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Clinique Chirurgicale B

Pr. CHAOU

TD des Externes
19-10-2016
DEFINITION
Le kyste hydatique du foie est une parasitose lie au
dveloppement kystique, au niveau du foie, de la forme larvaire
dun parasite appel chinococcus granulosus granulosus
INTERET
Pathologie frquente dans les pays du bassin mditerranen
Le cycle pidmiologique du parasite explique les diffrentes
mesures prventives
Affection grave mettant en jeu un pronostic fonctionnel
hpatobiliaire et digestif
Diagnostic: personne en zone dendemie. Confirm par lchographie
(classification de Gharbi), laTDM, limmunohistochimie
Traitement, essentiellement chirurgical
Traitement mdical na pas fait preuve dune efficacit certaine;
Le pronostic est globalement bon
Epidmiologie / Maladie hydatique
Le cycle parasitaire se droule en deux phases successives;
Stade adulte Hte dfinitif = Chien +++, renard, loup
Stade larvaire ou hydatidose Hte intermdiaire = Mouton +++
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Topographie: Foie droit (65 %), foie gauche, bilatral et Localisations extrahpatiques
associes / Poumon, rate, pritoine..

Nombre: unique (65 % ), double, multiple (Miliaire hydatique)

Constitution: Profondeur la superficie (membrane proligre + cuticule + perikyste)


Histoire naturelle:
Priode initiale = kyste uni vsiculaire contenu clair, perikyste mince et souple (Type I)

Accroissement du kyste Ischmie + Fibrose PK(Epaississement PK)


Echanges hydro-ioniques teneur en eau du K Tension et dcollement des
membranes(Type II)

Erosion des canalicules biliaires et coulement de bile entre le perikyste et les membranes
parasitaires (Souffrance du parasite) Vacuolisation + Formation de vsicules
filles(Type III)
Epaississement du PK / Agression mcanique, chimique et bactrienne Kyste
glatineux (Aspect pseudotumoral Type IV)
Dpts de sels de calcium sur le PK Coque rigide (Type V )

Evolution anatomopathologiques / Complications:


Infection: Erosion des canalicules biliaires du PK + Ecoulement de bile Inoculation
bactrienne du kyste Suppuration
compressions: volume du kyste Refoulement + Compressions des organes de
voisinage
Kyste

Antrieur Face inferieure Dme Centrohpatique

Voussure Rgion sous hpatique Rapport diaph Rapport vx et bil


paroi abd Cavit pritonale Migration thor
Rupture:
Facteur mcanique Facteur inflammatoire

Erosion de la paroi de lorgane adjacent au kyste

Solution de continuit = Rupture / Kyste Organe

Choc anaphylactique Echinococcose secondaire Cpc spcif lorgane

Louverture dans le thorax:


Au cours de leur dveloppement, les kystes hydatiques du dme
et de la face postrieure du foie, entrent en contact avec le
diaphragme et le refoulent. Souvent il sagit de kystes
multivsiculaire, bilieux et infects
Louverture dans la cavit pritonale: La rupture dun kyste
hydatique du foie dans la cavit pritonale peut se faire de
manire aigu ou chronique.
DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique:
Circonstance de dcouverte:
Dcouverte souvent fortuite au cours dune chographie
Dcouverte lors dune complication
Dcouverte lors dune expression clinique: ( 65% des cas)
Signe fonctionnel / dyspepsie, douleur de HCD / pesanteur
Examen physique: hpatomgalie = Expression clinique habituelle
Les signes cliniques dpendent du sige, du volume et du stade
volutif du kyste
Paraclinique

