion glomérulaire

Prédominance de l’albumine
Orthostatique Apparition en position débout Période de croissance

Sujet jeune avec hyperlordose, pubertaire
longiligne
Intermittente  Protéine suite à Souvent

o exercice physique Absence de pathologie
o fièvre rénale
o stress Caractère fonctionnel
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Signification de la protéinurie
* Protéinurie = Marqueur par excellence d’une atteinte glomérulaire
- Ceci est vrai dans la plupart de cas de protéinurie observée en pratique
- Ne pas oublier qu’il existe aussi des protéinuries tubulaires (pas d’atteinte glomérulaire)
surtout si ce n’est l’albumine qui constitue la fraction majeure des protéines
* Protéinurie = Elément capital de définition du syndrome néphrotique
* Protéinurie = Facteur de progression d’une maladie rénale chronique

- Valeur prédictive sur l’évolution d’une maladie rénale chronique.
- Néphrotoxicité des protéines sur le rein
* Protéinurie = Facteur de risque cardiovasculaire

- Microalbuminurie : traduction de dysfonctionnement endothélial
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- Laboratoire (protéinurie, paramètres , urines et autres)
- Histopathologie
2. Traitement
- Choix des moyens
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Examen complémentaires : laboratoire
2. Paramètres de la Fonction rénale
• Généralités
 En clinique, l’évaluation de la fonction rénale se limite habituellement à
l’estimation du Taux de Filtration Glomérulaire (TFG = GFR).
 Le TFG se mesure idéalement par la clearance de l’inuline, de l’Iohexol ou des

substances radioactives comme Iotalamate (125I-iothalamate), DTPA (99mTc-
diethylenetriaminepentaacetic acid) , EDTA (51Cr-ethylenediaminetetraacetic
acid). L’utilisation de ces méthodes dans la pratique routinière est difficilement
envisageable.
 Dans la pratique courante, on recourt le plus souvent à la clearance de la

créatinine et au dosage sanguin de la créatinine sérique.
 Actuellement il y a un gain d’intérêt pour la cystatine C

Substance de faible poids moléculaire, famille d’inhibiteurs de la cystéine protéase, produite dans toutes les cellules nucléées,
Taux de production reste relativement constant, n’étant influencé ni par les apports alimentaires ni par les états inflammatoires.
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Laboratoire
• Clearance de la créatinine = estimation de TFG : ml/min
CCr = [UCr x V] / Pcr
• UCr = concentration de la créatinine dans les urines en mg/dl ou µmol/l
• V = volume urinaire en ml/min
• PCr = concentration plasmatique de la créatinine
• Normes = 100 +/- 20 ml/min (F) et 120 +/- 20 ml/min (H)
Limites
• Sécrétion tubulaire (10 à 15%) CCr > TFG
• Collecte des urines de 24 h
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• Equations basées sur la créatinine sérique = estimation de
TFG (e-GFR) : ml/min
MDRD (évaluation de TFG) GFR(ml/min/1.73m2)
=175 × {[serum creatinine (μmol/l) / 88.4] −1.154} × age (years)−0.203 × 0.742 (if female) ×
1.212 (if black)
N.B. 175 si taux de créatinine plasmatique calibrée à l’IDMS, sinon c’est 186
Cockcroft–Gault (évaluation de CCr)

CCr = {[ 140 – âge (années) x poids (kg)] } / 72 x créatinine sérique (mg/dl) .
Si femme: multipliez le résultat par 0,85
CKD-EPI
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• Equations basées sur la créatinine plasmatique =
estimation de TFG (e-GFR)
CKD-EPI
eGFR = 141 x min(Scr/k, 1)a x max(Scr/k, 1)-1.209 x 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if
black]
Scr is serum creatinine, k is 0.7 for females and 0.9 for males, a is -0.329 for females and -0.411 for
males, min indicates the minimum of Scr/k or 1, and max indicates the maximum of Scr/k or 1.
Ces équations devraient être utilisées dans des conditions semblables à celles
présentes au moment de leur développement (population, méthode de dosage de la
créatinine…) Voir calculateur sur internet
http://www.nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
http://www.nephron.com/MDRD_GFR.cgi
N.B créatinine exprimée en SI (unité internationale µmol/l)

Facteur de conversion de µmol/l en mg/dl = diviser par 88,4
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Laboratoire
• Créatinine sérique
 Provient du métabolisme de la créatine dans le muscle squelettique
 Libérée dans la circulation sanguine à un rythme assez régulier et habituellement
sa concentration plasmatique reste stable.
 Indicateur assez fiable de la fonction rénale
 doit être préférée à l’urée pour évaluer la fonction rénale
Créatinine sérique comme indicateur de la filtration glomérulaire
 la quantité de créatinine produite est relativement constante. En état d’équilibre, cette

quantité égale celle qui est excrétée .
 TFG x PCr = constant PCr = 1/TFG

PCr varie donc de manière inverse par rapport au TFG.
Habituellement, l’augmentation de la PCr correspond à une réduction du TFG.
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Créatinine sérique
Déterminants du taux sérique de la créatinine
• Facteurs liés à la quantité de la créatinine générée (produite) dans le corps
– Masse musculaire (âge, sexe, race, écrasement ou consomption musculaire )
– Apports en aliments cuits (viande cuite)
• Facteurs liés à l’élimination de la créatinine

– Filtration glomérulaire. Si TFG baisse, le taux sérique augmente.
Mais cette corrélation n’est pas toujours si étroite car la créatinine subit également la
sécrétion tubulaire.
– Sécrétion tubulaire (tubule contourné proximal) : saturation du mécanisme si filtration

glomérulaire plus abaissée, en ce moment la corrélation entre la créatinine sérique et le TFG
redevient plus étroite.
• Médicaments inhibant la sécrétion tubulaire de la créatinine : trimethoprim (contenue dans le
Bactrim), cimétidime (Tagamet).
• L’inhibition de la sécrétion tubulaire de la créatinine entraîne une élévation modérée de la
créatinine (de l’ordre de 0,4 à 0,5 mg/dl (35 à 44 µmol/l).
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Déterminants du taux sérique de la créatinine
• Facteurs liés métabolisme extrarénal de la créatinine
Excrétion extrarénale de la créatinine minime dans les conditions normales
Excrétion augmentée chez les patients avec insuffisance rénale chronique à cause de la
dégradation de la créatinine par la flore microbienne qui pullule dans l’intestin grêle par la
créatininase.
Cette voie peut représenter jusqu’au 2/3 de la quantité totale de créatinine excrétée par jour
en cas d’insuffisance rénale avancée. D’où risque de surestimation de TFG par créatinine
plasmatique qui peut être moyennement élevée alors que la filtration glomérulaire est
profondément réduite.
• Interférences dans le dosage
La méthode colorimétrique du dosage de la créatinine (picrate alcalin) peut reconnaître
comme créatinine chromogène des substances autres que la créatinine
(glucose , vitamine C, ac. Urique; protéines, corps cétoniques, pyruvate, certaines
céphalosporines).
La01/04/2015
méthode enzymatique peut interférer avec le glucose et le flucytosine (agent antifungique)
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Méthode de dosage & Calibrage
Méthodes de référence : très onéreuses, peu courantes en pratique
1. Isotope Dilution Masse Spectrometry (IDMS) / GC-IDMS
2. High Performance Liquid Chromatography (HPLC)
Méthodes usuelles
1. Jaffé cinétique (Picrate alcaline)

Problèmes de chromogènes non créatinine +/- 20% du taux de créatinine vrai
2. Enzymatique
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Méthode de calibrage
Calibrage = Correction à apporter au résultat de dosage la créatinine obtenu par la méthode usuelle en
comparaison avec le résultat procuré par l’IDMS
Importance de la fiabilité du dosage de la créatinine

– Les maladies rénales surtout chroniques sont essentiellement asymptomatiques
– L’évaluation de la fonction rénale en pratique courante (CCr ou e-GFR) ainsi que de sa gravité est
basée sur la créatinine sérique
– La classification des maladies rénales chroniques est essentiellement fondée sur la fonction rénale
(diagnostic et sévérité)
– Les décisions thérapeutiques parfois très onéreuses (dialyse/transplantation) doivent être prises en
fonction de l’état de la fonction rénale
– Préjudice moral & Stress émotionnel importants chez le malade/famille si résultat erroné du
dosage créatinine
– L’évaluation de l’intervention thérapeutique fondée sur la fonction rénale
– Sur le plan communautaire, évaluation de la prévalence de MRC dans la population, avec risque de
sous/surestimation du problème et du coût
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Urée plasmatique
Déterminants du taux plasmatique de l’urée
– Production
Apports alimentaires protidiques (régime riche en viande) ;
Intensité de catabolisme protidique: infections (fièvre, sepsis), résorption d’hématome,
médicaments anti-anaboliques (corticostéroïdes et tétracycline) et jeune;
Hypovolémie ou déshydratation (réabsorption accrue de l‘urée au niveau du tubule proximal);
Fonctionnement normal du foie (baisse du taux en cas de cirrhose)
– Elimination de l’urée
Filtration glomérulaire, toutefois 50% de l’urée filtrée sont réabsorbés au niveau de tubule proximal.
Clearance de l’urée est inférieure au TFG.
• Ainsi le taux de l’urée sanguine peut augmenter indépendamment de taux de filtration glomérulaire.
• L’urée sanguine est donc un indicateur peu fiable de la fonction rénale.
• Intérêt clinique : évaluer les apports excessifs en protéines, établir un état de catabolisme accru des protéines
distinguer la forme pré-rénale (fonctionnelle) de la forme rénale organique de l’insuffisance rénale aiguë.
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Normes Homme Femme
Créatinine sérique 0,8-1,3 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl
(70-114 µmol/l) 53-97,2 µmol/l
CCr 120±20ml/min 100±20 ml/min
Créatininurie/24h 20-25 mg/kg/24h 15-20 mg/kg/24h
Urée 15 à 40 mg/dl 15 à 40 mg/dl

2,5 à 10 mmol/l 2,5 à 10 mmol/l
Définition
Hyperfiltration 140 ml/min  120 ml/min
Insuffisance rénale < 60 ml/min < 60 ml/min
chronique
Observations
1. Pour toute interprétation de la valeur de Cr: tenir compte des déterminants du taux
sérique de la créatininémie
2. A partir de 40 ans : Baisse physiologique de TFG de 10 ml/min/décennie
3. Chez le vieillard, il y a réduction de la masse néphronique avec diminution du taux
de filtration glomérulaire, et même temps la baisse parallèle de la masse musculaire et une
dénutrition conduisent au paradoxe d’une créatininémie assez normale associée à une
insuffisance rénale modérée à sévère
01/04/2015 4. Facteur de conversion : Créatinine / 88,4 (µmol/l en mg/dl), Urée X 0,357 (mmol/l42en mg/dl)
Laboratoire
3. Examen macroscopique, biochimique,
microscopique et bactériologique de l’urine
Examen macroscopique
Couleur : Normale variable entre pâle et jaune foncée (concentration )

Pathologique : Hématurie, hémo-myoglobunirie (rouge , coca-cola )
Ictère (jaune sombre – brun )
Chylurie (blanc laiteuse)
Médicaments : rifampycine (jaune orange à rouge)
phenytoin (rouge)
chloroquine & furadantine (brun)
bleu de méthylène (blue)
aldomet, flagyl, imipenem-cilastatin (sombre en position débout)
Aspect : transparent / trouble
Odeur : purulent, piquant
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Laboratoire
3. Examen macroscopique, biochimique
Examen biochimique
Méthode : bandelettes réactives
– pH
– Hémoglobine – myoglobine
– Glucose
– Protéine (voir supra)
– Leucocytes estérase (faux négatif : conc glucose, protéine; tetracyc;
cephalexine,; tobramycine )
– Nitrite (présence des bactéries : faible sensibilité & forte spécificité)
– Pigments biliaires
– Corps cétoniques (acétoacétate & acétone, hormis B-hydroxybutyrate)
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Laboratoire
Examen microscopique
– Collecte de l’urine
(première ou seconde urine du matin, milieu du jet)
– Sédiment urinaire de préférence avec microscope à contraste de
phase
– Confronter le sédiment au résultat de la bandelette
– Examen des urines sans sédiment peu d’intérêt
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Elément Normes Morphologie Pathologie
Cellules
Globules Rouges 0 à < 5 / champs Normale / Déformée Hématurie : > 5 GR

ou / mm3 Hématurie Glomérulaires si  50%
Globules rouges déformés
Globules Blancs 0 à  5 - 10 Leucocyturie : > 5 à 10 GB
Cellules épithéliales
Cylindres Types Interprétation
Cylindres Hématiques Hématurie glomérulaire
Leucocytaires Infection/ Néphrite Interstitielle
Granuleux Granules de débris cellules épithéliales ou de protéines

sériques.
Hémoglobiniques Hématurie glomérulaire + hémoglobunurie
Hyalins Pathologie rénale sous-jacente
Cristaux Fonction de la nature en tant que constituant

urinaire normal ou pas , fonction du tableau
clinique
Ac. urique
Calcium oxalate / calcium phosphate
Cystine
Cholestérol
Médicaments
AB (sulfamidés, amoxycil, ciproflox.)
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AV (acyclovir, indinavir…)
GR déformés Cylindres hématiques Cylindres hémoglobiniques
GB Cyl leucocyt Crist. ac. Uriq Crist cholest Crist. Indinavir

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Comprehensive Clinical Nephrology 3th ed. J.Feehally, J. Floege, R. J Johnson, 2007
Laboratoire
Examen bactériologique / examen cytobactériologique (ECBU)
Indications
- Situations d’infection urinaire (IU) sauf cystites aiguës simples d’évolution favorable.
- Dépistage des colonisations: grossesse, chirurgie urinaire
Etapes de l’ECBU
- Prélèvement, conservation
- Examen direct (cellules, bactéries)
- Culture, compte de germes
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Laboratoire
Culture, compte de germes
Normes Contamination Douteux Infection

