Preneur 5

SEMESTRE 1 PRENEUR 5 SEMAINE 40
UE COURS ENSEIGNANT DATE PRENEURS PAGE
ODF L'enfant-roi au cabinet DAJEAN 04/10 Valentine VIGUIE 6

dentaire TRUTAUD
5 Prothèse amovible totale : BLERY 04/10 Rayana 12

Empreintes secondaires TCHINDIGAEV
5 La prothèse CFAO BODIC 05/10 Marie THORAVAL 8
1 ED Radioprotection JORDANA 06/10 Thomas WEISS 14
2 Thérapeuthique d’urgence ARMENGOL NP Amélie 4

des pulpites GUILLEMAILLE
2 Traitement endodontique ARMENGOL NP Julie DECAIX 8

initial: cavités d’accès
5 Simulateur de mouvements HOORNAERT NP Stive 20

et articulateurs ALPHANORD
04/10/2023 8h-9h UE : ODF – ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE Dr Dajean-Trutaud VIGUIE
Valentine
L’enfant-roi au cabinet
Approches comportementales au cabinet dentaire

Introduction du cours : le terme “enfant-roi” est nouveau, avant on n’adaptais pas la façon de travailler
avec ces enfants-là. Le sujet est arrivé petit à petit suite à des difficultés rencontrées par les
enseignants, les soignants...etc. avec des enfants à qui on n'a pas donné de règles et à qui on a laissé
tout faire.
Il n’existe pas de bibliographie spécifique sur l’approche comportementale de l’enfant-roi au cabinet

dentaire. Quant à la dentisterie fondée sur la preuve : le sujet “approche comportementale de
l’enfant” est plus basé sur des opinions d’experts, des expertises cliniques de chirurgiens- dentistes
spécialistes de l’enfant que sur des essais cliniques randomisés ...
Soigner un enfant roi n’est pas facile, c’est un défi. Il faut savoir comment le recevoir lui mais aussi
son/ses parents (comme tous les enfants mais encore plus dans ce cas-là) et comment réussir à le
soigner (peut-être...)
L’approche comportementale est différente de l’enfant anxieux.

On doit être plus ferme (en restant aidant, bienveillant).
On doit savoir lui poser un cadre (qu’il n’a pas chez lui). Ça peut le perturber lui mais aussi les parents
qui n’ont pas l’habitude qu’on dise non à leur enfant.
Exemples : “Non, tu ne vas pas ici.” “Non, tu n’ouvres pas mes tiroirs !”
Cette prise en charge est d’abord celle d’une famille, donc on l’adapte.
Elle doit être :
Ferme
Juste
Directive
Mais surtout bienveillante +++
Le chirurgien-dentiste doit toujours s’ajuster et composer avec les compétences de chacun (parent,
enfant, praticien).
L’enfant roi est un enfant L'enfant roi est un enfant Parent

SANS TOUT
• Sans limite • Tout puissant • Impuissant
• Sans frustration • Tout, tout de suite • Dépassé
• Sans contrainte • Tout plaisir • Manipulé
• Sans repère • Complice
• Sans cadre éducatif Chez le dentiste ça va poser
• Sans règle problème... Le comportement du parent
• Sans responsabilité influence celui de l’enfant.
• Sans culpabilité
• Sans empathie
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Valentine
Le parent est “tout petit” face à son enfant. Va-t-il coopérer avec nous ? Jusqu’à quel point ?
Si au cabinet quelque chose se passe mal (ex : l’enfant refuse les soins), il faut tout noter dans le dossier
du patient. Sinon le parent peut prétendre que nous n’avons pas voulu prendre en charge son enfant.
(Non précisé cette année, mais je le remets quand même)
La prise en charge comportemental toujours BIENVEILLANTE mais CADRÉE dès

l’entrée dans le cabinet dentaire !
L’équipe dentaire (secrétaire - assistante – praticien) est en harmonie, le groupe parent - enfant roi
doit sentir que l’équipe parle d’une même voix.
Il faut être cohérent dès le début.
• Accueil chaleureux mais cadré (début de la relation de confiance)

• En salle d’attente ce n’est pas un champ de bataille (demander à l’enfant de ranger s'il y a du
désordre, très souvent c’est le parent qui se précipite pour ranger à sa place...).
• L’entrée en salle de soin est contrôlée et souriante. On donne le rythme et on délimite
l’espace qu’il a le droit d’occuper, c’est nous qui décidons quand on l’emmène au fauteuil.
Rôle du BONJOUR
Toujours fait à chacun (enfant et parent) et demandé à chacun, c’est un signe de respect mutuel.
=> Calme et détermination doivent émaner de nous !
Première consultation
Toujours très importante puisque c’est la prise de contact.
On rentre en contact avec l’autre, on essaye de le comprendre (observer leur fonctionnement) et
d’être compris !
On redéfinit pourquoi on est là, et le rôle de chacun.
Dans le cas avec l’enfant roi :
• Attitude bienveillante empreinte d’autorité naturelle.

• On affiche notre compétence professionnelle, on s’impose, on est le professionnel de santé
avec les connaissances (on n'est pas une coquille vide), on sait ce qu’on a à dire et à faire. =>
Valable pour l’enfant en général et aussi les adultes
Prendre le temps ++ avec l’enfant
Choix des approches comportementales
Chaque praticien choisit sa façon d’être, sa façon de parler avec ses valeurs et ce qu’il est ! (Être en
accord avec soi-même et être vrai !)
Certains vont raconter des histoires, d’autres chantent...etc. L’important est d’être en harmonie avec
ses valeurs.
Tout en restant dans le respect des lois (recueil du consentement).
2
Valentine
Approches comportementales : pour l’enfant-roi, comme pour l’enfant

anxieux
Le but est de réduire les comportements inappropriés, améliorer le comportement et établir une
communication performante.
Les objectifs au cabinet sont de réaliser des soins de qualité dans le respect des capacités et des
compétences de l’enfant, avec l’accord des parents, et de préparer l’enfant à un avenir clément chez
le chirurgien-dentiste (ne pas avoir peur d’y aller quand il sera adulte).
/ON NE FAIT RIEN SANS L’ACCORD DES PARENTS \
Les approches couramment utilisées sont-elles efficaces face à l’enfant-roi ? Si elles ne sont pas
aménagées...non. Il ne faut pas se laisser manipuler par l’enfant (ex : il pose pleins de questions dans
le but d’éviter le soin).
Des aménagements sont possibles et nécessaires pour que ces techniques classiques puissent être
efficaces.
La place du parent : de l’enfant-roi et des autres enfants (bases communes)
La présence du parent est convenue ou non après information/consentement et en fonction de ses

compétences. Sa présence peut être révisée par le praticien avec des explications au parent et à
l’enfant.
La coopération du parent est toujours recherchée. Elle est capitale pour le parent d’un enfant-roi. Le
parent décide d’accepter ou non nos règles. Il est toujours associé aux décisions.
Ce qui est fait, choisi, l’est dans l’intérêt de l’enfant (l’enfant est toujours informé des décisions).
On préfère si le parent n’est pas là. S’il reste dans la salle de soins, il ne faut pas le mettre face à son
enfant (yeux dans les yeux).
On peut également utiliser la présence des parents en lui disant « ton parent peut rester mais
seulement si tu te laisses soigner ».
L’enfant peut donner la main à son parent pour être rassuré. Pour les enfants en bas âge, on peut
aussi les mettre sur les genoux du parent dans le siège.
De plus, la présence d’une tierce personne si « technique » peut être perçue comme agressive par le
parent.
La séparation avec le parent

S’il est très jeune (< 3ans) c’est très difficile !
L’enfant n’a pas la notion de la limite dans le temps, il peut penser que son parent est parti pour
toujours. L’absence crée un sentiment de détresse et une anxiété de séparation qui existe encore
quand on est tout petit.
Le consentement du parent est toujours recherché avant d’appliquer une technique d’approche
comportementale invasive et aussi pour l’utilisation du contrôle de la voix.
3
Valentine
Le patron du lieu est le praticien

C’est nous qui décidons de ce qui est faisable, acceptable et ce qui ne l’est pas au cabinet (attention
nous ne sommes ni le parent, ni un éducateur, ni un psychothérapeute). Ex : “ICI tu ne tapes pas ton
parent”.
Le praticien expose de façon concrète, claire et simple les règles à respecter (ce qui est possible, ce
qui ne l’est pas, dans la salle d’attente, dans la salle de soins, pendant le soin, après le soin …). Ex : ne
pas bouger quand la turbine est en action.
Il donne les règles sans négocier, sans discuter pour l’enfant-roi, il fixe les limites à ne pas dépasser
elles sont indispensables et justifiées. Il explique les raisons d’être des règles (le pourquoi des règles)
et les conséquences du refus des règles ou de leur non-respect (ex : si la présence du parent avait été
décidée pour l’enfant, on supprime)
/!\ Ne pas choisir une conséquence espérée par l’enfant : arrêt du soin par ex
Il donne et fait appliquer les règles, et les conséquences immédiatement si non-respect. Il reste fidèle
à ce qu’il a dit (si on a dit une dernière chance et que ce n’est pas la dernière on est plus très crédible)
dans le calme et la détermination.
Règles simples adaptées au niveau de compréhension du patient et de la famille :
• En matière de comportement au cabinet (pas de cris, de menaces...etc.)

• Avant et pendant le soin (tu poses tes questions pdt 2 min, j’y réponds puis tu montes sur le
fauteuil)
• De prévention à appliquer à la maison (éducation santé bucco-dentaire, 2 brossages/jour, 2
min/ brossage...etc.). Ça permet aussi de savoir si le patient écoute et suit ce qu’on lui dit,
c’est une sorte de test d’évaluation d’une possible coopération.
Les règles donnent un cadre +++
Les limites peuvent être matérialisées (territoires à respecter...), on peut établir des contrats yeux
dans les yeux ou écrits (pour l’enfant-roi ça n’a pas trop de sens il ne fait que ce qu’il veut...)
Approches comportementales adaptées à l’enfant (bases communes)

Les approches comportementales sont adaptées à son développement intellectuel, psycho-affectif, à
son âge, à sa situation de handicap.
Le temps d’attention varie, c’est 5 minutes max vers 2-3 ans et 10 min max vers 3-6 ans (si ça fait 1h
qu’on essaye de soigner un enfant de 5 ans c’est normal qu’il n’arrête pas de bouger...).
Plusieurs techniques sont utilisées dans une même séance, réévaluation de l’efficacité des stratégies
et ajustements.
Si le patient est un enfant-roi

• La communication verbale
Elle est adaptée, directive, et sans négociations. Pas trop de mots et les faire suivre d’actes (on
explique et on fait). Il faut faire reformuler l’information et les règles.
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Valentine
• Le Tell-Show-Do
Montrer à l’extérieur de la bouche puis à l’intérieur (parfois de très loin), sur la main, en l’air
Expliquer à quoi ça sert : sert à creuser, ôter les saletés...etc.
Faire le soin (ou ce qu’on a dit)
• Le contrôle de la voix (Pour certain c’est invasif)
La technique est toujours expliquée aux parents, c’est une façon de contrôler le comportement avec
fermeté, bienveillance, et détermination. On joue sur les caractéristiques de la voix pour aiguiller le
comportement, stopper un comportement négatif, accroitre l’attention et la coopération. Ex : “ça
suffit maintenant”.... “c’est bien !” « Tu m’écoutes... » ... « parfait ! » « C’est moi qui décide ici » ... «
on continue, tu y arrives bien ». Bien rassurer et valoriser dès que l’enfant fait ce qu’il faut.
• La communication non-verbale
On doit montrer notre détermination, le regard sûr, déterminé, bienveillant qui montre qu’on ne
changera pas d’avis. Le sourire qui accompagne et le non-sourire qui dit attention..., les gestes lents
souples, sûrs, “cadrant”.
• La présence/absence du parent
Elle est convenue après information et consentement.
• Le renforcement positif
Adjonction d’un élément agréable pour l’enfant.

Renforçateurs sociaux : féliciter, encourager, valoriser, sourire
Renforçateurs non sociaux : offrir un “petit” cadeau (matériel), offrir (règle convenue au départ) de
monter/descendre le fauteuil x fois après un temps de soin efficace de x minutes (ça amuse l’enfant)
Problème avec l’enfant-roi, même sans se faire soigner il arrive à avoir son cadeau de la part de son
parent (donc ça n’a plus aucun intérêt).
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Valentine
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UE5 ⏐ Dr. BLERY TCHINDIGAEV Rayana
Empreinte secondaire en PAC
Ce cours fait suite au cours sur les structures anatomiques et physiologiques et le cours sur les
empreintes primaires.
(Le Dr. BLERY refuse qu’on prenne ses diapos en photo, désolée)
Objectifs :
- Connaître les différentes étapes de réalisation de l’empreinte secondaire
- Connaître les matériaux à notre disposition
- Autonomie
- Prise en charge d’un patient édenté complet (au CSD ou au cabinet)
Plan :
I. Introduction
II. Réglage du PEI
III. Enregistrement des joints périphériques, postérieur et sublinguale = marginage
IV. Empreinte secondaire proprement dite = empreinte de surfaçage
V. Traitement de l’empreinte
VI. Conclusion
Bibliographie
I. Introduction
L’édenté complet est un cas complexe : c’est un réel handicap fonctionnel, physique, esthétique et
psychologique pour le patient.
L’empreinte secondaire fait suite

- à l’examen clinique = exobuccal et intrabuccal, avec les yeux mais aussi avec les mains
puisqu’on va palper les tissus, la joue, la tonicité, les lèvres, la langue en demandant au patient
de la tirer et voir comment elle se mobilise.
- à l’empreinte primaire
- modèle de travail primaire (obtenu grâce à l’empreinte primaire)
- PEI (obtenu grâce au modèle de travail) (adapté, marginé pour réaliser l’empreinte
secondaire).
La finalité de l’empreinte secondaire : c’est l’obtention du modèle de travail secondaire qui est la base
de la future prothèse.
Le modèle secondaire permet la réalisation :

- Des maquettes d’occlusion (permettent d’enregistrer les rapports intermaxillaires)
- De la base en cire
- Du montage des dents sur cire
Et par la suite on aura la prothèse en résine.
Si ce modèle n’est pas conforme à ce qu’il y a en bouche, la prothèse future sera inadaptée. La finalité
c’est que le patient puisse utiliser la prothèse (d’un point de vue fonctionnel).
1
Récap :
Examen clinique  Empreinte I  Modèle de travail primaire  PEI (adapté, marginé)

