Convention Medicale Bethesda Bouake

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Mutuelle du Personnel de l’Education Catholique de Côte d’Ivoire : Mutuelle Saint Raphaël

Siège Social : Abidjan Cocody, les 2 Plateaux – Conférence Episcopale Régionale de l’Afrique de l’Ouest
04 BP 3021 Abidjan 04 – Tel: 27 22 24 11 75 - Email: mutuelstraphael@gmail.com
Entre les soussignés :
Représentée par Son Excellence Monseigneur GASPARD BEBY GNEBA, Evêque de Man,
Administrateur Episcopal du diocèse d’Odienné, Président de la Commission Episcopale pour
l’Education
Qualité : Président du Conseil d’Administration
Adresse : 04 BP 3021 Abidjan 04 tél : 27 22 24 11 75 Email: mutuelstraphael@gmail.com
Et
La Société Ivoirienne de Gestion et d’Expertise et de Management (SIGEM)

Représentée par M. KONE FAMARA PATRICK
Qualité : Directeur Général
Adresse : Cidex 1 BP 454 Abidjan 06, Tél. : 27 22 42 82 82/07 07 60 64 20
D’UNE PART,
Et
La CLINIQUE MEDICALE BETHESDA DE BOUAKE

Représenté(e) par.....................................................................................................................................
Qualité : .........................................................................................................................................................
BP : ................................................... . Tél. :……………………………………………………………………………………….
Ci-après désigné « établissement médical »
D’AUTRE PART,

Il a été convenu ce qui suit :
ARTICLE 1 : Objet de la convention
La présente convention s’applique à l’occasion des prestations dispensées dans le cadre de soins
externes (consultations, examens médicaux et paramédicaux, etc.), d’urgences médicales et
chirurgicales et d’hospitalisations au bénéfice des assurés de la Mutuelle Sociale SAINT RAPHAEL.
ARTICLE 2 : Procédure d’accès aux soins
1. Soins Ambulatoires :
L’assuré se présente à l’accueil muni de sa carte d’accès aux soins en cours de validité. Après la
procédure d’admission, un bon de prise en charge est imprimé sur la plateforme de gestion
médicale « PROXIMAAS » avec son code identifiant figurant sur sa carte d’accès aux soins. Il
s’acquitte de son ticket modérateur selon le taux de couverture du barème de sa police d’assurance
avant de voir le médecin.
A l’issus de la consultation, le médecin peut prescrire des médicaments sur le bon de prise en
charge déjà imprimé, délivrer un bulletin d’examen et/ou un avis de mise en observation ou
d’hospitalisation.
En cas de mise en observation, le patient est admis dans une chambre.

La facture des soins et produits pharmaceutiques administrés au patient durant la mise en
observation est jointe au bon de consultation.
Si les prestations demandées ne peuvent pas être effectuées dans l’établissement médical
d’accueil, le médecin pourra orienter le patient vers un autre établissement sanitaire ayant un
plateau technique adapté.
En cas d’hospitalisation, la procédure ci-après est requise.

2. Hospitalisation :
• En cas d’hospitalisation programmée pour des actes médicaux donnés, la clinique devra
transmettre l’avis d’hospitalisation accompagné de la facture proforma des actes médicaux à
effectuer au médecin conseil de SIGEM pour l’obtention d’une prise en charge précisant la durée
de l’hospitalisation et le montant validé de l’acte. Le bénéficiaire et/ou ses proches devront
servir de relais pour l’acheminement desdits documents. L’avis d’hospitalisation peut être
transmis par voie électronique.
• En cas d’urgence dûment constatée, le bénéficiaire est admis en hospitalisation sur

présentation de sa carte d’accès aux soins que l’établissement médical prend le temps de
vérifier la validité. Le médecin traitant adressera par fax ou par tout autre moyen à sa
disposition, au médecin conseil de SIGEM dans un délai de 24 heures, l’avis d’hospitalisation
d’urgence qui permettra l’authentification du bénéficiaire et l’obtention du certificat de prise
en charge. Ce délai est porté à 48 heures, jours fériés et jours non ouvrables.
NB : Le non-respect de la présente disposition entraîne le rejet par SIGEM, des frais consécutifs à
l’hospitalisation.
ARTICLE 3 : Durée de l’hospitalisation

La durée d’hospitalisation conventionnelle doit être mentionnée sur le certificat de prise en charge
et ne doit pas excéder trois (03) jours. Toute demande de prolongation de séjour doit être formulée
24 heures avant la fin de la durée initialement prévue.
ARTICLE 4 : Des engagements de l’établissement médical

L’établissement médical s’engage à :
• Fournir les prestations demandées conformément à la convention présente en s’assurant

que les conditions requises pour la qualité sont réunies (personnel qualifié disponible,
matériel et infrastructure adéquats, les protocoles thérapeutiques à jour) ;