(germes/ml) (germes/ml) (germes/ml)
<1.000 1.000 ≤≤ 100.000 ≥ 100.000
Identification des germes et antibiogramme
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Laboratoire
4. Autres examens de laboratoire
• Examen biochimique de l’urine
ionogramme, créatinine, urée, acide urique, oxalate...
• Examen de sang
Hémogramme complet
Biochimie : ionogramme, protéines totales, acide, urique, glycose, albumine, électrophorèse des protéines, lipides
totaux, cholestérol et les fractions HDL et LDL, …
Immunologie : immunoglobulines et les fractions de complément, Anca, …
Sérologie : parasitaire, virale, microbienne, …
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Imagerie
Echographie / Doppler rénale
• Sidisparition de la différentiation corticomédullaire : dédifférentiation
cortico-médullaire; si très prononcée, impossibilité de définir la taille de cortex. On
parle alors des reins blancs à l'échographie.
•L'échographie reste l'examen de première intention dans le diagnostic des kystes et des
calculs rénaux.
En règle générale,
• Taille des reins diminuée = néphropathies chroniques, excepté dans polykystose
rénale, néphropathie diabétique, Néphropathie secondaire au VIH (HIVAN) , amylose
rénale, néphropathie sicklanémique ….
• Taille de reins par contre majorée dans les atteintes rénales aiguës, DS, Polykystose.
•En cas
01/04/2015
d'uropathie obstructive, les cavités pyélo-calicielles peuvent être dilatées. 52
Imagerie
Echographie / Doppler rénale

• Examen de première intention, non invasif et dépourvu de toute innocuité.
•Permet de définir : nombre, localisation exacte des reins, taille, contour,

échogénicité, état des cavités pyélocalicielles, présence des calculs et kystes.
• Permet aussi permettre d’évaluer le flux sanguin et le calibre de l'artère rénale

(Doppler)
• Dimension des reins de 110 cm ± 20 cm de grand diamètre, les bords sont réguliers.
• Echogénicité du rein non uniforme : différentiation corticomédullaire avec possibilité

de déterminer la taille de cortex; cavités pyélo-calicielles normalement virtuelles.
01/04/2015 53
Abdomen à blanc sans préparation (ABS)
• Examen simple , pas d’ usage des produits de contraste
•Autrefois très indiqué pour l'évaluation des ombres rénales : taille et contours des reins
(nécessité d’ une bonne préparation : absence des gaz et des matières fécales dans l'intestin)
• Ombres rénales sont moins bien visibles chez les individus de la race noire que ceux de la
race blanche : couche graisseuse péri-rénale moins fournie chez le noir.
• Dans la pratique néphrologique, il y a de moins en moins d'indication de cet examen là où il
existe l'échographie.
Urographie intraveineuse (UIV)

• Quelques indications encore dans les infections urinaires récidivantes en vue de rechercher
une cause un obstacle ou une malformation des voies urinaires; dans les causes de déviations
de trajet urétéral (fibrose rétro péritonéale).
• Nécessité de recours aux produits de contraste iodés par voie parentérale.
• Risques liés à l’usage des produits de contraste radiologique : allergie et néphrotoxicité

(insuffisance rénale aiguë sur nécrose tubulaire aiguë
01/04/2015 54
Urographie intraveineuse (UIV)
Facteurs de risque de néphrotoxicité aux produits de contraste
Insuffisance rénale préexistante,

Déshydratation,
Diabète sucré surtout si néphropathie diabétique,
Myélome multiple,
Age avancé.
=> Examen devra être déconseillé dans ces conditions.
 Précautions : s'assurer que la fonction rénale est normale,
le patient est bien hydraté, et
contrôler la fonction rénale 48 à 72 heures après l'examen.
01/04/2015 55
Autres examens
Tomodensitométrie digitalisée ou scanner
Donne une image tridimensionnelle des reins en coupes axiales
Artériographie rénale / angioscan / angiographie de résonance magnétique

Vascularisation des reins à partie de l’artère rénale
Imagerie par résonance magnétique

Donne une image tridimensionnelle des reins en coupes sagittales
Scintigraphie rénale
Renseigne sur les aspects morphologiques et fonctionnels de rein
Pour mémoire
Urétero-pyélographie rétrograde (UPR)
Urethro-cytographie ascendante (UCA)
Retropmeunopéritoine
01/04/2015 56
Comprehensive Clinical Nephrology 3th ed. J.Feehally, J. Floege, R. J Johnson, 2007
01/04/2015 57
Histopathologie
Méthode de prélèvement
 Ponction biopsie transcutanée
– Sous-guidage échographique
– Aveugle
 Lombotomie : méthode
Indications
– Atteinte glomérulaires : protéinurie, hématurie glomérulaire
Définition de lésion, choix thérapeutique, contrôle de l’effet thérapeutique
– Insuffisance rénale de cause inexpliquée
Evaluation de la lésion et du pronostic
Contre-indications
– Rein unique, reins atrophiques, polykystose
– HTA non contrôlée, troubles d'hémostase, anémie profonde,… .
– infections urinaires, hydronéphrose
• 01/04/2015 58
Ponction biopsie rénale
Complications
Hémorragie
- soit hématurie macroscopique légère et rapidement résolutive
- soit saignement important avec émission des caillots
- et autres retentissements systémiques (coliques néphrétiques, néphrectomie thérapeutique, choc
hémorragique et décès).
N B. Biopsie rénale n'est pas un geste banal, et que dans tous les cas, il doit être réservé à des
personnes expérimentées.
Echantillon prélevé mis dans un flacon contenant une solution de fixateur. Après traitement technique
de l’échantillon, analyse par :
Microscopie optique - Colorations standards & colorations spéciales
Immunofluorescence
Recherche de la présence des immunoglobulines et des fractions de complément
Microscopie électronique
01/04/2015 59
REPERES PBR
01/04/2015 60
PBR
01/04/2015 61
01/04/2015 62
01/04/2015 63
01/04/2015 64
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PBR
01/04/2015 66
PBR
01/04/2015 67
PBR
01/04/2015 68
01/04/2015 69
01/04/2015 70
01/04/2015 71
Rappels histologiques
01/04/2015 72
Le glomérule
01/04/2015 73
Flocculus
Capsule de Bowman
Lobule capillaire
. Cellule endothéliale
Membrane basale
Espace urinaire
Cellule mésangiale
Pédicelle
Cellule épithéliale (podocyte)
01/04/2015 74
Capillaire glomérulaire
• MBG: barrière de filtration ≥ 80 KD
• Sélection de charge molécules avec PM entre 70 et 80 KD
• Podocytes (épithélium viscéral) avec diaphragme de fente
• Endothélium fenêtré: cible des MAT et vasculites systémiques
Mésangium (squelette du glomérule)
• Cellules: en contact direct avec la lumière capillaire, fonction de soutien,
contractilité et élimination des macromolécules
• Matrice: collagène
Espace urinaire
• Epithélium pariétal
• Capsule de bowman
Artérioles afférentes et efférentes
• AA: synthèse de la rénine (cellules granulaires)
• Récepteurs AII: + + dans l’AE
• Acteurs essentiels du tonus vasculaire et de la régulation de la FG
01/04/2015 75
Microscopie Optique (MO)
a
a a
t a : artériole
01/04/2015
t : tube distal 76
Les
colorations
de la
biopsie
rénale
Trichrome de Masson Coloration argentique
(architecture globale, dépôts) (en MO) (membranes basales)
Periodic Acid Schiff Hematoxiline Eosine Rouge Congo

01/04/2015
(basales, dépôts hyalins) (cellularité) (dépôts amyloïdes) 77
Les anticorps utilisés en
Immuno-Fluorescence (IF)
 IgA
 IgG
 IgM
IF négative
 C3
 C1q
 Fibrinogène
 +/- chaînes légères

(kappa et lambda) IF positive
01/04/2015 78
Termes histologiques
en néphropathologie
01/04/2015 79
01/04/2015 80
01/04/2015 81
01/04/2015 82
01/04/2015 83
Prolifération cellulaire
Endocapillaire:
- cellules sanguines: PNN (GN exsudative)
- cellules mésangiales : GN à IgA
Extracapillaire:
- rupture paroi capillaire glomérulaire
- irruption des cellules inflammatoires sanguines
- prolifération des cellules épithéliales
01/04/2015 84
01/04/2015 85
01/04/2015 86
01/04/2015 87
Conclusions
Diagnostic d’atteinte rénale retenu
• Atteinte glomérulaire
• Atteinte tubulaire/Tubulo-interstitielle / Infection urinaire
• Atteinte vasculaire
• Insuffisance rénale aiguë
• Insuffisance rénale chronique (Maladie rénale chronique)
01/04/2015 88
Classification of chronic kidney disease (CKD) based on glomerular filtration rate (GFR) as proposed by the Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guidelines.
(Data from National Kidney Foundation: K/DOQI kidney disease outcome quality initiative. Am J Kidney Dis 2002;39:(Suppl 1):S1–
S266.)
01/04/2015 89
KDGO 2012
01/04/2015 90
Méthode de prise en charge des pathologies
01/04/2015 91
Schéma DRETEP dans la Prise en Charge des Pathologies Rénales
D R E T E P
Définition de Retentissements / Etiologie Traitement Evaluation / Evolution Planning
Pathologie Complications
INDICATEURS GRADATION CHUTE DE IDENTIFICATION DÉFINITION EFFETS THÉRAPEU- EVOLUTION FAVORA-
ATTEINTE RÉNALE CLEAR. CRÉATININE AGENT(S) CAUSAL(S) OBJECTIFS TIQUES BLE
 Biologique  Complications  Indicateurs de  Poursuite de
l’atteinte rénale traitement
 Imagerie COMPLICATIONS  Troubles associés  Indicateurs de la  Arrêt de traitement
MORTELLES fonction rénale
 Histopathologique  Suppléance fon-  Complications /  Follow - up
ction rénale Troubles associés ambulatoire
TROUBLES ASSOCIÉS DÉTERMINATION  Etiologie / facteurs  Risque
(invalidantes/ impact sur FACTEURS DE RISQUE de risque cardiovasculaire
la qualité de vie)
 Risque cardiovas- EFFETS EVOLUTION
culaire INDÉSIRABLES SUR DÉFAVORABLE
RISQUE  Mesures non phar-  Redéfinition
CARDIOVASCU-LAIRE macologiques
MESURES  Mesures o Diagnostic
pharmacologiques
 Non pharmacolo-  Mesures de o Complications

giques substitution
INDICATEURS AUTRES CONDITIONS DÉFINITION LÉSION  Pharmacologiques o Objectifs de
FONCTION RÉNALE / MORBIDES INTERCUR- HISTOLOGIQUE traitement
RENTES
 Substitution rein APPRÉCIATION
natif GLOBALE SUR
01/04/2015 L’ÉVOLUTION 92
Plan du Cours
1. Introduction
2. Objectifs
4. Etude systématique des maladies de rein :
pathogénèse, épidémiologie, diagnostic & traitement
5. Dialyse et transplantation
6. Education, Prévention et détection précoce des
maladies de rein dans la communauté
01/04/2015 93
Classification des néphropathies
Aigues/ Sub aigues Chroniques
Glomérulaires GNA GNC

( GN) GNSA
Interstitielles PNA (pyélonéphrite aigue) NIC
NIA  urologiques
 non urologiques
Tubulaires Nécrose tubulaire aigue Tubulopathies chroniques
 Ischémique  congénitales
 toxique  acquises
Vasculaires
Thrombose chronique
Veine Thrombose aigue Sténose
Artère Embolie, thrombose
Polyartérite macroscopique
artériole Néphroangiosclérose maligne
Emboles de cholestérol
Micro angiopathies thrombotiques
Polyartérite microscopique
01/04/2015 94
Néphropathies glomérulaires
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, LED)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
01/04/2015 95
Attention !
De nombreuses maladies = susceptibles d’atteindre le glomérule
 Primitives = confinées au glomérule
(GNA, une minorité de GNSA, GNC primitives)
 Secondaires = partie d’une maladie systémique
( la plupart des GNSA, GNC secondaires)
Les glomérulopathies sont définies et classées selon:
• Mode évolutif (aigue, sub aigue ,chronique)
• Etiologie (GN à Ac anti-GBM, glomérulopathie diabétique, GN du lupus, s° d’Alport).
Mal connue pour de nombreuses GNC primitives.
• Aspect histologiques ( ex. GNC primitives)
N.B: étiologie / +++ tableaux histologiques ( ex. LED)
tableau histologique /+++ étiologies ( ex. HSF)
syndrome clinique/ différents tableaux histologiques (s° néphrotique)
01/04/2015 96
Les grands mécanismes physiopathologiques dans le
néphropathies glomérulaires
1. A la phase initiale:
Soit inflammatoires( glomérulonéphrites):
Conflit immunologique
Immunité humorale: Ac circulant Anti-GBM
Complexe Ag-Ac circulants
Immunité cellulaire: Lymphocytes T avec cascade activation Compl.
Soit non inflammatoires:

Altération de la GBM: Héréditaire( s° d’Alport)
Acquis ( ex. Diabète)
Dépôt de substances anormales:
-Substance amyloïde (fibrilles protéiques diverses)
-Chaines légères d’ Ig
01/04/2015 97
2. A la phase d’entretien:
• Développement de lésions interstitielles consécutives à la réabsorption
tubulaire des protéines ayant traversé la glomérule
• Auto aggravation des lésions glomérulaires sous l’effet de l’hyperfiltration
induite par la réduction néphronique
NB : Modification de la GBM
• Epaissie: régulière (diabète), irrégulière( Alport)
• Uniformément mince (hématurie familiale bénigne)
• Projections néoformées dans l’espace urinaire (GEM)
Sclérose: remplacement du glomérule par du collagène

