L ŒSOPHAGE THORACIQUE

Plan

I. Introduction

II. Anatomie descriptive

A. Situation et trajet
B. Morphologie
C. Structure
D. Moyens de fixité
E. Segmentation anatomique

III. Rapports

A. A l’origine : orifice supérieur du thorax

B. Segment sus-azygo-aortique
C. Segment inter-azygo-aortique
D. Segment sous-azygo-aortique
E. A la terminaison : hiatus oesophagien du
diaphragme

IV. Vascularisation et innervation

A. Les artères
B. Les veines
C. Les lymphatique
D. Les nerfs

V. Voies d’abord
VI. Conclusion
I. Introduction

L’œsophage est un conduit musculo-membraneux contractile appartenant

au TD dont le rôle est la progression du bol alimentaire du pharynx à l’estomac.
Il présente 3 portions : cervicale, thoracique et abdominale. Seule la portion
thoracique sera traitée dans ce chapitre.
Son étude revêt plusieurs intérêts :
 Anatomique : vu l’importance de ses rapports vasculo-nerveux et avec les
organes de voisinage.
 Paraclinique : son siège profond le rend inaccessible à l’examen clinique
d’où l’importance des examens Paracliniques pour son
exploration.
 Pathologique : richesse de la pathologie oesophagienne (RGO, oesophagite
peptique, Kc de l’œsophage, sténose congénitale…)
 Chirurgicale : son abord rendu difficile par l’importance de ses rapports et sa
situation profonde.
Son siège, l’absence de séreuse ainsi que son réseau lymphatique
multidirectionnel et communiquant, expliquent le mauvais pronostic du Kc de
l’œsophage.

II. Anatomie descriptive

A. Situation et trajet

Organe principal du médiastin postérieur, il fait suite à l’œsophage cervical

au niveau de D2 jusqu’à l’orifice oesophagien du diaphragme au niveau de D10.
Sa direction générale est verticale en bas et à gauche sauf en regard de la
crosse de l’aorte qui le refoule légèrement à droite (de D4 à D7). Il présente en
plus une concavité antérieure qui l’éloigne progressivement du rachis.

B. Morphologie

L’œsophage thoracique est un conduit de forme circulaire, légèrement

aplati d’avant en arrière sur le vivant.
 C’est le segment le plus long du conduit oesophagien, sa longueur est de 16
à 18cm et son calibre est de 2 à 3cm.
Il présente 3 rétrécissements et une zone dilatée :
 Rétrécissement aortique
 Rétrécissement bronchique
 Rétrécissement diaphragmatique
 Une zone dilatée juste au dessus du diaphragme : l’ampoule
épiphrénique.

C. Structure

Organe élastique et rétractile, il est formé de 3 tuniques de DDS en DHS:

 La muqueuse : De type malpighien, elle apparaît rose avec des plis
longitudinaux à l’endoscopie.
C’est la seule tunique véritablement solide se prêtant à la suture

 La sous muqueuse : richement vascularisée, contenant des éléments

nerveux (plexus de Meissner) et de petites glandes qui
participent à la lubrification du bol alimentaire.
 La musculeuse : constituée de 2 couches, une profonde circulaire et une
superficielle longitudinale.
L’absence de la séreuse explique la dissémination rapide des Kc de l’œsophage
aux organes de voisinage

D. Moyens de fixité
Elle est relative par sa continuité avec les segments cervical et abdominale de
l’œsophage, ainsi que par la condensation du tissu médiastinal formant une gaine viscérale qui
le solidarise aux organes de voisinage.
Ce tissu celluleux représente la zone de propagation des processus
inflammatoires et néoplasiques.

