Les hernies de la paroi abdominale

Pr H. RABEHI
Service de Chirurgie Générale
EHS – Transplantation d’Organes et des Tissus – Blida
 Définition
Saillie permanente ou intermittente
du contenu abdominal, habituellement intestin,
à travers un point faible congénital ou acquis de la paroi abdominale

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 Généralités
• Pathologie très fréquente

• Peuvent survenir à tout âge, y compris chez le nouveau-né (hernie congénitale)

• Touchent les deux sexes, plus fréquemment l’homme que la femme

• Favorisées par tous ce qui augmente la pression intra-abdominale

• Se développent sur un point faible de la paroi abdominale

• Il n’existe aucun moyen clinique, radiologique pour prédire leur apparition

• Les hernies de la paroi abdominale sont dominées par les hernies inguinales
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Les hernies de l’aine sont apparues depuis
l’apparition de l’homme

Conséquence
de la station debout

Traitement de la hernie chez les pharaons

(Momie de Merneptah, Momie de Ramsès V)
Buste
d’une statue
gallo-romaine Hippocrate (IVème av JC)
hernie / hydrocèle
ligature du sac amputation du testicule

Aurelius Ornelius Celsus (IIIème av JC)

Claude Galien, Paul d’Egine (IIème av JC)
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 Rappel anatomique
• La cavité abdominale est assimilée à un cylindre avec un diamètre latéral plus grand que le
diamètre antéro-postérieur

• La cavité abdominale est délimitée par une paroi complexe : un cadre osseux sur lequel
vient s’insérer les muscules les tendons et les aponévroses

• La disposition inhomogène du complexe musculo-tendinon-apoverotique par rapport au

cadre osseux : origine, trajet, terminaison, superposition, laisse apparaitre des points faibles
dans la paroi abdominale

• Ces points faibles sont : la ligne blanche médiane, la ligne blanche latérale, l’ombilic, la
région inguinale, la région lombaire

• La hernie peut se développée au niveau de chacun des ces points faibles

 Rappel anatomique
• Chaque hernie est composée par

• Un orifice herniaire : le collet

• Un sac herniaire : extension du péritoine à travers l’orifice herniaire
• Un contenu herniaire : intestin, épiploon,

Collet
Sac péritonéal

Contenu
 Rappel anatomique
• Les différentes hernies de la paroi abdominale sont

✓ Les hernies de la ligne blanche HLB, sus-ombilicale, sous-ombilicale

✓ Les hernies ombilicales HO
✓ Les hernies latérales (bord externe des muscles grand droit) : hernies de Siegel
✓ Les hernies de l’aine : région inguinale
o Hernies inguinales: hernies obliques externes HOE, hernies directes HD
o Hernies crurales HC
✓ Les hernies lombaires
o Les hernies de Jean Louis Petit (triangle de JLP)
o Les hernies de Grynfelt (quadrilatère de Grynfelt)
Rappel anatomique

Hernie de JLP
Hernie de Grynfelt
 Physiopathologie
• La présence des points faibles sur la paroi abdominale ne signifient pas forcément
l’apparition d’une hernie pariétale

• Il existe des facteurs favorisants qui rendent ces points faibles plus fragiles ce qui
laisse apparaitre la hernie

• Les facteurs favorisants entrainant l’augmentation de la pression intra-abdominale

sont : la constipation chronique, la toux, la dysurie, la grossesse

• La pression intra-abdominale élevée va s’exercée plus particulièrement sur ces points

faibles entrainant la survenue de la hernie
 Clinique
• La hernie pariétale se voit et se palpe

• Quelque soit le siège de la hernie, le diagnostic positif d’une hernie pariétale est
clinique

• Rarement, le diagnostic nécessite l’intervention d’un examen morphologique

(échographie, scanner), notamment chez les obèses, hernie crurale

• Toute hernie pariétale peut être simple ou compliquée

 Clinique
➢ La hernie non compliquée

• L’examen d’une hernie se fait sur un patient coucher et debout

• Tuméfaction : molle, indolore, impulsive à la toux, réductible, reproductible aux

efforts de toux

• Examiner le reste des points de faiblesse de la paroi abdominale (autre hernie

associée)
 Clinique
➢ La hernie non compliquée

❖ Les hernies de l’aine

• Hernie inguinale
Développée au-dessus de la ligne de Malgaigne (ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à
l’épine du pubis = arcade crurale)
✓ Hernie indirecte : oblique externe, développée à travers l’orifice inguinale profond, suivant le
trajet du cordon spermatique, en dehors des vaisseaux épigastriques. Souvent elles sont
congénitales
✓ Hernie directe : développée directement sur le fascia transversalis dans un sens postéro-
antérieur, en dedans des vaisseaux épigastriques. Elles sont toujours acquises, de faiblesse.
• Hernie crurale
Développée au-dessous de la ligne de Malgaigne, à la racine de la cuisse, sur le pli cutané
 Clinique
➢ La hernie non compliquée

