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ASSURANCE SANTE
PROJET DE CONTRAT N° 0024/2020

SOUSCRIPTEUR

KALYDIA SENEGAL
Adresse: Sacré-Cœur 3 Pyrotechnie Cité Keur Gorgui
Lot N° R102 – Dakar - SENEGAL
Tél : 33.864.61.42– Fax : 33…………… - BP….….
Email : ………..@..............

Agence de souscription
PREVOYANCE ASSURANCES S.A.
ADRESSE : 26, Av. Jean Jaurès x Peytavin – BP 14 244 Peytavin
Tél : 33.889.52.52 – Fax : 33.823.29.55
EFFET  : …………………….. ECHEANCE : ……………………..

EXPIRATION :

DUREE: UN ( 01 ) AN– DUREE FERME PREAVIS  : SANS

CONDITIONS PARTICULIERES
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POLICE N°: …………..………… / AFFAIRE NOUVELLE

SOUSCRIPTEUR: KALYDIA SENEGAL
INTERMEDIAIRE: SOUSCRIPTION DIRECTE
ASSURES: LE PERSONNEL DE KALYDIA SENEGAL
ET LES MEMBRES DE LEUR FAMILLE
NATURE COUVERTURE: * ASSURANCES CONTRE LES MALADIES
 Transport Médicalisé sur le Territoire National
ETENDUE GEOGRAPHIQUE: SENEGAL
DUREE : UN ( 01 ) AN – DUREE FERME
EFFET : …………………………..
ECHEANCE : ……………………………..

ENTRE: KALYDIA SENEGAL

ci-après désignée LE SOUSCRIPTEUR, agissant tant pour son propre compte que pour
celui des membres de son personnel et leur famille, en tous lieux.

ET: LA PREVOYANCE ASSURANCES S.A.

ci-après dénommée la Compagnie ou l’Assureur,

Est intervenu le présent contrat qui est régi par:

* Les Dispositions du Code des Assurances des pays membres de la Conférence Inter-
Africaine des Marchés d’Assurances ( CIMA )
* Les Conditions Générales
* Les Conditions Particulières
* Les Clauses annexées

Il est toutefois précisé que les présentes Conditions Particulières précisent et complètent
toute autre convention applicable et qu’en cas de contradiction, elles prévaudront sur toute
disposition contraire, sauf en ce qui concerne celles d’ordre public des lois et règlements
applicables.
Pour l’exécution du présent contrat et nonobstant toute disposition contraire:
* La compagnie fait élection de domicile au SENEGAL
* Les parties et bénéficiaires font attribution de compétence aux tribunaux Sénégalais sans
préjudice des dispositions conventionnelles auxquelles le Sénégal fait partie
( accord du Siège ).

CHAPITRE 1 - DEFINITIONS
MALADIE : Altération de la santé constatée par un médecin.

ACCIDENT : Tout évènement soudain, imprévu et extérieur à la victime ou à la chose

endommagée, constituant la cause de dommages corporels ou matériels.

ACCIDENT DE LA CIRCULATION : Tout accident dans lequel un véhicule terrestre à

moteur soumis à l’obligation d’assurances, dans le cadre du code CIMA, ainsi que ses
remorques ou semi-remorques est impliqué.

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DUREE D’ASSURANCES : C’est la période comprise entre deux échéances principales du

contrat. Si la prise d’effet est distincte de l’échéance principale, la première année
d’assurances est la période comprise entre cette date et la prochaine échéance principale.
Par ailleurs, si l’assurance expire entre deux échéances principales, la dernière année
d’assurance est la période comprise entre la date d’échéance principale et la date d’expiration.

ASSURE : LE PERSONNEL de KALYDIA SENEGAL ainsi que ses épouses non

divorcées et descendants directs à charge.
La liste des assurés sera annexée au contrat ou aux avenants d’incorporation.
Tout nouvel embauché acquiert la qualité d’assuré à compter de la réception par la
Compagnie de la notification.
Les naissances, les mariages, les retraites et les décès doivent également être portés à la
connaissance de la Compagnie.

TARIFS DE REMBOURSEMENT : Le barème servant de référence est celui du syndicat

des médecins privés du SENEGAL de 2000

HOSPITALISATION : Séjour dans un Hôpital ou en Clinique prescrit par un médecin

ACCOUCHEMENT : Tous les frais médicaux exposés en vue d’assister une femme qui met
au monde un enfant.
Il est toutefois précisé que les frais exposés en vue d’une Péridurale ne donnent pas lieu à un
remboursement.