 Empreinte II  Modèle de travail secondaire  future prothèse
 L’empreinte primaire est mucostatique : prise au repos, on enregistre uniquement la surface

d’appui.
 L’empreinte secondaire est anatomo-fonctionnelle : on enregistre la surface d’appui mais aussi la
fonction dans tissus environnants (lèvres, joues, langue, plancher de la bouche, ligaments, voile du
palais) grâce auxquels la prothèse complète peut tenir (donc cette mobilité est bien à prendre en
compte).
 Ces deux étapes sont complémentaires et indissociables.
Définitions :
L’empreinte secondaire doit permettre la liberté complète du spectre fonctionnel dans la recherche
de la surface d’appui maximale.
L’empreinte secondaire doit rendre compte de la spécificité tissulaire entre les bases osseuses
recouvertes d’une fibromuqueuse +/- dépressible et la muqueuse libre et souple mobilisée par les
muscles périphériques.
La fibromuqueuse est un peu dépressible 0,1 – 0,2mm ≠ contrairement aux muqueuses des lèvres et
des joues qui sont dépressibles de 0,5 – 1cm.
Schéma A : représente l’os, la muqueuse adhérente et la muqueuse

libre (lèvre)
Schéma B : si on tire vraiment la joue elle peut se lever jusqu’à un

certain niveau (ça dépend des patients), or si on n’a pas enregistré
cette limite la prothèse sera plus ou moins adaptée. Par exemple, à
chaque fois que le patient bouge sa lèvre sa prothèse va aussi bouger,
ce n’est pas possible de lui donner une telle prothèse. C’est notre
travail de regarder comment se mobilisent les tissus environnants.
II. Réglage du PEI
Le PEI doit être :

 Rigide
 Indéformable
 Anatomique (car réalisé sur l’empreinte primaire)
Il est constitué de deux éléments :

- D’une base en résine dure
- De bourrelets en Stent’s
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Sur le modèle primaire on trace différents éléments : (7)

 Le fond du vestibule (le PE est un peu plus haut que le fond du vestibule),
 Les freins (on dégage le PE en regard des freins latéraux et frein de la lèvre)
 Tubérosités et trigones
 L’axe des crêtes (pour placer correctement le bourrelet)
 La papille rétro-incisive (permet aussi de positionner le bourrelet)
 L’axe du raphé médian (entre la papille rétro-incisive et les fossettes palatines)
 L’axe du fond du vestibule antérieur (permet de déterminer la zone d’Ackermann* dans
laquelle seront positionnées les dents antérieures)
Même si ce n’est pas un travail qu’on fera en tant que dentiste dans le cabinet, ça nous permet de
vérifier que le porte-empreinte (PE) est correctement réalisé. Si le prothésiste nous envoie un PE qui ne
semble pas correspondre aux règles et à la théorie de la réalisation d’un PE, il faut connaître les tracés
pour le vérifier (surtout au CSD si les prothésistes sont des étudiants comme nous).
Le réglage du PEI a été régi par SAIZAR : à connaître ++
 La base en résine dure doit respecter plusieurs critères :

 Épaisseur 2 mm
 Bord arrondis
 Dégagé de 1 à 2 mm du fond du vestibule (on laisse une place pour mettre de la pâte de Kerr
pour le marginage)
 Dépasse de 2 mm sous la ligne oblique interne
 Dépasse de 3 à 4 mm en arrière des fossettes palatines
 Dégagement de 2 mm des freins (en U frein médian, en V freins latéraux) (attention, parfois il
y en a plusieurs, exemple d’un patient qui avait 2 freins latéraux d’un côté)
 Recouvre les trigones et les tubérosités
 Bourrelets en Stent’s :
 Hauteur :
- 18 à 20 mm du fond du vestibule
- 1 cm au-dessus de la crête édentée
- Arrive à la 1/2 de la hauteur du trigone rétro molaire
 Largeur :
- 6 à 8 mm en postérieur, rectiligne (8 mm à la mandibule)
- 3 à 4 mm en antérieur, curviligne (3 mm à la mandibule)
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 Limite postérieure :
- à 45° à 1 cm de la tubérosité maxillaire
- à 45° à 5 mm du trigone rétro molaire
 Axe faîtière des crêtes :

- Maxillaire : 2/3 externe - 1/3 interne (dû à la résorption centripète du maxillaire donc pour
compenser cette résorption on met le bourrelet un peu plus à l’extérieur des crêtes)
- Mandibule : 1/3 externe - 2/3 interne (dû à la résorption centrifuge donc on place les
bourrelets plus à l’intérieur)
Au maxillaire :
A la mandibule :
 Cas particuliers :
- PEI partiellement ou totalement espacé
- Zones à décharger :
 Raphé médian (suture saillante)
 Papille rétro-incisive (peut être trop volumineuse)
 Crête flottante
 Zones dépressives
 Crête en lame de couteau
 Torus et exostose
On contrôle ensuite notre PEI :

- Les limites et l’ajustage sur le modèle en plâtre
- L’épaisseur et l’arrondi des bords, on supprime toutes les zones saillantes qui
pourraient blesser le patient
- Le positionnement, le volume et le profil du bourrelet de préhension
Une fois que le PEI est validé sur le modèle en plâtre, on fait l’essayage en bouche. L’insertion doit
être complète sans douleur ni bascule (normalement doit se mettre pile-poil sur la surface d’appui
étant donné qu’il est issu de l’empreinte primaire) (s’il y a une douleur, il faut chercher ce qui ne va pas).
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Puis il y a le réglage en bouche de façon statique et dynamique.
 Réglages statiques :
• Volume, orientation et situation du bourrelet

• Efficacité du bourrelet dans le soutien des lèvres et des joues
Les bourrelets préfigurent les futures dents de la prothèse, donc si mal positionnés il n’y aura pas de
soutien correct des lèvres
 si très antérieur : la lèvre rentre
 si très postérieur : la lèvre sort
• Hauteur du bourrelet doit simuler le plan d’occlusion = doit dépasser de 1 mm en-dessous de la lèvre
supérieure
• Situation dans le couloir prothétique = zone d’équilibre musculaire entre la langue/lèvres, et la
langue/joue. C’est dans ce couloir prothétique que l’on va monter les dents prothétiques (au sommet
de l’axe des crêtes)
• Concavité antérieure pour laisser la place à l’orbiculaire des lèvres qui est un muscle puissant
• Position du bourrelet antérieure dans la zone d’Ackermann (= entre l’axe de la crête antérieur et
l’axe du fond du vestibule antérieur) qui préfigure les arcades dentées. Et les dents antérieures doivent
doucement se situer dans cette zone-là.
On contrôle les surextensions grâce à un élastomère fluide, on met du silicone light au niveau de tous
les fonds du vestibule.
En jaune : base en résine

On ne voit pas l’élastomère ici.
En blanc : le bourrelet en Stent’s
(1) Sur ces photos, le PE est au-delà du fond du vestibule, même au repos c’est sûr que ce PE va
tomber. On peut remarquer qu’il y a 2 freins du côté du secteur 1, c’est pour ça que le PE est
dégagé deux fois.
(2) Il a donc été réduit pour laisser de la place à la pâte de Kerr pour enregistrer la fonction de cette
zone et mettre le matériau à empreinte.
Ensuite on peut faire une surextension en fonction, on met de l’élastomère fluide (light) sur tous les
pourtours du PE, on remet en bouche et on mobilise un peu les tissus : patient ouvre grand sa bouche,
siffle, creuse les joues
 rétention du PEI, il doit tenir tout seul en bouche. On n’a pas encore enregistré la fonction, pour
cela on fait le marginage.
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III. Enregistrement des joints périphériques, postérieur et sublinguale = marginage
Le magnanage est un correction zone par zone. On ne le fait pas en une seule fois.
Il y a 3 zones clés à enregistrer :
Joint postérieur (postdam ou jonction alvéolo-

Au maxillaire
palatine = limite où le voile du palais se mobilise
entre le palais dur et le palais mou)
A la mandibule Joint sublingual

(tout le plancher de
la langue)
Les régions latérales para-linguales
Pour faire ce marginage, on utilise les tests physiologiques de Herbst. On fait faire des mimiques au
patient, ne pas hésiter à les faire avec lui ça peut être marrant.
A. Matériaux utilisés pour le marginage
 Élastomères
 Pâtes thermoplastiques :
Les pâtes de Kerr : sous forme de bâtonnets et de différentes couleurs car elles n’ont pas des
températures de ramollissement égales  50°
 Vert : pour le fond du vestibule
 Rouge : pour le postdam
Il est possible que dans les années futures la pâte de Kerr n’existe plus, on sera sûrement amenés à
utiliser des élastomères pour enregistrer les joints périphériques.
Il faut la déposer chaude sinon elle ne se ramollit pas et n’est pas mobilisable. Ne pas laisser non plus
refroidir trop vite dans le PE.
Il faut la faire fondre et en appliquer sur le versant supéro-externe des PEI. Tout ce qui fuse dans
l’intrados est en excès, il va falloir l’éliminer, sauf pour le postdam (sinon va empêcher la sortie du
matériau à empreinte, déplace le PE de sa surface d’appui)
La pâte de Kerr doit avoir un aspect mat quand elle ressort. Si elle est toujours brillante, elle n’aura
été contact avec rien, donc elle n’a pas enregistré la fonction. C’est qu’il n’y avait pas assez de
matériaux ou elle était déjà trop chaude donc n'a pas pu se mobiliser.
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Zone par zone :
AU MAXILLAIRE : dans l’ordre A LA MANDIBULE : dans l’ordre

1) Sur la partie latérale postérieure 1) Sur la partie latérale postérieure
2) Latérale moyenne 2) Latérale moyenne
3) Antérieure 3) Antérieure
4) Postdam 4) Sublinguale
B. Marginage maxillaire
Pour enregistrer les zones, on demande au patient de réaliser différents mouvements :
 Ouverture extrême
Zone latérale postérieure
 Bâillement
 Rire forcé
Zone latérale moyenne
 Creusement des joues
 Siffler
Zone antérieure
 Mimer un baiser
 Prononcer un « ah » grave le plus

Joint postérieur = postdam =
long possible
jonction alvéolo-palatine
(Seul endroit où on peut placer la
pâte de Kerr en intrados pour
enregistrer la surélévation du voile
du palais)
Le raphé médian est une suture osseuse donc on n'en met pas trop (excès), pareil au niveau des
tubérosités et des ligaments
On enregistre aussi les zones de Schroeder après les avoir palpées et visualisées, elles sont plus ou
moins dépressives, ‘en forme de moustache’.
Une fois que tout est fait le PEI ne doit pas bouger, il doit tenir en bouche. Le patient doit pouvoir faire
tous les mouvements sans que le porte-empreinte ne tombe.
Si le PE bouge, rechercher compression ou surcontour, ou un décentrage du PEI. Il y a un manque ou
un excès, donc il faut trouver où et recommencer jusqu’à ce qu’on obtienne une stabilité complète du
porte-empreinte en bouche.
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Question : Le PE est directement collé à la bouche ? […]

Réponse prof : le PE n’est pas collé mais adapté à la surface d’appui, il est pleinement en contact avec
la surface d’appui. On interpose le matériau entre les deux (2mm) qu’une fois qu’on a terminé le
marginage. Il y a deux étapes dans l’empreinte secondaire : le marginage puis l’empreinte.
Question : Pour les tubérosités et raphé médian, on met de la pâte de Kerr ou on n’en met pas ?
Réponse prof : On peut en mettre mais il très certainement qu’il faudra la supprimer par la suite. Sur
la photo il y en a car ce n’est pas finalisé.
Question : On fait quoi après, on fraise ?
Réponse prof : non, on prend un bistouri ou un instrument réchauffé.
C. Marginage mandibulaire
Zone latérale postérieure Ouverture forcée de la bouche
Zone latérale moyenne Bouche entrouverte
Zone antérieure Mimer le baiser, succion
Le joint sublingual Difficile à enregistrer car quand on bouge la langue, effet différent
droite/gauche  on fait donc zone par zone
1) Langue au palais
2) Langue sur joue droite/gauche
3) Langue entre lèvres d’une
commissure à l’autre
4) Langue très en avant
5) Déglutition
6) Mimer un baiser
Pour la mandibule on fait donc des petites parties de pâte de Kerr, si on utilise de trop grosses
portions, ça ne va pas bien s’enregistrer.
Après cette étape, le porte-empreinte doit être rétentif et tenir en bouche, donc si on demande au
patient de tirer la langue, le PE ne bouge pas. Sinon il faudra recommencer.
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IV. Empreinte secondaire proprement dit = empreinte de surfaçage
 But d’enregistrer les surfaces d’appui

 Insertion du PE d’arrière en avant à la mandibule et d’avant en arrière au maxillaire
 Sous pression digitale et bilatérale au niveau des 5 et 6 (on tient le PE tout le temps de la prise de
l’empreinte ! prise prend  8 min)
 Renouvellement des gestes et mimiques de l’enregistrement des joints
 Le profil des surfaces d’appui conditionne le choix du matériau :
- Palais plat : moyenne ou haute viscosité
- Palais creux : faible viscosité
 Le temps de prise du matériau doit être assez long pour refaire les mimiques
 Il faut que le matériau soit suffisamment fluide, il ne doit pas casser le travail au préalable (le
marginage)
 Résistance du matériau demandé pour résister à la puissance de la langue
Matériaux :
 Pâte oxyde de zinc-eugénol : nom à connaître en entier ++ !! sinon prof met 0 si question tombe
aux partiels, mais si on oublie le tiret c’est pas grave :)
 Matériau de référence
 Non compressif, évacuation facile du PEI
 Différentes fluidités donc différents temps de prise (on peut le rendre encore plus fluide
après ajout de vaseline)
 Non élastique donc ne passe pas les contre-dépouilles (Ne jamais prendre des empreintes
avec ce matériau s’il reste des dents car ce sera très difficile de retirer le PE)
 Contre-indiqué en cas d’asialie ou hyposialie (brûlures des muqueuses)
 Grande stabilité dimensionnelle : très bonne conservation de l’empreinte (bien pour l’envoi
au prothésiste)
 Mélange pâte-pâte en quantité égale : le mélange doit être homogène +++
 Polysulfures
 Light au maxillaire
 Regular à la mandibule : mélange homogène
 Utilisation aisée : mélange pâte-pâte de la même façon
 Temps de travail long et temps de prise long (8 minutes -> prévenir le patient que c’est long)
 Faible stabilité dimensionnelle = traitement rapide de l’empreinte (l’empreinte devrait être
coulée dans les 15 min qui suivent la prise de l’empreinte donc au CSD pas réalisable)
 Mélange pâte-pâte en quantité égale
 Odeur désagréable
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Au CSD on a du Permlastic (une marque de polysulfures) : pâtes blanche et marron donnant du marron
D’autres matériaux sont moins utilisés (retenir surtout les deux précédents) :
 Polyéthers
 Différentes viscosités, qui peuvent être complémentaires
 Haute viscosité à joint périphérique
 Fluide à empreinte de surfaçage
 Moyenne viscosité à joint délicat
 Silicones par addition

