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Septiembre de 2021
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requisitado por la docente, es preciso solicitar a los padres que sus respuestas estén
apegadas a la realidad para contar con información objetiva que permita tomar decisiones
pertinentes para el plan de acompañamiento.
Domicilio:
CURP NIA
Integrar los nombres y números de contacto de TRES familiares del menor con los que se pueda establecer comunicación en caso
de emergencia:
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¿La madre tuvo que recibir cuidados médicos especiales durante el embarazo?, Sí ( ) No ( ), En caso afirmativo, describirlos:
¿El nacimiento del niño se produjo prematuramente?, Sí ( ) No ( ), mencione las causas:
¿Cuánto pesó el niño al nacer?: Lactancia materna: Sí ( ) No ( )
Alérgico: Sí ( ) No ( ) No sé ( ) ¿A qué es alérgico? _____________________________
Padece alguna enfermedad: Sí ( ) No ( ) No sé ( ) Necesita algún cuidado especial: Sí ( ) No ( )
¿Cuál?
Presenta alguna comorbilidad, en caso de que así sea señale con una X
Cáncer ( ) Obesidad Mórbida ( ) Hipertensión ( ) Diabetes Mellitus ( )
Anafilaxia Grave ( ) Asma ( ) EPOC( ) VIH ( )
¿Ha estado internado en Hospital?, Sí ( ), No ( ), ¿Cuánto tiempo?, ¿Por qué?
Autonomía
Control de esfínter Se viste solo Se alimenta solo Duerme solo
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Se coloca zapatos solo Desabotona su ropa Se lava los dientes solo Se asea solo después de
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) ir al baño
Sí ( ) No ( )
Sabe su nombre completo: Identifica a sus cuidadores: Se chupa el dedo:
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Reconoce sus pertenencias: Sabe los nombres de sus Conoce su domicilio:
Sí ( ) No ( ) padres o tutores: Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
Datos socioeconómicos:
¿La vivienda donde reside el niño es propiedad de la familia o la
rentan?
¿La vivienda dispone de agua y baño propio (no compartido)? Sí ( ) No ( )
El agua o el baño es compartido con otras personas, Sí ( ) No ( )
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Si ha respondido NO, conteste a las siguientes preguntas: ¿El baño está fuera del inmueble? Sí ( ) No ( )
Otras situaciones:
¿El contexto en el que se encuentra la vivienda de la familia Sí ( ) No ( ), en caso de aceptación, describa qué riesgos
presenta riesgos constantes como: robos, violencia, incendios? existen:
¿Ha vivido la familia alguna situación especialmente difícil o Sí ( ) No ( ), Si ha respondido Sí, pida por favor que
estresante durante la pandemia? sea descrita:
Rasgos a observar:
Se enlistan una serie de comportamientos o conductas que muestran algunos niños, por lo anterior deberá solicitar al
padre/cuidador que piense en el comportamiento habitual del alumno para responder. Marque con X Sí en caso de estar
presente la conducta o NO, si no existe tal manifestación. En el apartado de comentarios, incluir información adicional que se
precise:
INDICADORES:
ESTILO DIFÍCIL SÍ NO COMENTARIOS
¿Su hijo se enfada excesivamente o se muestra resentido?
4
¿Su hijo llora con facilidad o es demasiado sensible?
5
6