Questionnaire COVID 19

A - INFORMATIONS PERSONNELS

Nom*
Prénom* CIN*

Genre* Date Naissance* Société* Fonction*

mm/jj/aaaa

Adresse du domicile
Rue Boulvard
N° App
Quartier* Ville* Pays*
FALSE
Email Tel Portable*
B - INFORMATIONS PROFESSIONNELS

Mode de travail
Qui a indiqué votre mode de travail?
Autorisé par le médicale
Autre

C- DEPLACEMENT NATIONAL ET A L'ETRANGER

Déplacement hors la ville d'EL JADIDA dans les 7 derniers jours Villes
visités

Séjour ou transit dans un pays étranger ?

si oui :
Lieu d'entrée
Date d'arrivé au maroc

D- ANTECEDENTS MEDICAUX

Précisez
Pathologie respiratoire chronique ?

Pathologie rénale chronique ? Précisez

Néoplasie Précisez

Cardiopathie Précisez

Equilibré
Diabète Type

Obésité Grossesse en cours

Traitement immunosuppresseur ( corticoïdes, chimiothérapie, traitement antirejet,etc)

Autre immunodépression Précisez

Autre pathologie chronique Précisez

E- DEPISTAGE ET COVID 19

Vacciné Date
Résultat
Dépistage réalisé Date

Etes vous déclaré cas contact ? Non Oui Avez vous un contact avec un cas déclaré contact? Non Oui
F- PIECES JOINTES Non Oui Non
Avez vous un contact avec un cas déclaré confirmé? Avez vous un contact avec un cas déclaré guéri? Oui
Avez-vous présenté des symptômes de Covid-19 (Fièvre,
CINsèche, fatigue...)?
toux Fiche anthropométrique Déclaration sur l'honneur Badge OCP
Photo Cértificat Médical FAL Non Oui FAL Passeport vaccinal FAL

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G- APTITUDE PHYSIQUE

Date:

Déclaration du demandeur de certificat

à signer en présence du médecin du travail au cours de la visite médicale

je sousogné.................................................................................demande un certificat d'aptitude physique et m'engage à répondre

avec une entière franchise aux interrogations du médecin. je m'engage en outre, à ne rien lui cacher sur mon état de santé actuel et de
mes maladies antérieures.

Signature du demandeur

Certificat d'aptitude physique

je soussigné Docteur

certifie avoir vu et examiner Mr:

portant la CIN N° :

Salarié de l'entreprise

suivi pour

Non
Oui Non Contrôlé
Contrôlé

DIABETE

HTA Si oui

ASTHME

Autres maladies chronique

l'examin du jour ne montre pas des signes cliniques en faveur de COVID 19. Certifie que

son état de santé lui permet de reprendre son travail.

Signature du Medecin

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