❖ Les hernies de l’aine

• Hernie inguinale : différence entre hernie directe et hernie oblique externe
L’examen de la hernie inguinale se fait avec le doigt en gant
Le doigt coiffé par la peau du scrotum est introduit jusqu’au niveau de l’orifice inguinal superficiel,
Il est demandé au patient de tousser
- Si la hernie se reproduit dans un sens oblique de dehors en dedans, de haut vers le bas et vient
buter sur le bout du doigt, elle est oblique externe
- Si la hernie se reproduit d’arrière en avant et vient buter sur la face du doigt, elle est directe
 Clinique
➢ La hernie compliquée

❖ La hernie étranglée
• Tuméfaction : dure, douloureuse, non impulsive à la toux, irréductible, non
reproductible aux efforts de toux

• Si le contenu herniaire est de l’intestin, le tableau réalisé est celui d’une occlusion
intestinale aigue par étranglement herniaire, associant :
- Arrêt des matières et des gaz
- Vomissements
- Distension abdominale
- Niveaux hydro-aériques à l’ASP
 Traitement
• Il est passé par plusieurs étapes
- Les bandages externes
- La cautérisation (physique, chimique)
- La castration et ligature du cordon spermatique
- Le point d’oré d’Embroise Paré
- Les herniorraphies (BASSINI, Mac Vay, Shouldice)
- Les hernioplasties (prothèses)
- Le traitement laparoscopique

• Il existe plus de 80 procédés thérapeutiques

 Traitement
• Buts

➢ traiter la hernie
➢ éviter les complications
➢ éviter la récidive
 Traitement
• Moyens

➢ Réparation par suture sous tension : herniorraphie

➢ Réparation par mise en place d’une prothèse : hernioplastie
- Par chirurgie ouverte
- Par chirurgie laparoscopique
 Traitement
➢ Les herniorraphies

• Réparation de la paroi par fermeture de l’orifice herniaire par une suture de

rapprochement des berges de l’orifice lui-même
• Suture sous tension
• Les procédés les plus réputés
- Procédés de BASSINI :
6 à 8 points entre Petit Oblique, Transverse, Fascia Transversalis – Arcade Crurale
- Procédés de MAC VAY :
Abaissement du tendon conjoint au ligament de COOPER
- Procédés de SHOULDICE :
3 surjets en allée – retour (6 surjets), au fil d’acier fin
BASSINI
BASSINI
BASSINI
BASSINI
1er surjet
Shouldice
2ème surjet
Shouldice
3ème surjet
Shouldice
Mac Vay
 Traitement
➢ Hernioplastie

• Réparation sans tension

• Comblement de l’orifice herniaire par un matériau prothétique (prothèse)
• Renforcement de la paroi de l’aine

• Prothèses pré fasciales (Lichtenstein)

• Prothèses rétro fasciales (Rives, PDG)
Hernioplasties
Procédé de Lichtenstein
Hernioplasties
Procédé de Rives
 Traitement
➢ Traitement laparoscopique des hernies

❖ mise en place d’une prothèse par chirurgie laparoscopique

• TAP : voie trans abdomino péritonéale
• TEP : voie totalement extra péritonéale

• On utilise les prothèses à mémoire de forme

 Choix d’un procédé

Patients Hernies Procédés Prothèses

(particularités) (variétés) (multiples) (nombreuses)

?
Que choisir 31
 Critères de jugement d’une cure de hernie
➢Critères objectifs
• Récidive
• Complications : per-opératoires, post opératoires précoces ou tardives

➢Critères subjectifs
• Douleur post opératoire
• Qualité de vie
• Satisfaction du patient
• Délais de reprise de l’activité professionnelle

➢Critères économiques
• Cout totale de l’intervention
 Caractéristiques idéales d’une prothèse

• Non modifiée physiquement par les tissus de l'hôte.

• Chimiquement inerte.
• Réaction inflammatoire induite à cellules géantes non excessive.
• Non carcinogène.
• Sans allergie ou hypersensibilité majeure.
• Disponibilité selon la forme et diamètre désirée.
• Coût raisonnable.
 Choix d’une prothèse

La prothèse idéale n’existe pas encore

 Indication
Herniorraphies
• Les herniorraphies gardent une indication bien précise
- Age jeune < 18 ans
- Refus du patient
- Rejet de prothèse
- Sepsis du site opératoire
- Hernies étranglées

• Shouldice : HOE
• Mac Vay : HC
• Bassini : HD, temps opératoire écourté
 Indication
Hernioplasties
• Lichtenstein
- Rapide
- En ambulatoire : sous anesthésie locale
- Simple
- Moindre douleur
- Récidive < 1%
- Courte incapacité de travail
- Reprise rapide de l’activité
 Indication
Hernioplasties
• Laparoscopique

- Nécessite un plateau technique particulier

- Nécessite une expertise chirurgicale, donc un apprentissage
 Indication

Quelle est la meilleure technique ?

Celle que l’on métrise !

 Conclusion
• Les hernies de la paroi abdominales sont fréquentes

• Le diagnostic est purement clinique

• Chaque patient, chaque hernie requière un choix spécifique : raphie ou

prothèse, voie incisionnelle ou cœlioscopique, anesthésie locale ou autre.

• Si le chirurgien a su faire diminuer le nombre des récidives, il doit faire face à

de nouveaux enjeux et défis : douleurs post-opératoires, coûts !

• Pour faire son choix, il existe une large panoplie de techniques. Chaque
chirurgien peut y trouver son gold standard !