CHAPITRE 2– ASSURANCES CONTRE LES MALADIES

ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT
Le Contrat a pour objet de PRENDRE EN CHARGE l’assuré ou à ses ayants droits,
conformément aux dispositions prévues, les dépenses d’ordre médical et chirurgical qu’il a pu engager
à la suite de maladie ou d’accident dont il aurait été victime.

Le REMBOURSEMENT et la DELIVRANCE DE LETTRE DE PRISE EN CHARGE

se font aux taux correspondants sur présentation des pièces justificatives et dans la limite du
barème annexé aux présentes.

SONT COUVERTS
- SOINS EXTERNES

- Consultations, Visites et Actes cotés « PC » des Généralistes

- Consultations, Visites et Actes cotés « PC » des Spécialistes
- Frais pharmaceutiques
- Analyses ( y compris Prélèvements, Frottis … )
- Radiographies ( y compris : Mammographie, Scanner, Irm, Echo … )

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- Frais Médicaux et Actes par Auxilliaires Médicaux

- Consultation, Soins, Orthodontie et Prothèses Dentaires
- Lunetteries ( verres et monture )
- Kinésithérapie Rééducative , Orthophonie, Orthoptie

- SOINS INTERNES
- Accouchement
- Hospitalisations Médicale et Chirurgicale
- Frais de Transport Médicalisé ( territoire national )

ARTICLE 2 : TAUX DE COUVERTURE

 SOINS EXTERNES……..………………………90%
 SOINS INTERNES……………………………….100%

ARTICLE 3 : TARIF DE COUVERTURE

Les garanties se font sur la base des Tarifs en vigueur du pays concerné sans pour autant
dépasser ceux du Syndicat des Médecins Privés du SENEGAL

ARTICLE 4 : PLAFONDS DE COUVERTURE

Le plafond Annuel est de CINQ MILLIONS ( 5.000.000 ) de FRANCS CFA par Assuré,
Tous Frais Confondus.

LIMITATIONS DES PRESTATIONS

Hospitalisations ( Hôpital ) Sur la base de la 1ère catégorie
de l’Hôpital Principal de Dakar

Hospitalisations ( Clinique ) 50.000 F CFA ( par jour )

CE FORFAIT NE COMPREND QUE LA LOCATION DE LA CHAMBRE
LES AUTRES PRESTATIONS DE L’HOSPITALISATION N’ETANT PAS INCLUSES DANS LE FORFAIT
JOURNALIER, FERONT L’OBJET DE REGLEMENT PAR LA COMPAGNIE ET SUR LA BASE DES TARIFS DU
SYNDICAT DES MEDECINS PRIVES DU SENEGAL.
POUR LES HOSPITALISATIONS DEVANT DEPASSER LES 10 JOURS, LE MEDECIN TRAITANT DE L’ASSURE
DOIT ADRESSER UNE DEMANDE DE PROLONGATION DE SEJOUR, QUARANTE ( 48 ) HEURES AVANT
L’EXPIRATION DU PREMIER SEJOUR, ADRESSEE AU MEDECIN CONSEIL DE LA PREVOYANCE
ASSURANCES. CE DERNIER DONNERA SON AVIS DANS LES VINGT QUATRE ( 24 ) HEURES

Accouchement NORMAL
 SIMPLE………………………………………………500.000 FCFA
 GEMELLAIRE……………………………………...600.000 FCFA

Accouchement avec COMPLICATIONS ou CHIRURGICAL

En cas de complications ( exemple : césarienne etc………), le remboursement se fait
conformément à la rubrique Hospitalisation.

Con-Soins-Radio-Orthodontie-Prothèses Dentaires 250.000 FCFA par assuré et an

Lunetteries (Verres et Monture) 250.000 F CFA par assuré et an

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Kinésithérapie Rééducative (entente préalable) 150.000 FCFA par assuré et an