 Peu utilisé
 Trop fluide ou trop compressif
 Peu adapté pour l’enregistrement des surfaces mais peut être utile pour l’enregistrement
du joint périphérique
 Cires
 Ramollissement à température buccale
 Pour mandibule très résorbée
 Habilité et expérience donc très peu utilisées
 Résultats très satisfaisants
 Très cher
V. Traitement de l’empreinte
Contrôle de l’empreinte : on vérifie bien que toutes les zones ont été enregistrées (toutes les surfaces
d’appui, le fond du vestibule, les freins), qu’il n’y ait pas de bulle, ni de tirages.
(Ancien preneur :) on désinfecte avec le Surfanios (désinfectant), on rince à l’eau, on « pchit », on rerince
à l’eau, on « repschit », puis on attend 5 min puis on rince et on met dans un sachet.
Bien mettre les empreintes sur le bourrelet de préhension bien à plat et on envoie au labo et on
demande la coulée de l’empreinte et la réalisation des maquettes d’occlusion.
On n’a plus besoin de demander la réalisation d’un coffrage.
Coffrage : permet de conserver les éléments collectés lors de l’empreinte secondaire, on ajoute une
largeur de cire sur tous les côtés : 3-4 mm en dessous du fond du vestibule enregistré pour pouvoir les
avoir sur nos modèles secondaires.
10
Obtention du modèle de travail : base de la future prothèse et réalisation des maquettes d’occlusion
(ressemble au PEI : base en résine + bourrelets en Stent’s) (stabilisées à la pâte oxyde de zinc-eugénol)
pour le RMM.
VI. Conclusion
 Primordial de l’édenté complet

 Complémentaire de l’empreinte primaire
 Obtention du modèle de travail : base de la future prothèse
 Maquettes d’occlusion et RMM
Bibliographie :
 O.Hü e et M.V. Berteretche

 M. Pompignoli, J.Y. douchant, D.
Raux
 C et J.M. Rignon-Bret
11
12
05/10 UE5 : PROTHESES - BODIC Marie THORAVAL
Introduc)on à la CFAO
Le CFAO permet la fabricaCon de prothèses par l’intermédiaire de l’informaCque.
On a pendant des années réalisé la prothèse grâce à des empreintes faites avec des matériaux
d’empreintes, cad empreintes surfaciques avec des alginates, des silicones etc…
Dans les années 80, un français a eu l’idée d’uCliser une caméra opCque pour essayer de faire des
empreintes en bouche, et avoir une reconstrucCon sur ordinateur en 3D. À parCr de là, ces empreintes
opCques étaient transférées à une machine à ouCls, et grâce à ce[e dernière, on pouvait fabriquer des
prothèses.
La 1ère démonstraCon qui a été faite en direct à l’ADF à Paris, pour la fabricaCon d’inlay-onlay, une peCte
pièce céramique qu’on vient coller à l’intérieur de la dent, enCèrement réalisée en numérique et usinée
grâce à une machine à ouCls sans l’intervenCon d’un prothésiste, date de 1994.
Au départ, le gros problème de ce système est qu’il fallait vraiment être informaCcien pour être capable de
l’uCliser. Au fur et à mesure des années, le système a été amélioré jusqu’à arriver aux années 2003 où on a
eu le CEREC, qui donnait des images en 3D sur l’ordinateur. L’interface est devenue beaucoup plus facile et
intuiCve, ce qui a permis aux confrères de pouvoir l’uCliser. Avec ce système, on peut tout faire au cabinet
dentaire, on ne fait plus intervenir de prothésiste.
A parCr de 2003, ça commence à devenir applicable en cabinet dentaire, sans avoir besoin de faire appel à
un informaCcien. Toute ce[e évoluCon a permis aux denCstes de travailler plus facilement. On a peu de
modificaCons à apporter et c’est devenu facile à uCliser, on n’intervient presque pas, l’ordinateur fait
presque tout tout seul, ça marche vraiment très bien.
Avec ce système là on peut tout faire au cabinet, on ne fait plus intervenir de prothésiste, avant on devait
bcp intervenir pour modéliser la pièce, maintenant ça s’est plus automaCsé.
En TP, nous apprenons à faire des empreintes avec des matériaux à empreinte (alginate, silicone...), pour
obtenir une empreinte physique qu’on coulera puis enverra au prothésiste pour réaliser la prothèse. C’est
une technique de « l’ancien temps », aujourd’hui on sait faire autrement par l’informaCque. La nouvelle
généraCon sera amenée à faire une très grande parCe de sa prothèse sans jamais faire d’empreinte
manuelle.
Historique :
• 1980 : Mise au point du système CEREC à l’université de Zurich (mormann, BrandesCni)

• 1987 : AppariCon du CEREC 1
• 1994 : AppariCon du CEREC 2 perme[ant la fabricaCon d’inlays, onlays et face[e
• 2000 : AppariCon du CEREC 3 perme[ant la fabricaCon de couronnes
• 2003 : AppariCon du CEREC 3 perme[ant une vision 3D
• 2009 : AppariCon du CEREC AC (AcquisiCon Center) et de la réalisaCon d’élémentsbiogénériques
CEREC = 25 ans d’expérience en CFAO
I. IntroducCon
L’introducCon du concept de la CAO/FAO dans des applicaCons dentaires est née des travaux d’un français
dans les années 70, François Duret, dans sa thèse présentée à l’Université Claude Bernard, inCtulée
« Empreinte OpCque ». C’est lui l’inventeur du disposiCf de CAO/FAO, mais c’est les allemands qui l’ont
développé et breveté en 1984.
1 sur 8
Défini)ons :
Quand on parle d’empreinte opCque, on l’associe à la concepCon d’empreinte assistée par ordinateur, cela
regroupe plusieurs choses :
• CFAO = concepCon fabricaCon assistée par ordinateur. ConcepCon en 3D sur un écran d’ordinateur
• CAO = concepCon assistée par ordinateur
• FAO = fabricaCon assistée par ordinateur
• CAD/CAM : en anglais = Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing
Aujourd’hui, en prothèse, on peut tout gérer en informaCque sans avoir à réaliser d’empreintes chimiques
et sans manipulaCon chez le prothésiste. On n’a pas que le CEREC, mais tout un système d’empreintes
opCques qui perme[ent de faire des empreintes avec une caméra pour faire toute une prothèse. On prend
une empreinte avec une caméra opCque et on va envoyer ce[e empreinte numérique chez le prothésiste,
et celui-ci la reçoit sur son ordinateur instantanément, sans déformaCon due à la coulée des empreintes, et
très facilement stockable sur un serveur. 3 grands flux numériques existent à l’heure actuelle, CFAO directe
et CFAO semi-directe et CFAO indirecte.
II. Les différents types de CFAO
Le système CERC est à l’origine de la CFAO en denCsterie et a évolué, a été modifié et repris par d’autres
fabricants et aujourd’hui on n’a pas que le CEREC on a tout un système d’empreintes opCques.
Apprendre le tableau
A. CFAO directe
= Ges)on de toutes les étapes, mais réorganisa)on de l’ac)vité du cabinet

—> Empreinte opCque + concepCon + envoi et fabricaCon + pause de la prothèse.
Principe
Je fais tout au cabinet. Je fais l’empreinte, je fais moi-même la modélisaCon de la pièce prothéCque et
ensuite j’envoie à une machine à ouCl qui fabrique. À parCr de là j’ai ma pièce et je peux la me[re
directement en bouche.
2 sur 8
Mon paCent est arrivé à 9h, à 11h il est reparC avec sa couronne collée sur sa dent. C’est intéressant car il y
a des gens qui ont du mal à se déplacer plusieurs fois ou que de prendre un rdv c’est compliqué. On leur
dit on bloque une demi-journée et je vous aurais fait votre couronne dans la demi-journée. Beaucoup de
gens aiment beaucoup ce genre de réalisaCon.
Cependant, il y a un temps de réalisaCon pendant lequel on n’est pas en train de soigner et c’est un temps
qu’il faut intégrer et c’est une réorganisaCon de la manière de travailler au cabinet. Ce temps qu’est-ce que
je fais ? Est-ce que c’est moi qui fais la modélisaCon ? Mon assistante ? Si on doit maquiller la pièce, est ce
que moi qui le fait ou mon assistante ? Qu’est-ce que je fais pendant que j’a[ends que l’usinage se fasse ? Je
vois un autre un paCent ? C’est une organisaCon à réinventer.
B. CFAO semi-directe
= Système le plus souple et abordable si on désire réaliser des EO. Compa)ble avec de nombreux labo.
—> Empreinte opCque + pause de la prothèse.
—> La concepCon et la fabricaCon seront faites par le prothésiste.
Principe
Le prothésiste va pouvoir éditer un modèle physique en résine, qui sera imprimé en 3D (stéréographie). Il
pourra concevoir et fabriquer soit par ordinateur soit avec le modèle physique. Enfin, il renverra le modèle
par un système de transporteur, chez le denCste. C’est un système intéressant car le denCste s’affranchit de
la modélisaCon et de la fabricaCon. Inversement, si on n’a pas la pièce immédiatement, on doit
reconvoquer le paCent pour me[re la pièce prothéCque en place.
Ce système est présente dans à peu près 80% des cabinets dentaires.
—> Le pa0ent arrive à 9h, à 9h30 les empreintes seront faites.

—> Le délai de fabricaCon de la prothèse est d’environ 1 semaine, donc il faudra prendre une 2ème
consultaCon la semaine suivante.
Une des rares limites de ce système est que l’encombrement de la caméra va faire repousser la joue, elle va
prendre une situaCon figée, elle ne va pas pouvoir prendre des mouvements. Il s’agit d’une succession
d’images qui se superposent et qui donnent notre empreinte.
Les limites de la CFAO : on ne peut pas faire des empreintes anatomo foncConnelles. Donc en prothèse
complète je scan l’empreinte secondaire avec ma caméra et je l’envoie à mon prothésiste. De même, si mon
paCent a une ancienne prothèse où les dents sont complètement usées, mais la base est encore bonne et la
prothèse Cens, je ne refais pas une prothèse complètement. J’enlève la prothèse et je scan l’intrados et je
demande au prothésiste de refaire l’intra dos. Et ça c’est durant une seule séance puis une autre pour
donner la prothèse au paCent. Donc la caméra opCque nous apporte énormément.
C. CFAO indirecte
= Aucun changement pour le pra)cien. Mul)plica)on des étapes

—> Empreinte surfacique classique, cad manuelle
—> La réalisaCon du modèle numérique + concepCon + fabricaCon par le prothésiste
3 sur 8
Principe
On envoie l’empreinte au prothésiste, qui la met dans une machine qui va scanner notre empreinte, et va
réaliser la fabricaCon sur ordinateur. Donc même si on ne fait pas d’empreinte numérique en cabinet, une
grande parCe de la prothèse se fait en CFAO.
Remarque :
Aujourd’hui, presque tous les prothésistes travaillent comme ça, donc certains den0stes font de la CFAO
indirecte sans le savoir. On parlera d’info-prothésiste. Le fait de numériser et de fabriquer sur ordinateur,
avec des processus automa0ques, lui font gagner énormément de temps. La fabrica0on peut se faire
en0èrement sur ordinateur, sans jamais avoir de modèle physique, mais on peut aussi faire un modèle
physique à par0r de ce qu’on a sur ordinateur. C’est une réalité qu’on va très vite rencontrer dans les
cabinets dentaires. Le frein qu’on a encore aujourd’hui c’est qu’une bonne caméra c’est 40000 euros. Ça nous
double le coût d’inves0ssement de base.
Cas où l’on fait encore des empreintes classiques :
- Empreinte anatomo foncConnelles

- RéparaCon de prothèse amovible (il faut envoyer la prothèse au labo etc…)
III. Les différents types d’empreintes
L’empreinte doit nous perme[re de transférer au laboratoire de prothèse le maximum d’éléments cliniques.
Au départ, les premières empreintes qu’on avait n’étaient pas toujours faciles à lire et à interpréter.
Maintenant, on a des empreintes qui sont beaucoup plus faciles à lire, que l’on peut faire tourner dans tous
les sens de l’espace. Tous les éléments de l’empreinte surfacique sont retrouvés dans l’empreinte
numérique, même souvent avec moins de déformaCons.
A. Empreinte physique
Difficultés liées à l’enregistrement d’éléments très différents :

