KYSTE HYDATIQUE DU FOIE

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

D.OUARET
Clinique Chirurgicale B
CHU Mustapha
 DEFINITION

L’ hydatidose ou kyste hydatique est due au

développement chez un hôte de la larve du taenia
Echinocoque : Echinococcus granulosus.
Devant toute forme suspecte de kyste hydatique, trois
questions se posent:

-S’agit il d’un kyste hydatique?

- Si oui, faut-il traiter?

-Quelle stratégie thérapeutique?

PHYSIOPATHOLOGIE
Le tænia échinocoque adulte est un petit cestode mesurant 3 à 4 mm de long. La tête ou
scolex porte 4 ventouses et 2 rangées de crochets (30 à 38 crochets mesurant 25 à 40 µ) qui
assurent sa fixation à la muqueuse intestinale de l’hôte définitif (chien). Le cou est étiré et
fin. Le corps ou strobile est constitué de 3 à 4 anneaux dont seul le dernier, appelé segment
ovigère, arrive à maturité et renferme un utérus rempli d’œufs mûrs ou embryophores. Les
pores génitaux sont alternes.
 
LES ŒUFS
Sont ovoïdes 30 à 40 µ et renferment un embryon hexacanthe. Ils sont immédiatement
infestants et le demeurent longtemps : 54 jours à -26°C, 24h à +51°, dans le formol à 40%
les œufs peuvent survivre 2 semaines.
 
LA LARVE OU HYDATIDE
Se forme à partir d’un embryon qui ne mesure, à l’origine, que 25 à 30µ et va, par
vésiculisation et croissance très progressive, constituer le plus souvent dans le foie ou le
poumon une masse kystique quelquefois énorme, refoulant par compression les tissus de
l’organe parasité.
 PHYSIOPATHOLOGIE
Au terme de son évolution le kyste hydatique va se trouver constitué de l’extérieur vers l’intérieur par :
Une membrane « adventice » due à une réaction fibreuse péri-kystique variable selon les viscères
et qui n’appartient pas à l’hydatide, ce n’est pas une structure parasitaire. Elle est constituée
par le parenchyme de l’organe hôte refoulé par la croissance de l’hydatide, plus ou moins
remanié et fibro-scléreux.
Une membrane cuticulaire (externe), anhyste jouant le rôle de filtre sélectif pour les échanges
hôte-parasite. C’est une membrane blanche nacrée ou ivoire, quelquefois épaisse (1 à 2 mm );
Constituée de couches concentriques d’une substance proche de la chitine, elle ne contient pas
de cellules.
Une membrane proligère (interne) qui représente l’élément noble du parasite, c’est la membrane
fertile de l’hydatide, elle est unicellulaire et granuleuse, fine, fragile, molle et très blanche.

A l’intérieur de l’hydatide on retrouve :

Le liquide hydatique sous tension, clair « eau de roche » renfermant des sels minéraux, sucres,
lipides et protéines (notamment enzymes et déchets azotés), 2 protéines ont été définies
chimiquement car elles comportent des antigènes majeurs, d’importance diagnostique : - une
lipoprotéine thermolabile, ou antigène A, plus connue sous le nom d’antigène 5, et une
lipoprotéine thermostable, l’antigène B.
Les vésicules filles endogènes et exogènes qui bourgeonnent à partir de la face interne.
Les vésicules proligères qui naissent par bourgeonnement de la membrane proligère. Ce bourgeon
se vésiculise, grandit et donne naissance à des scolex.
 Stade adulte
d’ Echinococcus granulosus.
 CYCLE HABITUEL
 Le Taenia adulte vit dans l’intestin du chien qui est donc l’hôte définitif,
d’autres canidés sauvages (loup, chacal, coyote…) peuvent héberger le taenia
adulte.
 Parvenu à maturité le dernier anneau se détache et est rejeté avec les déjections
du chien, puis lysé sur le sol, libérant les embryophores qui sont hautement
résistants aux facteurs physiques et peuvent rester longtemps infectieux.

 Le mouton (et plus rarement un autre herbivore) se contamine en broutant

l’herbe souillée. Lorsque l’œuf arrive dans l’estomac de l’animal sa coque est
dissoute libérant ainsi l’embryon hexacanthe. Ce dernier grâce à ses crochets
et ses sécrétions enzymatiques va traverser la paroi du tube digestif au niveau
des premiers segments de l’intestin grêle, gagner le foie, plus rarement d’autres
organes. A ce niveau, il se transforme en larve hydatique qui n’atteint son
complet développement que quelques mois voire quelques années après son
installation dans l’organisme.