( sclérose globale = pain à cacheter)
01/04/2015 98
Présentation clinique de GN
 Clinique Un tableau de GNC, associant
Protéinurie
Hématurie  Protéinurie abondante
(macroscopique, indolore , sans caillot)
± néphrotique
HTA
Altération variable TFG  Hématurie microscopique
( selon type d’atteinte)
 Très souvent, HTA
 Anomalies urinaires  Eventuellement altération rénale
GR dysmorphiques et/ou  Petits reins de contours lisses au
Cylindriques hématiques stade évolué
Protéinurie> 3g/24 h
01/04/2015 99
Etiologies principales des glomérulopathies
1. Maladies générales: diabète, lupus, purpura rhumatoïde, amylose,
vasculites (polyartérite microscopique, Wegener), syndrome de Good Pasture
2. Infections:
a) bactériennes: streptocoques, staphylocoques, pneumocoques,….
b) Parasitaires: malaria
c) Virales: HCV, HBV, HIV
3. Maladies héréditaires:
Alport, Fabry, certains syndrome néphrotiques
4. Néoplasmes: GN « paranéoplasiques »
5. Aucune cause formellement identifiée, la grande majorité de GNC
01/04/2015 100
I. GNA
II. GNSA
01/04/2015 101
1. Glomérulonéphrite aigue (GNA)
• Clinique :
- Début brutal: 7 à 21 jours, en moyenne 10 jours.
Après infection, il peut s’agir : impétigo, pharyngite = forme
classique due au streptocoque (formation des Complexes Immuns),
- Sd néphritique aigu associé à
Rétention hydro sodée (œdèmes, dyspnée, HTA)
Hématurie: microscopique, souvent macro ;
Oligurie : cas sévère.
• Diagnostic :
- Aisé chez l’enfant, dans la forme classique; difficile chez l’adulte:
- S’enquérir de l’épisode infectieux ayant précédé la GNA.
Sinon, PBR = diagnostic et ∆∆ GNSA (mêmes germes PEC ≠).
- Chez l’adulte : états d’immunodepression(alcoolisme, cirrhose,
DS) autres bactéries ( staph.,pneumoc., enterobactéries,
salmonelles, légionelles…
NB. Ce tableau clinique ≠ GNIgA: timing de l’hématurie par rapport à
01/04/2015 l’infection est différent (IgA hématurie + fièvre concomitante). 102
• Biologie :
- Hématurie glomérulaire: cylindres hématiques dans 70% de cas.
- Protéinurie: < 2g/24h (70% de cas);
- FG : le plus souvent conservée; réduite dans 20% de cas.
- Abaissement du taux de complément C3: activation de voie
classique et de la voie alterne, retour à la normale dans les 6
semaines.
• Anatomopathologie
- prolifération diffuse des cell. endothéliales et mésangiales -
- infiltration des glomérules par des neutrophiles et des monocytes.
- Dépôts de C3 et d’IgG dans le mésangium, le long des capillaires
glomérulaires; dépôts en bosse sur le versant externe de la GBM
= typiques (visibilité au microscope électronique).
- Dans les formes les plus sévères : croissants glomérulaires (GNSA).
01/04/2015 103
• Evolution :
- Spontanément favorable= enfant;
- Pronostic réservé= adulte. Séquelles (microhématurie, HTA)
- Insuf. Rénale terminale: exceptionnelle.
• TTT :
- Durant la phase aigue: hypotenseurs et/ou diurétiques prescrits au
besoin.
01/04/2015 104
I. GNA
II. GNSA
01/04/2015 105
2. Glomérulonéphrite subaiguë
(GNSA)
• Clinique :
- Hématurie glomérulaire, HTA, protéinurie
- Insuf. Rénale + rein de taille normale
- Contexte d’une maladie inflammatoire, immunitaire ou infectieuse
+ Sd inflammatoire.
- Evolution : rapidement progressive vers IRT

en quelques semaines, mois, si pas traitées
- ANAPATH: croissants glomérulaires > 50% de glomérules.
- C’est une des seules GN curables malgré sa rareté.
C’est une indication formelle de la PBR.
01/04/2015 106
• Biopsie :
- Croissants glomérulaire s= cellules épithéliales et mononucléaires
phagocytes dans la capsule de Bowman, occupant l’espace urinaire.
• Evolution :
- Fibrose si traitement n’est pas instauré à temps.
• Mécanisme :
- Point commun de GNSA = activation de leucocytes intracapillaires
- Rupture de la paroi capillaire
- Formation du croissant.
=> 3 variétés de GNSA selon le mécanisme et les marqueurs
sérologiques et immunohistochimiques:
01/04/2015 107
 Glomérulonéphrite rapidement progressive
Elément central
Hématurie glomérulaire
Insuffisance rénale d’évolution rapide
Autres éléments
Protéinurie (parfois néphrotique)
HTA
Complications
Insuffisance rénale sévère
Traitement
Objectifs
Moyens
01/04/2015 108
Glomérulonéphrite rapidement
progressive
Histologic findings
01/04/2015 109
01/04/2015 110
01/04/2015 111
3 variétés de GNSA
Type (Fréquence=) IF glomérulaire Entités cliniques Sérologie
Type I : 15 % Ig G linéaire Sd de GoodPasture; GN à Anti- Anti-GBM

GBM
Type II : 25 % Ig/C3 granul.  Mal. Systémique : Lupus, FAN, diminution de
Henoch-Schönlein, C3; IgA normale ou
Cryoglobulinémie mixte; augmentée, cryo,
 GNC primitive en poussée; diminution de C3
 Infection à pyogène (abcès
profond, endocardite)
Diminution de C3
Type III: 60% -  Wegener c-ANCA

 Polyarthérite microscopique p-ANCA
 GNSA « idiopathique »
p-ANCA
01/04/2015 112
• NB :
- IF = immunofluorescence
- ANCA = anti-neutrophil cytoplasmic anti-bodies
- c-ANCA= localisation diffuse dans le cytoplasme de neutrophiles
(souvent dirigés contre la protéinase 3 ou PR3)
- p-ANCA= localisation péri nucléaire dans le neutrophiles dirigés
contre la myélopéroxidase, ou MPO.
01/04/2015 113
GNSA Type I
• Définition
- Prototype néphropathie auto-immunitaire à médiation humorale.
- Caractéristiques: développement et dépôt d’auto-anticorps anti-
antigène du collagène de la GBM.
• Clinique
- Associe ou non à atteinte pulmonaire médiée par le même Ac.
Atteinte pulmonaire = Sd pneumo-rénal ou Sd de Goodpasture:
Conséquences: Hémoptysies, anémie, dyspnée, détresse respirat
Sans atteinte pulmonaire=GNSA à Anti-GBM ou isolée
• Diagnostic
Recherche des Ac anti-GBM circulants par ELISA.
• TTT = urgence
Associe: Plasmaphérèses; Méthylprednisolone en bolus , puis po ;
Cyclophosphamide.
01/04/2015 114
GNSA de type II (à Immuns- complexes)
• Définition
= Dépôt glomérulaire de complexes Ag-Ac. pcq: rupture de la paroi
capillaire. Plus agressive, comparée aux autres GN.
• Variétés
- Mode évolutif agressif de certaines GNC primitives (ex. GN Ig A) ou
secondaires (ex. LED)
- Forme la plus agressive de certaines infections bactériennes (abcès
profonds, endocardites)
- Complication de certaines hémopathies malignes ( lymphomes).
• TTT
- Dépend de la cause. Parfois endocardite: immunosuppresseur
(corticoïdes ± cyclophosphamide) + ttt de fond.
But: « éteindre l’incendie glomérulaire ».
01/04/2015 115
G. GNSA de type III (à ANCA)
• Définition
- GNSA à ANCA = caractérisée par absence de dépôts d’Ig dans le
glomérule. (GNSA pauci-immune: pcq dans l’IF, on a peu d’image)
- Détention à 85% de cas d’Ac circulants anti-cytoplasme des
neutrophiles (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies)
NB Ac = capables d’activer ces neutrophiles et de déclencher une
vasculite qui souvent est présente dans d’autres organes
- C’est la plus fréq.de GNSA. Sa fréq. augmente avec l’âge.
Cible de cette vasculite=Petit vx
• Clinique
- Signes généraux : altération état gn, fébricule, arthralgies, myalgies
(polyarthrite microscopique par opposition polyarthrite
macroscopique périarthrite noueuse qui atteint artères moyen
calibre).
- Atteinte appareil respiratoire : granulomes à la biopsie(maladie de
Wegener):otite, sinusite, ulcération nasale, infiltrats pulmonaires
01/04/2015
nodulaires, toux, hémoptysie. 116
• Diagnostic
- c-ANCA (anti-protéinase3)
souvent = wegener
- P-ANCA (anti-myéloperoxidase)
souvent polyartérite microscopique
• TTT
- TTT d’ attaque (6mois) : methylprédnisolone IV puis per os et
cyclophosphamide IV
- TTT d’entretien (18mois): prédnisolone faible dose et azathioprine
ou mycophénolate
NB : Contrairement au type I, traitement reste efficace en cas IR sévère

rechute survient dans 50% des cas : suivi clinique et biologique =
indispensable
01/04/2015 117
I. GNA
II. GNSA
01/04/2015 118
SYNDROME NEPHROTIQUE A
LESIONS GLOMERULAIRES MINIMES
• Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes(SNLGM)
• Clinique
- SN installation = brusque + œdèmes rapide
- Protéinurie parfois sévère : > 20 g/24h (> 80% alb)
- Absence d’Hématurie microscopique
- TA normale et
- Fonction rénale normale
• Mécanisme
- Encore non élucider.
- Probablement, sécrétion par lymphocytes T des facteurs
neutralisant sans détruire la barrière de filtration qui devient
perméable à l’albumine
01/04/2015 119
SNLGM= minimal change desease
• Diagnostic
- SN = protéinurie > 3 g/24h + hypoalbuminemie < 3g/dl + œdèmes
- Pas de lésion au MO Pas de dépôt IF
- ME : anomalie = effacement des pédicelles des podocytes
- Cause de 90 % de protéinurie chez l’enfants et
20 % SN d’adulte
Ce n’est pas une maladie chronique pcq pas d’évolution vers IRC
MAIS RECIDIVE ++
01/04/2015 120
TTT
- Bonne réponse aux corticoïdes
=> SN cortico-sensible (HSF mauvaise réponse aux corticoïdes)
- 1ère ligne = Prednisone 1mg/kg
=> rémission de la protéinurie
=> diminution lente de dose sur 6 mois
=> Rechutes+++ pendant la réduction des doses
- 2ème ligne = Cyclophosphamide ou Cyclosporine /Tacrolimus
Rituximab (anti CD-20)
01/04/2015 121
Minimal changes
Glomérule normal Glomérule normal Glomérule normal
01/04/2015
Microscopie électronique barrière de filtration Podocyte 122
01/04/2015 123
HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE ( HSF)
• Prévalence HSF = 10 % des protéinurie chez l’adulte
• Mécanisme
- Comme SNLGM = facteur circulant altérant la barrière de filtration
- Défaut de structure de podocytes ( maladie héréditaire
autosomique récessive et dominante)
=> Dans les deux cas = évolution vers IRC
• Clinique
= Comme SNLGM avec
- Micro hématurie inconstante
- Résistance aux Corticoïdes (SN cortico-résistant)
- Evolution vers l’IRC
- Récidive fréquente après transplantation rénale
01/04/2015 124
CAUSES OF ADULT NEPHROTIC SYNDROME
CHICAGO 1976-9 1995-7
White Black White Black
Membranous 38% 34% 38% 18%
Minimal change 22% 19% 16% 12%
FSGS 9% 30% 25% 56%
IgAN 4% 0% 14% 1%
MCGN 8% 0% 2% 1%
01/04/2015 Haas AJKD 1997; 30: 621 125

• Type de HSF
Primaire = idiopathique (facteur circulant ? Cause inconnue)
Secondaire :
- familial = génétique : mutation des gènes des podocytes
- viral : VIH-1, Parvovirus B19, Simian virus 40, CMV, EBV
- Médicaments : interferon α β ou gama, Lithium, Sirolimus,
anti calcinuerine, Stéroïdes
- Adaptation rénale :
Si réduction de la masse rénale : faible poids de naissance,
agénésie rénale unilatérale,, dysplasie rénale, néphropathie de reflux,
séquelle de nécrose corticale, néphrectomie, transplantation rénale,
toute néphropathie avec réduction de la fonction de néphrons
Si masse rénale normale : HTA, occlusion vasculaire (MAT, sténose
a. rénale, BMI ++, cardiopathie cyanogène congénital, drépanocytose)
01/04/2015 126
Drugs Viruses
Intravenous heroin HIV

Pamidronate Parvovirus B19
Interferon-α
Secondary FSGS
Adaptive response Adaptive response

to with
reduced renal mass initially normal renal mass
Renal agenesis/dysplasia Obesity

