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Pr Vitte
Le 22/01/2018 de 13H30 à 15h30
Ronéotypeur : Emilie Lepeu
Ronéoficheur : Anita Leseigneur
Le dernier cours de cette prof sera un cours interactif au cours duquel on pourra poser toutes nos
questions.
A la fin de ces 4 cours d’anatomie, nous sommes censés savoir reconnaitre les différentes structures qui
vont être évoquées sur une coupe IRM ou une coupe scanner.
La professeure a accepté de relire la ronéo, on vous tient au courant en cas de modifications.
Sommaire
I. Le thorax
1) Le médiastin
2) Les gouttières pleuro-pulmonaires
V. Pédicule pulmonaire
a) Le pharynx
Le pharynx est un conduit musculaire qui s’étend de la base du crâne
au bord inférieur de C6, où il se prolonge par l’œsophage. (Les niveaux
vertébraux donnés en cours ne sont ni en inspiration, ni en expiration
forcée, ce sont des repères moyens qui peuvent varier d’un individu à
l’autre. Il peut en effet y avoir une variation d’une vertèbre. Il est composé
de 3 parties : la partie nasale, la partie orale, qui correspond au carrefour
aérodigestif et la partie laryngée. La
partie laryngée du pharynx ne fait pas
partie des voies respiratoires.
b) Le larynx
Le larynx est quant à lui un conduit constitué de cartilages, de structures fibreuses et
ligamentaires et de muscles. Il est accroché en amont à l’os hyoïde et est mobile à la déglutition. De
plus, il fait partie des voies respiratoires. En effet, c’est un organe qui sert à la respiration et à la
phonation. Il se situe en avant du pharynx et se poursuit en C6 pas la trachée. Ce sont les voies
aériennes supérieures.
L’ouverture supérieur du thorax est très oblique en bas et en avant, elle forme un angle de
30° avec l’horizontale. Elle est délimitée, en arrière, par le bord supérieur du corps de Th1, latéralement
par la première côte et en avant par l’incisure jugulaire se projetant au bord inférieur de Th2. Le dôme
du poumon va émerger au-dessus de cette ouverture supérieure du thorax. (donc lors d’une plaie à la
base du cou, le poumon peut être touché)
L’un des rapports du poumon est la 8ème racine cervicale, qui permet l’innervation du petit
doigt. Ainsi, lors d’un cancer du poumon, le patient peut avoir des douleurs projetées dans le petit doigt,
à la face distale. Ainsi, des troubles respiratoires et des douleurs dans les deux derniers doigts de la main
sont évocateurs d’un cancer du dôme du poumon. C’est le syndrome de Pancoast et Tobias.
La trachée est donc, dans un premier temps,
cervicale, c’est-à-dire du bord inférieur de C6 à
l’ouverture supérieure du thorax. Cette partie de la
trachée est en rapport avec l’isthme de la thyroïde en a
grande partie et également avec la glande thyroïde (a),
en avant et latéralement, ainsi qu’avec l’œsophage b
cervical (b) en arrière. (L’œsophage et la trachée ont
une origine embryologique relativement commune, ce
qui explique l’existence de fistules œso-trachéales chez
certains nouveaux nés.) De plus, la trachée est en
rapport avec les nerfs laryngés récurrents, et cela
surtout à gauche, qui se trouve dans un angle œso-
trachéale, et qui est le nerf qui va innerver le pli vocal
gauche. Le nerf laryngé récurrent droit quant à lui se
trouve immédiatement en arrière de la trachée, qui
innerve le pli vocal droit. Une paralysie de ces nerfs
entraine une mise en abduction des plis vocaux, ce qui va
empêcher le patient de respirer, il va alors avoir besoin d’une trachéotomie. Les nerfs récurrents droit
et gauche ont une origine anatomique très différente, ce qui a une importance majeure dans les
clichés d’imagerie à demander pour leur exploration. En effet, le gauche nait dans le thorax, sous
l’arc de l’aorte et nécessite donc un cliché thoracique pour son exploration, alors que le droit nait
dans le cou, sous l’artère subclavière et ne nécessite donc qu’un cliché du cou pour son exploration.
(Question piège potentielle lors des ECN)
Veine brachio-céphalique G
Tronc brachio-céphalique
Œsophage
En descendant, on arrive à l’étage des crosses, en Th4. A l’étage des crosses, on retrouve, à
gauche, l’aorte qui présente son segment horizontal, qui est aussi appelé arc de l’aorte. Et à droite, on
a la veine cave supérieure qui reçoit la grande veine azygos qui elle aussi va faire une crosse. Ces
deux crosses ont un intérêt majeur. En effet, l’aorte est un rapport direct du pédicule pulmonaire
gauche, et la veine azygos est en rapport direct avec le pédicule pulmonaire droit. De plus, elles ont
toutes deux un rapport direct avec la trachée. En arrière, on retrouve toujours l’œsophage, ainsi que
le nerf laryngé récurrent.
