Ischmies intestinales aigues

(Infarctus entro msentrique)

Pr. K. Haddad
Service universitaire de chirurgie viscrale & oncologique.
Hpital Bologhine Ibn-Ziri. El Hammamet Alger

1. Introduction
L'ischmie intestinale aigu, responsable dans sa forme acheve d'un infarctus msentrique, n'est
pas exceptionnelle. Sa frquence est de lordre de 1 2 % des hospitaliss pour des douleurs
abdominales aigus (1). Dans la littrature, le chiffre dincidence frquemment cit de lischmie
msentrique aigu est de 1/1000 hospitalisations (2). Le diagnostic prcoce est difficile. Il sagit
de patients vus tardivement avec un tableau clinique volu (stade de linfarctus entro
msentrique). Lischmie intestinale aigue est une pathologie grave, dont lvolution en labsence
de traitement, est rapide en quelques heures vers la ncrose intestinale. La mortalit tait estime en
2004, 70 % (3).

2. Dfinition
Lischmie intestinale aigu peut se dfinir comme lensemble des manifestations pathologiques
digestives cres par un dsquilibre brutal entre les besoins mtaboliques des diffrentes parties du
tube digestif et les apports sanguins. Cest linterruption brutale du flux sanguin msentrique
artriel ou veineux dans une partie ou la totalit de lintestin grle et / ou du colon.

3. Rappel anatomique
Trois artres majeures vascularisent les viscres abdominaux (Fig. 1) :

Tronc cliaque : estomac, duodnum proximal, foie, rate.

Artre msentrique suprieure: Duodnum distal, intestin grle, clon droit

Artre msentrique infrieure: Clon gauche, rectum

La collatralit est abondante, reliant les trois artres. Cette disposition anatomique est, ltat
normal, une protection contre lischmie.

Figure.1 : Artres des viscres abdominaux

Le retour veineux est assur par la veine msentrique infrieure qui rejoint la veine splnique et
l'ensemble conflue vers la veine msentrique suprieure pour former le tronc porte. (fig.2)

Figure.2 : Veines digestives et systme porte

4. Physiopathologie
Au cours du repos alimentaire, 20 % du dbit cardiaque perfuse les viscres abdominaux. le tube
digestif est capable de supporter une rduction de 75 % du dbit sanguin msentrique , pour une
dure maximale denviron 12 heures. Lobstruction dun vaisseau important entrane louverture
immdiate de la circulation collatrale. Le risque de dvelopper une ischmie intestinale aigue
dpend, de lquilibre entre:

La perfusion systmique et la circulation collatrale

Le nombre et le calibre des vaisseaux msentriques lss.
La dure de lischmie

Les lsions dischmie dbutent par un puisement de lATP entranant lamorce dun mtabolisme
anarobie avec une production de lactate. Une ischmie de moins de six huit heures est le plus
souvent rversible. Par contre, une ischmie prolonge plus de 12 heures entrane des lsions
irrversibles, avec une rupture des ponts entrocytaires et arrt des pompes nergtiques. Ce
phnomne provoque un ballonnement de la cellule, intoxique par les apports H-E. il sagit de la
mort cellulaire.
La destruction de la barrire pithliale entrane le passage des bactries et des rsidus alimentaire au
niveau de la circulation veineuse porte, avec une translocation bactrienne et toxique. La production
de gaz par les bactries anarobies favorise les thromboses veineuses et explique la pneumatisation
dorganes.

5. tiologie
Deux groupes de syndromes dischmies intestinales aigues sont distinguer:

Ischmies par lsions vasculaires

Ischmies sans lsions vasculaires

5.1. Ischmies par lsions vasculaires

5.1.1. Occlusions de lartre msentrique suprieure (AMS)
Les embolies et les thromboses sont les principales causes des occlusions de lAMS.