Orthophonie (entente préalable) 150.000 FCFA par assuré et an

Orthoptie (entente préalable) 150.000 FCFA par assuré et an

Frais de Transfert Médicalisé (territoire national) 50.000 FCFA par assuré et an

Radiographie et Autres Imageries NON PLAFONNEES

Analyses NON PLAFONNEES

Consultations et Visites NON PLAFONNEES

Frais Pharmaceutiques NON PLAFONNES

Petite Chirurgie / Soins NON PLAFONNES

ARTICLE 5 : EXCLUSIONS

Outre les exclusions stipulées aux Conditions Générales, ne sont pas garantis :
* Tout objet à usage médical : thermomètre, seringue, vessie, bac et poire et lavements,
bassin, inhalateur, irrigateur, sonde, ventouse, gants de crin
* Tout accident du travail et de maladie professionnelle, garantis par la caisse de
sécurité Sociale
* Tous frais de séjour à la campagne, à la mer, à la montagne ou dans un
établissement de soins, acrium, maison de repose ou de convalescence, hospices de
vieillards, maison d’enfants à caractère sanitaire, maison de rééducation, sauf de
rééducation fonctionnelle des poliomyélitiques et des grands amputés.
* Tout soin donnant droit au bénéfice d’un carnet gratuit au titre d’une pension
militaire
* Tous frais engagés postérieurement à la date de cessation de la garantie.
* Toute maladie ou accident résultant de l’ivresse de l’éthylisme ou de l’usage de
stupéfiants (sauf prescription médicale)
* Tout accident ou maladie qui est le fait volontaire des bénéficiaires du contrat ou qui
résulte d’une tentative de suicide ou de mutilation volontaire.
* Tout risque résultant de l’usage d’aéronefs :
Toutefois, la garantie est acquise pour les assurés ayant pris place en qualité de passagers à
bord :
- de tout appareil de société agréée pour le transport public de personne ;
- de tout appareil de transport ou appartenant à une administration
publique ;
- de tout appareil muni de certificat de navigabilité et piloté par des
pilotes titulaires de leurs brevets et licences requis.
Il est précisé que le terme « appareil » comprend les hélicoptères.
* Les renouvellements d’ordonnances non prescrits par le médecin traitant.
* Les produits alimentaires et produits de régime notamment les fortifiants (sauf FER
en cas de GROSSESSE et VITAMINE C en cas de GRIPPE ET PALUDISME),

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eaux minérales, vins, optalidons et produits similaires ou dérivés, sous

quelque forme que ce soit.
* Les préventifs tels que les vaccins, sérums, contraceptifs, etc...
* Les séances de diathermie, d’hydrothérapie, de pédicure et manucure, de
psychanalyse.-
* Les tests
* Les médicaments et produits suivants constituant la pharmacie familiale :
ALCOOL MERCUROCHROME
TEINTURE D'IODE EAU OXYGENEE
ETHER EOSINE
SERUM PHYSIOLOGIQUE TRICOSTERIL
FORTIFIANTS DEPARASITANTS
HUILE DE PARAF. POUDRE PAPS
VICKS VAXIGRIP
PASTILLES SPARADRAP
TAMPONS ANTIBIO COTON ET COMPRESSE
SUCRE DE REGIME SAVONS
TOUT PRODUIT CONTRACEPTIF OU PREVENTIF

ARTICLE 6 : GESTION DE LA POLICE

 6-1 CARTE « TIERS PAYANT »
Les factures découlant de l’utilisation de la carte « Tiers Payant » feront l’objet de Paiement
Direct aux Prestataires AU TAUX DU CONTRAT et sur la base du tarif du syndicat des
médecins privés du Sénégal.
NB : la carte est valable pour
- Les consultations
- Les analyses
- Les frais pharmaceutiques
- Les Radiographies ( dont échographie, scanner et toute autre imagerie )

 6-2 LETTRE DE PRISE EN CHARGE

Les Assurés bénéficient de la Délivrance de Lettre de Prise en charge sur toutes les
prestations (sauf pour les prestations ci-dessus citées et mentionnées au verso des cartes)
et bon de commande pour les frais pharmaceutiques ( pour seulement les ordonnances
renouvelables et les extras tels que Fer en cas de grossesse, Vitamine C en case de grippe
ou paludisme, pharmacie familiale pour accouchement ou hospitalisation ……. ), établis
au nom des Prestataires Agréés.
Le délai de règlement des factures aux Prestataires est fixé à 30 jours après
Réception des dites factures.

 6-3 REMBOURSEMENT

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Le remboursement s’effectuera dans un délai maximum de 15 jours à compter de la date de

réception par la Compagnie des pièces justificatives complètes des débours engagés (feuille
de déclaration de maladie dûment remplie et signée par le médecin traitant
accompagnée du reçu ou de la facture payée, détaillant la codification des différents
actes pratiqués par le médecin, l’ordonnance accompagnée du ticket de caisse de la
pharmacie).

IL EST PRECISE QUE TOUTE RECLAMATION NON ACCOMPAGNEE DES

ORIGINAUX DES PIECES CI-DESSUS CITEES NE DONNERA LIEU A UN
REMBOURSEMENT.

CHAPITRE 3– CLAUSES ADDITIONNELLES

ARTICLE 7 : PRECISIONS
7 - 1 - Exclusion de la Garantie « Accouchement »
La garantie Accouchement n’est PASACCORDEEAUX ENFANTS DES AGENTS.