- Volume de la dent préparée
- Limites de la préparaCon
- Profil d’émergence
- Dents voisines
- Gencives marginales
• La précision
Dépend directement des qualités du matériau de moulage (fluidité, hydrophilie, réacCon de prise, stabilité
thermique, granulométrie…).
• Stabilité dimensionnelle
⁃ Viscosité (meilleure stabilité pour les plus visqueux).
⁃ RéacCon de prise (contracCon ou expansion).
⁃ Facteurs mécaniques (désinserCon).
⁃ Facteurs thermiques.
• Pouvoir mouillant = faculté d’étalement : dépend du matériau. Influencé par l'état de surface et
l'humidité de surface.
• Temps de travail = du début de mélange jusqu'au moment où le matériau n'est plus uClisable.
4 sur 8
• Temps de prise = temps nécessaire à la réacCon de prise complète. Risque de déformaCon. —> Avec la
caméra opCque, on s’affranchit du temps de prise et du temps de travail.
Tout cela on va le retrouver mais il faudra faire a[enCon à notre empreinte numérique car parfois il y a des
bugs, donc il faut savoir analyser nos empreintes. Il peut y avoir des superposiCons de 2 images ou mal voir
les limites de préparaCon. L’empreinte numérique est performante mais il faut bien l’analyser.
Empreinte pour un inlay cor : on a enregistré toute la chambre

pulpaire et le canal qu’on a modélisé pour me[re un tenon à
l’intérieur pour réaliser un inlay cor sur lequel la couronne sera faite
après. La profondeur de champ de la caméra ne nous permet pas
d’aller jusqu’au bout. On a aujourd’hui des peCtes pièces qu’on met à
l’intérieur de la dent, on vient prendre l’empreinte par-dessus et
l’empreinte numérique reconnait la pièce et est capable de nous dire
l’orientaCon du tenon, sa taille et de nous fabriquer l’inlay cor comme
si on avait eu une empreinte surfacique.
1) La précision
On s’affranchit de tous les problèmes de stabilité, d’hydrophilie… Mais l’empreinte numérique n’aime pas
l’humidité. L’humidité sur une dent va envoyer la lumière et ça va déformer l’empreinte. Donc il faut
assécher la surface avant de prendre l’empreinte. Il y a malgré tous des contraintes, au départ on galère. On
peut commencer une empreinte, arrêté, laisser le paCent se reposer, recommencer etc… et faire
l’empreinte en 4/6 fois.
En bouche on peut avoir des problèmes. Il y a des zones qu’on a du mal à enregistrer. La joue qui revient sur
la dent. Il faut avoir les bons gestes pour enregistrer correctement, éviter les mouvements parasites. On a
dans le logiciel, des ouCls qui nous perme[ent d’éliminer certaines choses qui nous gènes.
1) La stabilité dimensionnelle
Avec l’empreinte numérique on n’aura pas de problème de température, de choc thermique. Pas de
problème de désinserCon, de contracCon, d’expansion…
2) Le pouvoir mouillant
Mais on peut rencontrer des difficultés d’interprétaCon. Là c’est mal sécher, ce n’est pas net. Il faut alors
améliorer l’empreinte mais pas besoin de tout refaire, juste la zone qui pose problème.
3) Le temps de travail
On a tout le temps de travail que l’on veut.
4) Temps de prise
Pas de risque de déformaCon lors de la réacCon de prise complète.
B. Empreinte numérique
On retrouve donc des problèmes dans l’empreinte numérique mais on peut les corriger beaucoup plus
facilement.
On retrouve en CFAO indirecte tous les inconvénients de l'empreinte tradiConnelle (prise d'empreinte +
réalisaCon de la réplique, seul le travail du prothésiste est facilité).
5 sur 8
On retrouve en CFAO semi directe tous les inconvénients de la réalisaCon des répliques.
PS : tous les mardis aprèm Bodic fait des vaca0ons sur le CEREC. Il nous conseil d’y par0ciper et d’aller voir
quand nous serons en clinique.
1) Les avantages
• Pas de matériau d'empreinte physico-chimique (stockage, manipulaCon, sensibilité thermique)

• Pas de Crage (déformaCon à l’inserCon-désinserCon)
• Pas de désinfecCon (sauf installer un anCvirus sur son ordinateur)
• Pas de problème d’humidité, d’hydrophilie, sauf si l’humidité sur la dent renvoie la lumière et déforme
l’empreinte. Donc bien penser à assécher la surface avant de prendre l’empreinte.
• Analyse du maître modèle virtuel pendant l'empreinte opCque
• Possibilité de corriger la forme de préparaCon (feedback immédiat, fraiser une contre dépouille)
• Possibilité de compléter une empreinte déjà prise (défaut ou manque d'info): pas aller-retour labo, pas
besoin de faire revenir le paCent
• Précision théorique aussi bonne
• Meilleurs contacts proximaux (pas de fragmentaCon du modèle)
• Travail de concepCon et fabricaCon dans le même temps clinique (CFAO directe)
• Facilité de l’envoi au labo (portail internet pour CFAO directe)
• Pas de modèle à couler, tailler ou fragmenter
• Données numériques théoriquement inaltérables et archivables (important car obligaCon de conserver
les modèles pendant un certain temps, 15 ans et 5 ans après la mort du paCent)
• Préférence des paCents (plus confortable)
• Intérêt en implantologie : cone beam en 3D + modélisaCon de la posiCon de l’implant dans le cone beam
avec l’os disponible + prise d’empreinte numérique => modélisaCon de la couronne.
2) Présenta)on CEREC
On a un ordinateur avec la caméra opCque, une usineuse reliée en wifi à l’ordinateur et on a un four à
céramique qui permet de maquiller la pièce. Car il n’y a qu’une couleur sur notre céramique. Il faut compter
1h30 pour faire un onlay.
Même avec le CERC on peut envoyer au prothésiste.
Les étapes : prendre l’empreinte (20min) ; on modélise ; on usine ; on essaye la pièce en bouche (3min) ; on
cuit la céramique (30min) ; le collage (45min).
1- On démarre le logiciel
6 sur 8
2- On rentre un nom de paCent
3- On choisit la dent qu’on a à restaurer (ne pas se planter de dent)
4- L’ordinateur reconnait tout seul si c’est une couronne, une face[e, un inlay… La reconnaissance
de la reconsCtuCon se fait automaCquement, l’ordinateur décide par lui même
5- On choisit le bloc de céramique que l’on veut
6- On programme tout
7- On prend une empreinte de la dent, de l’antagoniste, du modus aussi pour avoir l’occlusion
8- On peut secConner le modèle comme si on fait un MPU en plâtre de manière à pouvoir gérer les
points de contact, à faire l’ensemble…
9- On fait les limites de préparaCons de la pièce qui va être usinée
10- On a des témoins qui nous donnent les points d’occlusions (vert clair c’est normal, rouge c’est en
sur occlusion). On peut tourner le modèle dans tous les sens, on a l’occlusion systémaCquement
pour vérifier tous les paramètres. Et on a surtout des témoins avec les couleurs qui nous donnent
d’abord les points d’occlusion. Par exemple, les points d’occlusion normaux sont en vert clair,
ceux un peu plus clairs sont moins forts, et en violet c’est encore moins fort, si on est en rouge on
est en surocclusion.
11- On peut programmer l’espacement entre le bord de la pièce et le bord de la dent pour avoir la
place de me[re la colle
12- On a pleins d’ouCls de programmaCon pour avoir les points de contact, l’adaptaCon par rapport
aux marges…
7 sur 8
13- On voit les contres dépouilles (en jaune)
14- L’ordinateur chercher les formes jusqu’à être parfaitement adapté aux limites
15- On peut reprendre la main et modifier la morphologie de la dent à volonté
L’inconvénient du CEREC (15% des cabinets) c’est que c’est une machine qui a été développer pour faire de
l’empreinte pour des restauraCons unitaire ou de peCtes étendues (max : un bridge trois éléments). Ce n’est
pas le cas des autres caméras opCques (80% des cabinets) qui perme[ent de faire des arcades enCères et
donc de faire de la prothèse amovible, des bridges de grande étendue…
L’ensemble caméra/ordinateur + machine à ouCl + four on en a pour 120 000 euros. Est-ce que ça vaut le
coup de tout faire au cabinet ? Ou est-ce que je prends simplement une caméra et que j’envoie à mon
prothésiste ? Ça dépend d’où on travail, ce qu’on fait, nos paCents…
L’ordinateur va nous sorCr un élément en 3D.

Ensuite ça va être usinée, le bloc de céramique est
dedans et la machine l’usine pour avoir exactement
la forme de la pièce que j’avais programmé.
Ensuite, je récupère l’élément et soit je le mets en
place directement et polir avec des fraises
spécifiques soit faire une finiCon avec des
maquillages et du glaçage. On a toujours tendance
à choisir une pièce plus claire que la dent.
On met ça dans un four à céramique. Il faut faire a[enCon de choisir un programme qui correspond au type
de céramique qu’on a choisi car le temps de cuisson ne sont pas les mêmes.
8 sur 8
UE1 JORDANA Ed: radioprotection (6/10) Weiss Thomas
UE1 EC3 JORDANA ED : RADIOPROTECTION
Radiologie en odontologie : Réglementation, Radioprotection(ED)
Plan :
1. Rappels et généralités
1.1 Principes réglementaires et physiques
1.2. Origine et nature des rayonnements ionisants
1.3. Grandeurs et unités en radioprotection
1.4. Ordres de grandeur des activités et des irradiations naturelle et artificielle
2. Effets biologiques des rayonnements

2.1. Interactions des rayonnements ionisants
2.2. Conséquences de l’ionisation de la matière 23- effets biologiques
2.4. Conduite à tenir devant une surexposition
3. Radioprotection et Odontologie
3.1. Concept de la radioprotection
3.2. Justification
3.3. Optimisation
3.4. En pratique
1. Rappels et généralités
1.1. PRINCIPES RÉGLEMENTAIRES
Les rayons X sont des rayonnements ionisants donc ils comportent un risque pour la santé, le principe de
précaution s’applique donc (il ne faut pas exagérer)
En tirer les conséquences cliniques :

➡ Justification / qualité, tout examen doit être justifié : 1er grand principe de radioprotection (l’autre
est l’optimisation des pratiques)
➡ Rapport avantages/inconvénients
Radioprotection : ensemble des mesures destinées à protéger l’Homme contre les rayonnements ionisants
tout en lui permettant de les utiliser.
bénéfice /risque
1.1 PRINCIPES PHYSIQUES
Rayonnements ionisants : ampoule de

Coolidge avec des électrons qui, lorsqu’ils
sont précipités sur l’anode vont produire des RX quand ils
percutent l’anode
Les RX sont des rayonnements ondulatoires, ils n’ont pas de masse (à l’opposé des rayonnements corpusculaires qui
présentent une masse).
Ondes électromagnétiques :
• ondes radio
• ondes émises en paquets “photons”
– Rayons X
– Rayons gamma
1.2. ORIGINE et NATURE des RAYONNEMENTS IONISANTS

Sources naturelles de rayonnements:
- Rayons cosmiques : rayonnements de haute
énergie (solaire, univers)
- Rayons terrestres : radioactivité du sol, des
minéraux, des roches
- Dépôts de nucléides : radioactivité naturelle
dans notre corps provenant de l’air et des
aliments
Irradiation externe naturelle en France, en mSv/an
Province du Kerala (Deccan, Inde)

8 mSv/an
Brésil 12 à 130 mSv/an

Sources de radiations d’origine humaine = sources artificielles

• Produits :
- moniteurs TV
- détecteurs de fumée
- énergies fossiles : pétrole, gaz
• Matériaux de construction
• Matériel nucléaire militaire
• Médecine nucléaire
- traceurs radioactifs
- procédures d’analyse
- pacemakers
• Rayons X médicaux :
- fluoroscopie
- rayons X : radiographie, osseuse, pulmonaire,
dentaire….
≈ 4 mSv/an quand on associe les radiations

naturelles et artificielles (en France).
Les principales sources de radiations sont du au médical, cette source a beaucoup augmenté et représente
aujourd’hui presque la moitié des radiations.
Les rayonnements ionisants en médecine:

1.3. GRANDEURS et UNITÉS en RADIOPROTECTION

Equivalent de dose (= dose équivalente) :
• Calcule l’effet biologique relatif
- Unité utilisée uniquement en radioprotection
- Exposition professionnelle
- S’applique à n’importe quelle irradiation ionisante
• = dose Absorbée * un facteur de qualité dépendant du type d’irradiation
• UNITÉ:
- Traditionnelle : Radiation Équivalent Man (rem)
- SI : Sievert(Sv) 1 Sv = 100 rem
À dose égale, les effets biologiques sont différents selon la nature du rayonnement et selon les tissus
exposés.
Les facteurs de sensibilité des organes sont régulièrement remis à jour et vérifiés. Le facteur des glandes salivaires
est apparu récemment. (Juste retenir que glandes salivaires Wt = 0,01)
1.4. ORDRES de GRANDEURS DES ACTIVITÉS et des IRRADIATIONS NATURELLES et ARTIFICIELLES
Certains patients lisent dans les gros titres “Est-ce que la radiographie dentaire peut amener un cancer du
cerveau ?” Ces tableaux permettent aux patients inquiets de relativiser.
1 panoramique = entre 2 et 6 jours d’irradiation naturelle.
utile souvent les patients peuvent avoir peur …
Il y a peu de doses sur les téléradiographies

car on est à 4 mètres de la source (cf loi du
carré inverse de la distance).
Les tomographies ne sont plus beaucoup

utilisées car très irradiantes.
Scanner maxillaires et mandibulaires sont

souvent remplacés par le cone beam qui est
moins irradiant.
souvent une question sur le tableau juste au dessus

2. Effets biologiques des rayonnements
2.1. INTERACTIONS DES RAYONNEMENTS IONISANTS

L’énergie produite par les RX dans la matière :
- traverse : l’énergie sortant est inchangée
- est absorbée : toute l’énergie est déposée dans le tissu
- est diffusée : une partie est déposée dans le tissu
L’énergie déposée est responsable des dommages biologiques.

Le rayonnement atténué vient irradier le récepteur et permet d’obtenir l’image.
Cinq types d’interactions entre les photons X et γ et la matière :

- effet photoélectrique
- effet Compton
- effet de création de paires
- diffusion de Thomson-Rayleigh
- réactions photo nucléaires
Seuls l’effet photoélectrique et l’effet Compton ont un intérêt pour l'énergie des photons rencontrés en
Biologie et leurs conséquences sur les tissus.
(L'effet de création de paires ne survient qu'aux énergies très élevées (>1022 keV). Les deux derniers effets peuvent
être considérés comme anecdotiques. )
1/ EFFET PHOTOÉLECTRIQUE
Le rayon X arrive à proximité d'un électron d'une couche profonde avec suffisamment
d'énergie pour pouvoir l'éjecter.
Le rayon X est absorbé et le trop plein d'énergie se retrouve dans l'énergie cinétique
du "photoélectron".
Le "trou" laissé par l'électron éjecté est rempli par un électron d'une couche plus
superficielle, qui laisse échapper un rayon X caractéristique, de faible énergie.
Résultat:
- arrêt du rayon X
- ionisation du milieu
La probabilité d'interaction par un effet photoélectrique est proportionnelle :
- à la densité du matériel
- au cube du numéro atomique des atomes constituants. (=nb e-) (C’est pour ça qu’on va chercher des matériaux pour
la radioprotection qui ont un Z élevé, comme le plomb.)
Effet principal dans les tissus organiques

Effet majeur tensions < 70 kV
2/ EFFET COMPTON
Le rayon X passe à proximité d'un électron périphérique peu lié à l'atome (appelé
électron libre).
Le reste de l'énergie se retrouve sous la forme d'un rayon X de direction différente
et d'énergie inférieure. (il est déviée)
L'énergie du rayon X est transmise en partie à l'électron qui s’échappe avec une
certaine énergie cinétique.
Résultat:
- déviation du RX avec perte d’énergie
- ionisation du milieu
La nouvelle direction du RX est aléatoire : diffusion du faisceau de RX dans toutes les directions, y compris dans le
sens opposé au faisceau primaire, nous ne sommes donc pas protégés, même en arrière du tube de RX.
2.2. CONSÉQUENCES de L'IONISATION de la MATIÈRE
La radiolyse de l’eau sous l’effet des rayonnements ionisants.

