Elsa MESSAGER

Ergothérapeute DE
15 chemin de Kergus
29680 Roscoff

Premier entretien
Renseignements administratifs
Informations générales

Identité : Date de l’évaluation :

Date de naissance : Latéralité (+établie à quel âge ?) :
Age au moment du bilan : Sexe :
Niveau scolaire : Personne(s) présente(s) :

Motif de référence :
…. a été référé en ergothérapie pour un bilan à la demande du Docteur …. afin de cibler plus précisément
les difficultés rencontrées dans la sphère ...

Anamnèse

Environnement

Contexte familiale :
Nombre de frères et sœurs / prénoms, âges et diagnostics frères et sœurs

Environnement scolaire :

Etablissement : Classe actuelle

Nom de l’enseignant : Coordonnées :
AVS : Oui / non
Nombre d’heure par semaine :
Difficultés observées (interactions avec les pairs + difficultés d’apprentissages):

Intervenants professionnels :

Tel : 07 63 95 45 81 – Courriel : ergo.messager@gmail.com

N° de SIRET : 979 729 662 00010 – N° ADELI : 29 94 0457 4
Nom de la structure (CMP, SESSAD…) : _______________________________________________________

Nom du Date du Date de fin de Fréquence Objectifs

thérapeute début de suivi suivi

Ergothérapeute
Orthophoniste
Psychomotricien
Psychologue
Orthoptiste
Kinésithérapeute
Neuropsychologue
Pédiatre
Autres :

Couverture médicale :
Dossier MDPH : Oui / non Nom du référent : Téléphone :
Allocation particulière :
Médecin traitant :
Comment avez-vous été mis en contact avec notre cabinet ? _____________________________________

Décrivez votre enfant en 4 mots :

Quelles sont les difficultés principales de votre enfant au quotidien ?

1)
2)
3)
4)

Quelle est la problématique la plus stressante pour vous ?

Renseignements médicaux
Diagnostic médical ou pathologie nécessitant la prise en charge en ergothérapie :

Tel : 07 63 95 45 81 – Courriel : ergo.messager@gmail.com

N° de SIRET : 979 729 662 00010 – N° ADELI : 29 94 0457 4
Histoire des troubles et éléments significatifs :

Antécédents :
Y-a-t-il eu des complications, des maladies, ou du stress pendant la grossesse ? Oui / non
Précisez :

Y-a-t-il eu des complications pendant le travail ou l’accouchement ? Oui / non

Précisez :

Nombre de semaines d’aménorrhée à la naissance :

Précisez les conditions de naissance de votre enfant :

Forceps Césarienne Prématurité Post maturité A-terme

Poids de naissance :

Complications Combien Age

Otites
Crises d’épilepsie
Convulsions
Troubles respiratoires
Asthme
Méningite
Végétations
Problèmes de peau
Bronchites
Troubles gastro intestinaux
Autre

Allergies :

Hospitalisations :
 Combien ?
 A quel âge ?
 Pourquoi ?

Graves accidents :

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Prise de médicament :

Port de lunette :

Date du dernier contrôle visuel :

Parcours développemental
Comment décririez-vous le développement moteur de votre enfant ?
Normal Retardé Avancé

Age approximatif :
- Position assise : - 4 pattes :
- Marche : - Premiers mots :
- Parler : - Sauter :
- Courir - Faire du vélo :

Coordination générale : Médiocre Moyenne Bonne Excellente

Equilibre : Médiocre Moyenne Bonne Excellente

Sports pratiqués :

L’enfant dans son rythme passé et actuel

Dormir
Sommeil

Considérez vous les problèmes de sommeil de votre enfant comme :

Important Signifiant Peu signifiant Insignifiant

A quelle heure votre enfant se réveille-t-il ? En semaine : Le weekend :

A quelle heure est-il couché ? A quelle heure s’endort-il ?

Votre enfant semble avoir besoin de :

Trop de sommeil Peu de sommeil Dépendant du moment

Difficultés :
Réveils fréquents : 1-2 / 3-4 / 5-6 / 7 ou +
Cauchemars

Cela affecte d’autres membres de la famille : Oui / Non

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Que fait votre enfant quand il se réveille ?
Pleurs Crie Joue Va voir les parents Se rendort de lui-même Ecrans

Endormissement
Quelle est la routine du coucher ? :
Chanter Lire Temps câlin Massage Bercer Veilleuse/ lumière Ecrans

Qu’arrive-t-il si cette routine est perturbée ?