5.1.1.1. Embolie
Lembolie reprsente 50 60 % des causes d'ischmies msentriques aigus. Lorigine de
lembol est dans la majorit des cas le cur gauche. Les affections cardiaques comme le
rtrcissement mitral, la fibrillation auriculaire et linfarctus du myocarde sont en cause. Dans un
tiers des cas, lorigine se trouve au niveau de laorte thoracique par lintermdiaire de la migration
dune plaque ulcre dorigine athromateuse. Lorigine iatrogne est constitue par la chirurgie
cardiaque et le cathtrisme artriel vise diagnostique et thrapeutique. Le point darrt de
lembol au niveau de lAMS conditionne ltendue des segments intestinaux ischmis (Fig.3).
5.1.1.2. Thromboses aigues:
La thrombose aigue est la seconde cause des occlusions de lAMS. Une stnose ostiale serre
dorigine athromateuse de lartre msentrique suprieure est une condition la constitution dune
thrombose. Celle-ci se produira au cours dun bas dbit cardiaque, dun infarctus du myocarde ou
dune arythmie. Cependant, la viabilit de lintestin est rarement menace sauf sil existe des lsions
associes du tronc coeliaque ou de lartre msentrique infrieure. Les causes rares dune
thrombose sont les anomalies de la coagulation reprsents par les dficits en protine C et S.

Figure.3: Corrlation entre le point darrt de lembole est ltendue des segments lss (4)
5.1.2. Occlusions de la veine msentrique suprieure (VMS)
Il sagit essentiellement dune thrombose de la V.M.S. Sa frquence est estime 10 % des ischmies
intestinales aigues. Les principales causes sont :

Foyer infectieux abdominal (appendicite, angiocholite)

Anomalies de coagulation (dficit en protine S, C)

Maladies hmatologiques ( polyglobulies)

5.2. Ischmies sans lsions vasculaires

Dans le cas des ischmies sans lsions vasculaires, les vaisseaux sont permables. lischmie est due un

bas dbit splanchnique associe une vasoconstriction. Elles sobservent essentiellement chez les
patients avec un dsquilibre circulatoire grave. Cest le cas de linsuffisance cardiaque qui se voit
au cours de linfarctus du myocarde rcent ou des tats de chocs septiques graves.

6. Anatomo-pathologie
6.1. Aspect macroscopique
Au stade prcoce de laccident ischmique, lintestin est spasm, pale, cyanos avec une sreuse terne (fig.4).

Figure.4 : Vue per opratoire. A : Intestin pale, cyanos au stade de dbut de l ischmie
B : Intestin daspect normal

Au stade dinfarctus constitu, lintestin est noirtre, atone, sphacl. Une infiltration du msentre apparat.
Un panchement sro hmatique louche est souvent prsent (Fig.5).

Figure.5 : Aspects per opratoire dun infarctus entro msentrique

6.2. Aspect microscopique

La muqueuse est la premire couche atteinte et la plus intensment lse. Les lsions peuvent dpasser en
amont et en aval les limites extrieurement visibles de la zone ischmique. Laspect extrieur de lintestin
nest pas, au dbut, le reflet de lintensit des lsions muqueuses.

7. Diagnostic
Nous prendrons comme type de description : lischmie intestinale aigu dorigine artrielle.
Toute la difficult est de poser le diagnostic un stade prcoce. Au stade de dbut, aucun signe clinique nest
spcifique.

7.1. Syndrome dischmie aigu msentrique

7.1.1. Signes cliniques
La douleur abdominale domine le tableau clinique. Le plus Souvent, le dbut est brutal,elle intresse tout
labdomen mais prdomine dans la rgion pri ombilicale ou la fosse iliaque droite. La douleur est intense,
type de coliques, avec des paroxysmes. Elle saccompagne de vomissements prcoces, parfois dune selle
prcoce ou dune diarrhe. La sensation de tnesme sans diarrhe serait caractristique.
Parfois, le dbut est insidieux par des crampes abdominales douloureuses. ce stade, labdomen est sensible
mais plat et sans dfense. Lauscultation peut percevoir une exagration des bruits intestinaux. Les touchers
pelviens ne rvlent pas danomalie. Il existe une tachycardie modre. La temprature est normale.
Le stade dinfarctus msentrique succde en quelques heures au prcdent : Les douleurs sont

continues, tendues de tout labdomen et saccompagnent,typiquement dune diarrhe sanglante

qui fait place un tableau dilus avec arrt des matires et des gaz. Lexamen physique objectif
un abdomen distendu, atone, silencieux lauscultation. Une dfense abdominale apparat. Ltat
gnral saltre rapidement. La temprature slve. La tension artrielle seffondre, il existe une
tachycardie. La dshydratation est vidente, loligurie est extrme. Le malade est anxieux, agit,
polypnique, son teint est gristre ou cyanos. Le tableau clinique est celui dun tat septique
abdominal grave.
Le problme essentiel est de savoir voquer le diagnostic prcoce chez les sujets risque prsentant:

Une cardiopathie emboligne

Une artriopathie priphrique
Une athromatose
Une coagulopathie

7.1.2. Examens complmentaires

Abdomen sans prparation (ASP)

Il nexiste aucune anomalie au stade de dbut. La distension des anses intestinales avec apparition
de niveaux hydroariques est tardive. Au stade de ncrose intestinale, la pneumatose intestinale
tmoigne de la dissection gazeuse de la sous-muqueuse. Lexistence dun pneumopritoine
tmoignerait de la perforation dune anse infarcie.
chographie abdominale
Lchographie abdominale peut retrouver un paississement parital, un panchement
intrapritonal. Lexamen est souvent gn par la distension gazeuse. Le Doppler vasculaire est peu
performant car il est gn par la distension des anses et ne permet dexplorer que la portion
proximale de lartre msentrique suprieure.

 Angioscanner
Langioscanner est actuellement, considr comme la rfrence des examens complmentaires.

Il permet dliminer les pathologies abdominales non ischmiques.

Il met en vidence dune manire prcise les lsions vasculaires.
Il ncessite linjection dun produit de contraste avec prise dimages la phase
purement artrielle parfois, lutilisation de techniques particulires.

Le diagnostic angio-scanographique est bas sur (Fig.6):

La visualisation directe dune thrombose artrielle ou veineuse ou dun embole

La prsence dune paroi digestive paissie et hyperdense si lorigine est veineuse

Lamincissement digestif, labsence de rehaussement et la prsence dune pneumatose

(prsence dair dans la paroi intestinale) si lorigine est artrielle
La prsence dune aroportie dans les veines de drainage

A
Figure.6 : Angioscanner abdominal

B
A : thrombose post-ostiale de lAMS (coupe sagittale. Flche
B : aroportie hpatique ( coupe transversale. Flche
Thrombose AMS (coupe transversale. Flche
C : pneumatose intestinale flche

)
)

Artriographie
Autrefois, la ralisation prcoce de lartriographie tait llment dterminant de lamlioration du
pronostic. Sur le plan technique, elle est effectue par cathtrisme rtrograde selon Seldinger.
Lembole est visualis, typiquement, par un arrt cupuliforme sigeant au niveau dune division
artrielle (Fig.7). Parfois, larrt est incomplet avec filtration du contraste le long de lembole. La
thrombose aigu se traduit par une oblitration ostiale ou juxta ostiale avec opacification retarde des
artres msentriques priphriques.
Le dveloppement de la radiologie interventionnelle vasculaire a permis la ralisation de gestes de
thrombolyse intra artrielle. Les indications de la thrombolyse intra artrielle ne sont justifies que
lorsque des images radiologiques dembolie ou de thrombose sont prsents. Il sagit dun traitement
prcoce dans les huit premires heures et en labsence de signes de ncrose digestive (5).

Figure.7 : Artriographie msentrique de face et de profil montrant larrt net en cupule dun embol

7.1.3. Examens biologiques

Il nexiste pas de test biologique simple, fiable, spcifique et sensible, permettant le

diagnostic prcoce dischmie intestinale aigu. Lorsque des anomalies biologiques ou
enzymatiques sont constates, elles tmoignent en rgle gnrale dun stade dj tardif et de la
prsence dun infarctus constitu. Les examens biologiques nont donc pas dintrt diagnostic
Elles refltent limportance des dsordres mtaboliques gnraux et constituent des guides prcieux
pour la conduite de la ranimation. Les examens de routine retrouvent une hyperleucocytose, une
hmoconcentration, une acidose mtabolique.