Sous l’action des radiations, l’eau contenue dans les tissus vivants peut subir :
• une excitation : H2O --> HO. + H.
• une ionisation : H2O --> H2O+ + e -
H2O+--> H + + HO e + H3O+--> H. + H2O
Les radicaux libres formés, très réactifs, attaquent les liaisons des molécules ADN (cf. effets biologiques).
2.3. EFFETS BIOLOGIQUES PATHOLOGIQUES:
• Les effets stochastiques :

• Les effets déterministes: - Tardifs (années, décennies)
- Immédiats (précoces)
- Survenant toujours au dessus d’un seuil de dose - Aléatoires : notion de risque (probabilité accru
- Gravité proportionnelle à la dose (par rapport à la population générale), mais faible
survenue)
- Dépourvus de seuil ?? (absence de consensus)
- Gravité indépendante de la dose
- Notion d’instabilité génétique et de susceptibilité
individuelle
(Pour les doses faibles, certains auteurs disent qu'elles auraient

un effet protecteur et d’autres disent que non. Grosse
incertitude pour les faibles doses avec lesquelles on travaille.
On va considérer qu’elles sont délétères (principe de
précaution).)
Interactions cellulaires et risque déterministe ou

stochastique.
les différents possibilitées Cellule irradiée
- Cellule réparée : effet nul

- Cellule meurt, si bcp de cellules meurent :
effet déterministe
- Cellule mute, si elle survit, mais ne peut
pas se diviser : effet déterministe,
si elle est repérée par le SI : effet
déterministe,
si elle ne meurt pas et n’est pas
repérée
par le SI : effet stochastique.
Certains vieux dentistes qui partent à la retraite ont des dermites exsudatives ou sèches au bout des doigts car ils ont
trop tenu le film radio pour leurs patients, donc faire tenir le radio par l'angulation ou par le patient ou les parents.
UTILISER UN ANGULATEUR ++
Effets Stochastiques:
• Ont pour origine une lésion non ou mal réparée d’une molécule d’ADN, responsable d'une mutation.
• Si la mutation a lieu sur une cellule somatique, les effets concernent l’individu exposé : cancer.
• Si la mutation porte sur une cellule germinale, les effets sont génétiques. Ils peuvent se transmettre et induire
des malformations et/ou pathologies dans la descendance.
y
Les lésions induites au niveau de l’ADN d’une seule cellule peuvent conduire à sa transformation, en conservant sa
capacité de reproduction. Il existe une faible probabilité que cette cellule se multiplie(éventuellement favorisée par
d’autres facteurs, chimiques, ...).
Probabilité faible, quelques individus : aléatoire = effet stochastique
Si gonade => risque de transmission héréditaire
Risque théorique calculé, jamais observé.

Plus on est irradié tôt, plus on a un risque
de développer un cancer, on fait donc
beaucoup plus attention avec les enfants et
on évite les examens irradiants.
2
Ce tableau permet d’aider à relativiser pour les patients méfiants.
À propos des doses utilisées en radiodiagnostic dentaire :

Rapport IRSN 2000 :
« Pour ces niveaux de dose, l’existence d’un risque réel est incertaine car on ne dispose pas d'observations
épidémiologiques mettant en évidence un excès de cancers de la thyroïde aux faibles doses et dans des conditions
d’exposition équivalentes.
On ne peut cependant pas exclure la possibilité d’un tel risque, en particulier chez les enfants ». Mais c’est ce
risque qui justifie la radioprotection au cabinet dentaire.
2.4. CONDUITE A TENIR DEVANT une SUREXPOSITION(très rare)
Exposition externe globale

En pratique, pour une exposition externe :
< 0,3 Gray : aucune mesure particulière
0,3 à 1 Gray : surveillance simple
1 à 2 Grays : hospitalisation en médecine
> 2 Grays : hospitalisation en service spécialisé
3
3. Radioprotection en odontologie
3.1. CONCEPT DE LA RADIOPROTECTION

2 grands principes : Justification - Optimisation
1 objectif : LIMITATION, utiliser le moins de rayonnements ionisants possible tout en étant efficace.
Limiter la quantité de RX ?
• diminuer le nombre de clichés
• augmenter la qualité de chacun
3.2. JUSTIFICATION
Justification = confirmation argumentée de l’indication clinique et du choix de la technique d’imagerie.
Objectif : établir le bénéfice net d'un examen par rapport au préjudice potentiel lié à l'exposition aux
rayonnements ionisants. (rapport bénéfice/risque)
Objectifs de l’examen radiologique :

• mise en évidence, caractérisation, évaluation...
• des lésions, de l’anatomie...
3.3. OPTIMISATION TECHNIQUE (intra-orale)

Pour chaque appareil, il y a différents paramètres à connaître, il faudra jouer sur ces paramètres.
Recommandations CE :
DDP, kilovoltage : 60 à 70 kV
Filtration : aluminium / suppression RX basse énergie
Collimation : rectangulaire 30 x 40 mm => système d’alignement
Distance minimum à la peau : 20 cm
Film : E-F
CCD : réduction de dose de 31 à 34% / film E
Tablier de plomb : pas de preuve de son intérêt en odontologie
Collier « thyroïdien » : peut être recommandé chez le jeune, si collimateur circulaire
On peut jouer également sur : (optimisation technique)

• temps de pose : mAs adaptée au film et à la zone anatomique
• développement : automatique plutôt que manuel, durée, t°, rinçages, séchages • chaîne
4
numérique / informatique
• lecture, négatoscope, écrans
• archivage : classement, environnement, numérique...
Et faire la MAINTENANCE des dispositifs.
Radios argentiques mal développées, fixées, archivées.

Radios numériques également illisibles, si capteur irradié
deux fois.
=> Optimisation
3.4. EN PRATIQUE
Protection des patients (cf 3.2-3.3) (formation d’une journée sur la protection des patients à renouveler tous les 10
ans)
Protection des travailleurs (formation à réaliser tous les 3 ans)
= praticien et personnel
= VOUS et NOUS
Quand le faisceau primaire atteint le patient, il y a absorption, mais

aussi
diffusion de RX dans toutes les directions.
Pour le travailleur, le risque est lié :

1- à sa présence dans le faisceau primaire
2- aux rayons diffusés (effet Compton)
Trois règles de protection contre toutes les sources de

rayonnements sont :
• s'éloigner de la source de rayonnements, car l'intensité des

rayonnements diminue avec la distance;
• mettre un ou plusieurs écrans entre la source de rayonnements et les personnes (par exemple,
dans les industries nucléaires, de multiples écrans protègent les travailleurs. Ce sont des murs de
béton, des parois en plomb et des verres spéciaux chargés en plomb) ;
• diminuer au maximum la durée de son exposition aux rayonnements.
5
UE1 JORDANA Ed: radioprotection (6/10)
Weiss Thomas
Se tenir à au moins 2 mètres du générateur (encore mieux : utiliser un déclencheur externe) dans un
angle compris entre 90 et 135° par rapport au faisceau primaire.
Si impossible => protections plombées spécifiques
Aucune personne « inutile » ne doit être présente dans la salle lors de la prise d’un cliché le mieux
avoir le déclencheur en dehors de la salle
. En Odontologie : faire tenir le film par le patient (ou par porte-film : Rinn) le mieux angulateur
En clinique :
• le patient est installé et reste seul dans le box-radio
• sous contrôle visuel (vitre plombée)
• la porte plombée du box est fermée
• l’opérateur est à l’extérieur du box
• le déclenchement se fait de l’extérieur du box
• l’opérateur est en zone « public »
CONCLUSIONS
Les examens radiologiques sont des examens complémentaires souvent indispensables : bénéfice pour
le patient
Ils ne présentent pas dans des conditions normales de risques réels, mais ils présentent un risque potentiel.
Leur utilisation /indication doit être justifiée et optimisée.
• En cabinet dentaire, l’utilisation des rayons ionisants est exclusivement à visée diagnostique.
• Dans les conditions normales, les doses de rayonnements ionisants sont très faibles.
• Des précautions sont indispensables pour ne pas transformer un risque négligeable en danger pour la santé.
Le CD est responsable pour :
• son personnel, lui-même,
• ses malades,
• l’environnement.
Ces précautions sont régies par les lois et règlements : mesures de radioprotection.
+ voir vidéo disponible bientôt (j’espère) sur madoc sur la prise d’une radio panoramique.
6
la prof ajoute à la fin quelques précautions à prendre:
● Pour la femme enceinte elle doit porter un tablier de plomb

● Les doses doivent etre regler pour chaque patients surtout selon le gabarit
● Il faut bien contrôler le passage de la machine (chignon ou personne courbées)
● Si possible enlever la têtière sur le fauteuil roulant
7
UE2 item 4 - Dr V. Armengol Amélie GUILLEMAILLE
THERAPEUTIQUE D’URGENCE DES PULPITES

 Fiches de procédure clinique à consulter sur MADOC
OBJECTIFS DU COURS :
- Savoir poser un diagnostic clair et sans ambiguïté
- Mettre en œuvre la thérapeutique adaptée
- En prenant en compte les antécédents du patient et l’avenir fonctionnel de la dent
Toute irritation du complexe dentino-pulpaire : agressions bactériennes, mécaniques, chimiques, en
fonction de sa durée et de son intensité, devient une pathologie pulpaire histologiquement
protéiforme. La sévérité de l’agression conditionne l’intensité de la réponse inflammatoire de la
pulpe.
La réponse la plus fréquente de la pulpe à une agression (carie, traumatisme, manœuvre iatrogène…)
est une inflammation aiguë partielle qui aura tendance à se généraliser et à évoluer vers la chronicité
jusqu’au stade ultime de l’inflammation irréversible = nécrose. Il peut y avoir coexistence de
plusieurs stades d’inflammation (surtout sur une pluri-radiculée).
Gérer l’urgence inflammatoire pulpaire c’est :

- Savoir organiser la prise en charge rapide et efficace d’un malade qui souffre
- Sauvegarder l’avenir de la dent causale
- Savoir poser le bon diagnostic
- Protocoles simples et efficaces
- Médication
- Prévention des « résurgences »
Sans désorganiser le planning du cabinet dentaire !
Le patient/consommateur (informé, surinformé, mal informé)

Exigences encouragées, état providence, caprices tolérés
Le professionnel de santé/fournisseur
 Avant le patient demandais des conseils, maintenant il demande des comptes
L’urgence endodontique est une thérapeutique quotidienne, elle désigne (le plus souvent) la
douleur. On aura donc deux traitements simultanés :
 Symptomatique : supprime la douleur
 Etiologique : élimine la cause
1. Douleur
Peu de corrélation entre histologie et symptômes cliniques. Diagnostic fondé sur :
- Interrogatoire du patient
- tests cliniques
- examens radiographiques
Cliniquement, un diagnostic clair doit :

- Localiser la dent causale
- Reproduire la douleur décrite par le patient
- Déterminer la limite de réversibilité
- Définir le traitement adéquat
A) Pulpite réversible
• Pulpe vivante
• Symptomatologie récente et provoquée
• EVA modérée
Diagnostic :
- Test au Froid +
- Seuil électrique abaissé
- Percussion axiale –
- Percussion transversale +
- Cédant à arrêt stimulus
B) Pulpite irréversible
• Pulpe vivante
• Symptomatologie spontanée
• Douleur continue, intense, pulsatile, irradiante….
• EVA forte
Diagnostic :
- Test au Froid ++++
- Seuil électrique abaissé
- Percussion axiale +
- Percussion transversale +++
- Ne cédant pas à arrêt stimulus
C) Diagnostic différentiel
Origine parodontale (gingivite…)

Syndrome du septum
Fêlure, fracture
Douleur d’origine non dentaire irradiante
2. Traitement d’urgence des pulpites réversibles

Objectifs :
- Supprimer agents irritants
- Induire cicatrisation pulpaire
Etapes :
 Anesthésie
 Traitement de la lésion carieuse
 Désinfection de la cavité
 Coiffage
 Restauration coronaire étanche
Thérapeutique Cat II : Coiffage = ZOE ou IRM, biodentine (ou NaOH2) ou pulpotomie

partielle = biodentine, restauration définitive à J+7 (selon état inflammatoire pulpaire)
Si échec  pulpectomie
3. Traitement d’urgence des pulpites irréversibles

Objectifs :
- Supprimer la surpression sanguine
- Évaluer la valeur intrinsèque de la dent
- Faciliter les étapes suivantes
Etapes :
 Anesthésie
 Curetage lésion carieuse
 Actes ≠ selon type dent et efficacité anesthésie
A) Thérapeutique pulpite irréversible : dent conservable
Monoradiculée  pulpectomie
Pluri-radiculée  Pulpotomie et Ca(OH)2 si persistance saignement pulpectomie du canal en cause
 J+7 = pulpectomie
Pulpotomie d’urgence :
 Anesthésie
 Curetage de lésion carieuse sans écorner
 Digue
 RPE
 Cavité d’accès endodontique
 Exérèse de la pulpe camérale
 Rinçage abondant à l’hypochlorite de sodium (NaOCl à 2.5%)
 Séchage par compression au coton NaOCl
 NB : Si saignement persistant, pulpectomie du canal en cause
 Ca(OH)2 dense dans la chambre
 Reconstitution pré-endodontique au CVI
 Suivi d’urgence à J+7 pour pulpectomie
B) Thérapeutique pulpite irréversible : 2ème possibilité
Possibilité de conserver la pulpe vitale

 Dent conservable
 Symptomatologie récente
 Patient jeune compliant et observant
JO
 Anesthésie
 Curetage carieux
 Pulpotomie camérale (biopulpotomie)
 Obturation Biodentine
 Puis restauration composite J+7
C) Thérapeutique pulpite irréversible : dent non conservable
Soit extraction soit pulpotomie puis extraction
4. Gestion de la douleur
Préparation psychologique du patient