Plèvre
Arc de l’aorte
Œsophage
d) La bifurcation trachéale
En descendant encore, en Th5, il y a la bifurcation trachéale. En effet, la trachée se divise ne
deux pour donner une bronche principale droite qui est pratiquement verticale, donc dans un plan
sagittal, et une bronche principale gauche qui est bien plus horizontale et pratiquement dans un plan
frontal. (Donc lorsqu’un enfant a un corps étranger dans les bronches, celui-ci a toutes les chances de se
loger dans la bronche principale droite puisque celle-ci suit pratiquement l’axe de la trachée.)
La trachée est une structure cartilagineuse constituée de petits anneaux (visible en
endoscopie, voir diapo) et présentant un petit muscle lisse en arrière qui est le muscle trachéal. A
l’endroit de la bifurcation trachéale se trouve un petit éperon appelé la carène, qui permet donc de
séparer la trachée en deux bronches principales. La trachée est tapissée d’épithélium respiratoire,
qui est un épithélium cilié dont les mouvements vont s’effectuer du bas vers le haut, de façon à
évacuer les poussières ou autres qui ont été apportés par la respiration.
La bifurcation trachéale va s’opposer à la bifurcation de l’artère pulmonaire en Th6, et à
la concavité de l’arc de l’aorte. L’aorte va avoir un chemin spiralé et va passer devant la branche
droite de l’artère pulmonaire, au-dessus du tronc pulmonaire et en arrière de la branche gauche,
ainsi que devant la bifurcation trachéale. L’artère pulmonaire sort du ventricule droit et se divise en
deux, en avant et plus à gauche que la trachée.
Bien comprendre +++ la spirale de l’aorte.
Entre les deux bifurcations se trouve la fenêtre aorto-pulmonaire, située entre la partie
ascendante de l’aorte et la branche droite de l’artère pulmonaire (d), dans laquelle se projettent beaucoup
de ganglions qui font partie des nœuds lymphatiques inter-trachéo-bronchiques et qui sont souvent
envahis dans les cancers bronchiques notamment.
La bifurcation trachéale en Th5 (a) est en rapport :
- En bas avec la bifurcation de l’A. Pulmonaire en Th6 (b)
- En avant, avec le segment ascendant de l’aorte (c), la VCS
- En haut avec la crosse de la V. azygos enjambant le pédicule pulmonaire D en Th4 et l’aorte
enjambant le pédicule pulmonaire G
La bifurcation trachéale en Th5 (a) est en rapport (Lettres correspondant cette fois aux schémas
ci-dessous)
• en bas avec la bifurcation de l’A. Pulmonaire en Th6 (b) et avec l’atrium G
• A D, avec le nerf vague D (c)
• En haut et à G avec l’aorte (a) enjambant le pédicule pulmonaire G en Th4
• En arrière, avec l’œsophage (e)
La veine azygos monte au flanc droit de la colonne vertébrale, elle passe au-dessus du
pédicule pulmonaire puis se jette dans la veine cave supérieure. Alors qu’à gauche, l’aorte passe
au-dessus de la branche droite et en arrière de la branche gauche de l’artère pulmonaire et va
entourer le pédicule pulmonaire gauche.
Les schémas ci-dessous sont à savoir dessiner (grossièrement) pour savoir comment sont situées
les choses dans cette région.
e) Arbre bronchique
La trachée donne donc les bronches principales droite et gauche qui vont ensuite se diviser de
façon dichotomique. Les bronches principales vont donner des bronches lobaires, qui vont elles-
mêmes donner des bronches segmentaires, puis des bronches sous segmentaires (jusqu’à un calibre
de 1 mm) et enfin des bronchioles terminales, qui ne présentent pas de cartilage.
La segmentation bronchique est à l’origine de la segmentation pulmonaire. La segmentation
pulmonaire est une des premières segmentations qui a été mise en évidence, et elle a permis de faire de
la chirurgie notamment dans le cadre de cancers du poumon puisqu’elle a permis de faire des
segmentectomies et des lobectomies. La segmentation pulmonaire se fait de la même façon que la
segmentation hépatique. En effet, c’est une partie d’organe qui présente une artère, une veine et une
bronche segmentaire.
Trachée
Poumon gauche
o Lobe supérieur
Culmen
- Apical (1)
- Dorsal (2)
- Ventral (3)
Lingula
- Crâniale (4)
- Caudale (5)
o Lobe inférieur (séparé du lobe > par la scissure
oblique ou grande scissure) (ou pyramide basale)
- Apicale (Nelson) (6)
- Basal médial (paracardiaque) (7)
- Basal ventral (8)
- Basal latéral (9)
- Basal postérieur (termino-basal) (10)
Retenir que le lobe supérieur du poumon gauche correspond
aux lobes supérieur et moyen du poumon droit.
Comme il n’y a que 2 lobes, il n’y dans le poumon gauche qu’une seule scissure.
Veine pulmonaire
h) La plèvre
Lorsqu’on est en expiration, il y a des récessus pleuraux, c’est-à-dire des culs de sac. (un en avant
qui est médiastinal, un en arrière qui est diaphragmatique et il y en a notamment un qui descend très bas
en arrière, ce qui fait que lors d’une plaie par exemple au niveau de la 10ème côte, on embroche la plèvre,
une plaie thoracique postérieure touche donc généralement la plèvre, et éventuellement le poumon,
suivant si le sujet est en inspiration ou en expiration.)
