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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PANCREATITE AIGUE

N. AIT BENAMAR ML. ACHAB Clinique Chirurgicale Rahmouni Djillali 2011-

INTRODUCTION -1 Autodigestion / Activation prmature intra acinaire des enzymes Pancratite aigue dmateuse ou ncrosante Urgence mdico-chirurgicale Frquence (5me urgence abdominale)/Pathologie biliaire + Alcoolisme

INTRODUCTION -2 Diagnostic clinique difficile Polymorphisme clinique ( Errance diagnostique) Absence de paralllisme anatomo-clinique Apport de limagerie: TDM+++

INTRODUCTION -3 Pronostic est li : Type de lsion (PAO/PAN) Etendue de la ncrose Syndrome inflammatoire systmique (SIRS) Terrain (ge, tares associs, Obsit)

INTRODUCTION -4 Traitement controvers Symptomatique Etiologique Ranimation++++ Radiologie interventionnelle++ Endoscopie interventionnelle++ Chirurgie+ Prise en charge multidisciplinaire: Pronostic amlior Progrs de la ranimation Avnement de lendoscopie interventionnelle

Objectifs
Faire le diagnostic de la pancratite aigue Eliminer une urgence chirurgicale Apprcier sa gravit / Scores pronostiques Rechercher les stigmates dune pancratite biliaire Adapter une thrapeutique

Anatomie-Pathologique
Pancratite aigue dmateuse (PAO): 90% Lsion lmentaire: dme du tissu interstitiel Acini + Appareil canalaire intgres Pancratite aigue ncrosante (PAN): 10% Lsions lmentaires : hmorragie, ncrose, statose Acini + Appareil canalaire dtruit

Physiopathologie -1Phnomnes Locaux 1. 2. 3. Activation Intra pancratique des Enzymes


Autodigestion PK

Phnomnes vasculaires
Ischmie /reperfusion, Hmorragie

Stimulation : Cellules Inflammatoires


PN, Macrophages

Physiopathologie -2Activation Intra Intestinale des enzymes: Trypsine


F Activation: Entrokinase Hydrolases Lysosomiales ( A Golgi) (cathepsines B) F Inhibition: PSTI (G Zy) Compartiment Dans lA Golgi (G Zy /Lysosomes)
Trypsinogne
Entrokinase (B en Brosse)

Lumire Intestinale

+ Trypsine

Activation des autres Enzymes/ Granules de zymogne*

Physiopathologie -3Activation Intra Pancratique des enzymes:

Trypsine = mcanisme initial


Blocage Exocytose G Zy -Compartiment (G Z/ Ly)

Autodigestion Ncrose Rgionale


Trypsinogne Trypsine Consommation Inhibiteurs Trypsiniques (PSTI) Anti protases Aspcifiques ( -2-macroglobulines)

Physiopathologie -4Zymogne Proelastase Chymotripsinogene Prophospholipase

Trypsine

Protase Prokallicreine C3 Plasminogene Facteur XII

lastase Chymotrypsine Phospholipase

Kallicreine: Kinine C3a: Complment Plasmine: Fibrinolyse Fact XIIa: coagulation

Physiopathologie -5Passage
Cellules Acineuse Trypsine active Importance de cellules dtruites Consommation pri glandulaire en -2-macroglobuline Glande F(x) Rgion Pri PK

Physiopathologie -6Facteurs Vasculaires


Activation locale de la coagulation Altration Endothliales dme Interstitiel Microthrombi Perturbation de la circulation Pancratique

Ischmie
Activation Trypsine & Enzymes PK Apport Anti Protase

Physiopathologie -7Revascularisation
Hypoxanthines Xanthine Oxydase Radicaux Libre de lO2 Toxicit Cellulaire