 Anesthésie
 Anesthésie de contact
 Pénétration passive de l’aiguille
 Injection lente
 Vasoconstricteur
Prescription
Anesthésie
« L’anesthésie ne doit pas rester un acte isolé et doit être proposé au patient avant tout acte
potentiellement algogène »
Locorégionale à l’épine de Spix (8 à 4)
- Délai
- Risque d’échec
- Durée action longue
Para-apicale (maxillaire et secteur antérieur et prémolaire
mandibulaire)
Intra-ligamentaire
- Attention état parodonte
- En 2ème intention
Intra-pulpaire
- Complément
- Efficace, mais douloureux
Intradiploïque (ex: quicksleeper, Xtip)
- Efficace
- Confort patient
Prescription
Antalgiques (selon EVA) à intervalles réguliers
- Paracétamol 1g x4/j pendant 48h
- Si douleur très intense : paracétamol + codéine ou tramadol ou
paracétamol + tramadol
Antibiotiques
- Hormis les patients dits à risque, aucune raison d’en prescrire
car juste pathologie inflammatoire et non infectieuse
UE2 item 3 Dr Armengol V Julie DECAIX
NP : TTT endodontique initiale
CAVITES D’ACCES
I- Introduction
Fiches de procédures cliniques à consulter sur :
- https://cfore.fr
- www.unf3s.org
▪ Odontologie – OCE
- MADOC
Objectifs du cours :
• Connaitre objectifs cavités d’accès
• Connaitre les pièges et erreurs à éviter
• Savoir réaliser une cavités d’accès sur tout types de dents
Pré-requis : connaitre parfaitement l’anatomie endodontique

(cf cours Dr Enkel)
Objectifs de la cavité d’accès :

o Elimination de la pulpe camérale
o Visualisation des entrée(s) canalaire(s)
o Permettre un accès instrumental
o Constituer un réservoir pour les solutions d’irrigations
o Procurer une assise convenable au pansement temporaire
Matériel :
o Loupes
Aides visuelles
o Microscope
o Fraise endo acces bur
o Fraise boule
Création cavité
o Fraise transmétal
o Fraise long col …
Elimination plafond o Endo-Z …
o Sonde rhein, sonde DG 16
Optimisation accès
o Inserts ultra-sonores
canaux
o Forêt gates
Travail plancher pulpaire o Inserts ultrasonores
1
II- Temps opératoires

A) 1er temps opératoire : exploitations immédiates de la radiographie
BUT : Evaluer la faisabilité et la difficulté du traitement endodontique
Cliché pré-opératoire :
o Volume et siège de la lésion carieuse initiale
o Volume de la chambre pulpaire : rapport plafond –
plancher
o Contenu de l’espace caméral (calcification)
o Nombre de racines, de canaux
o Formes des racines et canaux
o Etat péri-apical
o Axe de la dent par rapport aux voisines
o Axe des parois camérales / aux parois externes
o Orientation des canaux / aux parois camérales
La radiographie préopératoire est INDISPENSABLE.
Les angulateurs : systèmes de positionnement du film associé ou non à un pointeur permet une
reproductibilité.
2
B) 2ème temps opératoire : parages externe et cavitaire

o Détartrage
o Dépose des restaurations antérieures
o Débridement et curetage de la lésion carieuse
▪ Curetage des bords
▪ Curetage grossier du fond (sans écorner)
C) 3ème temps opératoire : reconstitution pré-endodontique
o Pose champ opératoire

o Réservoir solution irrigation
o Repère coronaire fiable
o Pansement temporaire fiable
o Prévenir fracture dent
o Permet de réévaluer le plan de traitement
3
D) 4ème temps : champ opératoire
o Isolation
o Sécurité et confort patient
o Ergonomie
o Protection médico-légale
E) 5ème temps : cavité d’accès
1. 2 techniques
o Trépanation au point d’élection puis élargissement

o Préparation de la cavité idéale (cavité de délinéation) puis trépanation
Suppression du plafond pulpaire

o Fraise Endo Z
o Fraise boule long col
o Mobilisation éventuelle de calcification
o Vérification de l’inexistence de surplombs :
sonde 17
4
2. Mise de dépouille et finition cavité d’accès
o Parois lisses
o Parois divergentes
o Repères fiables
o Visualisation des entrées canalaires
▪ Fraises endo Z et / ou inserts ultra
sonores
▪ Lire la cartographie du plancher pulpaire
▪ Chercher avec la sonde de Rhein ou DG16
• Aides visuelles
• Colorants, transillumination …
III- Cavités d’accès selon chaque dent
5
6
7
IV- Conclusion
Se souvenir :
o Vérifier l’inexistence de surplomb
o Nécessité accès visuel et instrumental
o L’instrument doit « tomber « dans le canal
o La plupart des erreurs en endodontie sont liées à une mauvaise cavité d’accès
• Prendre son temps !

• Connaitre l’anatomie
Bon courage les loulous <3
8
UE5. Item 1 NP Dr HOORNAERT ALPHANORD S6ve
Simulateur de mouvements et ar0culateurs
I – L’ar(culateur
A. Défini(ons
Ar#culateur : Disposi(f mécanique supportant les modèles

supérieur et inférieur et perme9ant de simuler les
mouvements mandibulaires.
Instruments u(lisés pour les analyses occlusales et perme9ant l'élabora#on des prothèses. Ce sont
des instruments également u(lisés en orthodon(e. Les ar(culateurs ne sont cependant pas de parfaits
simulateurs, en effet leur composi(on rigide ne leur permet pas de simuler la souplesse d’une
ar(cula(on, et ils ne peuvent donc pas transférer des informa(ons telle que la puissance
neuromusculaire, les réflexes propriocep(fs, la résilience du parodonte et de l'os.
Actuellement, ce sont des instruments qui tombent de plus en plus dans l’oubli puisque nous avons
accès à des systèmes d’empreintes op(ques avec des logiciels qui nous perme9re de simuler les
mouvements et l’occlusion de façon informa(que.
NB : Ces ou(ls existent depuis longtemps et sont plutôt u(lisés en laboratoire de prothèse plutôt qu’en
cabinet.
B. Intérêts et limites
Intérêts : l’ar(culateur permet de reproduire entre les moulages des arcades les posi(ons dento-
dentaires sta(ques enregistrées cliniquement.
A l’heure actuelle dans les laboratoires de prothèses, les ar(culateurs sont u(lisés pour une grande
majorité des prothèses réalisées plurales : soit les prothèses amovibles de moyenne étendue, soit les
prothèses fixes de grande étendue, soit les prothèses sur un plan de grande étendue. Les moulages
sont montés sur l’ar(culateur.
Limites : l’ar(culateur ne retranscrit pas le trajet réel parcouru par les dents mandibulaires lors des
mouvements.
II – Simula*on des mouvements
Dans ce cas clinique, pour un édentement de

grande étendue, il va falloir réaliser une prothèse
soit fixe, soit amovible pour remplacer ces dents.
Au laboratoire, on ne peut pas simplement u(liser
nos mains et tenir les moulages entre eux, il faut
bien les monter sur un simulateur de posi(on inter-
arcades : un occluseur ou quelque chose de plus
évolué qui sera un ar#culateur.
1
Chez ce pa(ent, on trouve une cinéma#que mandibulaire, c’est-à-dire un déplacement de la

mandibule par rapport au maxillaire, qui est dépendante de :
- l’ac(vité musculaire
- de la forme des dents
- du contact des dents
- du guidage dento-dentaire entre l’OIM et les mouvements limites
en latéralité propulsion. (Les canines maxillaires qui guident celles
mandibulaires)
- de l’anatomie de l’ATM qui va guider le déplacement du condyle
mandibulaire.
➜ Donc la cinéma(que mandibulaire est dépendante des paramètres

dento-dentaire et condyliens, mais est fortement modulée par le système
neuromusculaire.
III - Classifica*on
On a différents types de simulateurs :
1) Les occluseurs : ce sont des appareils qui ne possèdent que de simples mouvements
d’ouvertures et de fermetures comme une simple charnière.
2) Les ar#culateurs géométriques : disposi(fs

construits sur des valeurs moyennes (centres
instantanés de rota(on), dont les
ar(cula(ons entre branches supérieure et
inférieure ne représentent pas les ATM, et
dont le plan horizontal de référence est
généralement le plan de Camper (Gysi New-
Simplex).
2
Autrement dit, la sphère (= condyle) qui va pouvoir exercer des rota(ons sera située sur le
membre supérieur, et le boî(er de récep(on sera sur le membre inférieur. C’est à l’opposé de
ce qui se passe en anatomique c’est pour cela qu’on dit qu’il est géométrique. (Seul le
« maxillaire » bouge).
3) Les ar#culateurs anatomiques : ar(culateurs dont les ar(cula(ons

entre branches supérieure et inférieure représentent les ATM et dont le
plan horizontal de référence est le plan de Francfort.
Selon qu’ils reproduisent avec plus ou moins de fidélité les mouvements
mandibulaires, ils sont dits adaptables ou semi-adaptables.
Le membre inférieur de l’ar(culateur aura plutôt la tête de la mandibule

et le condyle comme la mandibule d’un pa(ent. Le membre supérieur
aura un boî(er avec des par(es qui imiteront plus ou moins le condyle
temporal.
Parmi les ar(culateurs anatomiques, certains sont dits non adaptables, semi adaptables, ou
en(èrement adaptables :
- Les non adaptables auront des dimensions fixes et qui ne pourront pas s’adapter à
l’anatomie du pa(ent, aussi bien au niveau de la largeur bi-condylienne qu’au niveau
des éléments qui peuvent simuler les pentes de glissement d’ar(cula(on tels que la
pente condylienne et les angles de Benne9.
- Les semi adaptables auront certains paramètres réglables et on s'approchera

davantage de l’anatomie du pa(ent. Ce sont des ar(culateurs anatomiques simplifiés
qui ne reproduisent généralement qu’une une interpola(on rec(ligne des trajectoires
mandibulaires réelles. Selon que les boules condyliennes sont portées par la branche
inf. ou sup. ils sont dits « arcon » ou « non-arcon ».
Figure 1 : Non-arcon Figure 2 : Arcon
- Les en(èrement adaptables sont issus de la théorie gnathologique et

auront tout un tas de réglages qui nous perme9ront de faire
correspondre plus ou moins les dimensions et certains aspects
géométriques de l’ar(cula(on du pa(ent sur l’ar(culateur. Les
branches montantes ont des systèmes ar(culés aussi qui nous
perme9ent à la fois de régler la largeur bi-condylienne par exemple et
la géométrie de l’ar(cula(on de l’ar(culateur pour correspondre avec Figure 3 : ar3culateur
la géométrie de l’ar(cula(on du pa(ent. En gros, ils perme9ent de en3èrement adaptable
3
reproduire les mouvements mandibulaires après localisa(on de l’axe charnière et

enregistrement des trajectoires.
A ce9e classifica(on, on ajoute que les occluseurs et ar(culateurs géométriques sont souvent an#-
arcon (Les boules condyliennes sont représentées sur la branche supérieure) même si les
géométriques peuvent également être arcon (le contraire) comme les ar(culateurs anatomiques.
Les occluseurs :
Il en existe deux types :
Un dialeC : on a nos moulages que l’on a taillé correctement que l’on place grâce à des griffes sur le
membre supérieur et sur le membre inférieur. Ensuite, grâce au réglage de différentes pe(tes mole9es
et différents systèmes sphériques on fait coïncider les moulages pour faire un mouvement de
charnière, c’est-à-dire ouverture et fermeture.
En revanche, c'est une vision hyper simpliste de l’occlusion, car le rayon de fermeture et d’ouverture
de l’occluseur est très différent du rayon d’ouverture et de fermeture de la mâchoire du pa(ent.
Seule la posi(on sta(que d’OIM est intéressante à u(liser. Aucun des mouvements qu’on peut réaliser
en propulsion et diduc(on n’est intéressant puisque les arcs de passage du moulage mandibulaire par
rapport au moulage maxillaire ne correspondent pas.
Le diale( correspond à la photo de gauche.
Occluseur par#el : les laboratoires vont les u(liser lorsque l’on va faire des empreintes en mordu. Ici
par exemple c’est une situa(on où l’on a deux couronnes simples en région postérieure. Au lieu de
faire une empreinte globale en bas et en haut ainsi que des tables d’occlusion, il est beaucoup plus
simple cliniquement d’u(liser un pe(t porte-empreinte sur lequel on met notre matériau d’empreinte,
on le place sur nos dents et on demande au pa(ent de fermer en OIM.
Cela nous donne tout de suite une empreinte du haut et du bas avec la posi(on de rela(on
intermaxillaire en OIM. On envoie cela au laboratoire qui va couler l’hémi arcade supérieure et l’hémi
arcade inférieure pour ensuite posi(onner cela dans cet occluseur qui nous donne donc directement
l’OIM avec la bonne dimension ver(cale.
(Photo de droite) ➜ Ici encore, il n’y a d’intéressant que la posi>on d’OIM.
Les ar(culateurs géométriques :
On a un membre inférieur avec ce qui ressemble à une branche montante et une base mandibulaire
et puis on a un système avec un membre supérieur sur lequel va être monté le moulage maxillaire. A
la par(e antérieure, on a une (ge incisive qui va nous perme9re de simuler un guidage comme le
guidage antérieur.
Les deux membres sont réunis par des systèmes que sont les boi(ers qui ressemblent à l’ar(cula(on.
4
Le centre de rota(on, la par(e sphérique, est situé sur le membre supérieur, inversement à ce qu’il se
passe en bouche. Les boi(ers ar(culaires ne correspondent pas à ce qui se passe au niveau de l’ATM.
Les ar(culateurs anatomiques :
➜ Il comprend un membre inférieur avec une par(e horizontale et une branche montante qui
comporte une sphère qui va être une modélisa(on de la mandibule d’un pa(ent. Il comprend
également un membre supérieur qui va être une modélisa(on de la base du crâne sur lequel est
assujef le maxillaire avec des boî(ers ar(culaires qui vont nous perme9re d’avoir des par(es qui
ressemblent à la face interne de l’éminence temporale. Sur ce dernier vient glisser le condyle
mandibulaire.
On essaye de rapprocher la géométrie de l’ar(culateur de la géométrie du pa(ent.
IV – Le Quick Master
C’est un ar(culateur semi programmable de type ARCON (Ar(culator – CONdyle).
5
La (ge incisive et les boi(ers ar(culaires sont démontables comme on

peut le voir ci-contre sur un modèle éclaté. On peut les dévisser et les
sor(r du membre supérieur.
Membre supérieur complètement démonté sur lequel on peut visser