ASP: Peut montrer un kyste calcifi se projetant dans laire hpatique


Echographie abdominale: Mthode de choix pour le diagnostic
Prcise sige, contenu des kystes, leur nombre et les rapports vx et
biliaires intrahpatiques
Scanner abdominal: Non indispensable au diagnostic
Indication:
Difficults diagnostiques lchographie
Diffrentier les lsions liquidiennes dun kyste remani et des
lsions tissulaires ncroses
Dans les complications thoraciques
Cholangio-pancratographie rtrograde par voie endoscopique:
Opacification dune ventuelle fistule kysto-biliaire
Indication est surtout thrapeutique :
SE DNB, permet le drainage des voies biliaires
Autres examens radiologiques:
Imagerie par rsonance magntique:
Caractriser certains kystes o la composante liquidienne
saccompagne de dcollement des membranes (type II de Gharbi)
Radiographie du thorax :
Rechercher des localisations pulmonaires associes
Examens biologiques:
Immunolectrophorse / spcificit ++(prsence darc 5) + ELISA
/ sensibilit++ = mthodes de choix
Ces 2 examens mritent dtre associs car permettant le
diagnostic dans 80 95% des cas
CPRE
FORMES CLINIQUES
Formes selon la symptomatologie
Forme asymptomatique: Infestation ds lenfance : Expression
clinique lge adulte
Formes symptomatiques simples: pesanteur, HPMG
Formes topographiques
kystes du dme: Par compression portale, entranent une
hpatomgalie lisse, homogne
kystes antrieurs et infrieurs : Masse de lhypocondre droit
arrondie rnitente, non douloureuse, mobile avec la respiration
kystes dveloppement postrieur et central ne sont pas
palpables ( hpatomgalie)
Formes compliques
Infection: complication la plus frquente
Douleurs pigastriques / basithoraciques peu intenses/accs
fbriles
Complications biliaires / Ouvertures dans les voies biliaires:
Angiocholite aigue dans 2/3 des cas
Parfois, symptomatologie atypique / Fivre / Prurit
Parfois, asymptomatique: A rechercher systmatiquement en
peropratoire
Ouverture dans le thorax:
Ouverture dans le thorax

Smiologie dun panchement pleural Symptomatologie de broncho-pneumopathie

Douleur basithoracique / Dyspne Toux, expectoration purulente ou vomique


Ouverture dans le pritoine: Rarement spontan, la faveur dun
traumatisme mme minime. Pronostic redoutable
TRAITEMENT
But:
Supprimer le parasite
Prvenir les ventuelles complications lies aux fistules biliaires et
la cavit rsiduelle
Supprimer les lsions associs
Prvenir les rcidives
Moyens :
Moyens mdicaux:
Albendazole :pendant 3 cures.
Taux de rponse de 75 % avec des modifications chographiques
aprs 9 12 mois de traitement
Radiologie interventionnelle / Traitement percutan / PAIR:
Ponction aspiration et injection, dun scolicide (srum chlorur
hypertonique), suivie dune raspiration (PAIR)
Limites: Inaccessibilit
Aspect trs chogne du kyste (type II, IV et V de Gharbi),
difficilement drainable
Risques: Choc anaphylactique Angiocholite - Dissmination
pritonale
Mthodes endoscopiques:
Sphinctrotomie endoscopique, associe ou non un drainage
nasobiliaire: Traitement des complications biliaires du kyste
hydatique du foie
Moyens chirurgicaux:
Vis--vis du parasite:
Rgle fondamentale:
Assurer la protection de la cavit pritonale par des champs
imbibs de scolicide: Srum chlorur hypertonique, eau oxygn
Vis--vis du kyste:
Mthodes conservatrices : Perikystectomie partielle / Rsection
du dme saillant:
Rsection de la partie saillante du prikyste, et donc laissant en
place une partie du perikyste,

Mthodes radicales:
Avantage:
Suppression de la cavit rsiduelle et de suturer, en tissu sain, une
ventuelle fistule biliaire
Perikystectomie totale:
Principe: Ablation du prikyste, kyste ferm ou ouvert
Ncessite un prikyste fibreux et pais
La bilistase directe en tissu sain assure un traitement
efficace des fistules kysto-biliaires et prvient les fuites biliaires
postopratoires
Perikystectomie subtotale:
Laissant en place une petite partie du prikyste au contact dun
gros pdicule vasculaire ou biliaire
La prikysto-rsection:
Rsection du prikyste et dun territoire parenchymateux plus au
moins important et dont la vascularisation est compromise
Hpatectomie rgle:
Rsection dun ou plusieurs segments hpatiques, passant dans un
plan scissural
Vis--vis des fistules biliaires:
Fistules bilio-kystiques:
Cholangiographie peropratoire Matriel hydatique dans la VBP
Choledochotomie Evacuation des mb hydatiques ou de calculs
Nettoyage des voies biliaires par du SSI
Contrle de la vacuit des voies biliaires
Drainage biliaire (drain de Kehr ou drain transcystique)
Anastomose biliodigestive dindication exceptionnelles
Fistule biliaire: plusieurs techniques / Suture Reparation sur DDK
Fistulisation dirige
Vis--vis de la cavit rsiduelle:
Drainage
Capitonage + Drainage
Omentoplastie (pediculise sur le pedicule gastropiploique
droit+++ ou gauche)
Perikystectomie intralamellaire
Vis--vis des complications:
Complications thoraciques:
Rupture Drainage ou thoracotomie secondaire
Localisation pulmonaire associe Thoracotomie premire
Compression vasculaire / VSH, VCI
TRT du kyste(Dcompression)
Ponction de sauvetage (k central)
3 VSH comprimes Drivation PC
Indications
Choix dpend de plusieurs facteurs