Oligomeganephronia Sickle cell nephropathy
Surgical renal ablation Congenital cyanotic heart disease
Reflux nephropathy
Cortical necrosis
Chronic allograft nephropathy
Any advanced renal disease
with reduction in functioning nephrons
01/04/2015 127
FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS
01/04/2015 128
PATHOLOGICAL CLASSIFICATION OF FSGS
Classic FSGS
Perihilar variant
Cellular variant
Collapsing variant
Tip variant
01/04/2015 129
• Focal and segmental glomerulosclerosis in
nephrotic syndrome: a new profile of adult
nephrotic syndrome in Zaire.
Pakasa Muyulu, Mangani Nseka, Dikasa Lusamba.
Department of Pathology, University of Kinshasa, Zaire.
These results strikingly indicate the high prevalence of FSG. In

comparison with previous findings from the same milieu, there is a
seven-fold increase of this entity (41% versus 6%). The findings
herein reported define a new histologic profile of NS in Zaire,
characterized by the predominance of FSG
01/04/2015 130
• TTT HSF (primaire)
- Corticoïdes 1 mg/Kg ou
- Cyclophosphamide si résistance aux corticoïdes
- Endoxan (repmlace les corticoïdes et cyclophosphamide)
01/04/2015 131
CLINICAL PRESENTATIONS OF FSGS
PRIMARY FSGS SECONDARY FSGS
Typically ‘like minimal change’: More often:
Sudden onset of nephrotic syndrome Asymptomatic proteinuria
Any age – Normal serum albumin

but commonest in children
and young adults Any age
01/04/2015 132
TREATMENT OF PRIMARY FSGS
Renin-angiotensin blockade
BP control
Statins
IMMUNOSUPPRESSION
Corticosteroids
Cyclophosphamide
Cyclosporine
NEWER IMMUNOSUPPRESSIVES
Tacrolimus
Mycophenolate
Plasma exchange
Plasma adsorption
01/04/2015 133
GLOMERULONEPHRITE EXTRA MEMBRANEUSE
(GNEM)
• Définition
- Glomérulopathie non proliférative
- Dépôts d’Ig G sur la MBG versant externe <= altération de la
barrière de filtration
- Cause plus fréquente de SN chez l’adulte
- Ac anti PLA 2 R
• Clinique
- Protéinurie souvent sévère => SN dans 80 % des cas
- Hématurie microscopique dans 30 % des cas (pas d’hématurie
macroscopique)
- HTA dans 50 % des cas
01/04/2015 134
• Etiologie
- cause inconnue dans 80 % des cas
- dans 20 % :
- médicament (pénicillamine….)
- infection (hépatite B…)
- cancer (bronche, sein colon…)
- LED
• Evolution :
- 30 % rémission,
- 40 % SN persistant avec maintien de la fonction rénale
- 30% SN persistant avec détérioration de la fonction rénale
- Survie rénale : 70 % à 10 ans
• TTT
- TTT anti protéinurie
01/04/2015 135
Histologic findings
Light IF
01/04/2015 136
GLOMERULOPHRITE MEMBRANO-PROLIFERATIVE
(GNMP)
• Présentation (clinique et biologique)
- Protéinurie parfois sévère=> SN
- Hématurie constante parfois macroscopique
- HTA fréquente
- C3 baisse dans 75 % des cas
- C’est la GNC primitive la moins fréquente
• Mécanisme :
- Lésions prolifératives endomembraneuses
- Lésions de la paroi capillaires => aspect en double contour
- Dépôts de Ig et C3 en position endomembraneuse
01/04/2015 137
• Etiologie
- Inconnue dans la majorité des cas
- héréditaires quelques fois (déficit de régulation de la voie alterne
du complément
- souvent : infection chronique (hépatite C, endocardite lente, shunt
ventriculo-atrial infecté); LED, cryoglobulimémie
• Evolution :
- 10 rémission , 4o % fluctuante, 50% progression vers IRC -
- Survie rénale : 50 % à 10 ans
TTT
Aucun ttt spécifique
Eradiquer l’agent infectieux
01/04/2015 138
Membranous nephropathy
Uniform increase in the thickness of the glomerular

capillary walls throughout the glomerulus without any Discrete spikes of matrix emanating from the outer surface of the
increase in glomerular cellularity basement membrane (arrow) indicative of advanced MN are revealed by
methenamine silver stain
01/04/2015 139
01/04/2015 140
01/04/2015 141
01/04/2015 142
GLOMERULONEPHRITE A DEPOTS MESANGIAUX D’Ig A (GNIgA)
ou maladie de BERGER
• Clinique
- Hématurie microscopique constante
- Hématurie macroscopique (totale, indolore et sans caillot) soit
spontanément soit en même temps qu’une infection(grippe,
pharyngite
- Protéinurie modérée
- HTA très fréquente
C’est la plus fréquente de GNC primitives
• Mécanisme
- Prolifération mésangiale segmentaire et focale
- Dépôts mésangiaux diffus d’IgA
01/04/2015 143
• Etiologie
- Inconnue (synthèse d’Ig A anormale lors d’une infection ?)
- Parfois associée à la cirrhose
- Proche de purpura rhumatoïde
• Evolution
- Facteurs de mauvais pronostic : protéinurie ++, HTA++
• TTT
- Anti protéinurique
- Corticoïdes réservés
aux cas ne répondant pas au ttt anti proteinurique
aux formes subaiguës
01/04/2015 144
Néphropathie à IgA & Henoch
Schönlein Néphrite
01/04/2015 145
01/04/2015 146
01/04/2015 147
Bref,
GNC primitives
01/04/2015 148
Atteintes glomérulaires primitives
Lésions Présentation clinique habituelle Traitement Pronostic
Maladie glomérulaire à lésions Syndrome néphrotique Corticoïdes / Immunosuppreseurs Excellent

minimes / Minimal changes
Glomérulosclérose focale et Syndrome néphrotique IEC/Statins/Corticoïdes/ Mauvais
segmentaire Immunosuppresseurs
Glomérulopathie extramembraneuse Syndrome néphrotique Corticoïdes/Immunosupresseurs Bon
presseurs
Glomérulonéphrite Syndrome néphrotique/néphritique Aspirine/Antiagrégants plaquettaires/ Mauvais
membranoproliférative Symptomatique
Glomérulonéphrite aiguë post Syndrome néphritique aigu Symptomatique Bon
infectieuse
Glomérulonéphrite à IgA (Mal. de Anomalies asymptomatiques urinaires Symptomatique Assez bon
Berger) Syndr. néphritique aigu Expectative Mauvais
Glomérulonéphrite proliférative Glomérulonéphr rapid. progressive Corticoïdes / Immunosuppresseurs en Mauvais

extracapillaire /GN subaiguë / RPGN bolus (Pulse therapy)
Glomérulopathies héréditaires et Anomalies asymptomatiques urinaires Symptomatique Mauvais
congénitales
Glomérulosclérose diffuse Syndrome néphrotique IEC? / Symptomatique Mauvais
Amylose Syndrome néphrotique ? Mauvais

Symptomatique
01/04/2015 149
Lésions Causes
Maladie glomérulaire à lésions minimes / Toxiques : AINS / Produits éclaircissant la peau / Lithium
Minimal changes Néoplasiques : Lymphome hodgkinien et non hodgkinien
Glomérulosclérose focale et segmentaire Infections : VIH
Autres : Toxémie gravidique / Obésité / Abus d’héroïne / Reflux vésico-urétéral
Glomérulopathie extramembraneuse Infections : Hépatite B et C, Syphilis, Schistosomiase, Filariose
Maladies systémiques : LED, Connectivites mixtes, Sarcoïdose
Toxiques : Captopril, D-penicillamine, mercure, sels d’or
Néoplasiques : carcinomes (poumons,colon,estomac,sein), lymph. Hodgk & non hodgk, LMC
Glomérulonéphrite membranoproliférative Infections : Paludisme à Plasm malariae, Schistosomiase, Filariose, Hépat. B & C, VIH,
endocardite , suppurations profondes, shunt ventriculo-atriale
Maladies systémiques : LED, Connectivites mixtes, Sarcoïdose
Toxiques : Cirrhose éthylique
Néoplasiques : Carcinome rénale, lymphomes
Glomérulonéphrite aiguë post infectieuse
Glomérulonéphrite à IgA Purpura rhumatoïde (Henoch Schölein), hépatopathies chroniques, Crohn, polyarthrite
rhumatoïde
Glomérulonéphrite proliférative Maladies systémiques : Syndrome de Goodpasture
extracapillaire Vascularites : Wegener, périartérite noueuse micoscopique, syndome de Churg & Strauss
Autres : GN post infectieuse, LED, Purpura rhumatoïde (Henoch Schölein), Berger
Glomérulopathies héréditaires et congénitales

Glomérulosclérose diffuse Maladies systémiques : Diabète sucré, maladies des dépôts des chaines légères
d’immunoglobulines
Amylose Infections chroniques : Tuberculose, lèpre

Inflammations chroniques : Arthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, Crohn
Néoplasmes : Tumeurs malignes
01/04/2015 Autres : fièvre familiale méditerranéenne, paraplégie 150
b. Schéma pathogénique général
Facteurs /nature aggression Système de défense Méditeurs (munitions) Cibles Domages/conséquences
(armes)
1 2 3 4 5
Glomérules Prolifération cellulaire
Système de complément C5b-9 / C5a ; C5b Augmentation matrice mésangiale
Médiateurs solubres Altération interaction cellule-matrice

I. Immunologique -cytokines & chemokynes Apoptose des cellules mésanguales, endothéliales,
proinflammatoires & profibrotiques podocytes
-Médiation humorale -Facteurs de croissance Changement de la biologie des podocytes
-Médiation cellulaire Réduction de la surface des capillaires

Neutrophiles Médiateurs non solubres Perte de la sélectivité de la peméabilité = protéinurie
ii. Non immunologique Prostanoîdes, PAF, ... Tubules Stress de reticulum endothélial
-Mécanique (hémodynamique) Transition epithélio-mésenchymal (EMT)
-Toxique (médicaments, ...) Apotptose de l'épithélium tubulaire

-Métabolique Radicaux libres Atrophie tubulaire
(glucose, protéines, paraprotéines,
lipides, fractions de compléments
filtrés, cytokines filtrés ou secrétées,
DAMP
Monocytes/macrophages Capillaires Apotose des cellules endothéliales
postglomérulaires
- Ischémie/hypoxie Protéases Raréfaction des capillaires
Flux sang postglomé-rulaire
Fibrose inters
Remplacement par le tissu fibreux
Infection Interstitium Activation des fibroblastes
DAMP (damaged associated Prolifération des myofibroblastes
molecular pattern)
Génétiques Alteration du turnover de la matrice (production &
dégradation)
HIF (hypoxia induced factor)
01/04/2015 Système de coagulation 151
Autres
C. Pathogénèse des atteintes glomérulaires
Les atteintes glomérulaires procèdent de 2 type de mécanismes : immunologique et non immunologiques (hémodynamique,
toxique, métabolique et génétique).
a. Mécanisme immunologique
1). Mécanisme immunologique à médiation humorale

•Complexes immuns circulants avec dépôt au niveau du glomérule
•Complexes immuns formés in situ
Antigène glomérulaire
•Antigène de la membrane basale glomérulaire
•Antigène du podocyte
•Antigène non glomérulaire
•Intrinsèque : protéine par exemple (DNA)
•Extrinsèque : composante bactérienne, virale, parasitaire ou protéique étrangère.
2). Mécanisme immunologique à médiation cellulaire
Les lymphocytes T tiennent un rôle central dans l’induction et la médiation des maladies rénales causées par des
réponses immunes. En effet, ces cellules interviennent dans la régulation de la différentiation des lymphocytes B et
la production des anticorps ainsi que dans l’immunité cellulaire, ex. hypersensibilité cellulaire retardée, dans laquelle
le CD4 activent les monocytes et macrophages, avec la production des cytokines.
01/04/2015 152
3). Conséquences pathologiques et pathogéniques
On peut distinguer 3 types d’atteintes glomérulaires :
1. Atteinte non proliférative (sans prolifération cellulaire), sans inflammation et sans dépôt de complexes immuns ; c’est le cas de minimal change et
de la sclérose focale et segmentaire, ou sans inflammation mais avec dépôt des complexes immuns ; c’est le cas de la glomérulopathie extramembraneuse ou
membraneuse. Dans ce type de réponse immunitaire non inflammatoire, la principale cellule responsable de la production des médiateurs semble être le
podocyte. L’atteinte glomérulaire peut être secondaire à:
a.Facteur circulant de perméabilité glomérulaire.
La nature exacte de ces facteurs n’est pas bien connue. Par contre la cible de ces facteurs serait la cellule épithéliale viscérale glomérulaire (podocyte), au
niveau des protéines (nephrin, CD2AP) du diaphragme de fente (slit diaphragm). Dans le mimimal change comme dans la sclérose segmentaire et focale, la
microscopie électronique met en évidence des anomalies au niveau des podocytes (fusion des pédicelles des podocytes).
b.C5b-9 ou Complexe d’attaque membranaire (Membrane Attack Complex ou MAC).
Dans la glomérulopathie extramembraneuse, on retrouve des dépôts sous épithéliaux des complexes immuns faits d’IGg et de C5b-9. La localisation sous
épithéliale des complexes immuns ne permet pas le contact avec les cellules inflammatoires circulantes à cause de la barrière constituée par la membrane
basale glomérulaire, et en plus, le sens du flux de l’ultrafiltrat vers l’espace urinaire ne favorise pas la rétrodiffusion de ces complexes vers la lumière vasculaire.
Les effets de MAC sur le podocyte sont d’une part la production des radicaux libres et des protéinases qui dégradent la membrane basale glomérulalire, et
d’autre part la synthèse de la TGFβ et de son récepteur. Ainsi, la production de la matrice extracellulaire va augmenter, et membrane basale va se trouver
épaissie.
Les atteintes non prolifératives entrainent une réponse glomérulaire d’expression néphrotique.
2. Atteinte proliférative
Associée aux dépôts d’immunoglobulines avec hypercellularité et inflammation, c’est le cas de
Sans dépôts d’immunoglobulines mais avec inflammation ; c’est le cas d’atteinte glomérulaire due aux Anca
Le dépôt dans le rein des complexes immuns circulants ou formés in situ, conduit à l’activation des cellules rénales intrinsèques par le biais de FC receptor et du
complément, ce qui conduit au recrutement des cellules inflammatoires. Mais il arrive aussi qu’une atteinte glomérulaire puisse être causée par des anticorps
uniquement, sans présence des complexes immuns dans le glomérule. C’est le cas des anticorps dirigés contre les composants cytoplasmiques des
neutrophiles, ou ANCA.
Dans l’atteinte proliférative, les complexes immuns sont habituellement situés dans l’espace subendothélial, dans le mésangium, ou dans la membrane basale
glomérulaire.
Ce type de localisation, du fait du contact possible avec les cellules inflammatoires circulantes, induit une vigoureuse réponse cellulaire glomérulaire. En effet, ces
complexes initient des multiples processus inflammatoires : activation du complément, génération des chemoattractants et des cytokines qui accèdent au
compartiment vasculaire, et qui conduit à l’infiltration des cellules inflammatoires circulantes (neutrophiles, lymphocytes, macrophages), ainsi qu’à l’activation des
cellules glomérulaires résidentes, particulièrement des cellules mésangiales. Dans ce type de réponse immunitaire inflammatoire, les principales cellules cibles
emblent être les cellules endothéliales et mésangiales qui vont réagir par la prolifération et le changement du phénotype.
Les atteintes prolifératives entrainent une réponse glomérulaire d’expression plutôt « néphritique ».
3. Autres atteintes
Il s’agit d’un groupe hétérogène d’atteinte glomérulaire secondaire aux maladies systémiques comme le diabète sucré, l’amyloïdose
01/04/2015 153
C . Mécanisme non immunologique
On retrouve plusieurs ici plusieurs facteurs à la base
A.Facteurs hémodynamiques :
Cas de figure hypertension artérielle. Le pathogénèse de l’atteinte glomérulaire a été développée ci
haut dans l’unité physiologique et physiopathologique du néphron.
B.Facteurs toxiques
C.Facteurs métaboliques : voir pathogénèse de la néphropathie diabétique
D.Facteurs génétiques.
Les mutations dans des gènes codant pour des structures ou autres composants de la
barrière de filtration glomérulaire induisent des anomalies fonctionnelles qui vont se traduire
une manifestation d’atteinte glomérulaire. Ainsi, dans le syndrome d’Alport, on note une
mutation du gène COL4A5 codant pour la chaine α5 du collagène de type 4, localisé dans le
chromosome X. Par contre, les mutations dans les gènes ACTN4 et APOL1, sont associées à
une glomérulosclérose focale et segmentaire de type familiale, et à des anomalies diverses
comme l’albuminurie dans l’hypertension artérielle essentielle, néphropathie liée au diabète
de type 2, la glomérulosclérose de la néphropathie à VIH…Enfin, les mutations génétiques
codant pour les composantes du diaphragme de fente (slit diaphragm) seront associées à la
sclérose focale et segmentaire congénitale et familiale ou primitive. C’est le cas des gènes
NPHS1 et NPHS2 codant respectivement pour le Nephrin et Podocin, des mutations du 154
01/04/2015
gène
codant pour le CD2AP.
I. GNA
II. GNSA
01/04/2015 155
GNC SECONDAIRE
01/04/2015 156
DIABETE SUCRE
01/04/2015 157
The Global Burden of Diabetes (2000-2025)
38.4
30.7 37.5
18.6
24.5 57.2
16.7
25%
102%
47% 22.8
21.8
90% : type 2 9.1
150%
10% : type 1 39.3

