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INTRODUCTION -1 Autodigestion / Activation prmature intra acinaire des enzymes Pancratite aigue dmateuse ou ncrosante Urgence mdico-chirurgicale Frquence (5me urgence abdominale)/Pathologie biliaire + Alcoolisme
INTRODUCTION -2 Diagnostic clinique difficile Polymorphisme clinique ( Errance diagnostique) Absence de paralllisme anatomo-clinique Apport de limagerie: TDM+++
INTRODUCTION -3 Pronostic est li : Type de lsion (PAO/PAN) Etendue de la ncrose Syndrome inflammatoire systmique (SIRS) Terrain (ge, tares associs, Obsit)
INTRODUCTION -4 Traitement controvers Symptomatique Etiologique Ranimation++++ Radiologie interventionnelle++ Endoscopie interventionnelle++ Chirurgie+ Prise en charge multidisciplinaire: Pronostic amlior Progrs de la ranimation Avnement de lendoscopie interventionnelle
Objectifs
Faire le diagnostic de la pancratite aigue Eliminer une urgence chirurgicale Apprcier sa gravit / Scores pronostiques Rechercher les stigmates dune pancratite biliaire Adapter une thrapeutique
Anatomie-Pathologique
Pancratite aigue dmateuse (PAO): 90% Lsion lmentaire: dme du tissu interstitiel Acini + Appareil canalaire intgres Pancratite aigue ncrosante (PAN): 10% Lsions lmentaires : hmorragie, ncrose, statose Acini + Appareil canalaire dtruit
Phnomnes vasculaires
Ischmie /reperfusion, Hmorragie
Lumire Intestinale
+ Trypsine
Trypsine
Physiopathologie -5Passage
Cellules Acineuse Trypsine active Importance de cellules dtruites Consommation pri glandulaire en -2-macroglobuline Glande F(x) Rgion Pri PK
Ischmie
Activation Trypsine & Enzymes PK Apport Anti Protase
Physiopathologie -7Revascularisation
Hypoxanthines Xanthine Oxydase Radicaux Libre de lO2 Toxicit Cellulaire
Inflammation Ncrose PK
Radicaux Libre Mtabolites A. Arachidonique (Pg, Leucotriene) Protases (Ez proteo-lipolytiques) circulation PK (Thrombose/ Hgie) Lsions Tissus (Mb: Lysosome/Gzym) Systme Protase
Physiopathologie -9Cascade dActivation Enzymatique Amplification du processus inflammatoire Aggravation de la ncrose Diffusion Systmique
Substances Toxiques
Physiopathologie -12Plaquettes
Complment
Cellules Endothliales
Leucocytes
DGC Positif-Clinique Polymorphisme clinique / Absence de paralllisme anatomo-clinique Douleur abdominale: Drame abdominale de Dieulafoie Signes systmiques:
T > Signes CV: Hypo TA, Tachycardie, Etat de choc (SDMV) [Gravit ] Ictre: [Orientation] Hmorragie digestive, Etat de choc [Pronostic]
Syndrome pritono- occlusif Examen clinique pauvre Points douloureux pancratiques Parfois: contracture abdominale/ signes de choc (Hmopritoine) Signes de dfaillance poly viscrale
DGC Positif-Biologie Amylasmie spcificit+++/ sensibilit+ (FN ) Amylasurie Lipasmie : Sp/Se>Amylasmie, Elvation retarde /Amylasmie Normalisation plus lente 3x/VN
DGC Positif-Morphologie-2 Echographie: Performance mdiocre, Operateur Dpendant Disponibilit Analyse difficile de la glande pancratique Evaluer ltat des VBEH [ DGC Etiologique] cho Endoscopie: LB , mais faisabilit en Urgence???
DGC Positif-Morphologie-5 IRM Prcise mieux la nature des coules Meilleure performance pour la LB PDC non nephrotoxique PB de disponibilit en Urgence !!!
DGC Evolutif-23me Semaine: Complications locales Hmopritoine Perforation dorganes creux Infarcissement intestinale Ncrose pancratique infecte Abcs pri pancratique
TDM:
Collection pri pancratique Ncrose infecte
DGC Evolutif-4 A court terme Diabte Pseudo kyste du pancras (PKP) Pancratite aigue rcurrente A long terme Pancratite chronique
DGC Etiologique
Thorie canalaire: Lithiase Biliaire Alcoolisme Causes iatrognes: Sphinctrotomie endoscopique CPRE Chirurgie pancratique Chirurgie de ltage sus mso colique Causes mtaboliques: Troubles du mtabolisme phosphocalcique Dyslipidmie familiale Causes infectieuses: Coxackie virus, Cytomgalovirus, Ascaris) Causes vasculaires et immunitaires Causes essentielles
Pronostic
Evaluation pronostique multifactorielle Clinique: tat de choc, fivre, Contracture abdominale, signes de Cullen, Squestration liquidienne Biologique: hyperglycmie, hypocalcmie, hyperleucocytose Morphologique: classification de Balthazar Scores pronostics Ranson, Imrie ( Spcifiques) Apache, OSF, IGS (Non spcifiques) A ladmission A la 48me heure A la 1re, 2me et 3me semaine Mortalit/Score pronostique
Traitement-Objectif Corriger le retentissement systmique Lutter contre la douleur Mettre au repos le tube digestif Lutter contre linfection Traiter les complications Traiter la cause
Traitement-Moyen-1 Corriger le retentissement systmique Oxygnothrapie/Ventilation assiste pression positive Remplissage vasculaire (cristallodes, albumine, plasma frais congel) Insulinothrapie Anticoagulants Corticodes
Traitement-Indication-1 Hospitalisation en ranimation chirurgicale Dite/ Alimentation parentrale Anti scrtoires Antibiothrapie Morphine Corticodes , Hparinothrapie controverss
Traitement-Indication-2 Traiter les consquences de la pancratite aigue Hmopritoine Hmostase chirurgicale Perforation dorgane creux Ischmie intestinale Rsection + Stomie Abcs pri pancratique Ponction radioguide (cho/TDM) Ncrose infecte Antibiothrapie
Traitement-Indication-3 Traiter la pancratite aigue Ncrosectomie Drainage pritonale large type Mickulitz Si cause biliaire Sphinctrotomie Endoscopique
Traitement-Indication-4 Cholcystectomie aprs lpisode aigue si cause biliaire Drainage du PKP 12 semaines aprs la crise PerEndoscopique (fistule kystogastrique) Chirurgie - Anastomose : kystogastrique (Juracz) kystojejunale (anse en Y)
Traitement-Indication-5 Nutrition Entrale Prcoce et Progressive (Quand?) Si: 48 heure sans douleur Lipasemie < 3xVN F Svre: S N Jjunale (48h) Jejunostomie si chirurgie Entrale > Parentrale Autres: SNG (Hypertonie Pylorique) S Post Pyloriques (lestes) Jejunostomie
Conclusion
PAO le plus souvent bnignes PAN / Pronostic svre Lvaluation de la gravit est essentielle/ Scores pronostics Pronostic redoutable Mortalit leve