7 - 2 - Incorporation d’un BENEFICIAIRE

Les naissances et les mariages doivent être portés à la connaissance de la Compagnie.

7 - 3 - Retrait de l’Assuré Principal

Le retrait de l’Agent, quelle qu’en soit la cause, entraine pour lui et tout membre de sa
famille, la cessation des garanties de la présente police. KALYDIA SENEGAL devra à cet
effet prendre toute mesure utile pour en informer l’Assureur.
Toutefois, les frais engagés antérieurement au retrait seront remboursés par la Compagnie aux
Conditions du Contrat.
Les Retraites ou Décès doivent également être portés à la connaissance de la Compagnie.

7 - 4 - Délai d’attente – Abrogation

Il est convenu que toute disposition relative aux délais de carence et à la non couverture
des maladies antérieures à la souscription est abrogée.

7 - 5 - Sanction en cas de Fraude

En cas de fraude constatée par le médecin conseil de la Compagnie, les garanties seront
automatiquement suspendues pour l’assuré et les membres de sa famille pour une durée de 30
jours.

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En cas de récidive, KALYDIA SENEGAL notifiera à la Compagnie la situation

administrative de l’agent dans les 30 jours sans préjudice des droits et actions de l’Assureur
contre le fraudeur.
7 - 6 - Les ascendants ne bénéficient pas des garanties du contrat

CHAPITRE 4– PRIMES
PRIME NETTE ANNUELLE PAR :
* ADULTE ( -60ans )……………….. FCFA 275.000
* ENFANT ( -21ans )………..……… FCFA 225.000
* ADULTE ( 60ans ou plus ) ……… .FCFA 343.750 ( = 25% de surprime )
* ENFANT ( 21ans ou plus )………...FCFA 275.000 ( assimilée à adulte )

La Prime Totale contrepartie, d’un montant de 10.918.000 FRANCS FCFA

se décompose comme suit:
NETTE ANNUELLE
PERSONNEL EN F CFA par assuré TOTAL NETTES
ADULTE ( -60ans )
au nombre de 30 275.000 8.250.000
ENFANT (-21 ans )
au nombre de 10 225.000 2.250.000
TOTAL ASSURE
au nombre de 40 10.500.000

PRIME NETTE.......................F CFA 10.500.000

FRAIS...................................... F CFA 100.000
TAXES..................................…F CFA 318.000
PRIME TOTALE ..................................F CFA 10.918.000
DIX MILLIONS NEUF CENT DIX HUIT MILLE FRANCS CFA

ARTICLE 7 : MODALITE DE PAIMEMENT DE LA PRIME

La prime est payable au comptant avant la prise d’effet des garanties conformément à l’article
13 du Code CIMA.

CHAPITRE 5 – AJUSTEMENT DES PRIMES

ARTICLE 8 : AJUSTEMENT DES PRIMES
Dans les 3 mois suivant l’échéance, un Avenant de Réajustement des
Primes établies en fonction du rapport Sinistres/Primes ainsi obtenu :
 Les sinistres représentant le montant total des sinistres payés aux bénéficiaires du
présent contrat, pendant la période d’assurances écoulée.
 Les primes représentant le montant total des primes nettes acquises au titre de
l’exercice écoulé quelle qu’en soit leur date d’émission ou d’encaissement.
Cet ajustement sera effectué d’après l’échelle suivante :
RAPPORT S/PPOURCENTAGE D’ AJUSTEMENT

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Moins de 55 % ............................................................... 25 % de réduction

De 55 à 65 % exclus......................................................... 15 % de réduction
De 65 à 75 % exclus......................................................... 5 % de réduction
De 75 à 85 % exclus..................................................... Aucune modification
De 85 à 100 % exclus...................................................... 15 % de majoration
De 100 à 115% exclus..................................................... 30 % de majoration
De 115 à 130 % exclus................................................... 50 % de majoration
De 130 à 150 % exclus................................................... 60 % de majoration
A partir de 150 %..…..................................................... 75% de majoration

L’Assureur s’engage à faire connaître à la contractante, le montant de cet ajustement

dans un délai maximum de TROIS ( 03 ) MOIS, après l’Echéance du contrat.

La prime ressortie étant une prime provisionnelle, le montant de l’ajustement découlant

de l’application du barème ci-avant est dû par le souscripteur, que le contrat soit
renouvelé ou non à son échéance.

CHAPITRE 6 – DUREE – EFFET/ECHEANCE

Le présent contrat est souscrit pour une durée FERME de UN ( 01 ) MOIS à compter du
……………………….

Son échéance est donc fixée le………………………………. Minuit.