140%
& autres 18.2 0.4 0.7
64%
116%
2000
2025 * In million subjects
World Developed Developing

2000 154 m 55 m 99 m
01/04/2015 2025 300 m 72 m 228 m 158
Diabetes in Sub Saharan Africa 1999-2011: Epidemiology and public
health implications. A systematic review
Victoria Hall1*, Reimar W Thomsen2, Ole Henriksen3 and Nicolai Lohse4 Hall et al.
BMC Public Health 2011, 11:564
Projections de Prévalence de Diabète en

ASS
2010 12,1 Millions
2030 23,9 Millions
01/04/2015 159
Néphropathie diabétique
20 à 40% des diabétiques
Causes majeures d’IRC et de d’admissions

en dialyse
01/04/2015 160
Pathogénèse de la néphropathie
diabétique
Six grands mécanismes moléculaires impliqués dans les lésions

vasculaires et rénales dues à l’hyperglycémie :
1.Augmentation du flux de la voie des polyols,

2.Activation du facteur de transcription NF-κB,
3.Augmentation de la production de produits terminaux
de glycation avancée (AGE),
4.Augmentation du flux de la voie des hexosamines,
5.Stimulation de la synthèse de l’ANG II et,
6.Activation de la voie de la protéine kinase C (PKC).
01/04/2015 161
01/04/2015 162
Présentation clinique & paraclinique
Triade clinique
1.Protéinurie néphrotique ou non,
2.HTA (TA 130/80 mm Hg),
3.Insuffisance rénale chronique
Rétinopathie diabétique souvent associée
Echo rénale
• Taille augmentée ou normale en inadéquation avec le degré de l’insuffisance
rénale
Autres faits
• Sensibilité accrue à l’insuline avec risque d’hypoglycémie
• Aggravation rapide de l’IR sous l’effet des facteurs iatrogènes et autres
• Risque élevé d’hyperkaliémie iatrogène
• Risque cardiovasculaire accru (diabète, protéinurie, HTA, IRC, autres)
• Néphropathie autre que diabétique chez près de 25% des cas
01/04/2015 163
Standards of Medical Care in Diabetes—2011
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011
Détection précoce
• Recherche de l’albuminurie (1x l’an)
• Evaluation de la fonction rénale (1x l’an)
Traitement
Objectifs
• Optimiser le contrôle de la glycémie

• Traiter l’albuminurie (IEC , BRA)
• Optimiser le contrôle de la TA (TA < 130/80 mm Hg)
• Réduction des apports protidiques
• Autres mesures (traiter la dyslipémie, cessation de tabagisme, …)
• Attention aux effets indésirables des médicaments (IEC, AINS, Aminosides…)
01/04/2015 164
Histologie
DIABETE SUCRE
- Epaississement GBM
- Expansion mesangiale (accumulation composante)
- Hyalinose artérioles Aff. + eff.
- Nodules mesangiaux (kimmelstiel-wilson)
01/04/2015 165
01/04/2015 166
Clinique
• DS apparition IRC 5 à 10 ans
• Hyper filtration glomérulaire
• Apres quelques années = microalbuminurie
Disposer 3 ou 4 valeurs positives
• Apres micro albuminurie => protéine à la bandelette
• Aggravation protéinurie = > sd néphrotique
Micro hématurie absente

HTA toujours associée
Autres manifestations associées = rétinopathie, polynevrite
Complications appareil urinaire:
-nécrose papillaire
-infection urinaire
-vessie neurologique
01/04/2015 167
Prévention et TTT
• Dépistage annuel= protéinurie impératif

• Au stade de la micro albuminurie => contrôle étroit glycémie
Attention particulière:
• Au stade IRC hypoglycémiants courte durée d’action, on bannira
Metformine => acidose lactique
• Diabétique type 2 stade + IRC avancé => réduction besoin en
hypoglycémiants en raison de la réduction métabolisme insuline
endogène
• Diabétique stade IRC => macro angiopathie incluant ischémie
coronarienne, initialement silencieuse
• Au stade IRT envisager la transplantation rénale

• Chez diabétique type 1 IRC préterminale =transplantation rein-pancréas
01/04/2015 168
I. GNA
II. GNSA
01/04/2015 169
AMYLOSE
01/04/2015 170
Amylose rénale
Histologic findings
01/04/2015 171
Type :
• Amylose AA =
Protéine A synthétisée par le foie dans les états inflammatoires:
infections suppuratives, rhumatismes inflammatoires, maladie
de crohn, fièvre méditerranéenne familiale
• Amylose AL =
Protéine L chaine légère d’Ig( kappa ou lambda)
Produit par myélome ou autres maladies caractérisées
par gammapathie monoclonale
• Amyloses héréditaires = plusieurs types génétiques
NB :
- Dénominateur commun histologique = réactif « rouge Congo » correspondant à
disposition similaires des fibrilles dans l’espace.
- Accumulation des protéines dans le mesangium entraine progressivement lésion
irréversible
01/04/2015 172
01/04/2015 173
01/04/2015 174
01/04/2015 175
I. GNA
II. GNSA
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, VIH, LED)
01/04/2015 176
VIH
01/04/2015 177
Néphropathie
dans l’infection à VIH
1. Infection virale
2. Effets indésirables des médicaments
01/04/2015 178
Infection virale
Atteintes rénales chroniques
1.Glomérulosclérose focale & segmentaire (HIV-
Associated Nephropathy HIVAN)
2.Glomérulopathies à complexes immuns (HIVIC)
3.Microangiopathie thrombotiques
01/04/2015 179
01/04/2015 180
01/04/2015 181
HIV and CKD
• ESRD
– USA 30% due to HIVAN
– France 39.8%
• CDC, 2001 estimate:
– 151717 African Americans with AIDS
– 5300-18200 with HIVAN
• 3.5% with proteinuria in primary care
• 12% HIVAN at autopsy
• HIV Epidemiology Study: 7.2% of women had renal abnormalities
at baseline and >21% at end of 21 months
• Sub-Saharan Africa: estimated 1.1-3.6 millions with HIVAN
01/04/2015 182
HIVAN
Clinique
• Fréquence: 2-10% des patients infectés par le VIH

• Protéinurie massive, syndrome néphrotique sans OMI
• PA normale, œdèmes peu fréquents
• Reins hypertrophiés +++ et hyperdenses
• Insuffisance rénale rapidement progressive
• CD4 bas, et antécédents d’IO
01/04/2015 183
HIVAN - Traitement
Aucun essai contrôlé randomisé
HAART (ARV): effet bénéfique probable, mais difficile à démontrer

Corticothérapie: effets limités, non formellement démontrés
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion: effet bénéfique démontré sur

la progression de l’IRC et la survie des patients (Wei, 2003)
 Dialyse
 Transplantation rénale
01/04/2015 184
Néphropathie
dans l’infection à VIH
1. Infection virale
2. Effets indésirables des médicaments
01/04/2015 185
Toxicité rénale de HAART (ARV)
HTA
Toxicité rénale des IP: Cristaux et lithiases
Toxicité rénale des Nucléosi(ti)diques: Ténofovir
01/04/2015 186
Tubule proximal
NRTIs
ANPs
Tubules distal et
Foscarnet collecteur
Cidofovir
Tenofovir
Indinavir
Didanosine
Foscarnet
Glomerule
Interferons
Foscarnet
Interstitium
Atazanavir
Acyclovir
Foscarnet
Interferon
Indinavir
Vaisseaux
? Interferon
? Valaciclovir
01/04/2015
Izzedine et al AJKD 2005 187
I. GNA
II. GNSA
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, VIH, LED…)
01/04/2015 188
NEPHROPATHIE LUPIQUE
01/04/2015 189
Néphropathie lupique
Définition
C’est une maladie autoimmune caractérisée

par la production des anticorps dirigés
essentiellement contre un ou plusieurs
composants nucléaires (les nucléosomes : le
DNA double brin et les histones )
01/04/2015 190
01/04/2015 191
DIAGNOSTIC LED systémique
Faisceau d’arguments clinico-biologique : 4 critères / 11
ARA(association rhumatologues americains) permet le diagnostic de LED avec une sensibilité et
spécificité d 96 %
1. Eruption malaire en aile de papillon
2. Eruption de lupus discoïde
3. Photosensibilité
4. Ulcération buccales ou nasopharyngées
5. Polyarthrite non érosive
6. Pleurésie ou péricardite
7. Atteinte rénale: prot > 0.5/j ou cylindre d’hematie ou leucocytes
8.Atteinte neurologie: convulsion ou psychologie
9.Atteint hématologique: anémié hémolytique , leucocyte
<4000/mm3,lymphopénie<1500/mm3,thrombopenie<100000/mm3
10.Auto-anticorps: anti-ADN, anti-sm, anti coagualant circulant de type lupique ou anticorps
anti cardiolipne
11.Presence de FAN (sans médicament inducteur)
192
Classification des GN lupiques INS/RPS 2004
(International Society of Nephrology / Renal Pathology Society)
classe Description % Clinique Pronostic Traitement

I GN mesengiale minime Excellent Abstention
Histologie normale (MO) +
Dépôts immuns (DI) dans le
mésangium (IF)
II GN mésengiale, 15 ± Excellent Abstention
Hypercellurarité mésengiale + Hématurie
Expansion matrice mesangiale Protéinurie
III GN proliférative focale (≤ 50%) 25 Hématurie Correct Stéroïde +
Prolifération endocapillaire Protéinuri Cyclophosphamide
Prolifération extracapillaire ± SN 20% = (endoxan®) i.v ou
Lesions actives (A) ou chroniques évoluent Imurel® po ou
(C) ± IR en classe IV Cellcept® po
DI diffus dans le mesangium et
Sous endothéliaux
±thrombi intracapillaires
193
IV GN proliférative diffuse (>50%) 50 Hématurie Réservé Stéroïde +
Prolifération endocapillaire Protéinurie (survie rénale à Cyclophosphamide
Prolifération extra-axillaire ± SN ++ 5 ans =70%) (endoxan®) i.v ou
Atteinte segmentaire (S) ou ± IR Imurel® po ou
globale (G) Cellcept® po
Lésions actives (A) ou chronique
(C)
D I diffus et abondant dans le
mesangium + sous endothéliaux
± Thrombi intracapillaire
V GN extra membraneuse 10 ± Hématurie Bon Stéroïde +

(Peu ou pas de prolifération Protéinurie Cyclophosphamide
endocapillaire) SN++++ (endoxan®) i.v ou
Imurel® po ou
Cellcept® po ou
ciclosporine
VI GN sclerosante IRC IR terminale Préparation à la

Stade cicatriciel d’une classe III dialyse
ou IV
>90% des glomerules sclerosés
194
01/04/2015 195
01/04/2015 196
01/04/2015 197
01/04/2015 198
LED en bref,
5 stades histologiques
– Classe I:lesions minimes
– Classe II: prolifération mésengiale
– Classe III:GN proliférative focale + Ig G gran. et C3
– Classe IV:GN proliférative diffuse + Ig G gran.et C3
– Classe V:GEM + Ig G gran.et C3
3.Clinique et biologie
Femme jeune + altération de l’état général , febricule, arhtralgie,proteinurie et/ou micro
hématurie glomérulaire
Anticorps anti-DNA natif et hypocomplémentémie
4.Traitement
Corticoïdes et Immunosuppresseurs
Moyennant ce traitement pronostic transformé avec survie rénale à 10ans de 80%
Biopsie rénale guide précieux pour conduire le traitement
01/04/2015 199
I. GNA
II. GNSA
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, VIH, LED, Parasitoses…)
01/04/2015 200
NEPHROPATHIES DES
MALADIES PARASITAIRES
01/04/2015 201
Néphropathies des Maladies Parasitaires
Glomerulopathy-Induced by Parasites :
Major Parasitic Infections associated with Nephropathy
• Malaria (P.Malariae, P. Falciparum)

