Plan

1. Introduction
2. Définition
3. Circonstances de découvertes
4. L’examen physique
5. L’imagerie
6. La ponction pleurale
7. Les éléments du diagnostic étiologique
8. conclusion
 1. Introduction
• Les épanchements pleuraux liquidiens sont
fréquents aux urgences.
• multiples modes de présentation
• multiples étiologies
• Le Diagnostique est posé par la Rx thoracique
• La ponction pleurale: diagnostique et
thérapeutique
 2. Définition
• L’épanchement pleural liquidien (pleurésie) se
définit comme la présence d’une quantité
anormale de liquide dans l’espace pleural.
• On distingue les transsudats, pleurésie pauvre
en protéines, et les exsudats, pleurésie riche
en protéines.
 3. Circonstances de découvertes
• Découverte fortuite
• Installation progressive
– Dyspnée, altération de l’état générale, asthénie,
amaigrissement…
• Installation brutale:
– douleurs latéro-thoracique,
– Toux sèche aux changements de position
– dyspnée
 4. L’examen physique
• Syndrome d’épanchement pleurale:
– abolition des vibrations vocales
– matité à la percussion,
– silence respiratoire auscultatoire
 5. Imagerie
• Radiographie pulmonaire:
épanchement de la grande cavité :
– opacité déclive, non systématisée, dense et
homogène, à limite supérieure floue, concave en
haut et en dedans,
– +/- refoulement du médiastin en cas
d’épanchement abondant ;
 Echographie pleurale ou TDM
thoracique :
• parfois utile en cas de difficulté
radiographique (patients en therapie
intensive…) ;
• éventuel repérage de point de ponction.
 6. La ponction pleurale
• Ponction en pleine matité au bord supérieur
de la cote inférieure
• Parfois sous repérage échographique
• Signes de mauvaise tolérance, Insuffisance
respiratoire aiguë ou état de choc
 Ponction pleurale évacuatrice avec drain
thoracique
L’aspect macroscopique
 Transsudat Exsudat

Nombre de cellules < 500/mm3 >1000/mm3

Protides <30 gr/L >30gr/L
Protides plèvre/sang <0,5 >0,5
LDH plèvre/sang <0,6 >0,6
Colestérol <0,6 gr/L >0,6 gr/L
 7. Les éléments du diagnostic
étiologique
• Le contexte accompagnant l’apparition de
l’épanchement pleural permet le plus souvent
d’orienter d’emblée les hypothèses
diagnostiques.
• Les caractéristiques du liquide pleural et en
particulier l’aspect macroscopique et le
caractère transsudatif ou exsudatif de
l’épanchement permettent de séparer les
différentes hypothèses diagnostiques
 Aspect macroscopique
Du liquide

Liquide clair et citrin

Aspect caractéristique

Hémothorax (sang) Pyothorax (pus) Chylothorax

PNN altérés, glucose bas Aspect laiteux, Tg>5g/l
TA, Pouls, Ex

Remplissage, transfusion, Drainage, ex Direct, culture, Post-opératoire ou post-

gestes locaux,
Trauma, Mdie connue,
médicamenteux
Imagerie si unifocale,
Bilan d d’hémostase si
multifocale
cytologie, bilan ORL, traumatique
Hémoculture Néoplasie ou ADP
médiastinale avec
compression du canal
Antibiothérapie thoracique
Kinésithérapie prolongé
TDM, C néoplasique,
contexte
 Liquide clair et citrin

Exsudat Transsudat

Infections Néoplasique Insuffisance

Tuberculose: Liq Age > 50ans Embolie pulmonaire: cardiaque
riche en lymphocyte Diagnostique=biopsie la présence du liq. Cirrhose (IHC)
et pauvre en glucose Hémorragique ne CI Sd néphrotique
IDR, BK, et biopsie Métastase pleurales: pas l’anticoagulation. Insuffisance rénale
marquer tumoraux. Malnutrition
Parapneumonique: Lupus (polysérite)
Bactériennes Mésothéliome: AAN
décapitées ou R* amiante, plèvre PR Protidémie,
au voisinage d’un festonnée, AC. facteur rumatoide Urée creat ,
foyer de pneumonie Hyaluronique albuminémie
Pancreatite: taux Echo-coeur
Virales, Parasitaires d’amylase
ou mycosiques
 Exsudat Transsudat

1. Traitement étiologique 1. Traitement étiologique

2. Traitement spécifique: 2. Traitement spécifique:

•Évacuation la plus complète Des ponctions pleurales

possible de l’épanchement pleural évacuatrices itératives en cas de
mauvaise tolérance respiratoire
•Kinésithérapie pleurale prolongée (épanchement récidivant en cas
de cirrhose hépatique)
•En cas d’épanchement récidivant:
néoplasique  symphyse pleurale
(talcage)
 8. Conclusion
• La PEC des pleurésie aux urgences impose la
rechercher des signes de mauvaise tolérance,
sur le plan respiratoire et general, qui
nécessitent un geste d’évacuation en urgence