E. Segmentation anatomique
 les faces latérales de l’œsophage thoracique sont croisés par la crosse de
l’aorte à gauche et la crosse de la veine azygos à droite, ce qui permet de
distinguer 3 étages dont les rapports et les conditions d’abord chirurgicales sont
différentes :
 Segment sus-azygo-aortique
 Segment inter-azygo-aortique
 Segment sous-azygo-aortique
Cette segmentation ne coïncide pas avec la segmentation chirurgicale qui
distingue 3 tiers :
 1/3 sup : au dessus des crosses de l’aorte et de la veine azygos
 1/3 moy : du bord sup de la crosse de l’aorte au bord inf du pédicule
pulmonaire
 1/3 inf : du bord inf du pédicule pulmonaire au cardia

III. Rapports

A. A l’origine : orifice supérieur du thorax

Il est en rapport avec:

 En arrière : muscles paravertébraux (longs du cou) et D2 par l’intermédiaire
de l’espace rétro-viscérale.
 En avant : ◊ la trachée entourée par :
 A droite, tronc artériel brachio-céphalique
 A gauche, artères carotide primitive et la sous Clavière
gauches et le nerf récurrent gauche
◊ Plus en avant : la fourchette sternale
 Latéralement : versant postéro-interne du dôme pleural et le ligament
vertébro-pleural
 En arrière de ce ligament, se trouve la fossette sus et rétro-
pleurale qui contient le ganglion cervico-thoracique ou
stellaire
 En avant de ce ligament, le bord gauche l’œsophage répond
à la crosse du canal thoracique.
Du fait de la déviation de l’œsophage à gauche, les rapports latéraux sont
plus intimes à gauche qu’à droite.
La limite cervico-thoracique n’est pas nette et l’élément anatomique qui,
chirurgicalement oppose les 2 portions est la présence de la plèvre
médiastinale qui recouvre les faces latérales de l’œsophage thoracique

B. Segment sus-azygo-aortique

Segment très court, se continue avec la portion cervicale formant avec elle
le 1/3 sup de l’œsophage selon la segmentation chirurgicale. Il est en rapport
avec :
1) En arrière :
Le rachis de D2-D4 et les muscles prévertebraux (longs du cou) par
l’intermédiaire de l’espace rétro-viscérale qui s’étend jusqu’à D4.
2) En avant :
 la face postérieure de la trachée avec laquelle il est rattaché par des fibres
musculaires trachéo-oesophagienne.
 Dans le dièdre oeso-trachéal gauche : le nerf récurrent gauche accompagné
de sa chaîne lymphatique
 En avant de la trachée : un triangle vasculaire prétrachéal composé par :
 Le tronc artériel brachio-céphalique
 L’artère carotide primitive gauche
 La veine brachio-céphalique gauche
Et qui contient les chaînes ganglionnaires mediastinales antérieures

La proximité de la trachée avec l’œsophage explique la facilité de formation de

fistules trachéo-oesophagienne en cas de traumatisme ou de Kc

Possibilité de paralysie recurrentielle lors du Kc de l’œsophage ou bien lors

d’une chirurgie pratiquée sur l’œsophage

3) A droite :
 La plèvre médiastinale recouvrant la face interne du poumon droit
 Plus en avant :
  Le nerf X droit qui croise latéralement la trachée pour
rejoindre le bord droit de l’œsophage
 La chaîne lymphatique paratrachéale droite contenue dans la
loge de BARETY (limitée par la VCS en avant, la crosse de la
grande veine azygos en bas, l’artère sous-clavière droite en
haut et la plèvre médiastinale en dehors)
4) A gauche :
L’œsophage répond à l’artère sous-clavière gauche qui le longe avec :
 En arrière d’elle : le canal thoracique et la veine intercostale supérieure
gauche.
 En avant d’elle : le quadrilatère de BOURGERY limité par
 En arrière : l’artère sous-clavière gauche
 En avant : la carotide primitive gauche
 En bas : la crosse de l’aorte
 En haut : la veine intercostale supérieure gauche
Et qui contient des nerfs cardiaques convergeant vers le
ganglion de WRISBERG, et surtout, l’entrecroisement du nerf X
gauche et du phrénique
 Plus en dehors, la plèvre médiastinale forme avec le rachis en arrière, la sous
Clavière gauche en avant et la crosse de l’aorte en bas, la fosse pleurale sus-
aortique, au fond de laquelle apparaît l’œsophage par thoracotomie latérale
gauche
Risque de survenue de chylothorax par lésion du canal thoracique lors d’une
oesophagectomie