• Schistosomiasis (S. Mansoni, S.Haematobium)
• Filariasis (Loa Loa, O.volvulos, W. bancrofti)
• Viscera Leishmaniasis (L. donovani)
Others with limited impact:

• Trypanosomiasis,
• Trichnelosis,
• Ecchinococcosis
01/04/2015 202
Global Distribution of important Parasitic Nephropathies
01/04/2015 (Barsoum) 203
Chronic glomerulonephritis (P malariae nephropathy)
Historical Evidence
Hippocrate’s scripts 400 BC
Bright’s disease
British Guiana- NS virtually disappeared with eradication of Malaria
• Nigerian studies
High malaria parasitaemia density in NS
Characteristic clinico-pathological features
Generally poor response to treatment
01/04/2015 204
Clinical features
• Nephrotic syndrome
• Asymptomatic proteinuria
• Nephritic syndrome
• Chronic renal failure
• Peak age -3-7yr
• Relentless progression to ESRD 5-7yrs
• Poor response for immunosuppressives &
antimalarial therapy
01/04/2015 205
Figure Showing Quartan Malarial Nephropathy. P malariae GN:
PAS stainning of the glomerulus showing focal segmental sclerosis (in
an 8-year old child).
01/04/2015 206
P malariae GN with glomerulus showing non uniform thickening of the
glomerular capillary wall with splitting in places, sparse mesangial cellularity
& matricial expansion (Masson Trichome stain).
01/04/2015 207
Schistosomal nephropathy
Chronic trematode infection affecting 200m people in Asia, Africa, south America
S.Haematobium and S. Mansoni => glomerular lesions
Presentation
NS 60%
Proteinuria (poor selectivity)
CRF
C3,low, CIC present (IgA containing CIC++ in advanced cases)
Histology
Mesangial proliferative (early)
MCGN-majority
FGS uncommon
Membranous/diff proliferative GN/Crescentic GN
01/04/2015 208
Schistosomal Nephropathy
Mesangial proliferation with areas of mesangiocapillary changes

01/04/2015 209
Schistosomal Nephropathy
Focal and segmental glomerulosclerosis

01/04/2015 210
Schistosomal Glomerulonephritis
Treatment
• Antischistosomal drug therapy
Oxaminiquin/praziquantel (not effective)
• Immunosuppressive - remission in 30%
01/04/2015 211
Filarial Nephropathy
GN induced by Filariasis
Commonly seen in Loa Loa, O.Volvolus, W. Bancrofti infections
Presentation:
Acute nephritis ( post infectious)
NS
CRF
Histology:
MesPGN
Diffuse Proliferative GN
Mixed Membranous/proliferative GN
Minimal change ( O. volvolus)
01/04/2015 212
Akinsola A et al. Loiasis and glomerulonephritis. Report of two cases and review of literature.
West Afr. J. Med. 1988 1 62-68
01/04/2015 213
I. GNA
II. GNSA
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, VIH, LED…)
01/04/2015 214
SYNDROME NEPHROTIQUE
01/04/2015 215
Néphropathie glomérulaire : SYNDROME NEPHROTIQUE
Elément central
Protéinurie massive > ou = à 3g/24h
Autres éléments
Hypoprotéinémie
Hypoalbuminémie
Risque d’hypercoagulation et hyperlipidémie
Hyperlipémie => Profil hautement athérogénique

Risque élevé de MCV par association hypercoagulation + hyperlipidémie
↑ synthèse hépatique de LDL, VLDL, lipoprotéine (a) et ↓ activité de LP lipase
Perte urinaire de HDL
Œdèmes
Baisse pression oncotique, hypovolémie
Stimulation SRAA et rétention Na/H2O
Déficit primitif du tube distal d’excréter le sodium
S.N peut être associé à HTA / hématurie glomérulaire / insuffisance rénale = SN impur
01/04/2015 216
01/04/2015 217
Physiopathologie des œdèmes dans le syndrome néphrotique
Dislocation des capillaires glomérulaires
↑ trafic glomérulaire des protéines plasmatiques
1 2
↑ endocytose des
↓albumine plasmat. & protéines filtrées
pression oncotique plasm
↑ avidité tubulaire
(collecteur) en NaCl (?Na/K
Aptase; ↑ GMP cyclique
↑ volume fluide interstitiel
phosphodiestérase )
& ↓ pression oncot interstitiel
↓volume plasmatique rétention rénale primaire

de NaCl & expansion du
VEC
œdème
Interaction entre 1 & 2 détermine le Vol plasm (↑, nl, ou ↓)
01/04/2015 Ponticeli & Glassock, treatment of primary glomerulonephritis,. Oxford University, Oxford 218
Syndrome néphrotique
Complications
- Troubles de coagulation
- Altération concentration de multiple protéines de coagulation
- ↑ aggregation plaquettaire
Autres facteurs favorisants :
- immobilité,
- hypovolémie,
- infection
01/04/2015 219
Syndrome néphrotique :
Marqueur de risque : hypoalbuminémie
NB.
* Infections : Sepsis – péritonites
(Streptocoque B hémolytique et gram -)
* Collections liquidiennes
→ site de development des microbes
→ dilution des facteurs immuns humoraux
* Peau fragile du patient néphrotique
→ porte d’entrée des microbes
Perte des IgG et des fractions de compléments
Perturbation de la fonction des lymphocytes et neutrophiles
* Dyslipémie
* Anémie
* Insuffisance rénale
01/04/2015 220
01/04/2015 221
01/04/2015 222
01/04/2015 223
01/04/2015 224
En résumé,
• Triade protéinurie > 3g/24h + hypo albuminurie < 3g/dl+ œdèmes
Augmentation de α2-globulines, de grande taille, synthétisé / foie et
hypercholestérolémie
• Etiologie
- Soit GNC primitive :
SNLGM (76% chez l’enfant),HSF,GEM (40% chez l’adulte), GNMP et autres
- Soit GNC secondaire
Diabete,amylose,lupus,cryoglobulinémie,purpura rhumatoïde
• Le SN chez adulte = indication de la biopsie rénale sauf si diagnostic clair
01/04/2015 225
01/04/2015 226
Plan du Cours
1. Introduction
2. Objectifs
01/04/2015 227

( GN) GNSA
NIA  urologiques
 non urologiques
Vasculaires
Thrombose chronique
01/04/2015 228
NEPHROPATHIE
TUBULO-INTERSTITIELLE
01/04/2015 229
Néphropathie Tubulo-interstitielle
Néphrite tubulo-interstitielle aiguë
* Causes
- Médicaments (néphrite immunoallergique)
- Infections
- Maladies systémique : sarcoïdose/LED/Cryoglobulinémie,

Wegener
- Transplantation rénale : rejet aigu
- Cancer : leucémie, lymphome
- Idiopathique
01/04/2015 230
01/04/2015 231
01/04/2015 232
01/04/2015 233
01/04/2015 234
Néphropathie Tubulo-interstitielle
Néphrite tubulo-interstitielle chronique
01/04/2015 235
NIC = alteration (variable) fonctions tubulaires
Perte pouvoir de concentration des urines ou autre anomalie
• Si très précoce :énurésie, nycturie
• Parfois polyurie, boisson nocturne
• Parfois natriurese excessive
• Risque de déshydratation si RSS/diuretique
• Au stade IRC, acidose métabolique (souvent plus précoce et plus marquée que dans les GNC)
Examen des urines: “pauvre” (contrastant avec GN!)

• Proteinurie modérée (< 1.5 g /24 h) voire absente,
• Constituée d’alb et protéine de bas PM, filtrées ou non réabsorbées par épithélium tubulaire lésé, ainsi
que de protéines tubulaires
• Sediment:
- leucocyturie :fréquente, mais non obligatoire
- microhématurie: en principe absente
• Importance diagnostic précoce pour prévenir évolution vers IRC
01/04/2015 236
• NIC urologiques ou pyélonéphrites chroniques
- Reflux vésico-urétéral => infection asc, fibrose interstitielle
depistage dans la fratrie
- Echo :Atrophie rénale asymétrique ,contours externes bosselés
- UIV/CT Scan: Inversion cupules calicielles + rétraction cortex
Uretère trop large
• Complications
- HTA plus fréquentes chez l’enfant
- IRC si atteinte bilatérale
- Amputation progressive du cortex
- Lésion d’HSF, secondaire à la réduction néphrotique
- Signe: protéinurie > 2g/24h ----> SN
01/04/2015 237

( GN) GNSA
NIA  urologiques
 non urologiques
Vasculaires
Thrombose chronique
01/04/2015 238
NEPHROPATHIES VASCULAIRES
01/04/2015 239
TYPE
1.Sténose de l’artère rénale
2. Occlusion aigue de l’artère rénale
3.Néphroangiosclérose bénigne
4.HTA maligne
5.Embols rénaux de cholestérol
6.Microangiopathie thrombotique
7.Polyartérite macroscopique
8.Thrombose veineuse
01/04/2015 240
1.STENOSE DE L ’ARTERE RENALE
• Sténose de l’artère rénale=rétrécissement < 50% lumière
• Causes :
- Dysplasie fibro musvculaire
85% de cas, les sujets femmes jeunes, 2/3 de l’artère
avec souvent un aspect moni liforme = en chapelet
- Lésions athéromateuses
Sujets > 50 ans, souvent homme dans un contextre
Elle atteint l ’ostium et le1/3 proximal de l’artère avec
un aspect de plaques athéromatheuses irrégulières
• Mécanisme = ischémie progressive des néphrons avec
atrophie tubulaire, fibrose inertielle et hyalinose glomérulaire
01/04/2015 241
Clinique :
- HTA + l’IRC
HTA = renovasculaire : induite par l’activation SRA <= effet de l’ischémie
perçu /artériole afférente .Suspectée devant HTA installation rapide ou
d’aggravation rapide ainsi qu’en présence d’une HTA sévère ou résistant au
TTT
- Rétention hydro sodée + risque IRA

Rétention hydro sodée <= activation SRA => OAP
IRA, survient après TTT au bloqueur de récepteur de l’angiotensine
- IRC, si sténose athéromateuse bilatérale,

unilatérale /rein unique,
unilatérale avec lésion de néphroloangiosclérose
de l’autre rein .
01/04/2015 242
• Diagnostic : suspecter une sténose de l’artère rénale devant
1. HTA d’installation ou d’aggravation rapide
2. HTA résistant au TTT
3. HTA maligne
4. IRC et/ou HTA sévère dans un contexte d’athéromateuse
5. OAP récidivant en l’absence de cardiopathies avérées
6. Souffle systolodiastolique lombaire ou abdominal
7. Asymétrie de la taille des reins(>2cm)
01/04/2015 243
• Traitement
- contrôler les FRCV
- angioplastie complétée par la mise en
place d’une end prothèse
01/04/2015 244
2. OCCLUSION AIGUE DE GROS TRONCS DE L’ARTERE RENALE
• Accident rare
• Etiologies :
- Traumatisme
- Embolie artérielle
- Anomalies de la coagulation
• Clinique :
- Lombalgie aigue + pas réponse aux antispamodiques ni
aux AINS
- Hématurie macroscopique(totale)
- IRA en cas d’atteinte bilatérale ou de rein unique
• Signes biologiques : LDH++ = infarctus rénal
• Diagnostic : par imagerie
• Traitement : trombolyse ou revascularisation
01/04/2015 245
3. NEPHROANGIOSCLEROSE BENIGNE
• Définition :
-HTA très sévère => atteintes brutale des
petites artères et artérioles rénales
• Anatomie pathologique :lésion élémentaire
- Epaississement hyalin de l’intima +
- Multiplication de la lame élastique et
- Epaississement modéré de la media
=> rétrécissement de la lumière et
=> lésions ischémiques
01/04/2015 246
• Le diagnostic est évoqué :
- Sujet > 60ans + découvre une altération modérée de la
fonction rénale en l’absence d’ATCD et de signe d’une
néphropathie spécifique
- Protyéinurie absente se limitant à microalbuminurie ne
depassant jamais 1.5g par 24h
- Sediment urinaire est vierge
- Taille des reins d’abord normale, se réduit
progressivement, contours lisses ou discrètement
irréguliers
- Progression de l’IR = lente comme NIC
• Traitement = TTT HTA.
01/04/2015 247
4. HTA MALIGNE
• Conséquence aigue d’une HTA MAJEURE
- Par effet mécanique => lésions très sévères des petits
vx du rein.
• Définition : triade
- TA diastolique >120 mmgh
- Retinopathie au stade 3 ou 4 KW
- IRA aigue ou rapidement progressive.
• Anapath :
- Petites artères rétrécies en ‘’bulle d’oignon’’
- Lésions de nécrose fibrinoïde
01/04/2015 248
• ETIOLOGIE
- HTA essentielle 2/3des cas
- HTA 2aire (HTA renovasculaire) : 1/3 de cas
• CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
- Triade + Signes généraux +céphalées, insuffisance
ventriculaire gauche aigue,
- Signes biologiques : hyperaldostérolémie 2aire à
activation du SRA, anémie hémolytique - -
- Microangiopathique évoluant vers un SHU.
• PRONOSTIC ET TRAITEMENT
- Bon si IR n’est pas terminale au moment du ttt.
- Anticalcuques ou aux bloqueurs de l’AT, voire
hyopotenseurs centraux .
01/04/2015 249
5. EMBOLS RENAUX DE CHOLESTEROL
• Définition : impactation dans les petites artères du rein des
fragment de plaque d’atherome détachées de l’aorte ou des
artères rénales. C’est une maladies fréquentes.
• Etiologies
- Manipulation de l’aorte (coronarographie, angioplastie, pontage) ou
Artères rénales.
- TTT anti coagulant thrombolytique
• Clinique : extrêmement variable

