Hopital central de l´armée

Service d´urologie

traumatismes des organes génitaux externes

masculins (OGEM)

Pr Saidani Mustapha

I- DEFINITION :
-Une grosse bourse est l’augmentation du volume de la bourse (de ses enveloppes) et de son
contenu scrotal,
-pouvant résulter d’affections diverses.
-Elle est en général unilatérale.

II- INTERET DE LA QUESTION :

o Fréquence : C’est un motif de consultation fréquent en urologie.

o Diagnostic : Dépend du mode d’installation.
➢ Grosse bourse aiguë : diagnostic clinique. La torsion du cordon spermatique est le 1er
diagnostic à évoquer.
➢ Grosse bourse chronique : diagnostic clinique et échographique, il faut éliminer une tumeur
du testicule.
o Traitement :
➢ Le traitement dépend de l’étiologie.
➢ Exploration chirurgicale au moindre doute.
o Pronostic : dépend de la précocité du Dg et du TRT.
➢ Devant une GBA : le pronostic dépend d’un diagnostic et d’un traitement précoces à cause
de la mise en jeu de la fonction germinale (surtout en cas de torsion du cordon spermatique).
➢ Devant une GBC : le pronostic dépend de l’étiologie.
➢ Pc vital en cas de KC du testicule et fonctionnel en cas de torsion du cordon spermatique

III- DIAGNOSTIC : Reconnaitre une grosse bourse

A- CDD :

o Augmentation du volume de la bourse ;

o Douleurs scrotales ; aigue d’installation brutale ou plus sourde d’installation progressive.
o Brûlures mictionnelles ; Ecoulement urétral ;
o Découverte fortuite par le malade lui même ou lors d’un examen clinique systématique des OGE.

B- Examen clinique :

1- INTERROGATOIRE :
a. Age.
b. La notion de vaccination.

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 c. ATCD médicaux : Infection récente ; Oreillons ; Infection urinaire ; Hémopathie ;TBC.
d. ATCD chirurgicaux :
➢ Ectopie testiculaire traitée ou non ;
➢ Hernie inguinale ou inguino-scrotale traitée ou non ;
➢ Intervention récente sur le bas appareil urinaire : endoscopie, infection urinaire, UCR.
➢ Pathologie du bas appareil urinaire.
e. Préciser les circonstances de survenue :
➢ Heure de début ;
➢ Mode de début : ancienne et progressive, début aigu.
f. Notion de traumatisme.

2- EXAMEN PHYSIQUE :

o Examen local : Chez un patient dévêtu, dans une atmosphère chaude, en position couché, puis
en position debout.
➢ Inspection du scrotum :
❖ Apprécie :
✓ Les plis ;
✓ La pilosité ;
✓ La symétrie ;
✓ L’épaisseur et la souplesse des tuniques.
❖ Signes inflammatoires locaux : œdème, sensibilité, rougeur et chaleur.
❖ Recherche d’une varicocèle (paquet veineux sous la peau scrotale)  épreuve de
VALSALVA.
❖ Rechercher une fistule scrotale  TBC.
➢ Palpation :
❖ Testicule :
✓ Situation dans la bourse ;
✓ Son volume ;
✓ Sa consistance ;
✓ Sa sensibilité.
❖ Epididyme :
✓ Sa situation : longeant la partie supérieure et postérieure du testicule ;
✓ Son volume ;
✓ Sa sensibilité ;
✓ Sa consistance ;
✓ Signe de CHEVASSU : sillon séparant épididyme et testicule tumeur.
❖ Cordon :
✓ Canal déférent : partie palpable du cordon sous forme d’une corde dure.
✓ Dilatation des veines du plexus pampiniforme favorisée par la station debout :
manœuvre de VALSALVA.
✓ Kyste du cordon.
❖ Etude du réflexe crémastérien  ascension du testicule au niveau de l’anneau inguinal.
❖ Trans illumination  confirme le contenu liquidien de la bourse.
❖ Signe de PREHN : le soulèvement en haut et en avant du testicule atteint soulage le
malade en cas d’orchi épididymite.

o Examen régional :

➢ Examen de la verge, de l’urètre, du méat urétral (sténose, écoulement).

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 ➢ Vérifier la liberté des orifices inguinaux.
➢ Toucher rectal.
➢ Analyse des urines.
o Examen général : Examen somatique complet.

C- EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Echo doppler scrotale +++:

o Ils dépendent de l’étiologie.
o Au terme de cet examen clinique, nous sommes en présence de 02 situations :
➢ GBA inflammatoire et douloureuse faisant évoquer en 1er la torsion du cordon spermatique
car grave et dont le diagnostic est clinique.
➢ GBC indolore chronique faisant évoquer en 1er le cancer du testicule.
❖ Intérêt de l’imagerie et des marqueurs.
IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

A- GBA (GROSSES BOURSES AIGUES) :

o Le plus souvent le diagnostic étiologique est per opératoire.
o Le diagnostic de TCS doit être évoqué en 1er jusqu’à preuve chirurgicale du contraire.

1- TORSION DU CORDON SPERMATIQUE :

I- Définition :
➢ Rotation du testicule autour d’un axe vertical représenté par le cordon spermatique,
entraînant un volvulus de son pédicule.
II- Intérêt :
➢ C’est une urgence chirurgicale.
➢ Doit être diagnostiquée et traitée précocement, imposant une exploration chirurgicale dans
un délai de 6H.
➢ Le risque est l’ischémie voir la nécrose du testicule.
➢ Fréquente chez l’enfant et l’adolescent mais n’est pas exceptionnelle chez l’adulte.
➢ Peut se faire en position scrotale, inguinale ou intra abdominale.
➢ Mécanisme le plus fréquent : hyper laxité du Gybernaculum testis.

III- Anapath : deux types de torsion :

*Torsion intra vaginale : plus fréquente, le testicule se tord à l’intérieur de la tunique vaginale autour
de son axe : pédicule spermatique.
*Torsion supra vaginale : rare, l’ensemble du testicule, épididyme et enveloppe vaginale se tord
autour du cordon spermatique, elle est fréquente chez le nouveau né et survient volontiers sur
testicule crytorchide.

V- Clinique : forme typique, torsion intra vaginale survenant chez le grand enfant ou
l’adolescent.
➢ Il est clinique et doit être précoce.

➢ Signes fonctionnels :
-Douleurs scrotales brutal, unilatérale,
-vive continue voir syncopale
-sans circonstances déclenchantes.
-d’emblée intenses, irradiant le long du cordon spermatique vers la région inguinale.
-Pouvant s’accompagner de nausées et vomissements.

-ATCD de douleurs scrotales moins intenses et spontanément résolutives ou de prodisme :

coliques testiculaires.

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 ➢ Examen physique : difficile à réaliser, patient inquiet et agité.

➢ Bourse enflammée, très douloureuse, augmentée de volume, peau scrotale rouge

œdématiée avec effacement des plis.
❖ Testicule douloureux inexaminable.
❖ Parfois palpation de spires et épididyme basculé.
❖ Cordon épais et douloureux.
➢ Signes d’orientation :
❖ Abolition du réflexe crémastérien du côté atteint.
❖ Signe de PREHN : le soulèvement en haut et en avant du testicule entraîne une
augmentation de la douleur.
❖ Signe d’ANGELL positif.
❖ Signe de GOUVERNEUR positif.
❖ La détorsion manuelle entraîne une diminution ou abolition de la douleur.
❖ Absence de fièvre au début.
❖ Pas de signes urinaires.

VI- Examens complémentaires :

➢ Doppler :
❖ Diminution du flux sanguin : hypo vascularisation.
❖ Absence de flux sanguin.
➢ Echo doppler couleur.
➢ Scintigraphie : aire froide.

➢ Les examens complémentaires sont inutiles ne doivent en aucun cas faire retarder
l’exploration chirurgicale qui reste la règle sans exception.
VII- Diagnostic différentiel :
➢ Orchiépididymite.
➢ Torsion d’annexe épididymaire, annexe testiculaire.
➢ Le diagnostic est per opératoire.

VIII- Formes cliniques :

-Formes subaigüe/ torsion incomplète
-Formes topographiques :
-Torsion supra vaginale : douleur maximale au niveau du cordon
-Torsion sur testicule cryptorchide.