8. Formes cliniques
8.1.Infarctus par thrombose veineuse msentrique suprieure
Au cours de linfarctus par thrombose de la VMS, lapparition du tableau clinique est moins
dramatique et plus progressive. La douleur sinstalle graduellement en quelques jours. Elle a
souvent t prcde dune phase prodromique marque par une gne et une sensation de pesanteur
abdominale. Elle saccompagne danorexie, de nauses. lexamen clinique, labdomen est
mtoris, mat la percussion et on palpe parfois un boudin correspondant lintestin infarci. La
dfense est modre. Le toucher rectal ramne un peu de sang noir. Ltat gnral est relativement
conserv. Le diagnostic est pos par langioscanner abdominal.

8.2. Formes topographiques

Ltendue des lsions est fonction du sige des lsions vasculaires. On distingue :

Formes massives : Intressant la totalit de lintestin grle et du clon droit

Formes plus limites: Localises un segment plus ou moins long de lintestin grle
Formes tages :
Lischmie intresse plusieurs foyers

9. Traitement
.Lischmie intestinale aigue reprsente une urgence thrapeutique extrme. Il nexiste actuellement,
aucun examen pouvant apporter la certitude de lischmie digestive.

Seul langioscanner peut orienter la dmarche diagnostic et thrapeutique. Un principe est labor.
Devant toute forte suspicion clinique dune ischmie intestinale aigue, lexploration chirurgicale
prcoce de la cavit abdominale est la rgle.
Lischmie intestinale aigue constitue une urgence mdico-chirurgicale. Son pronostic dpend de:
Ltendue et de la svrit des lsions intestinales
La prcocit de la prise en charge du malade.
Sa prise en charge est multidisciplinaire : Elle comprend des ranimateurs, chirurgiens vasculaires,
chirurgiens digestifs, et des radiologues.

9.1. Traitement chirurgical

Objectifs : traiter les lsions vasculaires et les lsions intestinales

9.1.1. Traitement des lsions intestinales
Lexploration chirurgicale doit raliser un bilan prcis des lsions. On notera ltendue de lintestin
ls, sa coloration, lexistence ou non dondulations pristaltiques, la prsence ou non de battements
artriels au niveau des gros troncs msentriques et des branches artrielles juxta msentriques,
lexistence dun panchement pritonal et son aspect.
Les gestes chirurgicaux :

La rsection intestinale doit emporter tout lintestin porteur de lsions irrversibles. La

rsection est donc plus ou moins large selon ltendue des lsions ; elle peut aller
jusqu lentrectomie totale tendue au clon droit (Fig.8) .
Le rtablissement de continuit est licite dans limmdiat si les extrmits intestinales
sont bien vascularises et sil nexiste pas de sepsis pritonal.
La confection de stomies constitue la solution de scurit si le rtablissement de
continuit est contre-indiqu. Labouchement la peau des deux extrmits
intestinales permet de surveiller leur vascularisation.
La rintervention systmatique la 24e heure permet de vrifier ltat de lintestin
rintgr si sa viabilit tait douteuse en fin dintervention

Figure.8 : Rsection segmentaire intestinale avec rtablissement immdiat de la continuit digestive

9.1.2. Traitement des lsions vasculaires artrielles

9.1.2.1. La revascularisation de lartre msentrique suprieure
Technique chirurgicale
Diffrentes techniques de revascularisation artrielles sont possibles selon la cause de locclusion
artrielle:
Lembolectomie la sonde de Fogarty
Cest un geste simple : le caillot est extrait la sonde de Fogarty (fig.9) , aprs
artriotomie de lartre msentrique au bord infrieur du pancras. Aprs vrification de la
qualit du flux damont et du reflux daval, lartriotomie est suture avec ou sans patch
dlargissement.

Figure.9 : Embolectomie la sonde de Fogarty

La rimplantation directe de lartre msentrique dans laorte sous rnale (fig.10)

Le pontage aorto msentrique
Il fait, appel soit un matriel autogne (la veine saphne interne est le matriau de choix) soit
une prothse (PTFE de prfrence) ce qui nest pas sans risque en cas de ncrose intestinale. Le
pontage peut tre antrograde, implant sur laorte cliaque ou mdiastinale basse .
Il peut tre rtrograde, implant sur laorte sous-rnale ou une iliaque selon ltat de ces vaisseaux, et
il faut veiller alors au positionnement harmonieux du pontage (Fig.11).