Réveil
Quelle est son humeur au réveil ?

Autres
Votre enfant fait-il des siestes ? Oui / Non
Fréquence des siestes : Heure de la journée : Longueur de la sieste :
Autres informations

Apprentissage de la propreté
Antécédents
Urines Selles Depuis quel âge ?
Oui Non Oui Non
A acquis la propreté
diurne
A acquis la propreté
nocturne
Utilisation de couche

Difficultés pour rester propre

Expérience des difficultés urinaires ou pour aller à la selle :
Incontinence au cours de la journée – Fréquence :
Lit mouillé – Fréquence :
Constipation – Fréquence :
Selles molles – Fréquence :
Pas conscience de ses besoins – Fréquence :

Quelle routine et supports utilisez vous pour obtenir la participation de votre enfant à sa propreté ?
Rappel verbal Support visuel Pauses WC dans la journée Autres (précisez) :

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La toilette
Autonomie dans l’activité
Est capable… Seul Avec aide Avec aide Avec aide Dépendant
occasionnelle minime importante
Bain / douche
Brossage des
dents
Brossage des
cheveux
Toilette au
lavabo
Se moucher
Se
débarbouiller

Sensorialité dans l’activité

Appréhension ou résistance tactile :
Brossage des dents Bain Se brosser les cheveux Se débarbouiller
Jet d’eau de la pomme de douche Coupe de cheveux Se faire couper les ongles

Difficulté à manipuler les objets ou à coordonner ses mouvements durant la toilette :

Tête en arrière pour rincer les cheveux Sortir du bain Rester debout dans la douche

Evite ou craint les mouvements de la toilette :

Tête en arrière pour rincer les cheveux Sortir du bain Rester debout dans la douche

Evite ou craint les sons associés aux activités de la toilette :

Le sèche-cheveux L’eau qui coule Le sèche-main La chasse d’eau
La brosses à dent électrique Les tondeuses à cheveux Les outils de dentistes
Autre(s) :

Approche ou stratégies utilisées :

Quelle routine et supports utilisez-vous pour obtenir la participation de votre enfant ?

Que se passe-t-il si cette routine est perturbée (sur l’enfant/sur l’équilibre familial) ?

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L’habillage
Autonomie dans l’activité

Est capable de Seul Avec aide Avec aide Avec aide Dépendant
mettre… occasionnelle minime importante
T-Shirt
Pantalon
Sous-vêtement
Chaussettes
Chaussures
Manteau
Est capable Seul Avec aide Avec aide Avec aide Dépendant
d’ôter… occasionnelle minime importante
T-Shirt
Pantalon
Sous-vêtement
Chaussettes
Chaussures
Manteau

A besoin d’aide avec les attaches :

Boutons pression : Physique / Verbale / Visuelle
Fermeture éclairs : Physique / Verbale / Visuelle
Boutons : Physique / Verbale / Visuelle
Lacets : Physique / Verbale / Visuelle

A-t-il eu beaucoup de mal à apprendre à faire ses lacets ? : Oui / Non

Comportements ou besoins particuliers avec les vêtements

Votre enfant est-il sélectif dans le type de textures de vêtements qu’il porte ? Oui / Non
Quels types de textures préfère-t-il ?
Quels types de texture évite-t-il ?

Besoin d’être le moins couvert possible (indépendamment du temps qu’il fait) : Oui / Non

Besoin d’être le plus couvert possible ou avec plusieurs épaisseurs (indépendamment du temps qu’il fait) :
Oui / Non

Réajustement fréquent des vêtements comme s’ils étaient inconfortables : Oui / Non

Agacé par les étiquettes ou les coutures : Oui / Non

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Approches ou stratégies utilisées :
Quelle routine et supports utilisez-vous pour obtenir la participation de votre enfant ?

Que se passe-t-il si cette routine est perturbée (sur l’enfant/sur l’équilibre familial) ?