IX- Traitement :
A- buts :
-sauver le testicule
-prévenir la récidive
-prévenir la torsion controlatérale

B- méthode : traitement en urgence dans un délai inf. à 6 H

-sous anesthésie locorégionale ou générale

-incision scrotale transversale /inguinale
-extériorisation du testicule et réduction de la torsion : détorsion.
-la récupération et l’évolution secondaire du testicule dépend de l’intensité et la durée de la torsion :
-si le testicule est de coloration normale après détorsion :

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 *conservation du testicule et sa fixation : orchidopexie
*fixation du testicule controlatéral par prévention
*résection d’éventuels vestiges embryonnaires.
-si le testicule est de coloration anormale après détorsion :
*humidification au sérum tiède ou infiltration par xylocaïne du cordon et attendre 10 mn :
-si le testicule se recolore : fixation.
-si le testicule ne se recolore pas : orchidectomie.
X- Pronostic :
➢ Le risque d’hypotrophie ou atrophie testiculaire impose la surveillance prolongée clinique et
échographique du testicule détordu et laissé en place.

2- ORCHIEPIDIDYMITE AIGUE :
I- Définition :
Inflammation aigue de l’épididyme et du testicule souvent d’origine infectieuse, ça peut se voir à tout
âge.
II- Clinique : Tableau d’une grosse bourse aigue douloureuse fébrile.

➢ Signes fonctionnels :
-Douleurs scrotales intenses, d’apparition rapide, le long du cordon spermatique
-Grosse bourse œdématiée et inflammatoire : rouge, chaude, deplissée.
-Syndrome infectieux : T° 38.5-39°c
➢ Interrogatoire :
❖ ATCD d’intervention chirurgicale récente sur le bas appareil urinaire (endoscopie, sonde
urinaire, UCR).
❖ ATCD de pathologie du bas appareil urinaire (malformation urogénitale).
❖ Infection ourlienne.
➢ Examen physique :
❖ Syndrome infectieux : fièvre à 40°C, altération de l’état général, hyperleucocytose.
❖ Grosse bourse aiguë douloureuse avec scrotum inflammatoire
❖ signe de PREHN positif.
❖ Syndrome urétral avec écoulement urétral, dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie.
❖ En cas de doute diagnostique : L’exploration chirurgicale permet de poser le diagnostic.

III- Examens complémentaires :

➢ Biologie :
❖ FNS.
❖ Hémocultures.
❖ ECBU.
❖ Sérologie MST.
➢ Echographie scrotale :
❖ Epididyme augmenté de volume, hétérogène, épaississement des enveloppes en regard.
❖ Testicule d’aspect normal au début.
➢ Scintigraphie :
❖ Aires chaudes.
➢ Doppler :
❖ Augmentation du flux sanguin.
IV- Evolution :
-sous traitement adéquat et rapide : guérison
-traitement insuffisant ou inadapté :
*Abcédation : drainage chirurgical.
*Chronicité : épididymite chronique avec risque d’infertilité.

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 V- Traitement :
➢ Traitement médical :
❖ Antibiothérapie à large spectre adaptée secondairement à l’antibiogramme.
❖ AINS + antalgiques.
❖ Repos au lit et suspensoir.
➢ Si doute diagnostique : exploration chirurgicale :
❖ Torsion du cordon spermatique, Tumeur, Traumatisme.
VI- Prophylaxie :
➢ Prévention des MST-traitement des facteurs urologiques favorisants.
➢ Asepsie rigoureuse lors de sondage urinaire, endoscopie, traitement des pathologies du bas
appareil urinaire.
3- TRAUMATISMES TESTICULAIRES : hématocèle post traumatique :
-L’anamnèse est évocatrice : Notion de traumatisme.
-Présence de signes cutanés de traumatisme.
-Epanchement sanguin dans la tunique vaginale.
-Peut aboutir à une atrophie testiculaire.
-Anatomopathologie : on distingue :
-hématome
-hématocèle
-contusion testiculaire
-rupture testiculaire avec rupture de l’albuginée
-atteinte des annexes : hématome épididymaire, du cordon.
-Clinique :
-Signes fonctionnels :
Douleur vive post traumatique, syncopale.
-Interrogatoire :
La notion du traumatisme est souvent évidente
-signes physique :
-hématome sous cutanée
-hématocèle avec testicule et épididyme non perçus
-Echographie systématique devant une grosse bourse traumatique  examen le plus fiable
permettant le Dg des lésions et de surveiller l’évolution.
-Traitement :
L’exploration chirurgicale s’impose en urgence si :
-rupture de l’albuginée testiculaire
-suspicion d’une rupture épididymaire.
-gros hématocèle : 3* la normale.