CHAPITRE 7 – DISPOSITIONS SPECIALES

 Une Carte « TIERS PAYANT » sera attribuée à chaque assuré dès signature du
contrat et Réception des photos ( numériques de préférence ).
 Un bulletin d’adhésion sera remis à chaque famille qui le remplira et le
retournera à la compagnie.
 La prime des enfants majeurs ( 21 ans ou plus ) est assimilée à celle des adultes.
 Les personnes âgées de 60 à 70ans ou plus ne bénéficient des garanties Maladie
que moyennant une Surprime de 25% ajoutée à la prime Adulte.
 Les personnes âgées de plus de 70ans ne bénéficient plus des garanties Maladie.

 NB : 1 – HORMIS LES GARANTIES STANDARDS, SONT AUSSI

ACCORDES A TITRE COMMERCIAL:
- L’ORTHODONTIE ( incluse dans le forfait de soins dentaires )
- La VITAMINE C en cas de Grippe et Paludisme Prouvés
- Le FER en cas de Grossesse Prouvée
- Les PRODUITS DERMATOLOGIQUES prescrits par un dermatologue spécialiste ( sauf
eau précieuse, savon et solution savonneuse )

 NB2- LE FORFAIT JOURNALIER DE L’HOSPITALISATION NE COMPREND

QUE LA LOCATION DE LA CHAMBRE.
LES AUTRES PRESTATIONS ( location de la salle d’opération, honoraires du
médecin, du service para-médical, des radio, analyses etc………. ) SONT PAYEES
PARALLELEMENT PAR LA PREVOYANCE ASSURANCES S.A SELON LES
NORMES DU CONTRAT.

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 NB3- EN CAS D’HOSPITALISATION ET D’ACCOUCHEMENT, LA

PHARMACIE EST ENTIEREMENT PRISE EN CHARGE ( attention : comprise
dans le plafond pour accouchement ).

 NB4- POUR LES PRESTATIONS QUI NE FONT PAS L’OBJET DE

LIMITATION, IL NE SERA PAS NECESSAIRE DE PRESENTER UN DEVIS.
LA LETTRE DE PRISE EN CHARGE SE FERA SUR LA BASE DE LA
PRESCRIPTION MEDICALE PRESENTEE.

 NB5- POUR LES PRESTATIONS PLAFONNEES ( exemple : hospitalisation,

accouchement, lunetteries, soins dentaires, …… ), LA LETTRE DE PRISE EN
CHARGE SERA ETABLIE SUR PRESENTATION DE LA PRESCRIPTION
MEDICALE ET DU DEVIS.

 NB6– NOTE SUR LA PRISE EN CHARGE DES EXTRAS

ACCORDES ( exemple : produits dermato prescrits par un spécialiste
dermatologue à l’exclusion du savon ou eau précieuse ….., fer pour femme
enceinte: voir la note sur la carte Tiers Payant annexée au contrat ).

 NB7- Le Retrait d’un Assuré n’est effectif qu’après réception par la

Prévoyance de sa Carte Tiers Payant délivrée.

 NB8- Les INCORPORATIONS en cours d’exercice prennent effet aux dates

suivantes:
- AGENT…………………………. A compter de la date d’embauche
- CONJOINT ( E )…………………A compter de la date de mariage
- ENFANT………………………….A compter de la naissance

 NB9- Ces Avenants d’INCORPORATION ou de RETRAIT feront l’Objet

d’EMISSION ou de RISTOURNE DE PRIME calculées au PRORATA.

 NB10- STATISTIQUES
En fin d’Exercice, La Prévoyance Assurances s’engage à :
- Etablir les Statistiques Par Nature de Prestation et par Agent afin de
faire une bonne analyses des dépenses.

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ARTICLE 9 : CONVENTIONS

LE SOUSCRIPTEUR RECONNAIT AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE TOUTES LES CLAUSES
INSEREES AUX CONDITIONS GENERALES ET PARTICULIERES AVANT LA SIGNATURE DU
PRESENT CONTRAT.

Sont annexés au Contrat :

* LES CONDITIONS GENERALES

* BAREME DU SYNDICAT DES MEDECINS PRIVES DU SENEGAL
* TAUX ET TARIFS DE LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE DE LA REGION PARISIENNE
* LES TARIFS DE L’HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR
* LA LISTE DES PRESTATAIRES AGREES
*NOTE SUR LA CARTE TIERS PAYANT

Fait à Dakar le 22 JANVIER 2020

LE SOUSCRIPTEUR P/LA PREVOYANCE ASSURANCES S.A.
La Coordonnatrice du Département Maladie
Mme MBACKE Mame Diarra

Le Directeur de Production
M. SALL Ibrahima

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