Définir la méthodologie

Suite à la survenue de l’accident, il est préférable de réunir le CSE pour définir avec l’employeur la
méthodologie suivie dans le cadre de l’enquête, notamment :

 Qui réalise l’enquête (au minimum l’employeur et un représentant du personnel) ;

 Quels salariés rencontrer ;
 Comment les rencontrer (grille d’entretien, analyse de terrain, questionnaire, etc.) ;
 Où les rencontrer ;
 Moyens nécessaires au déplacement ;
 Documents à utiliser (notice de la machine, fiche de poste, etc.) ;
 Lien avec d’autres accidents ou incidents ;
 Qui associer (médecin du travail, CARSAT, ergonome) ;
 Qui rédige le rapport d’enquête ;
 Délais pour chaque étape de l’enquête ;
 Mesures temporaires (arrêt de l’activité, mesures de protection, interdiction de l’accès sur la zone où est survenu
l’accident, etc.).

Réaliser l’enquête et analyser l’accident

Une fois la méthodologie définie, il s’agit de la mettre en œuvre.

Le plus rapidement possible, pour n’oublier aucun élément et observer la scène tout de suite après l’accident,
il faut noter tous les éléments qui ont pu concourir à la survenance de l’accident. L’ensemble de ces éléments
permettra d’établir un arbre des causes et d’identifier tous les facteurs de risque.

A l’issue de l’enquête, il convient de rédiger un rapport qui permettra de garder une trace des événements
survenus et de l’analyse qui en a été faite.

Ce rapport est ensuite présenté en réunion du CSE pour mettre en débat les résultats de l’enquête et les
causes ciblées, voire de compléter celui-ci.

Au cours de la procédure, le CSE peut désigner un expert qui sera chargé d’analyser la situation de travail et
les conditions de survenance de l’accident afin d’élaborer le diagnostic et d’adopter des mesures adaptées.

A l’issue de l’enquête : adopter des mesures de prévention

L’enquête permet d’identifier les causes de l’accident et d’y apporter des réponses. L’accident ou la succession
d’incidents mettent en lumière un risque qui se réalise, ce risque doit donc être intégré dans le document
unique d’évaluation des risques s’il n’avait pas été identifié avant.

Si le risque était identifié, il convient alors d’adapter et d’améliorer les mesures de prévention adoptées qui se
sont avérées insuffisantes.

En fonction des causes identifiées, il conviendra de prendre des mesures en respectant les principes de
prévention, de les intégrer au plan de prévention et de faire un suivi de leur réalisation.

Une méthode d’analyse : l’arbre des causes

Faire un arbre des causes permet d’identifier tous les éléments qui ont concouru à la survenance de l’accident.

Ainsi on notera tous les éléments concernant :

 Le salarié (intérimaire, nouvel embauché, changement de poste récent, son expérience, son état au moment de
l’accident s’il était malade ou en pleine santé, etc.) ;
 La tâche (quel était la mission, quels outils, etc.) ;
 Le matériel (état du matériel, son adéquation à la tâche) ;
 L’organisation et l’environnement (temps donné à la réalisation de la tâche, dépendance ou non d’une autre tâche,
environnement insalubre ou non, tout ce qui a pu perturber l’environnement comme une flaque d’huile ou une panne
d’électricité, etc.).
Chaque élément peut donner lieu à une première analyse et à de premières idées d’actions de prévention. Par
exemple :

 Le salarié victime était un intérimaire : un salarié en CDI et formé devra exécuter cette mission par la suite ;
 La tâche était réalisée en hauteur avec peu d’appuis disponibles : il faudra alors sécuriser la réalisation de cette tâche
(échafaudage, garde-corps, harnais) ;
 Le matériel comportait une échelle pour la tâche en hauteur : peut-être faut-il un échafaudage pour plus de stabilité ;
 Dans l’organisation, il était demandé au salarié de réaliser la tâche en 20 minutes, et dans l’environnement il y avait
une flaque d’huile : le temps accordé à la tâche doit être revu pour permettre son exécution sereinement et quant à la
flaque d’huile il faut s’interroger sur sa présence, son origine et pourquoi celle-ci n’a pas été nettoyée avant de
réaliser la tâche qui a conduit à l’accident.
La survenance de l’accident provient de multiples facteurs qui réunis ont permis au risque de se réaliser.
L’arbre des causes permet de les identifier de la façon la plus exhaustive possible. En les déclinant
suffisamment, on peut adopter des mesures concernant chaque facteur et agir très en amont d’une situation à
risque. La combinaison de plusieurs facteurs ne signifie pas qu’il suffit d’agir sur un seul facteur pour que
l’accident ne se reproduise plus (une chute peut être facilitée, pour des travaux en extérieur, sous la pluie mais
ne signifie pas que par temps sec il est impossible de tomber).

Une fois tous les facteurs identifiés, il s’agit de les organiser en arborescence pour pouvoir refaire le déroulé
de la situation qui a conduit à l’accident et prévenir les risques révélés à la source. Par exemple, une chute
après avoir glissé sur une flaque d’huile peut en réalité avoir d’autres causes, comme l’organisation du travail
qui a pu contraindre le salarié à se dépêcher et à ne pas nettoyer la flaque ainsi que la présence du produit
ayant fuité dans un endroit inadapté (on aurait alors deux branches). Dans l’hypothèse où le salarié n’aurait
pas eu à se dépêcher et si un endroit adéquat était prévu pour entreposer les produits, deux facteurs de
risque auraient été évités et avec eux la chute.

Exemple d’arbre des causes :

Not
Sémantique Définition Exemple
e

La prévention inclut des

Le risque électrique est globalement maîtrisé
mesures d’ordre collectif
95% Globalement du fait de la conformité et de la maintenance
et individuel sur les plans
0,05 maîtrisé régulière du matériel, de la formation et
technique, organisationnel
de la protection individuelle du personnel
et humain

Le personnel dispose de protections

individuelles contre le bruit, a été sensibilisé
sur le risque encouru et le port des EPI a
80% Assez La prévention existe mais peut
été rendu obligatoire par consigne.
0,2 maîtrisé être complétée ou améliorée
Cependant,les machines restent
bruyantes.

Les mesures de prévention Le risque incendie est peu maîtrisé du

50% existent mais ne sont pas fait de la difficulté d’accès aux extincteurs,
Peu maîtrisé
0,5 toujours efficaces ou mises de l’absence de formation du personnel à leur
en oeuvre usage, etc.

Beaucoup de personnes travaillent ou se

0 % Absence de prévention ou
Pas maîtrisé déplacent seules sans dispositif de
1 mesures totalement inadaptées
surveillance particulier.

Plan d'action
des

Priorité par ordre

de

Type d'action HOT

NRR actuel

Description
Description

Réalisée le
croissant
Risques

risques

l'action

Pilote
Unité

Délai
Coût
bras 

et

Humain (formation) 
Sollicitation du dos –

Selon budget sous 1

Douleurs dorsales -

geste

Investissement
–
vie (change)

Selon devis
technique
tendinites

formation

Direction
Escalier 
Salle de

épaules
Posture

posture

an
20

3
Voici un exemple
 
Commentaires
Date Démarches faites Qui ?
Observation
15
Information de l’ajout d’un extincteur
juillet Vérification des extincteurs Nom entreprise
par exemple et sa localisation
2015
31
Réception nouveau
juillet Cuisinière Archivage fiche Sécurité dans dossier HACCP
produit d’entretien
2015