C. Segment inter-azygo-aortique

Situé à hauteur de D4, c’est le segment le plus profond et qui contracte les
rapports les plus complexes.
1) En arrière :
 Le canal thoracique qui rejoint la face postérieure de la crosse de l’aorte.
 L’artère bronchique droite dans sa variété rétro-oesophagienne
 Corps de D4
 2) En avant :
 La bifurcation trachéale avec les ganglions inter-trachéo-bronchiques
 L’origine de la bronche principale gauche
 Nerf récurrent gauche et sa chaîne lymphatique
 L’artère bronchique droite dans sa variété pré-oesophagienne
 « Plus bas, le péricarde fibreux qui le sépare du cul de sac de HALLER »
3) A gauche :
 La crosse de l’aorte croise le bord gauche de l’œsophage sur une hauteur de 2
à 3cm déterminant sur ce conduit un rétrécissement visible radiologiquement
situé à 22cm des arcades dentaires.
 Le nerf X gauche qui croise la face antérolatérale de l’aorte et donne le
récurrent qui sous croise l’aorte en arrière du ligament artériel pour gagner le
dièdre oesotrachéale gauche
 « Plus bas le pédicule pulmonaire gauche avec la bronche souche gauche,
l’artère pulmonaire gauche et les veines pulmonaires gauches »
4) A droite :
 La crosse de la veine azygos
 Le nerf X droit qui de latéro-trachéale devient latéro-oesophagien
 Les ganglions pré trachéo bronchiques droits

La crosse de l’aorte à gauche et la crosse de la veine azygos à droite

représentent les principaux obstacles à l’abord de ce segment de l’oesophage

D. Segment sous-azygo-aortique

1) En avant : de haut en bas :

 La partie basse de la carène et à la bronche souche gauche
 Le triangle trachéo-pulmonaire, contenant les nœuds trachéo-bronchiques
inférieures
 La face postérieure de l’oreillette gauche par l’intermédiaire du cul de sac de
HALLER (prolongement de la cavité péricardique limité par les 4 veines
pulmonaires)
 Piliers postérieurs du diaphragme
Ces rapports expliquent la dysphagie lors des épanchements péricardiques et
des hypertrophies auriculaires gauches

2) En arrière :
L’oesophage répond au rachis de D4 à D9, entre les 2, s’interposent 2 plans
vasculaires et la plèvre médiastinale
 Le 1er plan vasculaire est vertical, constitué par :
 L’aorte thoracique descendante qui a un trajet oblique en bas et à
droite
 La veine azygos monte derrière le bord droit de l’œsophage, puis s’en
écarte en dehors formant avec l’aorte un angle azygo-aortique ouvert
en haut.
 Le canal thoracique rétro-aortique en bas, devient rétro-oesophagien
 Le 2ème plan vasculaire est horizontal, constitué par :
 Les veines hémi-azygos
 Les artères intercostales aortiques droites (au nombre de 9)
 La plèvre médiastinale avec les deux culs-de-sac inter azygo-œsophagien et
inter aortico-œsophagien unis par le ligament interpleural.

3) Latéralement :
L’œsophage répond aux 2 nerfs X :
 Le nerf X droit longe le bord droit puis devient postérieur
 Le nerf X gauche longe le bord gauche puis devient antérieur
Ces 2 nerfs échangent au cours de leurs trajets de nombreuses anastomoses
formant ainsi le plexus périoesophagien vagal
Au dessous des pédicules pulmonaires, il répond au ligament triangulaire
qui fixe le poumon à la plèvre médiastinale

E. A la terminaison : hiatus oesophagien du

diaphragme
 Situé à hauteur de D10, au dessus, en avant et un peu à gauche de l’hiatus
aortique, c’est un orifice musculaire contractile, formé par le pilier droit qui
décrit un 8.
A l’intérieur, l’œsophage est relié au diaphragme par la membrane phréno-
oesophagienne qui représente seulement un espace de glissement
Lorsque cette membrane se relâche, il se produit une hernie hiatale le plus
souvent par glissement