Inflammation Ncrose PK

Physiopathologie -8Stimulation : Cellules Inflammatoires


Ischmie Mtabolites O2 Macrophage C5a PNN Trypsine

Radicaux Libre Mtabolites A. Arachidonique (Pg, Leucotriene) Protases (Ez proteo-lipolytiques) circulation PK (Thrombose/ Hgie) Lsions Tissus (Mb: Lysosome/Gzym) Systme Protase

Physiopathologie -9Cascade dActivation Enzymatique Amplification du processus inflammatoire Aggravation de la ncrose Diffusion Systmique

Physiopathologie -10Diffusion Systmiques :SIRS


Inflammation Rtro pritonale & Ncrose Rgionale Canal Thoracique Lymphatiques Retro pritonaux Peripancreatiques

Rsorption Pritonale & Pleurale Veines Pancratiques

Substances Toxiques

Physiopathologie -11SIRS Syndrome de Rponse Inflammatoire Systmique

Prsence dau moins 2 des signes suivants


Temprature > 38 ou < 36 Frquence cardiaque > 90/minute Frquence respiratoire > 20 / minute ou paCO2 < 32 mmHg Leucocytes > 12.000/mm2 ou < 4.000/mm2 ou <10 % de cellules

Physiopathologie -12Plaquettes

Complment

Cellules Endothliales

Systme de Coagulation Plasmatique

Leucocytes

Physiopathologie -13Permabilit capillaire Dfaillance cardio-circulatoire


Hypovolmie absolue Hypovolemie relative ( vasodilatation)

Atteinte myocardique directe Mal-distribution de la perfusion des organes


Polypne , hypoxie , SDRA Oligo- anurie Dfaillance hpatique

Coagulation Intra Vasculaire Dissmin (CIVD) Encphalopathie Pancratique

DGC Positif-Clinique Polymorphisme clinique / Absence de paralllisme anatomo-clinique Douleur abdominale: Drame abdominale de Dieulafoie Signes systmiques:
T > Signes CV: Hypo TA, Tachycardie, Etat de choc (SDMV) [Gravit ] Ictre: [Orientation] Hmorragie digestive, Etat de choc [Pronostic]

Syndrome pritono- occlusif Examen clinique pauvre Points douloureux pancratiques Parfois: contracture abdominale/ signes de choc (Hmopritoine) Signes de dfaillance poly viscrale

DGC Positif-Biologie Amylasmie spcificit+++/ sensibilit+ (FN ) Amylasurie Lipasmie : Sp/Se>Amylasmie, Elvation retarde /Amylasmie Normalisation plus lente 3x/VN

DGC Positif-Morphologie-1 ASP: Elimine une perforation dorgane creux


Signes indirectes: Anse sentinelle Epanchement pritonal Epanchement pleural gauche Signes Directes DGC tiologique Calcification sur hpatobiliaire Calcifications sur laire pancratique

DGC Positif-Morphologie-2 Echographie: Performance mdiocre, Operateur Dpendant Disponibilit Analyse difficile de la glande pancratique Evaluer ltat des VBEH [ DGC Etiologique] cho Endoscopie: LB , mais faisabilit en Urgence???

DGC Positif-Morphologie-3 TDM abdominal


Performance excellente (++++) 48 a 72h aprs le dbut des signes ( avant, sous estime les lsions) Analyse la glande pancratique Evalue la gravit locale : Glande, Ncrose, Abcs Ponction Diagnostic tiologique Ne permet pas dvaluer le pronostic

DGC Positif-Morphologie-4 TDM (Classification de Balthazar)


Stade A: dme localis du pancras Stade B: dme de toute la glande Stade C: dme pri pancratique Stade D: Coules inflammatoires/un recessus pritonal Stade E: Coules inflammatoire/Au moins deux recessus pritonaux

DGC Positif-Morphologie-5 IRM Prcise mieux la nature des coules Meilleure performance pour la LB PDC non nephrotoxique PB de disponibilit en Urgence !!!