 Le chien s’infeste en dévorant les viscères hydatifères du mouton ou autre

herbivore contaminé. Les scolex ingérés donneront des tænias adultes 6
semaines après la contamination.
 CYCLE CHEZ L’HOMME
CYCLE CHEZ L’HOMME , HOTE ACCIDENTEL

 L’homme se contamine directement en ingérant des embryophores après

avoir été en contact avec un chien parasité. L’infestation du chien entraîne chez
ce dernier un prurit anal qui oblige l’animal à lécher la zone irritée et par là
même disséminer les embryophores sur son pelage.

 contamination indirecte par l’intermédiaire d’eau, d’aliments souillés par les

déjections de chien parasité est également possible. L’évolution larvaire est
comparable à celle observée chez le mouton. L’œuf éclôt dans l’estomac, libère
un embryon hexacanthe qui franchit la paroi intestinale et passe dans la
circulation porte qui le véhiculera jusqu’au foie ou généralement il s’arrête.

 S’il franchit ce premier barrage viscéral, il poursuit sa migration et par voie

sanguine peut atteindre le poumon ou n’importe quel organe, (cœur, rate, rein,
os..).

 L’embryon hexacanthe se transforme lentement en larve hydatique, qui en

quelques années peut atteindre une taille plus ou moins considérable.
Cycle évolutif d’ Echinococcus granulosus.
La larve ou hydatide
Une fois fixé dans les viscères de l’hôte intermédiaire ou accidentel,
l’embryon hexacanthe perd ses crochets, se vacuolise, développe une
vésiculisation centrale et prend alors une forme kystique.
Sa croissance se fera de façon concentrique à la manière d’une tumeur
bénigne. La vitesse de maturation est lente, dépendante de l’espèce hôte
et du viscère parasité. Elle varie chez l’être humain de 1 à 30 mm par
an.
Dans certains viscères comme le foie, et avec le temps, l’hydatide
s’entoure de parenchyme fibrosé qui sera considéré comme une «
membrane » externe du kyste hydatique.
Les deux autres membranes parasitaires étant la cuticule non cellulaire
et la membrane proligère interne et cellulaire qui donnera naissance aux
proto-scolex et aux vésicules.
Les kystes sont remplis de liquide hydatique et peuvent atteindre 25
cm de taille.
Hydatide.
REPARTITION
 C’EST UNE AFFECTION COSMOPOLITE AVEC DES ZONES PLUS
TOUCHÉES « L’HYDATIDOSE SUIT LE MOUTON COMME SON OMBRE ».
Principaux foyers : 
Afrique : Maghreb, Egypte, Kenya.

En Algérie, la maladie existe sur l’ensemble du territoire national, plus

particulièrement au niveau des hauts plateaux, zone d’élevage traditionnel où
l’incidence opératoire est élevée. L’index hydatique se situe à 7 pour 100 000
habitants, l’affection touche aussi bien l’homme que le bétail occasionnant ainsi des
dégâts considérables devenant « un véritable fléau » posant un grand problème de
santé publique.

Europe : URSS, Yougoslavie, Grèce, Sicile, Italie, Chypre, Espagne, Portugal et

France.

Australie, Amérique du Sud (Argentine en particulier).

 DIAGNOSTIC
REPOSE SUR

- l’examen clinique

- L’imagerie

- la sérologie hydatique
 CLINIQUE
La symptomatologie est dominée par les relations du kyste avec les voies biliaires .
 Les compressions dues au refoulement par le kyste entraînent une atrophie parenchymateuse, mais
aussi l’écrasement des canaux biliaires.

 A la faveur d’ulcérations vont s’établir des communications entre le kyste et les voies biliaires. Il peut
s’agir de fissurations, souvent multiples, sur de fins canalicules, entraînant des infiltrations de la bile
plus ou moins septiques dans le kyste et après intervention, l’apparition d’épanchements biliaires
dans la cavité résiduelle. Inversement, elles permettent le déversement de produits du métabolisme du
parasite dans l’organisme, entraînant des réactions anaphylactiques.

 Les relations du kyste avec les vaisseaux comportent d’abord l’obturation des veinules périkystiques,
par compression. A l’appauvrissement vasculaire et à la stase succède l’atrophie irréversible dans le
territoire correspondant. L’ouverture du kyste dans une veine est exceptionnelle, mais entraîne alors
une échinococcose secondaire massive. Quand le kyste siège dans la région centrale inter-porto-sus-
hépatique, la proximité des gros vaisseaux constitue un facteur de gravité au moment de
l’intervention chirurgicale.