Le repas
Antécédents
Allaitement – Précisez :
Difficultés à prendre le biberon – Précisez :
Forte succion la première année – Précisez :
Régurgitations ou reflux fréquents – Précisez :
Problème d’appétit ou de prise de poids – Précisez :
Problème respiratoire – Précisez :
Autre(s) :

Autonomie dans l’activité

Est capable de manger :
Seul avec couteau et fourchette
Seul avec fourchette
Seul avec cuillère
Avec aide technique
Avec aide humaine
Dépendant

Quel support / routine utilisez-vous pour aider ? (pictos, placement à table, chaise adaptée…)

Sensorialité dans l’activité

Difficultés comportementales face à certains aliments

Refuse de manger, recrache ou a des haut-le-coeurs sur les aliments sur la base des caractéristiques
suivantes :
Température Texture de l’aliment Aliments croquants Aliments mous
Couleur des aliments Textures alimentaires mixtes
Précisez :

Difficultés dans l’ingestion des aliments

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 A macher une variété d’aliment En aspirant à travers une paille
A avaler une variété d’aliment A faire tomber les aliments dans la bouche
A de fréquentes fausses-routes A gérer les différentes textures alimentaires
Précisez :

Y a-t-il une rupture dans les repas de famille à la suite d’habitude alimentaire atypiques ? Oui / Non
Si oui, commentez :

Comportement :
Difficultés comportementales à tables :

Présente des sensibilités motrices orale : Oui / Non

Examine l’aliment avant de la placer dans sa bouche Haut-le-cœur/vomit fréquemment

Est capable de s’asseoir pendant le repas ?

Non 1-2 minutes 3-5 minutes 6-10 minutes Toute la durée du repas
Est-ce que cela impacte la quantité de nourriture ingérée ?

Quel est l’impact sur l’harmonie de l’ambiance familiale au moment du repas ?

Autres
Lieu et contexte du repas (horaire, à table, dans le canapé, en famille, seul…) :
-
-
-

Mange-t-il à la cantine ?

Quelle routine ou supports utilisez vous pour aider votre enfant ?

Qu’advient-il si cette routine est perturbée ?

Interactions sociales

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Difficultés de communication
Peine à communiquer ses propres besoins ? OUI / NON
Si oui, précisez :

Quel est la forme primaire de communication de votre enfant ?

Parler Chanter Sons/vocalises Pointage/gestes Pleurs/hurlements

Présente-t-il des difficultés avec l’expression orale ? OUI / NON

Facilement frustré, anxieux ou dépassé Prononce souvent mal les mots (ex : pasghetti)
Difficulté à faire des choix Mauvaise articulations, difficile à comprendre
Voix monotone et plate Discours hésitant
Tendance à bégayer Difficulté à exprimer ses émotions verbalement

Votre enfant a des contacts visuels avec son interlocuteurs :

Rarement Parfois Souvent Toujours

Votre enfant répond à son nom quand il est appelé :

Rarement Parfois Souvent Toujours

Difficulté avec l’interaction sociale

Evite régulièrement l’initiation de l’interaction sociale :
Rarement Parfois Souvent Toujours
Avec qui ? :

Evite de maintenir des interactions sociales :

Rarement Parfois Souvent Toujours
Avec qui ?

Semble être conscient des autres :

Rarement Parfois Souvent Toujours

Semble être conscient de lui-même :

Rarement Parfois Souvent Toujours

Aborde des personnes inconnues de manière inappropriée :

Rarement Parfois Souvent Toujours

Comment votre enfant réagit dans une situation nouvelle/inconnue ? :

Comportement émotionnel
Présente un comportement agressif ?

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 Rarement Parfois Souvent Toujours

L’agression est dirigée envers : Lui-même Les autres L’environnement

Quels types de comportements sont observés ?

Mord Pince Donne des coups Tape Autre(s) :

Fait des accès de colère : OUI / NON

Fréquence : ____ fois/jour ou ____fois/semaine
En moyenne combien de temps dure une crise ? :
Les crises de colère affectent-elles les autres membres de la famille ?

Qu’est ce qui déclenche les crises de colère ? :

Quelles stratégies sont efficaces pour calmer votre enfant pendant une crise ?

Est-il facilement frustré, anxieux ou dépassé ? : OUI / NON

Précisez :

Est-il trop dépendant ou collant ? : OUI / NON

Les séparations sont-elles difficiles ? OUI / NON

Passe-t-il facilement des gémissements aux pleurs intenses ? OUI / NON

Précisez :

Difficulté avec les transitions

Combien de temps faut-il pour faire la transition en moyenne ?
Quelles transitions sont difficiles ?
-
-
-
Les séparations des parents ou des personnes à charge sont-elles difficiles ? OUI / NON
Précisez :

Les difficultés de transitions affectent-elles la famille ? OUI / NON

Précisez

Approches ou stratégies utilisées

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Quelle routine ou supports utilisez-vous pour aider votre enfant ?