DGC Evolutif-1Les deux premires semaines Complications systmiques

Syndrome inflammatoire local SIRS Dfaillance poly viscrale

DGC Evolutif-23me Semaine: Complications locales Hmopritoine Perforation dorganes creux Infarcissement intestinale Ncrose pancratique infecte Abcs pri pancratique

DGC Evolutif-3 ASP:


Pneumopritoine Signes dischmie intestinale (Grle/Colon)

TDM:
Collection pri pancratique Ncrose infecte

DGC Evolutif-4 A court terme Diabte Pseudo kyste du pancras (PKP) Pancratite aigue rcurrente A long terme Pancratite chronique

DGC Etiologique
Thorie canalaire: Lithiase Biliaire Alcoolisme Causes iatrognes: Sphinctrotomie endoscopique CPRE Chirurgie pancratique Chirurgie de ltage sus mso colique Causes mtaboliques: Troubles du mtabolisme phosphocalcique Dyslipidmie familiale Causes infectieuses: Coxackie virus, Cytomgalovirus, Ascaris) Causes vasculaires et immunitaires Causes essentielles

Pronostic
Evaluation pronostique multifactorielle Clinique: tat de choc, fivre, Contracture abdominale, signes de Cullen, Squestration liquidienne Biologique: hyperglycmie, hypocalcmie, hyperleucocytose Morphologique: classification de Balthazar Scores pronostics Ranson, Imrie ( Spcifiques) Apache, OSF, IGS (Non spcifiques) A ladmission A la 48me heure A la 1re, 2me et 3me semaine Mortalit/Score pronostique

Traitement-Objectif Corriger le retentissement systmique Lutter contre la douleur Mettre au repos le tube digestif Lutter contre linfection Traiter les complications Traiter la cause

Traitement-Moyen-1 Corriger le retentissement systmique Oxygnothrapie/Ventilation assiste pression positive Remplissage vasculaire (cristallodes, albumine, plasma frais congel) Insulinothrapie Anticoagulants Corticodes

Traitement-Moyen-2 Lutter contre la douleur:


Morphine

Lutter contre linfection:


Antibiothrapie large spectre daction

Mettre au repos le tube digestif:


Dite Alimentation parentrale Anti scrtoires

Apports Nutritionnels & Caloriques / Alimentation Entrale Progressive

Traitement-Moyen-3 Traiter les complications: Chirurgie Ponction radioguide Antibiothrapie

Traitement-Indication-1 Hospitalisation en ranimation chirurgicale Dite/ Alimentation parentrale Anti scrtoires Antibiothrapie Morphine Corticodes , Hparinothrapie controverss

Traitement-Indication-2 Traiter les consquences de la pancratite aigue Hmopritoine Hmostase chirurgicale Perforation dorgane creux Ischmie intestinale Rsection + Stomie Abcs pri pancratique Ponction radioguide (cho/TDM) Ncrose infecte Antibiothrapie

Traitement-Indication-3 Traiter la pancratite aigue Ncrosectomie Drainage pritonale large type Mickulitz Si cause biliaire Sphinctrotomie Endoscopique

Traitement-Indication-4 Cholcystectomie aprs lpisode aigue si cause biliaire Drainage du PKP 12 semaines aprs la crise PerEndoscopique (fistule kystogastrique) Chirurgie - Anastomose : kystogastrique (Juracz) kystojejunale (anse en Y)

Traitement-Indication-5 Nutrition Entrale Prcoce et Progressive (Quand?) Si: 48 heure sans douleur Lipasemie < 3xVN F Svre: S N Jjunale (48h) Jejunostomie si chirurgie Entrale > Parentrale Autres: SNG (Hypertonie Pylorique) S Post Pyloriques (lestes) Jejunostomie

Conclusion
PAO le plus souvent bnignes PAN / Pronostic svre Lvaluation de la gravit est essentielle/ Scores pronostics Pronostic redoutable Mortalit leve