Maladie / Aspects anatomo-cliniques Malade / Terrain Environnement


Plateau technique
Qui traiter?
Abstention :
Ne se justifie que pour les kystes calcifis, dont la taille est
infrieure 5 cm, non compliqus, et dont les tests
immunologiques sont ngatifs
Un contrle chographique et immunologique annuel est
ncessaire pour dtecter une complications ou une rinfestation
Traitement essentiellement chirurgical dans les autres cas
Quand traiter?
En urgence Cpc aigue / Angiocholite
Rupture dans le pritoine
Saignement
A froid En dehors des situations durgence aprs prparation
Comment traiter?
Voies dabord Laparotomie Sous costale droite
Mediane
Laparoscopie k non cpc, ant, non
vol, non commun. CB
Thoracotomie Trt dun KHP droit +K dome
Bilan lsionnel per opratoire:
Exploration per opratoire du foie et de toute la cavit
abdominale permet dvaluer lextension des lsions
Echographie per opratoire, comme dans toute chirurgie
hpatique est dun grand apport
Protection du champ opratoire:
Utilisation dun scolicide / Srum chlorur hypertonique
kystes priphriques des segments II, III, IV et V dveloppement
superficiel

Perikystectomie totale par laparotomie ou ventuellement


laparoscopie
Kystes priphriques dveloppement profond

Perikystectomie partielle respectant la portion du prikyste au


contact des gros vaisseaux tout en assurant la vacuit de la voie
biliaire
Les kystes des segments II et III, volumineux, multivsiculaire

Prikysto-rsection Lobectomie gauche rgle


kystes postro-suprieurs des segments VII et VIII
(souvent compliqus par des fistules biliaires)

Dconnection hpato-diaphragmatique + Rsection large du dme


saillant + Omentoplastie
(morbidit postopratoire non ngligeable / Suppuration et FBE)
Les kystes rompus dans la cavit pritonale

Traitement de ltat de choc + Lavage abondant de la cavit


pritonale + Traitement du KHF
traitement mdical postopratoire base dalbendazole doit tre
de mise.
KHF + KHP

Priorit du trt du KHP Traitement en 1 temps


Risque de rupture perop Double voie TX puis ABD

Sujets supportant le geste


Hydatidose pritonale Vritables problmes thrapeutiques
Une stratgie thrapeutique / Associant plusieurs temps et procds
thrapeutiques
La chirurgie reste de mise en cas de complications aigus
Le traitement mdical par Lalbendazole permet de ralentir
lvolution des kystes
Traitement percutan + Albendazole Malades en mauvais tat
gnral
Complications postopratoires:
Elles peuvent atteindre 40 %, surtout dans les formes compliques
FBE+++ / Lorsquelle sont distales et terminales, elles se tarissent
en principe spontanment au bout de quelques jours en labsence
dobstacle sur les voies biliaires
Abcs sous phrnique
Hemoperitoine
Le traitement prventif:
Lhydatidose est une affection non immunisante et jusqu nos
jours il nexiste pas de vaccin efficace chez lhomme
La rinfestation est possible do la ncessit dactions
prventives visant interrompre le cycle volutif du parasite par
des mesures dhygine et le contrle vtrinaire des abatages
CONCLUSION:

Le kyste hydatique est une maladie des mains sales