Qu’advient-il si cette routine est perturbée ?

Autres comportements
Utilise un comportement répétitif atypique

Battement des Balancement Tape sa tête Saute Sent les choses

mains
Retient sa Fredonne Monologue Mord Met les objets à la
respiration bouche
Tourne sur lui- Regard fixe Grince des dents Tente de manger Mâche les objets
même les objets ou vêtements

Autre(s) comportement(s) atypique(s) :

Capacités à jouer / interaction avec les pairs

Activités et préférences
Quelles sont les activités de jeux préférées de votre enfant ?

Combien de temps consacre-t-il quotidiennement aux activités suivantes :

- Activités passives (TV, ordinateur, tablette…) :
- Activité motrice globale (aires de jeux, sports…) :
- Jeux éducatifs/inertes :

Sur quel équipement d’aire de jeu votre enfant jouera-t-il ?

Balançoire Cage à écureuil Tunnel à ramper Plan pentu
Tourniquet Echelle Toboggan Mur d’escalade
Pont Balançoire à bascule Structure sur ressort Autre(s) :

Quels équipements son évités / craints ?

Balançoire Cage à écureuil Tunnel à ramper Plan pentu
Tourniquet Echelle Toboggan Mur d’escalade
Pont Balançoire à bascule Structure sur ressort Autre(s) :

Comportement dans le jeu

Votre enfant à du mal à jouer seul (sauf activités passives) : OUI / NON

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Précisez :

Combien de temps votre enfant est capable de jouer seul ? :

1-2 minutes 2-5 minutes 5-10 minutes 10-30 minutes Plus de trente minutes

Votre enfant est-il destructif avec les jouets ? OUI / NON

Précisez :

Votre enfant à du mal à jouer dans des contextes familiers ? OUI / NON
Précisez :

Votre enfant à du mal à jouer dans des contextes non-familiers ? OUI / NON
Précisez :

Votre enfant évite-t-il certain type de jouet (exemple : jouet texturé) ? OUI / NON
Précisez :

Votre enfant évite-t-il les activités salissantes ? OUI / NON

Lesquelles : Sables Jouer dans l’herbe Peinture au doigt Pâte à modeler Colle
Autre(s) :

Est-ce que votre enfant a peu de sensation du danger ou s’engage facilement dans des activités
potentiellement dangereuses ? OUI / NON
Précisez :

Interaction avec ses pairs

Votre enfant à du mal à jouer avec d’autres enfants ? OUI / NON
Jeu parallèle (jouer à coté d’autres enfants) Jeu interactif (jouer avec d’autres enfants)
Jeu de groupe (structure) Se faire des amis

Votre enfant a un fort désir de structure ou de contrôle ? OUI / NON

Précisez :

Recherche de mouvements vifs pendant le jeu

Tourner sur lui-même Faire des bonds Faire des crashs
Sauter Se balancer Autre(s) :

Difficultés dans les activités de jeu (évitement, peu confiant, peu aventureux, difficultés
motrices…)

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N° de SIRET : 979 729 662 00010 – N° ADELI : 29 94 0457 4
Avec laquelle de ces surfaces votre enfant à le plus de difficulté ?
Herbe Chemin de graviers Copeaux de bois Sable Autre(s) :

Est-ce que votre enfant a une mauvaise perception de la profondeur ? OUI / NON
Se baisse ou cligne des yeux lorsque la balle est lancée vers lui
Difficulté à monter les escaliers
Difficulté à descendre les escaliers
Autre(s) :

Votre enfant est-il capable d’étirer ses bras et ses jambes pour monter sur une structure ? OUI / NON

Votre enfant arrive-t-il a soutenir la flexion des bras et des jambes quand il escalade une structure ? OUI
/ NON

Quelles sont les compétences motrices avec lesquelles votre enfant a des difficultés par rapport à ses
pairs ?
Sauter Sautiller Sauter sur un pied en alternant les pieds
Courir Faire du tricycle ou du vélo Autre(s) :

Fonction sociale / vie familiale

Interactions au sein du cercle familial

Dynamique d’interaction entre frère et sœur (leader, passif, bagarre, entente…) :

Impacts des difficultés de votre enfant sur votre fonction sociale :

 Êtes-vous limité à assister à des réunions de famille ou des fêtes en raison du comportement /
réactivité de votre enfant aux événements ? oui / non
Détaillez :

 Êtes-vous capable de laisser votre enfant seul avec des personnes familières, mais pas présentes
dans la routine de tous les jours à la garderie ? oui / non
Détaillez :