 Au total deux tableaux cliniques ont été individualisés :

 La forme tumorale, où la découverte d’une masse hépatique régulière, rénitente et plus
ou moins sensible à la palpation attire l’attention.

 La forme biliaire avec dyspepsie post-prandiale, des algies profondes et des épisodes de
rétention biliaire
 Circonstances de découverte
-Douleurs de l’hypochondre droit à type de pesanteur +++

-Parfois une symptomatologie moins évocatrice : douleurs basi-thoraciques droites

ou lombaires droites ou encore épigastralgies.

-Découverte fortuite au cours d’une visite systématique d’embauche ou bien d’une

consultation pour un autre motif : hépatomégalie ou masse abdominale.

-ou découverte à l’échographie abdominale des images évocatrices de KHF.

-Parfois, autre localisation hydatique (thorax surtout), chez qui le bilan d’extension
de la maladie trouve un KHF.

-L’origine rurale + notion de profession exposée + présence de chiens et de bétail

dans l’entourage =
orientent vers le diagnostic de KHF dans les zones de forte endémicité.
 Examen physique
L’inspection : souvent normale.
Parfois, on constate une voussure de l’hypochondre
droit, la classique « surélévation en verre de montre »,
plus visible à jour frisant.

La palpation et la percussion
recherchent une hépatomégalie : elle est inconstante,
et peut être régulière ou irrégulière. On palpe parfois le
KHF sous forme d’une masse arrondie ou ovalaire, bien
limitée, ferme ou rénitente, indolore, mobile avec le foie
à la respiration.
 Examens morphologiques
Échographie abdominale
C’est l’examen le plus performant pour le diagnostic d’ hydatidose hépatique.
-Permet de préciser le siège, le nombre,
la taille et les rapports vasculaires et biliaires du kyste.
La classification de Gharbi était la première et la plus communément utilisée
des classifications.
 Actuellement de plus en plus remplacée par celle élaborée par le groupe
informel de travail sur l’échinococcose de l’organisation mondiale de la
santé (OMS).
A pour but :
-de standardiser la classification des KHF,
-d’avoir une corrélation entre le stade évolutif du parasite et l’imagerie
-Orienter la stratégie thérapeutique.
Introduit la notion de « cysticlesion » qui est une lésion uniloculaire, de
petite taille (souvent inférieure à 0,5 cm) sans paroi propre visible et en
inversant les types II et III des deux classifications.
 Tomodensitométrie abdominale
Utile quand le diagnostic est difficile (type I, IV et V de Gharbi
correspondant aux types CE1, CE4 et CE5 de la classification de l’OMS) .
Diagnostics différentiels:
Kyste biliaire,
Angiome hépatique,
Adénome,
Hépato-carcinome,
Abcès du foie
Métastase hépatique dans sa forme kystique.

La tomodensitométrie est indiquée aussi en cas de localisation hydatique

multiple, de KHF compliqué ou en cas de récidive hydatique [7].
 Sérologie hydatique
Mise en évidence d’anticorps spécifiques antiparasitaires dans le sang.
Trouve son intérêt en cas de doute diagnostique dans les kystes types I et IV de la
classification de Gharbi et dans le suivi post-thérapeutique, principalement le dépistage
des récidives hydatiques.
L’immunoélectrophorèse (grande spécificité, mise en évidence de l’arc 5), de moins
en moins utilisée en raison de sa lourdeur, et l’ELISA par sa sensibilité, s’avèrent les
méthodes complémentaires de choix.
Leur association permet le diagnostic dans 80 à 95 % des cas .
Autres techniques:
L’ hémagglutination indirecte, l’ éléctrosynérèse, l’immunofluorescence indirecte et
plus récemment le western-blot sont également des techniques performantes et
d’utilisation courante.
L’identification des sous-classes d’immunoglobulines (Ig) est utile dans le diagnostic
précoce des récidives hydatiques et leur distinction des primo-infections: les IgG4
seraient
des marqueurs de récidive hydatique alors que les IgG2 seraient associées aux primo-
infections.
 Complications

1.Complications biliaires ++

2.Infection

3.Compressions vasculaires

4.Rupture
 COMPLICATIONS BILIAIRES

C’est la complication la plus fréquente du KHF .