• Se conformer aux exigences liées à l’utilisation du logiciel de gestion du portefeuille de
risques (PROXIMAAS) ;
• Mettre à la disposition des médecins conseils de SIGEM les informations nécessaires

(ordonnances, cahier de soins, protocoles opératoires, dossiers des malades etc.) pour la
vérification de la pertinence des soins prodigués ;
• Mettre en pratique les recommandations des médecins conseils de SIGEM retenues d’un
commun accord ;
• Organiser des séances de discussions périodiques avec les représentants de SAINT

RAPHAEL et de SIGEM pour suivre la mise en œuvre de la convention et évaluer le respect
des différentes clauses par les parties ;
• Adresser à SIGEM au plus tard le cinq (05) de chaque mois, la facture de la période écoulée
avec les pièces justificatives.
ARTICLE 5 : Des engagements de SIGEM
SIGEM s’engage à :
• Déployer le dispositif de gestion et à en assurer son fonctionnement ;

• Traiter avec célérité les factures reçues de l’établissement médical ;
• Mettre à la disposition de SAINT RAPHAEL dans les délais requis, les factures pour
règlement ;
• Aider le service médial dans la sensibilisation des patients ;
• Participer avec SAINT RAPHAEL et l’établissement médical à la recherche de voie et moyens
pour améliorer la qualité des soins et l’environnement médical.

ARTICLE 6 : Des engagements de SAINT RAPHAEL
SAINT RAPHAEL s’engage à :
• Régler la facture par chèque ou virement bancaire dans un délai de trente (30) jours à
compter de la date de réception ;
• Apporter son appui à SIGEM lors du déploiement du dispositif de gestion ;
• Participer avec SIGEM et l’établissement médical à la recherche de voie et moyens pour
améliorer la qualité des soins et l’environnement médical.
ARTICLE 7 : Confidentialité
L’établissement médical considérera comme strictement confidentiel, et s’interdit de divulguer
toute information médicale, professionnelle, tout document, toute donnée ou tout concept dont il
pourrait avoir connaissance à l’occasion de l’exécution de la présente convention.
Le bénéficiaire d’informations confidentielles s’engage par les présentes, pendant la durée de la
convention ainsi que cinq (5) ans après son expiration, à ne pas utiliser, commercialiser ou révéler
les informations confidentielles de l’autre partie à une personne ou entité tierce, exception faite de
ses propres salariés , préposés , agents et sous-traitants dont la connaissance des informations
confidentielles est nécessaire à leur intervention au titre de la convention (et qui sont eux-mêmes
liés par des dispositions de confidentialité similaires) ou de bénéficiaires autorisés par écrit par
l’autre partie étant entendu que lesdits bénéficiaires doivent auparavant contracté un accord de
confidentialité dans une forme acceptable pour le propriétaire de l’information. Le prestataire
répond de son intervenant pour l’application de cette clause.
Le prestataire, toutefois ne saurait être tenu pour responsable lorsque les informations divulguées
étaient dans le domaine du public ou s’il les obtient de tiers par des moyens légitimes.

ARTICLE 8 : Facturation
La facture du mois précédant établie en deux (2) exemplaires sera déposée à SIGEM à l’adresse
suivante : Cocody, 2 Plateaux, Bld. Latrille – Immeuble SICOGI Latrille Bloc A, Appt 39 - tel :
(+225) 27 22 42 82 82. Elle mettra en évidence, par rubrique les différentes prestations
effectuées et sera envoyée en recouvrement accompagnée de :
• Un double du bulletin de prise en charge médicale ;

• Le détail des prestations exécutées.
ARTICLE 9 : Mode de règlement
SAINT RAPHAEL, après traitement de la facture par SIGEM, s’engage à régler la facture par chèque
bancaire dans un délai de trente (30) jours à compter de la date de réception.
ARTICLE 10 : durée de la convention

La présente convention est conclue et acceptée pour une durée d’un (1) an à compter de la date de
signature.
Elle se renouvellera par tacite reconduction, sauf dénonciation à tout moment par simple lettre
avec accusée de réception par l’une des parties, sous réserve d’un délai d’un mois sous peine de
dommages et intérêts.
ARTICLE 11 : Suspension de la convention

En cas de non-respect du délai de règlement, l’établissement médical sera en droit de suspendre
momentanément la convention jusqu’à la régularisation après mise à demeure.