les boî(ers à la par(e postérieure qui ressemblent aux ATM. En
antérieur on pourra régler la (ge incisive qui nous permet de régler la
dimension ver(cale entre les deux membres de l'ar(culateur.
Bras inférieur duquel on a démonté le plateau incisif à l’aide de la vis
juste en dessous.
Condyles de l’ar(culateur qui sont fixes sur le boî(er inférieur, ils ne sont pas démontables et pas
réglables en largeur.
1 - Lorsque l’on place les boi(ers sur le membre supérieur, à droite et à gauche, nous avons sur le côté
un pe(t index noir qui est une gradua(on. Celle-ci nous permet de bloquer ou pas les boî(ers en
rota(on.
2 - A la par(e supérieure on retrouve une mole9e qui permet de maintenir serré ou non une pe(te
plaque avec un ressort. Cela nous permet, quand on met le membre supérieur sur le membre inférieur,
de venir plaquer la plaque contre la boule de l’ar(culateur et de pouvoir tenir l’ar(culateur sans qu’il
ne se déboite.
3 - A la par(e postérieure de notre boî(er, à droite et à gauche, nous avons une

autre mole9e qui permet d’avoir la sphère du membre inférieur en appui sur la
par(e postérieure du boî(er, ou de le me9re à distance. Cela permet de faire des
réglages sub(ls lorsque l’on veut simuler une posi(on de la par(e inférieure de la
mandibule et donc des dents mandibulaires, en avant ou en arrière de la par(e
maxillaire, dans une posi(on différente de la posi(on de montage.
A ne pas u(liser en TP, il faudra faire en sorte que la pe(te vis ne dépasse pas du fond du boî(er. Le
boî(er comprend une vis de fixa(on, la pe(te cale de calage en rela(on centrée et la pe(te vis que
l’on ne voit pas dépasser du boî(er.
Il y a deux par(es importantes sur le boî(er : le plafond et l’arrière du boî(er. Lorsque l’on fait son
montage du modèle maxillaire ou mandibulaire sur l’ar(culateur il faut que la boule du membre
inférieur soit bien en appui sur le haut du plafond et l’arrière du boî(er.
6
4 - On retrouve ensuite les pe(tes cales qui nous perme9ent de régler

l’angle de Benne9. Sur une vue du membre inférieur, on remarque une
distance inter-condylienne non réglable ce qui est dommage. En effet,
lorsque l’on fait une diduc(on, on a le condyle pivotant et le condyle
orbitant, on a les dents de l’arcade qui sont placées à une certaine
distance qui est en rapport avec la longueur de la mâchoire. Lorsque
l’on va monter le moulage inférieur sur le membre inférieur ce9e
propor(on sera bien en équivalence entre la bouche du pa(ent et le
membre supérieur. En revanche, si on a une différence de 2 ou 3 cm
entre la vraie largeur bi condylienne du pa(ent et la largeur de
l’ar(culateur qui est non réglable, cela provoque une différence sur un
arc de cercle de déplacement. Par conséquent, la manière dont va se
déplacer le modèle supérieur et inférieur ne sera pas du tout la même entre l’ar(culateur et la bouche
du pa(ent. Cela va intervenir sur le déplacement des cuspides les unes par rapport aux autres, ces
déplacements ne vont pas se faire selon les mêmes courbes sur l’ar(culateur et sur le pa(ent. C’est
une capacité de réglage que l’on retrouve rarement sur les ar(culateurs.
Les pe(tes ailes de Benne9 comprennent des ailes toutes droites (ligne du dessous sur la 1ère photo)
avec lesquelles on aura que le mouvement progressif et des ailes échancrées puis droites (ligne du
dessus sur la 1ère photo) avec lesquelles on aura un décalage immédiat puis un mouvement progressif.
Sur ce9e photo, on retrouve le plateau incisif et la

(ge incisive. Sur le plateau incisif, on a la possibilité
de régler la pente de la table incisive qui pourrait
correspondre à la pente incisive qui elle-même est
en rapport avec la pente condylienne. Lorsque l’on
va bouger la (ge incisive sur la pente incisive, on va
avoir une désocclusion du secteur postérieur en
rela(on avec les contacts des dents antérieures qui
s’appelle le guidage incisif.
7
Ceci est intéressant lorsque l’on fait une prothèse qui reprend toutes les dents du secteur antérieur.
On fait donc d’abord des dents provisoires pour tester l’esthé(que et la fonc(on et le pa(ent les porte
un certain temps.
Le réglage des faces pala(nes du bloc incisif de ces dents provisoires va être modelé par la fonc(on et
donc va donner un guidage antérieur équilibré. Cela veut dire que la forme des faces pala(nes de ces
incisives supérieures est en rapport avec le bord libre des incisives mandibulaires. Dans le déplacement
fonc(onnel d’une mandibule, on a une prise en charge par le contact des bords libres contre les faces
pala(nes pour ramener la mandibule en OIM ou la déplacer sans avoir de contacts interférents
postérieurs ou latéraux. On enregistre par moulage ce guide incisif, on fait une empreinte de ces
prothèses provisoires qui ont travaillé et qui ont modelé correctement ce guidage incisif.
Ensuite, on monte sur ar(culateur et on fait une autre empreinte avec les dents préparées en enlevant
nos prothèses provisoires, puis on monte le deuxième modèle à la même place que le premier modèle
maxillaire. Sur l’ar(culateur, on a donc la possibilité de me9re soit le moulage provisoire soit le
moulage des dents préparées.
Avec le moulage des dents provisoires, on fait en sorte de régler notre contact de (ge incisive avec
notre pente incisive de telle manière que lorsque les incisives mandibulaires sur le moulage viennent
toucher les faces pala(nes on est un contact entre notre (ge incisive et notre plateau.
Après, lorsque l’on enlève le moulage des dents provisoires et que l’on met celui des dents préparées,
le prothésiste refait ces cires pour pouvoir les transformer en couronne, en faisant fro9er la (ge
incisive sur le plateau, il peut faire en sorte de modeler les faces pala(nes des dents qu’il est en train
de préparer de telle manière qu’il y ait un bon contact entre les bords libres des incisives inférieures
contre les faces pala(nes et retrouver donc le même guidage incisif sur les dents en cours de
prépara(on que sur les dents provisoires. C’est la table incisive qui sert à cela.
Cela nous sert également à modifier la dimension ver(cale de notre ar(culateur. Si on veut simuler
une augmenta(on de la dimension ver(cale de 2 mm alors on augmente la (ge incisive de 2 mm.
Ensuite on regarde comment il faut modifier les faces occlusales pour recréer une OIM avec une
dimension ver(cale modifiée par exemple.
V – Programma*on de l’occluseur
Le but étant de posi(onner le maxillaire par rapport à l’axe charnière

sur l’occluseur.
La différence entre l’axe charnière de l’occluseur (maxillaire) et l’axe

charnière mandibulaire entraîne une différence importante entre les
arcs de fermeture.
A.C.M : (Axe Charnière Mandibulaire) posi(on réelle du condyle du pa(ent.

A.C.O : (Axe Charnière de l’Occluseur) posi(on du condyle sur notre occluseur.
VI – Programma*on de l’ar*culateur
Le but étant de posi(onner le maxillaire par rapport à l’axe charnière sur un ar(culateur.
8
La différence entre l’axe charnière de l’ar(culateur et l’axe charnière mandibulaire n’entraîne qu’une
faible différence entre les arcs de fermetures (Ce qui est mieux).
A.C.A : (Axe Charnière de l’Ar(culateur) posi(on du condyle sur notre ar(culateur
Pour réussir à placer notre ar(culateur en A.C.M, on

u(lise un accessoire : l’arc facial.
Sinon, on peut prendre une pla(ne de montage ou un

enregistreur d’axe à charnière réel. Mais la posi(on du
modèle maxillaire sur le membre supérieur du maxillaire
serait plus ou moins éloignée de la posi(on réelle du
maxillaire par rapport à l’axe de rota(on du pa(ent. Ce
décalage crée une imprécision entre ce qui se passe
lorsque le pa(ent va ouvrir et fermer la bouche en
occlusion VS les mouvements d’ouverture et de fermeture
de nos modèles sur l’ar(culateur.
En u(lisant un arc facial, on va apporter plus de précision à notre montage, notamment en PAC lorsque
les pa(ents vont présenter une morphologie de leur arcade qui sort un peu de la moyenne (en
comparaison à un montage via l’u(lisa(on de table de montage par exemple).
L’u(lisa(on de l’arc facial :
- On a une par(e qui entre dans les oreilles du pa(ent et un appui nasal qui permet de
bien serrer l’arc autour du visage.
- Ensuite à l’aide de la fourche9e on vient reporter soit les dents soit le bourrelet
d’occlusion si on est en PAC/PAP.
Une fois que l’on a bien tout serré/bien posi(onné, on re(re l’arc
facial du pa(ent et on le place sur l’ar(culateur.
Pour être sûr que notre fourche9e d’occlusion ne bouge pas

lorsque l’on va placer le modèle maxillaire, on peut me9re une
a9elle sous la fourche9e pour bien fixer sa posi(on. Enfin, on fixe
le modèle maxillaire sur la branche supérieure de l’ar(culateur
grâce à un plâtre à prise rapide.
9
Évidemment le moulage n’est pas fixé directement à la branche supérieure de l’ar(culateur. Entre le
plâtre et la branche supérieure il y a une pla(ne de fixa(on que l’on fixe sur la branche montante et
que l’on peut changer.
➜ CeJe technique de montage via l’u#lisa#on d'un arc facial permet de reproduire le plus
fidèlement possible la posi#on du maxillaire par rapport à notre pa#ent.
➜ Montage mandibulaire :
Pour le montage du modèle mandibulaire sur la branche inférieure de l’ar(culateur, on doit choisir une
posi(on de référence de la mandibule. On peut choisir comme posi(on de référence la posi(on d’OIM
ou alors la posi(on ORC (par exemple, s’il manque des dents postérieures, situa(on ne perme9ant pas
de calage entre les moulages maxillaires et mandibulaires).
Mais on pourrait aussi très bien monter le modèle avec une posi(on de propulsion (= montage en bout
à bout incisif).
Dans la majorité des cas en prothèse, on fait notre montage avec comme posi#on de référence l’OIM,
mais si on veut faire une analyse occlusale pour voir les différences de contact dentaire entre l’OIM et
l’ORC alors on choisira plutôt comme posi(on de référence l’ORC.
➜ Posi#on d’enregistrement :
Pour le montage en OIM sur l’ar(culateur alors il ne faut pas interposer de cire d’enregistrement entre
les modèles +++.
Si notre OIM est valide (= avec un bon calage) on peut la retrouver juste en engrenant les modèles
entre eux. Le risque lorsque l’on interpose de la cire, c’est de modifier l’OIM donné naturellement par
les points de contact entre les dents.
➜ Si jamais il manque des dents sur l’arcade, notre OIM risque de ne plus être valide puisque plus
stable, on u(lise alors une table occlusale. C’est-à-dire que l’on va me9re un bourrelet en cire au niveau
des dents manquantes pour enregistrer en bouche l’indenta(on des dents antagonistes, et cela, sans
interférer l'engrènement des dents restantes qui eux nous donneront les contacts en OIM.
De la même façon s’il y a des couronnes, comme elles ont une face occlusale diminuée, on posi(onne
de la cire sur la face occlusale des prépara(ons pour perme9re l’indenta#on correcte des dents
antagonistes et toujours sans interférer sur les contacts des dents restantes +++
Pour le montage de la mandibule en OIM pas de cire sur la totalité de l’arcade. Pour le montage en
RC, on va devoir posi(onner de la cire dure de double épaisseur sur toutes les dents. Ce que l’on
enregistre c’est l’indenta(on de la mandibule dans la cire après avoir posi(onné celle-ci en RC.
/ ! \ AJen#on il ne faut pas que la cire soit percée et il ne faut pas non plus que le pa#ent serre lui-
même les dents sinon on perd la RC.
➜ Réglage de la #ge incisive.

Une fois que la posi(on de référence est enregistrée, il nous faut régler la (ge incisive, là encore, on a
deux cas de figures :
- Enregistrement en OIM : il faut posi(onner la (ge incisive à 0. Pour cela, soit il y a une
gradua(on sur la (ge, soit il n’y en a pas dans ce cas 0 correspond à la posi(on de la (ge qui
permet d’avoir les deux bras de l’ar(culateur (sup/inf) parallèles.
10
- Enregistrement en RC : il faut augmenter légèrement la valeur de DV (dimension ver(cale)

pour compenser l’épaisseur de cire et retrouver la DVIM (dimension ver(cale en intercuspidie
maximale), puisque de la DV de la RC et supérieure à la DVIM.
Une fois ce réglage terminé, on retourne l’ar(culateur pour pouvoir fixer le modèle mandibulaire au
bras inférieur en n’oubliant pas me9re la pla(ne de fixa(on comme pour le maxillaire. Lorsque l’on
fixe le modèle mandibulaire, on vérifie que la (ge incisive soit en contact avec le plateau.
A la fin de ce9e étape, on peut donc déjà voir l’établissement des contacts entre les arcades, s’il y a
des sur-contacts et ou des sous-contacts, apprécier le passage entre la RC et OIM voir s’il y a un
décalage.
Remarque du prof : Comment on fait pour monter sur ar(culateur les modèles pour un pa(ent qui
présente une dysmorphose occlusale donc pour lequel on n’a pas d’OIM fiable ?
On doit d’abord rétablir le problème pour réussir à trouver une posi(on d’OIM fiable via des soins
orthodon(ques puis on pourra faire un montage en ar(culateur.
VII – Paramètres de l’ar*culateur
Si l’on veut aller plus loin dans les réglages de l’ar(culateur on va pouvoir régler des paramètres
dynamiques pour se rapprocher encore plus l’ar(cula(on de notre pa(ent.
Les différents paramètres que l’on peut programmer sur les ar(culateurs sont :
- La pente condylienne
- L’angle de Benne9
- Le mouvement latéral immédiat
- Le guide antérieur
- ± La largeur bicondylienne
11
La pente condylienne :
Défini(on : la pente condylienne correspond à l’angle formé par le trajet du condyle le long de la racine
postérieure de l’apophyse zygoma(que dans un mouvement de propulsion, par rapport au plan
horizontal de référence qui est le plan de Francfort.
Le trajet condylien est incurvé et sa transcrip(on sur l ’ar(culateur est + ou – rec(ligne.
Donc, lors des mouvements de propulsion, le condyle

