COVID-19 Version du

17 juillet 2020

Questionnaire individuel AVANT RETOUR À L’UNITÉ

Nom : Prénom : Sexe : M F

Date de naissance : / /

Unité d’affectation :

Code Postal : Commune :

Antenne médicale de rattachement : Téléphone :

Mail :

Lieu de résidence habituelle / domicile :

Commune : Code Postal / Pays :

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous présenté les signes suivants ? Au cours des 14 derniers jours, avez-vous présenté les
signes suivants ?

Fièvre ou sensation de fièvre : OUI NON Toux : OUI NON

Sensation de fatigue anormale : OUI NON Gorge douloureuse ou irritée : OUI NON

Gène ou difficultés respiratoires : OUI NON Perte du goût ou des odeurs : OUI NON

Gène ou douleurs thoraciques : OUI NON Mal de tête : OUI NON

Gène ou douleurs abdominales : OUI NON Courbatures inhabituelles : OUI NON

Diarrhée et/ou vomissements : OUI NON Autres :

Gorge douloureuse ou irritée : OUI NON

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact avec une personne (y compris votre entourage) présentant un ou
plusieurs des signes ci-dessus ou diagnostiquée COVID-19 (Coronavirus) ?

OUI NON Si oui, préciser le lieu et la date :

J’ai compris l’ensemble des questions qui m’étaient posées ? OUI NON

J’ai des questions ou des informations par rapport à ce questionnaire ? OUI NON

J’ai compris que le contrôle de la diffusion du virus, dans mon unité et mon entourage, comme la réalisation des missions à venir dépend de :

L’exactitude de mes réponses ? OUI NON

Le respect strict des mesures barrières et des consignes de prévention ? OUI NON

Je m’engage, en cas de réponse OUI à une ou plusieurs question(s) concernant la présentation de signe(s) clinique(s) ou d’un contact avec une
personne COVID-19, à contacter mon antenne médicale de rattachement AVANT mon retour à l’unité.

Je m’engage à adresser par mail (en utilisant l’adresse fournie par mon conseiller en recrutement), au plus tard 2 jours ouvrables avant mon arrivée à
l’école, le présent questionnaire renseigné.

Le présent questionnaire vise à réaliser un recueil de données à caractère personnel destiné à Date et signature (si impression)
alimenter le traitement Axone. Ce traitement répond aux exigences du RGPD et est
régulièrement inscrit au registre des activités de traitement du SSA.