JUSTIFICATION D’UNE PRISE EN CHARGE CONCOMITANTE SOINS DE VILLE / ESMS

Ce formulaire doit être rempli par l’établissement médico-social prescripteur des soins et doit être joint à la demande
d’accord préalable (formulaire cerfa 12040*03) par le praticien qui dispense l’acte.

Rappel des règles de prise en charge :

La prise en charge des soins d’orthophonie peut relever des missions de la structure et, de ce fait, être inclus dans son périmètre
tarifaire. Dès lors que la structure n’est pas en mesure de faire intervenir des d’orthophonistes salariés, elle doit signer des conventions
avec les orthophonistes libéraux et les rémunérer directement pour les soins réalisés sur prescription d’un médecin attaché à la structure
auprès des patients suivis en son sein.
Toutefois, l’article R.314-122 du Code de l’action sociale et des familles prévoit qu’ à titre dérogatoire et exceptionnel, les  soins
complémentaires délivrés à titre individuel par un médecin, un auxiliaire médical, un centre de santé, un établissement de santé ou un
autre établissement ou service médico-social, peuvent être pris en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire dans les
conditions de droit commun, en sus du tarif versé à l'établissement ou au service, selon certains critères spécifiques.

Le recours à un professionnel de santé libéral et une prise en charge sur l’enveloppe soins de ville est justifiée par :
(Cocher la ou les cases correspondant à la situation de l’établissement et du patient)

 La nature des soins requis ne correspond pas aux missions de l’établissement ou du service

 L’intensité des soins requis ne peut être assurée de façon suffisamment complète et régulière par
l’établissement ou le service

 La consultation est d’une durée plus importante que la durée habituelle des consultations
exercées au sein de l’établissement pour le même motif 

 La consultation a une fréquence plus importante que la fréquence habituelle

(comparativement au nombre moyen de séances effectuées au sein de l’établissement) 

 La situation de la personne présente un risque particulier ou une lourdeur (complications

potentielles, nécessité d’une surveillance accrue, plus régulière…) qui justifie de faire appel à
une offre de soins extérieure

 La structure ne peut assurer de façon complète ou régulière l’intensité de la prise en charge

du bénéficiaire en raison des moyens disponibles alloués et de son organisation.
ATTENTION : Au préalable, le surcroît d’activité de la structure doit avoir fait
l’objet d’un constat partagé posé conjointement par l’établissement et l’ARS.
Des justificatifs pourraient vous être demandés par la CPAM.

 La technicité des soins requis ne peut être assurée de façon suffisamment complète et régulière par
l’établissement ou le service

 Les soins nécessitent des connaissances ou des compétences spécifiques 

Préciser lesquelles :

 Les soins nécessitent l’utilisation d’équipements ou de dispositifs médicaux particuliers

Préciser lesquels :