- Atteinte rénale
- Atteintes extra rénales
01/04/2015 250
• Atteintes extra rénales
=> SNC ( plaque détachée de la crosse aortique) :

confusion, AIT
=>Digestives : douleurs abdominales ,diarrhées,

pancretites…
=> Peau : livedo reticularis, orteil cyanosé( en dépit d’un

pouls palpable
01/04/2015 251
• Eléments Diagnostiques:
- Emboles de cholestérol visibles au fond d’œil ou dans la
biopsie cutanée en zone de livedo
- Hyper éosinophilie (50%)
- Hypo complémentemie (assez rare)
• Diagnostic différentiel
- IRA par les produits de contraste iodé : survient 3 à 4
jours après l’administration de produit de contraste
et rentre dans l’ordre dans les 8 jours.
- Emboles = IRA > 8 jours
01/04/2015 252
• Pronostic/ attitude thérapeutique
- Pronostic imprévisible allant de l’issue fatale rapide à
une récupération tardive
- Arret des anticoagulants si possible.
- Statine benefique
- Insister sur la prévention : indication d’une angiographie
ou d’une revasculasation élective doit être bien
reflechie chez un sujet athéromateux.
01/04/2015 253
6. MAT
Microangiopathies thrombotiques (MAT)
• Définition= lésion anatomo-pathologique.
• Diverses entités cliniques regroupées : en commun
- Lésion endothéliale
- Glomérulaire (classification dans les glomérulopathies)
- Artériolaire souvent
*turgescence des cellules endothéliales
( dépôts clairs sous endothéliaux )
*hypertrophie de la musculaire des artérioles
* rétrécissement des lumières vasculaires
* thrombi de fibrine et des plaquettes
* ischémique des glomérules
01/04/2015 254
• Etiologies :
- Maladies(ou des modes évolutifs) aigues et le + souvent
inattendues (coup de tonnerre dans le ciel).
- 2 entités cliniques les plus fréquentes =
purpura thrombotique thrombocytopenique(PTT) et le
syndrome hémolytique et urémique (SHU)
NB Toutes les MAT se caractérisent par

- un syndrome hématologique : thrombopénie (avec
parfois purpura pétéchial)
- une anémie hémolytique mécanique (fragmentation
des globules rouges dans la microcirculation, d’où :
↑LDH, ↓ Haptoglobine, schizocytes au frottis sanguin.
01/04/2015 255
Purpura thrombotique thrombocytopenique (PTT)
• Définition : une pentade :

- Température
- Anémie hémolytique micro angiopathie
- Purpura thrombopénique
- Atteinte rénale discrète,
- Atteinte prédominante du SNC
(somnolence, confusion, convulsion etc. …).
• Maladie plus fréquente chez l’adulte que chez l’enfant.

Il existe des formes récidivantes.
Le pronostic vital est réservé.
01/04/2015 256
• Mécanisme :
Ces patients = quantité anormalement élevée des
multimeres du facteur de von willebrand (vWF)
=> responsables de l’agrégation et de l’activation
plaquettaire, initiant le processus de MAT.
Cause :
* Activité déficitaire de la protéine clivant le vWF
Appelée ADAMTS 13 (A Disintegrin and
Metalloprotease with thromboplastin)
* Mutation du gène codant ADAMTS 13,
* Anticorps générés contre cette protéine.
01/04/2015 257
• Traitement :
- Echanges plasmatiques, complètes, -
- Corticoïdes, et plus récemment
- Rituximab (anti-CD20).
01/04/2015 258
Syndrome hémolytique et urémique (SHU)
Définition : triade :
- Anémie hémolytique microangiopathique,
- Thrombopénie (le plus souvent sans purpura)
- IRA [anurie irréversible par nécrose corticale (rare)].
NB
- HTA fréquente, parfois sévère => HTA maligne ?
- Hématurie microscopique fréquente
- Protéine variable (1 à10g /24h).
- Maladie fréquente chez l’enfant que chez l’adulte.
01/04/2015 259
SHU = deux formes
* Forme épidémique = typique
- Diarrhée inaugurale(parfois sanglante) /E. Coli
ou de Shigella produisant une toxine s’attaquant
à l’ endothélium
- Bon pronostic spontané(régression de l’ IRA,
même si la gravite de celle-ci nécessite une
période de dialyse) avec IRC se manifestant 10
à 20 ans plus tard par hyper perfusion des
néphrons restants).
01/04/2015 260
* Forme non épidémique = atypique
- Pas de diarrhée,
- Retrouvée chez d’autres membres de la famille
- Assez souvent récidivante ;
Mécanisme:
- Dans la boucle d’inhibition de la voie alterne du
complément : le facteur H connait de mutations
=> l’identification du facteur muté est important pour
évaluer le risque de récidive après la transplantation
rénale(élevé en cas de mutation d’un facteur circulant
comme le facteur H, quasi nul en cas de mutation d’un
facteur tissulaire, fourni par le rein greffé).
TTT dans ces deux formes = échanges plasmatiques intensifs ; en
plein développement (par exemple, facteur H recombinant).
01/04/2015 261
Autres formes de MAT :
1. Le syndrome anti-phospholipide
2. Le SHU de fin de grossesse ou post-partum
3. L’ HTA maligne
4. La toxicité de certains médicaments (anticalcineurines , la
mitomycine…)
5. La toxicité (parfois très tardive) de la radiothérapie ou les
suites d’une greffe de moelle
6. Mode évolutif d’une maladie systémique comme la
sclérodermie (crise rénale sclérodermie).
01/04/2015 262
7. Polyartérite macroscopique
(ou periarterite noueuse)
• Définition :
= vasculite atteignant les artères de moyen calibre de
nombreux organes, dont le rein(jusqu’au glomérule).
• Manifestations rénales
- HTA, parfois très sévère
- Anévrismes des artères rénales, infarctus rénal, souvent
partiel
• Diagnostic : température, amaigrissement, atteinte d’autres
organes et détection des anévrismes
• Traitement : corticoïdes + cyclophosphamide
01/04/2015 263
8. Thrombose veineuse
• Entité clinique très rare et rarement symptomatique.
• Souvent découverte de l’imagerie.
• Les facteurs favorisants :
- sd néphrotique
- anomalies de la coagulation
- cancer du rein.
• Complications : embolies pulmonaires.
Il faut y penser chez un patient atteint de syndrome néphrotique

qui présente une embolie pulmonaire
01/04/2015 264
MALADIES RENALES
HERAIDITAIRES
01/04/2015 265
Syndrome d’Alport
Définition
Maladie rénale héréditaire de la membrane

basale due à des mutations affectant des
protéines spécifiques du collagène de type IV
Le gène responsable codant pour ce protéine,

c’est le COL4A5. Ce gène est lié au chromosome X
C’est la mutation de ce gène qui est responsable

de la maladie
01/04/2015 266
Syndrome d’Alport
Manifestations cliniques
1.Anomalies rénales
2.Anomalies cochléaires
3.Anomalies oculaires
01/04/2015 267
Md
Syndrome d’Alport
Anomalies rénales
•Hématurie
•Protéinurie absente aux premières années de la vie, apparaît
avec l’âge, et peut être néphrotique
•HTA apparaissant et gagnant en sévérité avec l’âge
•IRC apparaissant dans l’âge adulte et progressant vers le stade V
01/04/2015 268
de MRC
Syndrome d’Alport
Anomalies Cochléaires
•Surdité de perception pouvant porter sur les
fréquences conversationnelles
•Plus fréquentes chez les hommes (80%) que

chez les femmes
•Apport de l’audiométrie dans la détection

précoce
01/04/2015 de ces anomalies 269
Syndrome d’Alport
Anomalies oculaires : lenticônes antérieurs
01/04/2015 270
Syndrome d’Alport
Traitement
•Prévention de la MRC
•Stade V : dialye / transplantation
01/04/2015 271
4. Polykystose rénale autosomique de l’adulte
Définition
C’est une maladie héréditaire avec une atteinte
mutlisystémique caractérisée par la présence des
kystes multiples et bilatéraux associée à la
présence des kystes au niveau d’autres organes
(foie, pancréas, membranes arachnoïdes); et
d’autres manifestations non kystiques comme :
prolapsus de la valve mitrale, anévrysmes
intracraniens, et hernies
Mutations génétiques au niveau des gènes

PKAD1, PKAD2, et un troisième gène
01/04/2015 272
01/04/2015 273
01/04/2015 274
Traitement
Objectifs
Soigner et prévenir les complications
Prévenir la progression de la MRC
Dialyse / Transplantation rénale
01/04/2015 275
Plan du Cours
1. Introduction
2. Objectifs
01/04/2015 276
INSUFFISANCE RENALE
 Troisquestions auxquelles il faudrait répondre
dès le départ
S’agit il d’une :
1. Insuffisance rénale aiguë ?
2. Insuffisance rénale aiguë sur maladie rénale

chronique ?
3. Insuffisance rénale chronique ou maladie rénale

chronique
01/04/2015
? 277
INSUFFISANCE RENALE
 Il s’agit de
1. Insuffisance rénale aiguë
2. Insuffisance rénale aiguë sur maladie

rénale chronique
01/04/2015 278
INSUFFISANCE RENALE
Insuffisance Rénale Aiguë IRA
ou
Acute Kidney Injury (AKI)
Définition :
 Syndrome clinique caractérisé par une chute brutale (sur des jours
ou semaines) du taux de filtration glomérulaire, entrainant une
accumulation des déchets de métabolisme (urée, créatinine…)
 RIFLE & AKIN
01/04/2015 279
AKIN and RIFLE stratification of AKI
(Endre, Adv Chron Kidney Dis,

01/04/2015 280
15: : 213-221, 2008)
01/04/2015 281
INSUFFISANCE RENALE
 Trois autres questions à se poser en cas
d’IRA
1. Insuffisance rénale aiguë pré-rénale?
2. Insuffisance rénale aiguë post rénale
3. Insuffisance rénale parenchymateuse
01/04/2015 282
01/04/2015 283
INSUFFISANCE RENALE
Trois autres questions en cas d’IRA
1. Insuffisance rénale aiguë pré-

rénale?
Causes
01/04/2015 284
01/04/2015 285
Causes of
low
perfusion
states
01/04/2015
Abuelo JG, N Engl J Med
286
2007;357:797-805
Factors increasing
susceptibility to
renal
hypoperfusion
01/04/2015 Abuelo JG, N Engl J Med 2007;357:797-805

287
 Diagnostic (arguments)
•Anamnèse : pertes hydro-sodées, et sanguines /soif /prise des

médicaments
•Examen physique : signes d’hypovolémie/déshydratation

(PA & pouls; PVC; Poids…)
•Biologie : Taux de l’urée élevée de manière disproportionnée par rapport à

celle de la créatinine (reste voir dia suivante)
•Traitement (épreuve thérapeutique) : correction de la volémie →

normalisation de la fonction rénale dans les 72 heures
01/04/2015 288
INSUFFISANCE RENALE
d’IRA
3. Insuffisance rénale
parenchymateuse
01/04/2015 289
01/04/2015 290
01/04/2015 291
Principaux facteurs étiologiques de l’IRA aux CUK
causes fréquence % groupes %

étiologiques
paludisme 146 45,6 infection 64,8

sepsis 82 25,6
fièvre typhoïde 51 15,9
hémolyse 124 38,8
intravasculaire
toxicité 88 27,5
médicamenteuse
toxicité 18,3
toxicité aux 26 8,1
plantes
hypovolémie 71 22,2 hypovolémie 11,4
uropathie 5 1,6
obstruction 0,8
obstructive
rhabdomyolyse 26 8,1 autres 4,7
Kahler 2 0,6
pancréatite
01/04/2015 aiguë 1 0,3 292
01/04/2015 293
Possible pathogenetic mechanisms in ATN.
Tubular damage
Ischemia
(proximal tubules
Nephrotoxins and
ascending thick limb)
(1) (2) (3) (4)

Vasoconstriction Obstruction Tubular Interstitial
Renin-angiotensin by casts backleak inflammation
endothelin
PGI2
NO Intratubular Tubular
pressure fluid flow
(5)
? Direct GFR Oliguria
glomerular
01/04/2015 294
effect
INSUFFISANCE RENALE PARENCHYMATEUSE
(NTA)
Evolution clinique en trois phases
1.Oligo-anurique,
2.Reprise de la diurèse & poluyurie
3.Normalisation de la diurèse & convalescence
Mais aussi parfois IRA avec diurèse conservée
01/04/2015 295
Phase Oligo-anurique
1.Imprégnation des déchets urémiques

Encephalopathie urémique (apathie, somnolence, obnubilation, irritabilité,
désorientation, astérisix, myoclonie, convulsion, coma)
Péricardite (risque de tamponnade)
Diathèse hémorragique (risque d’hémorragie intracérébrale ou intraméningée
Troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, hoquets…)
2.Troubles hydroélectrolytiques
Volémie : généralement hypervolémie , mais parfois hypovolémie
Troubles électrolytiques : hyperkaliémie, hyponatrémie de dilution
3.Troubles acido-basique
Acidose métabolique
4.Troubles endocriniens
Baisse de sécrétion de l’ érythropoïétine (anémie vers le 10ème jour, sinon chercher
d’autres causes à l’anémie : hémolyse, diathèse hémorragique)
01/04/2015 296
Phase de Reprise de la diurèse et polyurie
1.Troubles hydro-électrolytiques
Diurèse pouvant atteindre les 6L par jour
Hypovolémie & Déshydratation
Hypokaliémie
hypernatrémie parfois
2.Risque important des infections