Le tableau habituel est celui d’une angiocholite aiguë hydatique:
-Triade de Charcot (douleur, fièvre et ictère)
-Hyperleucocytose,
- Elévation de la CRP et de la bilirubinémie.
L’échographie abdominale montre le plus souvent des signes indirects
comme la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques
et rarement des signes directs d’ouverture dans les voies biliaires en
visualisant la fistule kysto -biliaire et le matériel hydatique au niveau de la
voie biliaire principale.
 INFECTION

La traduction clinique de l’infection du KHF est variable pouvant aller

de la forme latente de découverte peropératoire à la forme grave se
manifestant par un état de choc septique.

Les examens biologiques montreront une hyperleucocytose associée à

une élévation de la CRP.

La réalisation d’une tomodensitométrie abdominale en urgence est

impérative dans ces cas afin d’éliminer le diagnostic d’abcès du foie.
 COMPRESSIONS VASCULAIRES

Les kystes du segment I du foie peuvent se compliquer d’une compression

de la veine cave inférieure qui s’associe souvent à une hypertension portale.

Le syndrome de Budd Chiari est l’apanage des KHF du dôme hépatique.

Le diagnostic sera fait par l’écho-doppler et la tomodensitométrie

abdominale.
 RUPTURE

Les kystes périphériques peuvent se rompre ou se fissurer dans la

cavité péritonéale pouvant se manifester par un tableau aigu de choc
anaphylactique ou évoluer de façon fruste vers l’ hydatidose
péritonéale.

Les kystes du dôme hépatique peuvent se rompre dans le thorax

donnant une
vomique hydatique si cette perforation se fait au niveau des bronches
ou un tableau de pleurésie liquidienne si la rupture se fait au niveau
de la cavité pleurale.
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
KHF non compliqué:
1.Les kystes de type I posent le problème de diagnostic différentiel
avec les kystes biliaires. les kystes biliaires n’ont pas de paroi
propre et la sérologie hydatique dans ces cas est négative.
2. En cas de kyste hydatique de type IV, le diagnostic de carcinome
hépatocellulaire (CHC) peut être évoqué, d’où l’intérêt du dosage
de l’alpha- foetoprotéine (AFP) qui est élevé en cas de CHC.
3. Les métastases hépatiques peuvent avoir les mêmes
caractéristiques morphologiques sur l’échographie, d’où l’intérêt
de réaliser un angio -scanner abdominal qui permet de redresser le
diagnostic dans la plupart des cas [9].
KHF compliqué:

Infection
L’aspect hétérogène à l’échographie peut être trompeur avec un abcès
du foie, d’autant plus que le contexte septique peut accompagner un
kyste hydatique surinfecté.
Ouverture dans les voies biliaires
Une angiocholite d’origine lithiasique peut donner le même tableau
clinique qu’une angiocholite hydatique.
Les examens morphologiques permettent de redresser le diagnostic en
visualisant le KHF qui peut être affaissé et le matériel hydatique au
niveau des voies biliaires.
 TRAITEMENT
OBJECTIFS
-Destruction du parasite,

-Traitement de la cavité kystique,

-Traitement des éventuelles complications

-Prévention des récidives hydatiques.

 TRAITEMENT MEDICAL

L’antihelminthique de choix actuellement est l’ albendazol.

Il est administré par voie orale à la dose de 10 à 15 mg/kg/j répartie en
deux prises de façon continue pendant trois à six mois [5].
L’ albendazol a une action directe sur le scolex et sur les membranes en
diminuant leur perméabilité. Son efficacité dépend de la taille du kyste
ainsi que du périkyste.
 TRAITEMENT PERCUTANE (PAIR)
- Ponction percutanée des kystes moyennant un contrôle échographique ou scannographique,
- Aspiration du liquide kystique,
- Injection d’un agent scolicide pour une durée de 10 à 15 min
- Ré-aspiration du liquide.
- Injection d’alcool à 95° stérile, bon scolicide, permet la rétraction des paroi de la cavité résiduelle.
Technique peu invasive, moins risquée et souvent moins coûteuse que la chirurgie.

Indiquée pour les patients inopérables et ceux qui refusent la chirurgie ou encore en cas de récidive
hydatique après traitement chirurgical.

Contre-indiqué en cas de kyste type CE2, CE3b, CE4 et CE5.

L’aspiration d’un liquide bilieux lors de la procédure doit impérativement indiquer l’arrêt du
traitement et le recours au traitement chirurgical .