Il est accompagné par :

 Les nerfs X, le droit sur la face postérieure et le gauche sur la face antérieure
 Les anastomoses entre les artères phréniques supérieures et inférieures
 Les anastomoses veineuses porto-caves.
Cet orifice participe à la continence œsogastrique, avec le sphincter inférieur
de l’œsophage (S.I.O), la pression abdominale positive et l’incisure cardiale

IV. Vascularisation et innervation

A. Les artères

L'irrigation artérielle se fait de façon segmentaire à partir de petites

branches artérielles courtes provenant de l'aorte thoracique, des intercostales et
des artères bronchiques.
 Le segment sus azygo-aortique : par les branches postérieures des artères
trachéo-œsophagiennes.
 Le segment inter azygo-aortique : par des rameaux œsophagiens provenant
des artères bronchiques ou de la crosse de l’aorte.
 Le segment sous azygo-aortique : par les artères œsophagiennes moyennes
de l’aorte descendante, et par les artères œsophagiennes inférieures provenant
des artères phrénique inf et gastrique gauche
L’apport artériel segmentaire rend impossible la mobilisation de l’œsophage
sur de grandes distances, d’où l’impossibilité de l’anastomoser bout à bout
après une résection oesophagienne de plus de quelques centimètres

B.Les veines
 Elle naissent d’un plexus veineux sous muqueux, constituent à la surface de
l’œsophage un plexus péri œsophagien, puis gagnent :
 En haut : la VCS par les veines thyroïdiennes inf, les veines azygos et
phréniques sup.
 En bas : la veine porte par la veine gastrique gauche, et la VCI par la veine
phrénique inf gauche.
En cas d’HTP, le sang rejoint le système cave par l’intermédiaire de ce plexus
sous muqueux, cette circulation sous pression est la cause de formation de
varices oesophagiennes qui peuvent saigner de façon massive en cas de rupture
C.Les lymphatiques

Ils naissent de 2 réseaux capillaires l’un muqueux, l’autre musculaire

Les collecteurs du réseau muqueux traversent la sous muqueuse et la
musculeuse soit directement, soit à distance, et forment à la surface de
l’œsophage un plexus périoesophagien, qui communique avec les nœuds
paraoesophagiens adjacents ou à distance.
Ils gagnent ensuite une série de relais étagés dont les plus importants sont :
 Les nœuds para trachéaux droits et gauches (chaînes recurretielles)
 Les nœuds trachéo-bronchiques inférieurs
 Les nœuds médiastinaux postérieurs
 Les nœuds de la région coeliaque (pour le 1/3 inf de l’œsophage)
Le réseau lymphatique important, multidirectionnel et communicant, fait qu’un
Kc de l’œsophage, lorsqu’il est opérable, nécessite généralement une
oesophagectomie totale avec un curage gg le plus complet possible

D. Les nerfs

Proviennent :
 Nerfs laryngés inf pour le segment sus azygo-aortique.
 Les nerfs vagues pour le segment sous azygo-aortique.
 Des rameaux sympathiques pour la totalité de l’œsophage.

V. Voies d’abord

- Thoracotomie gauche pour le segment sus-azygo-aortique.

- Thoracotomie droite pour les segments inter et sous-azygo-aortique.
 La chirurgie pour Kc de l’œsophage nécessite en général, en plus de la
thoracotomie, une cervicotomie et laparotomie associée.
On peut aussi procéder a une oesophagectomie sans thoracotomie par voie
transhiatale avec une laparotomie et cervicotomie combinées.
Cette même technique e été récemment utilisée par laparoscopie et
médiastinoscopie combinées.

VI. Conclusion :

L’œsophage thoracique est un organe profond du médiastin inaccessible

cliniquement, d’où l’intérêt des examens paracliniques dans son exploration.
La richesse de sa pathologie en particuliers tumorale, ainsi que sa répercussion
sur les organes de voisinage, rend son étude anatomique nécessaire pour guider
les thoracotomies en chirurgie œsophagienne, et explique ainsi le risque de
nécrose post opératoire vue sa vascularisation d’empreinte.