Consiste à :
-drainer l’hématome après ouverture de la vaginale
-hémostase
-bilan des lésions : testiculaire, annexes :
* si rupture simple : suture au fil résorbable après avoir ôté la pulpe testiculaire nécrosée
* si rupture complexe ou désinsertion épididymo testiculaire : orchidectomie.

4- HERNIE INQUINO-SCROTALE :
-tuméfaction inguino scrotale irréductible, douloureuse.
-dure, non impulsive à la toux
-éventuellement associées à des signes d’OIA
-Risque d’occlusion intestinale aiguë :
➢ Infarcissement de l’anse.

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 ➢ Ischémie aiguë du testicule  atrophie ultérieure.
-Interrogatoire :
-ATCD ; tuméfaction inguino-scrotale réductible.
-signes physique :
-Tuméfaction devient tendue, douloureuse, irréductible, non expansive.
-examen des autres orifices herniaires.
-ASP : NHA scrotal.

-Traitement :
Avant 6H  taxis, Si échec du taxis, si récidive, ou au-delà de 6H chirurgie en urgence :
Si anse saine  réduction + cure de la hernie ; Si anse sphacélée résection – anastomose + cure de
la hernie
5- ŒDEME SCROTAL AIGU IDIOPATHIQUE :

-C’est une entité mal expliquée mais classiquement rencontrée chez l’enfant.
-Il s’agit d’un œdème prédominant sur un hémi scrotum s’étendant de l’autre côté, et en arrière,
jusqu’au périnée.
-C’est un œdème indolore et le testicule peut être palpé dans la bourse, il est indolore et garde sa
consistance normale.
-Des récidives ont été constatées.
-Diverses hypothèses (origine allergique, infectieuse) ont tenté d’expliquer cet œdème : réaction
anaphylactique, piqûre d’insecte.
-Traitement : antihistaminiques, soins locaux (compresse tiède).
➢

6- TORSION DE L’ANNEXE EPIDIDYMAIRE - TESTICULAIRE :

-Surtout hydatide de MORGANI.
-Douleurs modérées.
-Scrotum normal.
-Testicule d’aspect, de volume normal, indolore, non rétracté.
-Tuméfaction, douleur du pôle supérieur du testicule.
-Visibilité en trans illumination d’une petite tache bleutée, lame d’hydrocèle.
-Evoquer le diagnostic qui reste opératoire : la ligature section de l’hydatide fait disparaître la
douleur.

7- GANGRENE DU SCROTUM :
-Liée en général à une infection mixte (streptocoque, staphylocoque, Proteus, clostridium).
-Porte d’entrée de l’infection est rarement retrouvée.
-Cliniquement :
➢ Le début est brutal avec tuméfaction du scrotum, un emphysème sous-cutané et une
nécrose cutanée.
➢ Le testicule est indemne.
➢ Il existe un syndrome infectieux avec fièvre et hyperleucocytose.
-Traitement :
➢ Antibiothérapie à large spectre.
➢ Incisions de décharge en cas de nécessité.
➢ Compresses antiseptiques douces.
➢ Excision des escarres après démarcation.
-Pronostic :
➢ Le pronostic est favorable avec une excellente régénération de la peau et du scrotum.
➢ Le testicule n’est en général pas atteint.

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 B- GBC (GROSSE BOURSE CHRONIQUE) :

-Augmentation du volume de la bourse progressive et indolore.

-Apport important de l’échographie dans le diagnostic étiologique.
-Avant tout, il faut éliminer une tumeur testiculaire.

-Au niveau testiculaire

1- CANCER DU TESTICULE :

-C’est une tumeur maligne dans 9/10, radio-chimiosensible.

-95% des tumeurs sont des tumeurs germinales.
-1ère cause de mortalité par cancer chez l’adulte.
-c’est l’apanage du sujet jeune 18-35 ans

-facteurs favorisant :
-atrophie testiculaire
-ectopie
-torsion, orchite à répétition
-traumatisme

-Diagnostic : doit être précoce, il est clinique : masse.

➢ Masse dure, irrégulière et indolore au sein d’un testicule.
➢ Testicule augmenté de volume, opaque, surmonté d’un épididyme, de taille normale dont il
est séparé par un sillon : signe de CHEVASSU.
➢ Parfois :
-ADP inguinale
-ganglion de Troisier
-gynécomastie bilatérale
-Examens complémentaires :
*-Marqueurs : type de la tumeur  alpha foetoprotéine, bêta HCG.