 Votre famille est-elle capable d'entretenir des relations avec d'autres familles ? oui / non
Détaillez :

 Votre famille est capable de poursuivre les loisirs et intérêts ? oui / non
Détaillez :

 Votre famille est capable de manger au restaurant ? oui / non

Détaillez :

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Impacts des difficultés de votre enfant sur sa fonction sociale :
 Votre enfant est capable d'assister à des fêtes d'anniversaire ? oui / non
Détaillez :

 Votre enfant est capable d'aller dormir chez un copain ? oui / non
Détaillez :

 Votre enfant est-capable de tolérer le contact social ou des câlins des autres ? oui / non
Détaillez :

 Votre enfant a des difficultés avec les voix de différentes personnes ? oui / non
Des éclats de voix Les voix des hommes Les voix des femmes
Les voix des enfants Les hurlements/ cris Les pleurs

Approches ou stratégies utilisées

Quelle routine ou supports utilisez-vous pour obtenir la participation de votre enfant à des situations
sociales ?

Qu’advient-il si cette routine est perturbée ?

Communauté
Déplacements
N’aime pas emprunter l’ascenseur, les escalators ou être dans la voiture ? Oui / Non
Précisez :

A des difficultés à se déplacer dans les transports publics ? Oui / non

Précisez :

A des difficultés avec les longs trajets en voiture ? Oui / Non

Précisez :

Lieux / évènements publiques

Evite les environnements pleins de gens et qui créent des situations imprévisibles : Oui / non
Précisez :

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A du mal à faire face au bruit et à la foule (évènements sportifs ou festifs) : Oui / Non
Précisez :

A des difficultés à rester assis durant des représentations publiques : Oui / Non
Précisez :

A des difficultés dans les supermarchés : Oui / Non

Précisez :

A des difficultés à rester dans une file d’attente : Oui / Non

Précisez :

Manque de conscience du danger

Oui / Non
Précisez :

Compétences scolaires
Graphisme
Est-ce que votre enfant change fréquemment se préhension des crayons / autres outils ? Oui / Non
Précisez :

Quelles sont les capacités requises pour l’écriture le mettant le plus en difficultés ?
Dessin/ coloriage Traçage Copie Ecriture Une bonne posture au bureau
Pression trop forte sur le crayon Pression trop faible sur le crayon
Stabilisation de la feuille pendant l’écriture/le dessin

Les dessins de votre enfant sont-ils immatures pour son âge ? Oui / Non

Pour l’activité de découpage, diriez vous que ces affirmations concernent votre enfant :
Difficulté dans la préhension et la manœuvre d’une paire de ciseau
Difficulté dans l’exécution de 2 tâches différentes simultanément (tenir et tourner le papier pendant le
découpage, couper à l’aide d’un couteau et d’une fourchette)

Votre enfant est-il en mesure de concevoir et d’organiser un plan d’action pour mettre en place un
jeu/un mouvement / une activité ? Oui / Non

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Précisez :

Compétences requises problématiques

Recherche d’objets cachés dans une image (repérage visuospatial)
Apprentissage phonétique / orthographe
Lire l’heure
Faire des puzzles et des constructions / manipulation des matériaux
Répondre rapidement aux instructions verbales

Lesquelles de ces affirmations, en lien avec la sphère visuelle, sont vraie chez votre enfant ? :
Ne pas rester sur la ligne en écrivant
Les yeux ne travaillent pas ensemble
Utiliser plus la vision périphérique que centrale
Rapprocher son travail trop prêt des yeux
Fermer ou couvrir un œil tout en effectuant le travail de près
Fatigue oculaire après avoir lu un court laps de temps
Difficulté pour recopier du tableau sur la feuille
Courte durée d’attention à la lecture ou en copie
Tourne la tête plutôt que de diriger ses yeux lors de la lecture
Perd souvent le fil de sa lecture
A besoin d’un doigt ou d’un repère visuel pour guider la lecture
Difficulté de compréhension en lecture
Inversion de lettre ou de mots
Relecture ou saut de mots/de lignes

Maintien de la posture :
Est-ce que votre enfant a des difficultés pour rester assis ? Oui / Non
Est-ce que votre enfant a besoin de bouger tout en écoutant ? Oui / Non