Infection urinaire (favorisée par le sondage vésical
Paludisme & autres infections
3.Paradoxe clinico-biologique
Augmentation continue de taux de créatinine et urée au début, malgré la
reprise de la diurèse
4.Catabolisme important
01/04/2015 297
Phase de normalisation de la diurèse
convalescence
1.Retour progressif à une diurèse normale et forte

tendance à la normalisation de la fonction rénale
2.Conséquences de catabolisme
Perte de poids
3.Retour progressif à l’état normal
01/04/2015 298
01/04/2015 299
Traitement
1.Mesures thérapeutique d’urgence

o Volémie
o Hyperkaliémie
o Encéphalopathie
2.Traitement des autres complications

o Diathèse hémorragique / péricardique / anémie /
troubles digestifs…
3.Traitement étiologique
4.Place des diurétiques, amines vaso-actives
5.Etat nutritionnel
6.Dialyse
01/04/2015 300
01/04/2015 301
Traitement de l’hyperkaliémie
Objectifs Moyens
Faire entrer le potassium dans • Insuline
la cellule • Bicarbonate de sodium
• Agonistes bêta-2 adrénergiques
Enlever le potassium des • Furosémide

liquides corporels • Résine échangeuse de cations
• Hémodialyse
Antagoniser les effets • Gluconate de calcium

cardiaques de l’hyperkaliémie
Cesser le potassium et les diurétiques d’épargne

Potassique, arrêter ou réduire les IEC
01/04/2015 302
01/04/2015 303
INSUFFISANCE RENALE
d’IRA
3. Insuffisance rénale parenchymateuse

01/04/2015 304
01/04/2015 305
 Diagnostic (arguments)
•Anamnèse : *notion de pathologie prostatique, notion de colique

néphrétique,
*prise d’acyclovir indinavir, ethylène glucol…
*notion d’alternance anurie & polyurie
*notion d’hysterectomie (ligature ou section accidentelle des uretères)
•Examen physique : exclure globe vésical, examen prostate, TV
•Imagerie : échographie, CT scan
•Traitement : correction de l’obstacle
01/04/2015 306
INSUFFISANCE RENALE
 Troisquestions auxquelles il faudrait répondre
dès le départ
1. Insuffisance rénale aiguë ?
2. Insuffisance rénale aiguë sur maladie rénale

chronique ?
3. Insuffisance rénale chronique ou

01/04/2015 307
Définition & Classification de Maladie Rénale
chronique
01/04/2015 308
01/04/2015 309
01/04/2015 310
KDGO 2012
01/04/2015 311
Prévalence de MRC dans le monde
RDCongo 12.4%
USA 11.0%
Beijing 13%
Australia 14.0%
01/04/2015 312
Prévalence de MRC dans le monde
01/04/2015 313
• In the United States for instance, the total Medicare
cost for dialysis and transplantation was $12.7 billion in
1999 and is expected to exceed $28.3 billion in 2010.
• While this sum is 6% of the total Medicare budget, it

serves only 0.7% of Medicare population.
• In the European Union the percentage of the health care

expenditure absorbed by RRT programs ranges from 0.7
to 1.8%, while the ESRD patients are 0.025 to 0.06% of
the total population.
01/04/2015 314
Etio-Physiopathologie de l’IRC
01/04/2015 315
Principal causes of chronic kidney disease
Disease
Glomerulonephritis
Nephrosclerosis
Diabetes
Interstitial nephritis (obstructive uropathy, drugs or traditional

remedies, ...)
Polycystic and other hereditary diseases

01/04/2015 316
Physiopathologie de l’IRC
Mécanismes physiothologiques
• Elimination de l’eau & solutés
o Conditions normales :
Grandes capacités d’adapter pertes en eau et sels en fonction des apports &
besoins de l’organisme (= flexibilité)
o Conditions pathologiques (I.R.C ou perte de masse néphronique)

Conservation de la flexibilité = compensation des néphrons restants ,
mais tendance à la limite au fur et à mesure de la réduction de la mase
néphronique (< 5 à 10% des néphrons) (limite des capacités de transport
tubulaires, apports exogènes non adaptées
01/04/2015 317
01/04/2015 318
• Acidose métabolique
o Diminution de l’ammoniogénèse et d’acidité titrable
o Accumulation des substances organiques par ↓ TFG
• Système hématologique
o Anémie (n-n) : ↓ production de l’érythropoïétine; ↓ durée de vie GR
↓ réponse de la moelle à l’érythro. contexte urémie ;
saignement
o Diathèse hémorragique
(trouble d’adhésion GPIb récept WF & aggrég. plaquet GP Iib/III récep fibrinog.) :
ecchymose, pétéchies gingivorragies, venoponction, hémorragies digestives, péricarde,
01/04/2015 319
plèvre , etc.
01/04/2015 320
• Métabolisme minéral & osseux
Ca, P, Mg , PTH, Vit D
Ostéodystrophie rénale
•Ostéite fibreuse
•Ostéomalacie
•Maladie osseuse adynamique
•Ostéopénie & ostéoporose
01/04/2015 321
01/04/2015 322
01/04/2015 323
• Facteurs de progression de l’IRC
1.Hypertension artérielle
2.Protéinurie
3.Hyperglycémie
4.Dyslipémie
5.Obésité
6.Hyperuricémie
7.Tabagisme
8.Autres
01/04/2015 324
01/04/2015 325
Grands axes évolutifs de MRC
• Evénements cardiovasculaires
MRC = facteur de risque cardiovasculaire
• Evolution vers le stade V MRC

01/04/2015 326
01/04/2015 327
01/04/2015 328
01/04/2015 329
Plan du Cours
1. Introduction
2. Objectifs
01/04/2015 330
5. Dialyse & Transplantation
01/04/2015 331
01/04/2015 332
Dialyse péritonéale
01/04/2015 333
01/04/2015 334
01/04/2015 335
Fluid composition = dialysat
• Electrolytes : Na / Cl / Ca / Mg
• Agents osmotique : glucose / glycérol / ac.
Aminés / Icodextrine
• Tampon : lactate / Acétate / Bicarbonate
•Stérilité absolue
• Conditionné dans des poches de 1 ; 2 L ou plus
•Poches jumelées (poches pleines et poches
vides)
01/04/2015 336
Avantages
- simplicité
- autonomie
-coût moindre
Complications
- péritonite
- baisse de l’ultrafiltration
- cathéter (dysfonctionnement
01/04/2015 337
01/04/2015 338
Hémodialyse
01/04/2015 339
Accès vasculaire
Cathéters centraux
Fistules artério-veineuses
Greffes artério-veineuses
01/04/2015 340
01/04/2015 341
dialysat
• Eau et traitement de l’eau
01/04/2015 342
01/04/2015 343
Complications
- Dialysis reaction
- Cardiovascular : hypotension/arrythmie cardiaque/
mort soudaine
- Neuromusculaires : crampes/restless legs

syndrome…
- Hématologiques : neutropénie & activattion

complément/ hémorragie
-Pulmonaires : hypoxémie associée à la dialyse

-Techniques : embolie gazeuse : rupture membrane…
01/04/2015 344
Transplantation
01/04/2015 345
,
01/04/2015 348
Détection précoce
01/04/2015 349
Kidney International, Vol. 67, Supplement 94
(2005), pp. S2-S7
A report with Consensus Statements of the

International Society of Nephrology 2004.
Consensus Workshop on Prevention of
Progression of Renal Disease, Hong
Kong, June 29, 2004
ON BEHALF OF THE PARTICIPANTS OF ISN CONSENSUS WORKSHOP ON PREVENTION OF
PROGRESSION OF RENAL DISEASE
01/04/2015 350
Population à risque de MRC
Hypertension
Diabetes Mellitus
Proteinuria
Obesity
Smoking
Analgesic abuse / indiscriminate use of herbal remedies
Communicable diseases (HIV, Hepatitis B & C, malaria,
schistosomiasis, filariasis)
Family history of renal failure
Dislipidaemia
01/04/2015 351
Low birth weight
How to screen?
• An important area in screening for CKD is the
standardization of the screening tool.
• Both the American Diabetes Association and the
National Kidney Foundation support the use of
standard urinary dipsticks for screening of
proteinuria, with subsequent quantitation using
either a spot or timed urine collection.
• The NKF-KDOQI guidelines recommend that
individuals be screened for CKD using a spot urine
sample for protein and an estimate of GFR based
on serum creatinine concentration.
01/04/2015 352
EVALUATI0N AND ESTIMATING PROGRESSION OF
CHRONIC KIDNEY DISEASE
• Estimates of GFR are the best overall indicators of the
level of kidney function.
• Serum creatinine concentration alone should not be
used to assess the level of kidney function
• ln adults, a number of equations can be considered for
the estimation of GFR, for exampIe, the Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) formula or the Cockroft-
Gault equation. We recommend the need for validation
of these formulas based on ethnicities in different parts
of the world.
01/04/2015 353
EVALUATI0N AND ESTIMATING PROGRESSION OF CHRONIC
KIDNEY DISEASE
• All patients with CKD should be considered to be at
high risk for the development of cardiovascular
disease.
• We strongly recommend relevant screening for the development of
CKD, and recognize its close interrelationship with cardiovascular,
diabetic, and chronic metabolic diseases. Traditional cardiovascular
disease risk factors should be screened in all patients with CKD.
These include documentation of smoking history, measurement
of blood pressure, body weight, body mass index, fasting
plasma glucose, fasting lipid profile, serum uric acid level,
and 12-lead eIectrocardiogram (ECG).
• For adults with GFR <60 mL/min/1.73m2, evidence that
complications of CKD are present should be sought. Relevant tests
include hemoglobin or hematocrit, serum albumin, calcium, and
phosphate levels.
01/04/2015 354
CONCLUSION
1. Education, Prévention et détection précoce
des maladies de rein dans la communauté
01/04/2015 355
Prévention
01/04/2015 356
1. Agir sur les facteurs de progression de MRC
2. Prévenir et traiter les facteurs d’IRA sur

un terrain chronique
•Facteurs d’IRA prérénale
•Facteurs d’IRA parenchymenteuse
•Facteurs d’IRA post-rénale
01/04/2015 357
EDUCATION DE LA POPULATION
• Equivalent linguistique de mot rein

• Rôle de rein dans l’organisme
• Principales causes des maladies de rein
• Mode d’expression des maladies de rein
• Prévalence de ces maladies dans la communauté
• Impact socio-économique de ces maladies
• Importance de la détection précoce & prévention
• Autres …
01/04/2015 358
MERCI …
Le chemin est long…
COURAGE…
01/04/2015 359

Cours de Néphrologie

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COURS DE

• Anatomie et histologie rénale

1. Poser le diagnostic d’une atteinte rénale

Examen clinique complet :

Examen clinique complet :

1. Circonstances de découverte d’une maladie de rein

Examen clinique complet :

3. Peau / Phanères / Muqueuses

Examen clinique complet :

Examen clinique complet :

* Anomalies biologiques = souvent unique expression de

- Dans la pratique courante : tendance à utiliser l’une pour l’autre, surtout

- Sensibilité : limitée pour les bandelettes dont le résultat est fonction de la

* Modalités de réalisation et de calcul:

Protéinurie normale et Taux Observation

Microalbuminurie 30 à 300 mg/24 h Spécifique pour albumine

 Néphrotique  3000 mg/24 h Syndrome néphrotique

Tubulaire 500 à 2000 mg/24 h Globuline  Albumine

Glomérulaire Non néphrotique à Néphrotique Lésion glomérulaire

Orthostatique Apparition en position débout Période de croissance

Intermittente  Protéine suite à Souvent

* Protéinurie = Elément capital de définition du syndrome néphrotique

* Protéinurie = Facteur de progression d’une maladie rénale chronique

* Protéinurie = Facteur de risque cardiovasculaire

 Le TFG se mesure idéalement par la clearance de l’inuline, de l’Iohexol ou des

 Dans la pratique courante, on recourt le plus souvent à la clearance de la

 Actuellement il y a un gain d’intérêt pour la cystatine C

Cockcroft–Gault (évaluation de CCr)

N.B créatinine exprimée en SI (unité internationale µmol/l)

Créatinine sérique comme indicateur de la filtration glomérulaire

 la quantité de créatinine produite est relativement constante. En état d’équilibre, cette

 TFG x PCr = constant PCr = 1/TFG

• Facteurs liés à l’élimination de la créatinine

– Sécrétion tubulaire (tubule contourné proximal) : saturation du mécanisme si filtration

1. Isotope Dilution Masse Spectrometry (IDMS) / GC-IDMS

2. High Performance Liquid Chromatography (HPLC)

1. Jaffé cinétique (Picrate alcaline)

Importance de la fiabilité du dosage de la créatinine

CCr 120±20ml/min 100±20 ml/min

Créatininurie/24h 20-25 mg/kg/24h 15-20 mg/kg/24h

Urée 15 à 40 mg/dl 15 à 40 mg/dl

Couleur : Normale variable entre pâle et jaune foncée (concentration )

Globules Rouges 0 à < 5 / champs Normale / Déformée Hématurie : > 5 GR

Cylindres Types Interprétation

Cylindres Hématiques Hématurie glomérulaire

Leucocytaires Infection/ Néphrite Interstitielle

Granuleux Granules de débris cellules épithéliales ou de protéines

Hyalins Pathologie rénale sous-jacente

Cristaux Fonction de la nature en tant que constituant

GB Cyl leucocyt Crist. ac. Uriq Crist cholest Crist. Indinavir

Normes Contamination Douteux Infection

<1.000 1.000 ≤≤ 100.000 ≥ 100.000

Identification des germes et antibiogramme

ionogramme, créatinine, urée, acide urique, oxalate...

Immunologie : immunoglobulines et les fractions de complément, Anca, …

Sérologie : parasitaire, virale, microbienne, …

Echographie / Doppler rénale

•Permet de définir : nombre, localisation exacte des reins, taille, contour,

• Permet aussi permettre d’évaluer le flux sanguin et le calibre de l'artère rénale

• Echogénicité du rein non uniforme : différentiation corticomédullaire avec possibilité

Urographie intraveineuse (UIV)

• Nécessité de recours aux produits de contraste iodés par voie parentérale.

• Risques liés à l’usage des produits de contraste radiologique : allergie et néphrotoxicité