*-Echographie : diagnostic.
-tuméfaction hétérogène au sein de la glande, épididyme normal
-parfois présence de calcifications (tératome).
-CAT :
-Orchiépididymite par voie inguinale après ligature – section du pédicule en 1er avec étude
anatomopathologique diagnostic de certitude.
-Bilan d’extension : pour stadification de la tumeur :
-TDM TAP,

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Traitement ultérieur : en fonction du stade, type histologique de la tumeur
➢ Forme Séminomateuse : localisée : radiothérapie, métastatique : chimiothérapie
➢ Forme non Séminomateuse : curage ganglionnaire rétro péritonéale et / ou chimiothérapie

Pronostic : Dépend du diagnostic et d’un traitement précoce  bon.

2- Gros testicule syphilitique :

-Notion de contage : rapport sexuel non protégé
-Niton de syphilis primaire : chancre syphilitique et ADP satellite.
-Ecoulement urétral purulent, blennorragie
-Biologie : sérologie syphilitique : BW VDRL TPHA
-Traitement : Péni G
-Au niveau épididymaire :
-Pathologie presque toujours bénigne
-Echo scrotale : -tuméfaction liquidienne anéchogène
-tuméfaction pleine échogène

1- Gros kyste épididymaire :

-fréquent au niveau de la tète épididymaire
-gène ou douleur scrotale, vive à irradiation inguino scrotale
-examen clinique : grosse masse, lisse, indolore bien limitée, arrondie, rénitente, surmontant le
testicule
-Echo : image liquidienne sus testiculaire, anéchogène, testicule intact
-TRT : -kyste asymptomatique : abstention
- kyste douloureux, gênant : exérèse.

2- Gros nodule épididymaire froid :

-notion de contage tuberculeux
-ATCDS : TBC urogénitale, pulmonaire, osseuse, vaccination BCG
-examen clinique : nodule épididymaire, dure, irrégulier, indolore.
-biologie : recherche de BK dans les urines, si négative : épididymèctomie pour étude
anatomopathologique et culture dans des milieux spéciaux
-radiologie : UIV, à la recherche de signes de TUG
-TRT : chimiothérapie anti tuberculeuse +/- épididymèctomie.
3- Epididymite chronique : séquelles d’une épididymite aigue

-Au niveau de la vaginale :

1- HYDROCELE :

-Cause la plus fréquente de grosse bourse chronique chez l’adulte.

-Présence d’un épanchement liquidien entre les feuillets de la séreuse vaginale.
-Diagnostic :
➢ Tuméfaction rénitente, indolore, irréductible, sans signe inflammatoire.
➢ Trans illumination positive : confirme la présence de liquide clair.
-Echographie :
➢ Confirme le diagnostic.
➢ Aspect et volume du testicule.
➢ Hydrocèle réactionnelle :
❖ Aiguë : torsion du cordon spermatique, Orchiépididymite aiguë.
❖ Chronique : tuberculose, tumeur testiculaire.
➢ Idiopathique.

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Traitement : Résection – plicature de la vaginale.

2- HEMATOCELE :
Collection de sang dans la cavité vaginale non trans illuminable.

-Au niveau du cordon spermatique :

1- VARICOCELE :
Dilatation variqueuse des vaisseaux du plexus paupiniforme.
Diagnostic clinique facile : si volumineuse varicocèle  paquet bleuté sous la peau.
Manœuvre de VALSALVA en position debout.
Echo : dilatation variqueuse.
Angio-scintigraphie : stase veineuse.
Echo doppler couleur : reflux veineux.
Ligature section de la veine spermatique par voie haute.

2- KYSTE DU CORDON :
Echo permet le diagnostic.
Ablation du kyste du cordon.

3- HERNIE INGUINOSCROTALE NON ETRANGLEE.

-PATHOLOGIE DE LA PAROI SCROTALE.

-Filariose génitale de BANCROFT

CONCLUSION :
• C’est un motif de consultation fréquent.
• Attitude diffère selon le mode de survenue.
• Torsion du cordon spermatique reste le 1er diagnostic à retenir devant une grosse bourse
aiguë.
• Tumeur testiculaire est le 1er diagnostic à éliminer devant une grosse bourse chronique.

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