1) Vascularisation
Le hile du poumon est essentiel à sa vascularisation, en effet, un hile est un endroit où se
concentre tous les éléments qui entrent et qui sortent de l’organe, c’est-à-dire, dans tous les cas, des
vaisseaux, des lymphatiques et des nerfs. Et dans le cas précis du poumon, dans le hile passe également
a) Artère pulmonaire
Elle nait du ventricule droit par un orifice valvulaire qui se nomme l’orifice pulmonaire. Cet
orifice présente trois cuspides : deux antérieures et une postérieure. Il se trouve en avant de l’orifice
aortique. Donc au départ, l’aorte est au flanc droit de l’artère pulmonaire. Puis elle fait un arc au-dessus
Orifice pulmonaire
Orifice aortique
L’aorte va donc passer en arrière de l’artère pulmonaire, elle va croiser la branche droite
de l’artère pulmonaire par le haut, va passer au-dessus du tronc de l’artère pulmonaire et en
arrière de la branche gauche, créant ainsi la crosse aortique.
L’artère pulmonaire naît légèrement plus à gauche que l’emplacement de la bifurcation trachéale.
Donc l’artère pulmonaire droite va croiser le tronc intermédiaire de la branche principale droite,
alors qu’à gauche, elle va contourner la bronche principale. Ainsi, du côté droit, elle arrive plus bas
au niveau des bronches. Ensuite, les artères pulmonaires se divisent de la même façon que les bronches.
Veine pulmonaire
supérieure droite
Veine pulmonaire
supérieure gauche
Veine pulmonaire
inférieure droite Veine pulmonaire
inférieure gauche
c) Vaisseaux bronchiques
Les artères bronchiques naissent, soit de l’aorte, soit d’une artère intercostale et cheminent le plus
souvent en arrière des bronches. Les veines bronchiques quant à elles, suivent les artères et se jettent
dans la veine cave supérieure via le système azygos qui draine les veines intercostales. Il existe des
anastomoses entre les vaisseaux bronchiques et pulmonaires. L’innervation de ces éléments se fait
via le plexus pulmonaire qui appartient au SNA, constitué de fibres sympathiques, qui induisent une
vaso- et une bronchoconstriction, et de fibres parasympathiques qui induisent une vaso- et une
bronchodilatation.
d) Système lymphatique
V) Le pédicule pulmonaire
Pour le hile, l’artère pulmonaire est au-dessus de la bronche principale gauche, mais au-dessus
et en avant de la bronche principale droite. Pour les veines pulmonaires, la veine pulmonaire supérieure
est toujours l’élément le plus antérieur et la veine pulmonaire inférieure est toujours le ligament le plus
inférieur. Il y a également les éléments du pédicule nourricier et les vaisseaux lymphatiques.
1. Trachée
2. Bifurcation trachéale
3. Bronche principale droite
4. Bronche lobaire supérieure droite
5. Segment apical
6. Segment dorsal
7. Segment ventral
8. Tronc intermédiaire du segment lingulaire
9. Segment latéral
10. Segment médian
11. Bronche principale gauche
12. Tronc commun culmino-lingulaire
13. Artère pulmonaire
14. Artère pulmonaire droite
15. Artère pulmonaire gauche
16. Partie ascendante de l’aorte
17. Crosse de l’aorte
18. Partie descendante de l’aorte
19. Tronc artériel brachio-céphalique
20. Artère carotide commune gauche (satellite de la trachée)
21. Artère subclavière gauche (satellite de l’œsophage)
22. Fenêtre aorto-pulmonaire qui contient des nœuds lymphatiques ortho pulmonaires et inter
trachéaux bronchiques qui sont particulièrement importants lors de chirurgies tumorales
23. Œsophage
Vue de ¾ de la fenêtre aorto-pulmonaire côté gauche (les légendes qui se recoupent sont reprises)
24. Isthme de l’aorte (lieu où vont avoir lieu les ruptures de l’aorte)
25. Ligament artériel (vestige du canal artériel de l’embryo, non fermer il représente un grand
danger avec notamment une HTA gauche et nécessite d’être fermé)
26. Ganglion cardiaque ou ganglion Wrisberg : ganglion sympathique qui donne un plexus de petits
nerfs qui se projettent autours des artères, responsable du rythme cardiaque, de la force de
contraction, …
27. Nerf phrénique gauche
28. Nerf vague gauche
29. Nerf laryngé récurrent gauche qui monte dans l’angle oeso- trachéal gauche
30. Aire latéro-trachéale gauche ou quadrilatère de Bourgery, limité par la face gauche de l’aorte et
en haut par la veine intercostale supérieure, qui va se drainer dans la veine cave supérieure (en
cas d’envahissement tumorale de cette aire, on peut avoir une paralysie récurentielle et une
paralysie de la coupole diaphragmatique gauche)
31. Pédicule pulmonaire gauche bordé par l’aorte