PREVOYANCE ASSURANCES S.A.

DEPARTEMENT MALADIE

FICHE D’EVALUATION DE LA SINISTRALITE SANTE SUR ISOFT

Intervenant :
NDIAYE Moustapha
FAYE Malick
SONKO Ousmane
NIANG Aida Barry
Diop Aminata NDIAYE
La présente fiche comporte des outils de suivi, de supervision et d’évaluation de la saisie des
sinistres du département santé de la Prévoyance Assurances sur le logiciel ISOFT.
ISOFT est un logiciel de gestion en assurance qui offre une interface fonctionnelle. Ce logiciel
et ces matériels permettent de saisir, de calculer d’extraire et d’importer des données en
format xlsx.
La saisie des données en département santé relève d’un caractère particulier par rapport aux
autres départements vu le nombre sinistres traités par jour. C’est dans cette optique que la
digitalisation des données de santé a révélé la nécessité d’accroitre l’efficacité du
département maladie. Les solutions de saisie intelligentes proposées par ISOFT ont le
potentiel d’augmenter la productivité du département santé.
Le traitement des sinistres ne peut être efficace que s’il a bien été paramétré en amont et
suivi dans sa durée.
Le traitement des sinistres en département santé se déroule en (2) deux étapes : 
- La saisie des factures sur une feuille avec toutes les informations concernant la note
d’honoraire du prestataire (tableau 1).
- L’étude détaillée des sinistres comportant le nom du bénéficiaire et l’acte médicale
(tableau 2).
Ce dernier point est important dans la mesure ou il nous permet d’avoir une
statistique par agent et par nature de prestation aboutissant à l’ajustement de la
police concernée.

Tableau 1

Tableau 2
 Interface Isoft

Principale Constatations
Les points fort les plus souvent relevés dans les constatations de la saisie des sinistres maladie sur ISOFT sont l’exactitude et le coté
vérifiable des données de l’interface correspondantes aux même du tableur Excel. D’autres rubriques ayant constitué des points fort, mais
aussi présentent des limites importantes sont les suivants :

- Lieu de survenance du sinistre (absence d’une liste déroulante indiquant les différentes zones géographique) ,
- le numéro du dossier sinistres doit être généré automatiquement et non manuellement afin d’éviter les doublons,
 - Une liste des assurés doit apparaitre sur la rubrique A.P. après avoir insérer le non du souscripteur ce qui nous permettra de
savoir si un agent est incorporé ou retiré du contrat,
- Une liste déroulante des actes médicaux nous aiderait considérablement sur les barèmes à utiliser sur différentes zones
géographiques,
- Le calcul des montants de prestations doit être automatiques,

. Survenu le ∙ Numéro Facture

∙ Déclaré le ∙ ∙ Date facture

∙ Lieu de survenance KKKKKllll ∙ Sort du dossier ∙

∙ Sénégal ∙ Afrique ∙ Europe ∙ Reste du monde ∙ Mode de règlement ∙
∙ Cheque ∙ virement ∙ Caisse ∙ Autres

∙ Service ∙ ∙ Réf. Règlement

∙
∙ Code ∙ ∙ Tirée ∙ Numéro ∙ Date

∙ Dossier ∙
∙ Souscripteur ∙
∙ A. P. ∙
∙ Matricule ∙
∙ Situation 1 ∙
Retiré(e) ou Incorporé(e)

∙ Bénéficiaire ∙
∙ Qualité ∙
∙ Age ∙
∙ Situation 2 ∙
∙ Prestataires ∙
∙ Actes médicaux
∙
∙ Couvert ∙ Non Couvert

∙ Montant exposé +
∙
∙ Montant recours - ∙
∙ Somme rejetée - ∙
∙ Montant à payer = ∙
 Libellé Liste déroulante Calcul automatique Insertion manuelle
Survenu le
OUI NON OUI
Déclaré le
OUI NON OUI
Lieu de survenance
OUI NON OUI
Service
OUI NON OUI
Code
OUI NON OUI
Dossier
NON OUI NON
Souscripteur
OUI NON OUI
A.P.
OUI NON OUI
Matricule
NON OUI OUI
Situation 1
NON OUI NON
Bénéficiaire
OUI NON OUI
Qualité
NON OUI OUI
Age
NON OUI OUI
Situation 2
NON OUI NON
Prestataires
OUI NON OUI
Actes médicaux
OUI NON OUI
Montant exposé
NON NON OUI
Montant Recours
NON NON OUI
Montant Rejeté
NON NON OUI
Montant à Payer
NON OUI OUI
Numéro Facture
NON NON OUI
Date Facture
NON NON OUI
Sort du Dossier
OUI NON OUI
Mode de Règlement
OUI NON OUI
Réf. Règlement
OUI NON OUI