va glisser le long de l’éminence temporale suivant un
trajet plutôt curviligne.
➜ Si on trace une droite passant par le centre du
condyle en début et en fin de propulsion et que l’on
regarde l’angle de ce9e droite par rapport à un plan
de référence : on a la pente condylienne.
Ce9e pente n’est pas forcément la même à droite et à gauche.
Important : Il existe une corréla(on entre la pente condylienne, la pente cuspidienne et la pente
incisive.
En général la pente incisive est plus prononcée que la pente condylienne qui est elle-même un peu
moins prononcée que la pente cuspidienne.
Ce qui induit que lors des mouvements de propulsion avec un guide

antérieur valide (= pente incisif > pente condylienne). On aura une
désocclusion rapide des dents postérieures, c’est-à-dire que les dents
postérieures ne vont pas s’entrechoquer. En effet, lorsque l’on passe de
l’OIM à un mouvement de propulsion, on va avoir une légère ouverture de
la mandibule.
Si jamais PI<PC on comprend bien que les dents postérieures risquent

de s’entrechoquer.
On peut donc reproduire ce9e pente sur l’ar(culateur en inclinant de

façon plus ou moins importante le plafond du boî(er qui guide la
trajectoire de la boule condylienne par rapport au plan de référence.
12
L’angle de Benne? :
Lorsque l’on fait un mouvement transversal (de latéralisa(on ou de médialisa(on), on va donner des
défini(ons en fonc(on de ce qui se passe au niveau des condyles.
Lorsque l’on fait un mouvement de latéralisa(on à gauche, comme illustré :
- Le condyle qui est du côté du mouvement est le condyle qui pivote sur lui-même, c’est le
condyle pivotant. Le déplacement du condyle pivotant, est un tout pe(t déplacement, qui se
fait en arrière et en dehors.
➜ Il décrit le « mouvement de Bennet », qui est défini comme étant un déplacement transversal de
la mandibule observé sur le condyle pivotant au moment de la diduc(on, avec un angle qui est dit
l’angle de rétrusion.
- Le condyle opposé aura un mouvement plus ample. C’est le condyle dit orbitant : il se déplace
en glissant en bas, en dedans et en avant sur toute la longueur de l’éminence temporale.
Dans le déplacement de ce condyle, on dis(ngue deux composantes :
- D’abord un pe(t déplacement médial : c’est le déplacement « immédiat » qui correspond de
0 à quelques millimètres. On le définit comme étant le mouvement ini#al du condyle orbitant
à composante principalement transversale lors d’une diduc(on.
➜ Ce déplacement immédiat est u(lisé pour régler les ar(culateurs.
- Puis un déplacement plus ou moins important le long de l’éminence temporale et de manière

rec(ligne : c’est le déplacement « progressif ». On le définit comme étant le mouvement qui
suit le déplacement immédiat du condyle orbitant lors d’une diduc(on. Par rapport au
mouvement transversal immédiat, il est caractérisé par une composante antérieure
dominante.
Défini(on : l’angle de Benne9 est l’angle formé par le déplacement du condyle non travaillant par
rapport au plan sagi9al médian.
Cet angle permet de régler l’ar(culateur lors de la réalisa(on de prothèses.
Pour résumer, du côté pivotant où on a le mouvement de Bennet,

on dit que c’est le côté travaillant. Sur le condyle orbitant, c’est au
contraire un déplacement non travaillant. Sur ce condyle on peut
définir l’angle de Bennet et le déplacement immédiat, qui sont
deux composantes u(les pour le réglage des ar(culateurs.
13
Il existe une corréla(on entre l ’angle intercuspidien et l ’angle de Benne9.
Le trajet condylien est incurvé et sa transcrip(on sur l’ar(culateur est + ou – rec(ligne. Sur l’ar(culateur
Quick Master (ar(culateur que l’on aura en TP) on règle l’angle de Benne9 en choisissant directement
des aile9es avec des angula(ons différentes (en haut sur la photo) ou des aile9es avec un décalage
immédiat et une angula(on différente (en bas sur la photo de droite).
Mouvement latéral immédiat :
Plus le Mouvement latéral immédiat est important, plus la concavité de la face occlusale est
importante (on a un évasement des cuspides plus important) donc lors de l’occlusion on a plus de jeu
entre les cuspides.
Le guide antérieur :
Comme on l’a vu avant, la pente incisive doit normalement être supérieure à la pente condylienne. On
peut sur l’ar(culateur programmer le guidage antérieur en réglant le plateau incisif de façon à se
rapprocher le plus possible de l’inclinaison de la pente du pa(ent.
Après avoir monté nos modèles en OIM sur l’ar(culateur, on les place en bout à bout incisif
(mouvement de propulsion) puis on règle notre table en fonc(on du guidage incisif. NB : la pâte de
Kerr peut être u(lisée pour enregistrer les rapports incisifs.
14
VIII – Les méthodes de programma*on
Il existe différentes méthodes pour programmer la Pente condylienne et l’angle de Benne9 :

- Cires de programma(ons :
• avec 3 cires
• avec 2 cires
- Axiographes mécaniques :
• axioquick
→ Cire de programma#on à 3 cires :

On va avoir 1 cire de propulsion et 2 cires de latéralité Drt/Gch. La
cire de propulsion est une cire avec une échancrure antérieure.
L’idée de ce9e cire, c’est de pouvoir enregistrer l'édentement des
dents mandibulaires avec les dents maxillaires lorsque l’on est en
bout à bout incisif.
Cliniquement, on ramollit la cire, on la place en bouche et on

demande à notre pa(ent de serrer les dents en bout à bout. Le fait
d’avoir mis de la cire permet d’enregistrer la posi(on de la mandibule
lorsque les dents sont en bout à bout. Puisque lorsque l’on fait un
mouvement de propulsion, le condyle se déplace en avant et en bas
le long de l’éminence temporale selon la pente condylienne.
Maintenant, on va placer la cire sur nos modèles montés en OIM mais avant il faut « déverrouiller les
boî(ers» pour pouvoir les mobiliser.
Remarque : en OIM les boules du membre inférieur touchent le plafond du boî(er.
Puis on place la cire au niveau de nos modèles, on a modifié la posi(on du membre inférieur et de ses
boules (Non, pas de sous-entendu ici, passez votre chemin) de façon à reproduire le mouvement des
condyles lors des mouvements de propulsion (en avant et en bas). Donc les boules ne sont plus en
contact avec la par(e postérieure et le plafond du boî(er. ➜ A ce moment-là, on va venir incliner le
boî(er de manière à retrouver un contact entre les boules et le plafond/le mur postérieur du boî(er.
Ce9e inclinaison que l’on aura donnée au boî(er correspond à la pente condylienne qu’il nous suffit à
présent de lire sur le boî(er. On réalise l’opéra(on à droite et à gauche et on aura réglé la pente
condylienne de notre ar(culateur avec notre cire de propulsion.
Pour les cires de latéralité, c’est le même principe, on va échancrer au niveau de la canine droite pour
enregistrer la latéralité Droite et inversement.
Ensuite on place les cires de latéralité sur l’ar(culateur, de la même façon la boule condylienne ne sera
plus en contact les aile9es de Benne9 du côté opposé à la latéralité car lors d’un mouvement de
latéralité gauche par exemple l’angle de Benne9 va se lire sur le côté opposé, sur le condyle.
15
AJen#on, on règle le côté orbitant car c’est là qu’il y a le plus de déplacement.
→ Cire de programma#on à 2 cires :
« si on est pressé et fainéant » On peut faire que deux cires de Latéro-propulsion Droite/Gauche.
Même principe que pour les autres cires sauf que l’on va régler
en même temps la pente et l’angle de Benne9 opposé à la
latéralité enregistrée.
➜ Avec ces techniques, on peut trouver la pente condylienne,

l’angle de Benne9, le décalage immédiat, mais on ne peut pas
trouver l’angle de rétrusion.
- L’angle de rétrusion : c’est l’angle formé par le condyle pivotant.

- Le décalage immédiat : c’est la première par(e du mouvement du condyle orbitant.
16
Ce décalage, on peut le calculer avec des cires de latéralité, il suffit de faire plusieurs cires le long du
trajet de la latéralité (0.5 mm de latéralité, 1.5 mm, 2mm... jusqu’au bout à bout canin (= fin de la
latéralité)).
Puis on regarde sur l’ar(culateur lorsque l’on replace les cires si on a le même angle de Benne9 entre
chaque cire :
- Si on a la même valeur d’angle ça veut dire qu’il n’y a pas de décalage immédiat.
- Si on a une valeur beaucoup plus importante sur la cire des 0.5mm de latéralité par rapport à la cire
de bout à bout, ça veut dire que l’on a un décalage immédiat.
Il faut régler ce système de manière à ce que le stylet soit en face du centre du condyle. Pour savoir où
se trouve le centre du condyle, on place l’appareil et on demande au pa(ent de venir ouvrir et fermer
la bouche. Lorsque le stylet va tourner sur lui-même, ça veut dire qu’il se trouve sur l’axe charnière du
pa(ent et donc situé au centre du condyle.
Axe charnière : C’est un axe virtuel passant par le centre de rota(on de chaque condyle, dans les pe(ts
mouvements d’ouvertures et de fermetures de la mandibule.
Une fois que l’on a bien réglé le stylet par rapport au centre du condyle, on place un papier d’occlusion
entre le stylé et la plaque et on enregistre les mouvements du condyle. On ob(ent ce genre de tracé.
Grâce à ce type de d’appareils, on peut tout connaître : la pente condylienne, angle de

Benne9, angle de rétrusion, décalage immédiat, incurva(on de la courbe.
➜ Ensuite, ces mesures, on peut les reporter sur l’ar(culateur.
→ Axiographie : l’axio-quick (FAG)
Il y a environ 15-20 ans (quand le prof débutait à l’hôpital), on u(lisait beaucoup ce genre d’appareils
(axiographe) mais, pe(t à pe(t, on a arrêté de les u(liser. D’une part parce que c’est trop chronophage
et aussi parce que c’est complexe, difficile à me9re en oeuvre et le bénéfice n’est pas terrible. Il existe
des axiographes électroniques dans lesquels on met des plaques en face des ATM du pa(ent et on lit
directement sur le système électroniques les valeurs.
17
18
IX - Conclusion :
L’ar(culateur est toujours u(lisé chez le prothésiste pour que les prothèses soient le plus adapté à
notre pa(ent, il est important de bien enregistrer la posi#on de référence et notre posi#on
intermaxillaire.
➜ Dans quel contexte u(liser un simulateur :

Tout dépend de l’étendue et la topographie de l'édentement que l’on doit préparer :
- Si < 2 unilatérale non consécu(ve, une perte de référence intercalaire mais que l’on a une
OIM que l’on peut constater (stable) → normalement rien qu’en affrontant les modèles entre
eux on arrive à avoir une OIM et on n’a pas besoin de monter les modèles en ar(culateur.
- Si > 2 dents préparées : il nous faut une table occlusale (cire sur les couronnes, bourrelet
d’occlusion) pour enregistrer notre OIM et le passer sur ar(culateur.
19
20

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SEMESTRE 1 PRENEUR 5 SEMAINE 40

UE COURS ENSEIGNANT DATE PRENEURS PAGE

ODF L'enfant-roi au cabinet DAJEAN 04/10 Valentine VIGUIE 6

5 Prothèse amovible totale : BLERY 04/10 Rayana 12

5 La prothèse CFAO BODIC 05/10 Marie THORAVAL 8

1 ED Radioprotection JORDANA 06/10 Thomas WEISS 14

2 Thérapeuthique d’urgence ARMENGOL NP Amélie 4

2 Traitement endodontique ARMENGOL NP Julie DECAIX 8

5 Simulateur de mouvements HOORNAERT NP Stive 20

Approches comportementales au cabinet dentaire

Il n’existe pas de bibliographie spécifique sur l’approche comportementale de l’enfant-roi au cabinet

L’approche comportementale est différente de l’enfant anxieux.

L’enfant roi est un enfant L'enfant roi est un enfant Parent

La prise en charge comportemental toujours BIENVEILLANTE mais CADRÉE dès

• Accueil chaleureux mais cadré (début de la relation de confiance)

• Attitude bienveillante empreinte d’autorité naturelle.

Prendre le temps ++ avec l’enfant

Choix des approches comportementales

Approches comportementales : pour l’enfant-roi, comme pour l’enfant

/ON NE FAIT RIEN SANS L’ACCORD DES PARENTS \

La place du parent : de l’enfant-roi et des autres enfants (bases communes)￼

La présence du parent est convenue ou non après information/consentement et en fonction de ses

La séparation avec le parent

Le patron du lieu est le praticien

Règles simples adaptées au niveau de compréhension du patient et de la famille :

• En matière de comportement au cabinet (pas de cris, de menaces...etc.)

Les règles donnent un cadre +++

Approches comportementales adaptées à l’enfant (bases communes)

Si le patient est un enfant-roi

• Le contrôle de la voix (Pour certain c’est invasif)

Elle est convenue après information et consentement.

Adjonction d’un élément agréable pour l’enfant.

Empreinte secondaire en PAC

L’empreinte secondaire fait suite

Le modèle secondaire permet la réalisation :

Examen clinique  Empreinte I  Modèle de travail primaire  PEI (adapté, marginé)

 L’empreinte primaire est mucostatique : prise au repos, on enregistre uniquement la surface

 Ces deux étapes sont complémentaires et indissociables.

Schéma A : représente l’os, la muqueuse adhérente et la muqueuse

Schéma B : si on tire vraiment la joue elle peut se lever jusqu’à un

II. Réglage du PEI

Le PEI doit être :

Il est constitué de deux éléments :

Sur le modèle primaire on trace différents éléments : (7)

Le réglage du PEI a été régi par SAIZAR : à connaître ++

 La base en résine dure doit respecter plusieurs critères :

 Axe faîtière des crêtes :

On contrôle ensuite notre PEI :

Puis il y a le réglage en bouche de façon statique et dynamique.

• Volume, orientation et situation du bourrelet

En jaune : base en résine

III. Enregistrement des joints périphériques, postérieur et sublinguale = marginage

Il y a 3 zones clés à enregistrer :

Joint postérieur (postdam ou jonction alvéolo-

A la mandibule Joint sublingual

A. Matériaux utilisés pour le marginage

Zone par zone :

AU MAXILLAIRE : dans l’ordre A LA MANDIBULE : dans l’ordre

Pour enregistrer les zones, on demande au patient de réaliser différents mouvements :

 Prononcer un « ah » grave le plus

Question : Le PE est directement collé à la bouche ? […]

Zone latérale postérieure Ouverture forcée de la bouche

Zone latérale moyenne Bouche entrouverte

La place du parent : de l’enfant-roi et des autres enfants (bases communes)