Figure.10 : Rimplantation de lAMS dans laorte sous rnale

Figure.11 : Diffrents types de pontages aorto msentrique

9.2. Traitement combin endovasculaire et clioscopique

Les progrs de la chirurgie endovasculaire permettent actuellement une approche non invasive des
lsions artrielles. Ce traitement ne se conoit que chez les malades vus de faon trs prcoce, ce qui
nest pas la rgle. Il doit tre associ lapprciation de ltat de lintestin. La laparoscopie pourrait
prcder sa mise en uvre et tre utilise ensuite pour vrifier la viabilit de lintestin.
9.3. Traitement mdical
Le traitement mdical garde une place essentielle. La ranimation avant, pendant et aprs tout
geste de revascularisation ou de rsection intestinale est primordiale. Il fait appel lhparine
IV dose efficace (TCA x 2). Lantibiothrapie de principe est non justifie. La rhydratation
hydro-lectrolytique est ralise. Le relais par AVK ds quil nexiste plus dischmie
volutive ( vie si trouble de la coagulation, sinon 6 12 mois).
Certains malades sont maintenues en survie exclusivement par la nutrition parentrale. Ce
sont ceux o la longueur du grle restant est la plus faible.

10. Indications
Le traitement chirurgical reste actuellement le traitement de routine. Lenqute ralise en 1996, par
lassociation franaise de chirurgie est dactualit (6). Sur 391 observations recenses dans ce travail.

La rsection intestinale est, de loin, le geste le plus frquemment effectue

64 % des cas
La laparotomie est reste purement exploratrice chez 26 % des malades
La revascularisation msentrique na t possible que chez 9 % des malades
et essentiellement en cas dembolie

10

11. Rsultats
La mortalit de linfarctus msentrique demeure encore leve allant de 40 90 % selon les sries
publies. Le taux de mortalit na pas sensiblement volu au cours de la dernire dcennie.
Les facteurs semblant influer sur le taux de mortalit sont :

Lge des malades ;

Lexistence dun collapsus propratoire ;
Ltendue des lsions intestinales
Lexistence dune perforation intestinale
Lexistence dantcdents de chirurgie cardiovasculaire
ltiologie de linfarctus : linfarctus veineux aurait un pronostic meilleur et un taux de
mortalit moindre.
Une revue analysant 45 tudes observationnelles sur 3692 patients a montr que
lischmie msentrique aigue tait presque constamment mortelle en labsence dun
traitement agressif et prcoce. La mortalit globale des patients traits variait de 40%
(ischmie msentrique veineuse) plus de 77% (ischmie msentrique artrielle) (7).

12. Conclusion
Le syndrome dischmie intestinale aigu, stade de dbut o les lsions intestinales sont rversibles,
runit les conditions les plus favorables. Il nexiste aucun signe clinique affirmant lischmie
artrielle msentrique. Le diagnostic doit tre voqu selon le contexte mdical. La moindre
suspicion dune ischmie intestinale aigue impose la ralisation dun angioscanner. La confirmation
du diagnostic ncessite un traitement prcoce et agressif.
La prsence de signes pritonaux justifie une intervention chirurgicale urgente pour faire le bilan
des lsions, pratiquer des rsections intestinales les plus conomiques et juger de lindication dun
geste de revascularisation.

13. Bibliographie
1. Hay jm actualits digestives Masson,1990
2. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American
Gastrointestinal Association. Gastroenterology. 2000 May 1;118(5):95468.
3. Corcos O., Nuzzo A. Gastro-intestinal vascular emergencies Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2013 ; 27 : 709-725
4. Cokkinis AJ : Observation of mesenteric circulation. J Anat 1929 ; 64 : 200-205
5. Schoots I.G., Levi M.I., Reekers J.A. Thrombolytic therapy for acute superior
mesenteric artery occlusion J Vasc Intervent Radiol 2005 ; 16 : 317-329
6. Ducerf C, Adeleine P. Lischmie intestinale aigue. Rapport AFC. 1996, 41-70
7. Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik TM. Systematic review
of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology. Br J Surg.
2004 Jan 5;91(1):1727.

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