Les meilleurs résultats de la PAIR sont observés en cas d’association au traitement médical .

Les agents scolicides les plus utilisés sont les solutions de chlorure de sodium à 25 % et l’alcool à 95
%.
 TRAITEMENT CHIRURGICAL
A/ Voie d’abord:
voie d’abord classique : laparotomie sous-costale droite qui peut être
élargie à gauche pour les kystes du foie gauche.
voie laparoscopique : rapportée pour la première fois en 1992.
Malgré les avantages de la voie laparoscopique qui sont une durée
d’hospitalisation plus courte, une incidence plus faible des
complications pariétales et moins de douleurs postopératoires, les
problèmes de cette voie d’abord restent la difficulté d’accès et
d’exposition des kystes postérieurs et surtout les fuites lors de
l’aspiration du contenu du kyste hydatique .
Une étude rétrospective parue en 2014 a conclu que la voie
laparoscopique était le seul facteur prédictif de récidive hydatique .
B/ Quel agent scolicide ?
Formol et eau oxygénée: abandonnée suite à la survenue d’accidents et de
complications graves à type de choc anaphylactique, de cholangite
sclérosante et d’embolie gazeuse .
Actuellement, les experts de l’organisation mondiale de la santé (OMS)
recommandent :
-Protection du champ opératoire par des compresses abdominales imbibées
de sérum salé hypertonique à 25 %
-Injection en intra kystique de sérum salé à 25 %, avant son ouverture, avec
un temps de contact de 15 minutes au minimum.
Cette procédure doit être évitée en cas de suspicion de fistule kysto-biliaire
[5].
C/Chirurgie radicale ou conservatrice ?
Hépatectomies réglées et périkystectomie totale versus
périkystectomie partielle (résection du dôme saillant du kyste) .
Les données actuelles de la littérature s’accordent à dire qu’il faut
privilégier la chirurgie radicale chaque fois que c’est possible puisqu’elle
permet de diminuer en postopératoire le risque d’infections abdominales
profondes, de fistules biliaires, de morbidité globale et de récidive sans
augmenter le taux de mortalité postopératoire .
Mais le traitement radical n’est pas réalisable chez tous les patients et
nécessite une expertise en chirurgie hépatique.
C’est pour cela, et afin de prévenir les complications en cas de traitement
conservateur, plusieurs procédés complémentaires ont été proposés telle
que l’omentoplastie qui, associée ou non à un drainage externe, a fait ses
preuves quant à la réduction des infections intra abdominales et des fistules
biliaires en postopératoire.
 INDICATIONS
Les indications actuelles pour le traitement des KHF découlent des
recommandations du groupe de travail informel sur l’échinococcose de
l’OMS qui se basent sur le stade évolutif du kyste.
 RECIDIVES HYDATIQUES:

De 0 à 25%.
Chirurgie conservatrice ++.
Trt médical péri-opératoire ++.
Facteurs de risque:
- Exovésiculisation après traitement conservateur.
- Inoculation perop de liquide hydatique.
- Kyste méconnu en per-op. => TDM pré-op + Echo per-op.
 PREVENTION
La lutte contre l’hydatidose ne peut se concevoir sans la mise en place
de mesures de contrôle et de prophylaxie adaptées au contexte local ou
régional concerné.
Elle doit associer des programmes d’éducation sanitaire des
populations exposées particulièrement quant au respect des règles
d’hygiène alimentaire et à la gestion des viscères parasités, une
législation rigoureuse contre l’abattage non contrôlé, la limitation des
populations de chiens errants et le dépistage et
traitement des chiens parasités.
La vaccination du cheptel reste du domaine de la recherche malgré des
avancées concrètes .
 CONCLUSION
Le kyste hydatique du foie est une affection parasitaire qui peut rester
longtemps latente ou se manifester par de nombreuses complications
dont certaines mettent en jeu le pronostic vital.
Le traitement du KHF est principalement chirurgical, mais le
traitement médical doit toujours lui être associé.
Une étude randomisée a conclu à la supériorité du trt médical +
chirurgie versus chirurgie seule.
Par ailleurs, et malgré les améliorations des techniques chirurgicales,
une morbidité élevée reste associée à la maladie.
Les efforts en matière de contrôle, d’éducation sanitaire et de
prévention doivent s’accentuer afin de réduire la transmission
parasitaire et espérer
à terme l’élimination de cette zoonose.