Capacités motrice
Présence des difficultés motrices suivantes :
Evite les activités où les pieds quittent le sol
Evite les activités ou redoute les activités nécessitant de l’équilibre
Evite les activités motrices adaptées à son groupe d’âge
A la tête qui tourne plus que la normale après s’être balancé, tourbillonné ou dans les trajets en voiture
Marche avec des pas lourds ou en tapant du pieds
Perd l’équilibre/trébuche facilement ou fréquemment
Résiste à avoir la tête penchée vers l’arrière
Traine les pieds ou a une mauvaise séquence talon/pointe lors de la marche
Impossibilité de monter les marches en alternant les pieds
A peur de tomber en l’absence de danger réel
Traine sa main ou tape un objet le long du mur quand il marche
Difficulté à passer d’une surface de sol à une autre

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N° de SIRET : 979 729 662 00010 – N° ADELI : 29 94 0457 4
 Craint d’être jeté en l’air ou d’être mis la tête en bas
Est léthargique ou inactif
Mélange la gauche et la droite
Tient sa tête droite quand il se penche
S’appuie sur les objets/ personnes pour trouver une stabilité
Difficulté à se déplacer entre différentes pièces
N’aime pas avoir la tête en bas
Verrouille la mâchoire ou les principales articulations lors d’un travail en force
A une méconnaissance de son schéma corporel
A un mauvais sens de l’orientation ou de prise de conscience de l’espace par rapport à lui-même
Se déplace par des rafales rapides d’activités plutôt que par des efforts soutenus

Attitudes et recherche de sensation avec les activités motrices

Devient trop excité après des activités pleines de mouvements ? Oui / Non

Aime être serré dans un drap / une couverture ou cherche des espaces restreint ? Oui / Non

Secoue vigoureusement la tête ou met souvent la tête en bas ? Oui / Non

Interactions quotidiennes avec l’environnement

Les difficultés aux sons
A des difficultés quand il y a des activités sonores excessives autour de lui ? Oui / Non
Comment se manifestent elles ?

A des difficultés de maintien attentionnel dans les environnements bruyants ? Oui / Non
Précisez :

Montre une peur irrationnelle de l’un des appareils bruyants suivants :

Aspirateur Téléphone Ventilateur Mixeur Box internet
Chasse d’eau sonnette Bouche d’aération Autre(s) :

Montre une peur irrationnelle pour un des bruits forts suivants :

Avions Camions Tonnerre Autre(s) :

Est facilement envahie par les bruits suivants :

Ventilateur Box internet Climatiseur Rétroprojecteur
Bouche d’aération Photocopieur Tuyauterie Autre(s) :

Est confus pour identifier la direction d’un son : OUI / NON

Précisez :

Tel : 07 63 95 45 81 – Courriel : ergo.messager@gmail.com

N° de SIRET : 979 729 662 00010 – N° ADELI : 29 94 0457 4
Entend des sons que les autres n’entendent pas ou ne remarquent pas (climatisation, projecteur,
horloge…) : OUI / NON
Précisez :

Couvre ses oreilles pour éliminer les sons désagréables ou réagit de façon excessive aux bruits
inattendus : OUI / NON
Précisez :

S’oriente vers les sons de façon fugitive : OUI / NON

Précisez :

Les difficultés au toucher

Réaction excessive au touché léger : Oui / Non
Précisez le type de réaction :

Absence de réaction au touché ou si heurté par quelqu’un : Oui / Non

Réaction excessive si heurté par quelqu’un de manière inopinée : Oui / Non

Sensation visuelle
N’aime pas avoir les yeux bandés ou être dans le noir : Oui / Non
Précisez :

Est très sensible aux lumière ou au soleil : Oui / Non

Précisez :

Semble avoir besoin de réorganiser l’environnement (classer les objets, réarranger les meubles…) : Oui /
Non
Précisez :

Sensibilité olfactive :
Evite les environnement / objets avec une certaine odeur : Oui / Non
Précisez :

Cherche des environnement / objets avec une certaines odeur : Oui / Non
Précisez :

Sensibilité douloureuse :
Semble plus semble plus sensible à la douleur : Oui / Non

Tel : 07 63 95 45 81 – Courriel : ergo.messager@gmail.com

N° de SIRET : 979 729 662 00010 – N° ADELI : 29 94 0457 4
Semble moins sensible à la douleur : Oui / Non
Précisez :

Tel : 07 63 95 45 81 – Courriel : ergo.messager@gmail.com

N° de SIRET : 979 729 662 00010 – N° ADELI : 29 94 0457 4