ARTICLE 12 : Rupture de la convention
Si au cours de l’année l’une des parties rompt la convention sans motifs valables, celle-ci sera
redevable de dommages et intérêts à l’autre partie.
ARTICLE 13 : Règlement de litige

En cas de litige, et à défaut de règlement à l’amiable la Cour d’Arbitrage de Côte d’Ivoire (CACI) sera
compétente pour connaître du litige.
Fait à ………………………………………………………………, le …………………………………………………………….
Pour l’ETABLISSEMENT Pour SAINT RAPHAEL Pour SIGEM

médical
LE SECRETAIRE EXECUTIF
DONVIDE FRITACE MICHEL KONE FAMARA PATRICK

BAREMES DES ACTES MEDICAUX
N° NATURE DES PRESTATIONS TARIF
I- CONSULTATIONS
Consultation Généraliste 10 000
Consultation spécialiste 12 000
Consultation des urgences 12 000
II- ACTES
Radiologie (Z) 1 200
Odontologie (D) 1 200
Laboratoire (B) 250
Chirurgie (K) 1 200
Forfait accouchement simple 150 000
Forfait accouchement gémellaire 200 000
Césarienne (Forfait 4 - 5 jours) 300 000
III- HOSPITALISATION
1ère Catégories 25 000
2ème Catégories 20 000
3ème Catégorie 15 000

IV- SOINS & SURVEILLANCE
Injection intramusculaire 1 500
Injection intraveineuse 2 000
Prélèvement sanguin 2 000
Séance aérosol 4 000
Lavage d’oreille 4 000
Perfusion PC7
AMI 10 000
Pansement 2 500
V- SCANNER
Cranio-encéphalique (avec ou sans injection) 70 000
Thoracique (avec ou sans injection) 70 000
Abdominale (avec ou sans injection) 70 000
Pelvienne (avec ou sans injection) 70 000
Abdominale + Pelvienne (avec ou sans injection) 120 000
Uro- scanner (avec ou sans injection) 120 000
Angio – scanner (Crane – Thorax – Abdomen) 120 000
Angio – scanner des membres inférieurs 140 000
VI- Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) 180 000


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ARTICLE 2 : Procédure d’accès aux soins

En cas de mise en observation, le patient est admis dans une chambre.

En cas d’hospitalisation, la procédure ci-après est requise.

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• En cas d’urgence dûment constatée, le bénéficiaire est admis en hospitalisation sur

ARTICLE 3 : Durée de l’hospitalisation

ARTICLE 4 : Des engagements de l’établissement médical

• Fournir les prestations demandées conformément à la convention présente en s’assurant

Mutuelle du Personnel de l’Education Catholique de Côte d’Ivoire : Mutuelle Saint Raphaël

• Mettre à la disposition des médecins conseils de SIGEM les informations nécessaires

• Organiser des séances de discussions périodiques avec les représentants de SAINT

ARTICLE 5 : Des engagements de SIGEM

• Déployer le dispositif de gestion et à en assurer son fonctionnement ;

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• Un double du bulletin de prise en charge médicale ;

ARTICLE 9 : Mode de règlement

ARTICLE 10 : durée de la convention

ARTICLE 11 : Suspension de la convention

Mutuelle du Personnel de l’Education Catholique de Côte d’Ivoire : Mutuelle Saint Raphaël

ARTICLE 13 : Règlement de litige

Fait à ………………………………………………………………, le …………………………………………………………….

Pour l’ETABLISSEMENT Pour SAINT RAPHAEL Pour SIGEM

DONVIDE FRITACE MICHEL KONE FAMARA PATRICK

Mutuelle du Personnel de l’Education Catholique de Côte d’Ivoire : Mutuelle Saint Raphaël

N° NATURE DES PRESTATIONS TARIF

Consultation Généraliste 10 000

Consultation spécialiste 12 000

Consultation des urgences 12 000

Radiologie (Z) 1 200

Odontologie (D) 1 200

Laboratoire (B) 250

Chirurgie (K) 1 200

Forfait accouchement simple 150 000

Forfait accouchement gémellaire 200 000

Césarienne (Forfait 4 - 5 jours) 300 000

1ère Catégories 25 000

2ème Catégories 20 000

3ème Catégorie 15 000

Mutuelle du Personnel de l’Education Catholique de Côte d’Ivoire : Mutuelle Saint Raphaël

Injection intramusculaire 1 500

Injection intraveineuse 2 000

Prélèvement sanguin 2 000

Séance aérosol 4 000

Lavage d’oreille 4 000

Cranio-encéphalique (avec ou sans injection) 70 000

Thoracique (avec ou sans injection) 70 000

Abdominale (avec ou sans injection) 70 000

Pelvienne (avec ou sans injection) 70 000

Abdominale + Pelvienne (avec ou sans injection) 120 000

Uro- scanner (avec ou sans injection) 120 000

Angio – scanner (Crane – Thorax – Abdomen) 120 000

Angio – scanner des membres inférieurs 140 000

VI- Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) 180 000

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